CINQUANTE-SEPTIEME LEÇON

DE LA COXALGIE. — ABCES INTERCURRENTS. — CALCIL VÉSICAL YOLEiniNEUX. — DIFFICLLTÉS DE L'OPÉRA- TION.

Messieurs ,

Nous vous avons exposé précédemment les points essentiels, les données cliniques qui dominent le diagnostic et le pronostic de la coxalgie chez les enfants. Dans cette étude, nous nous sommes tenus aussi éloignés que possible des considérations théoriques que vous trouverez en trop grande abondance dans les traités consacrés à cette question. Nous avons glissé rapidement sur V anatomie pathologique/mûsidiUi e,\\ particulier sur les points qui méritent, auprès d'un jeune malade, d'attirer l'attention. Pour terminer et compléter ce chapitre, il me reste à vous parler de quelques autres phénomènes qu'on observe chez les coxalgiques. Chez les enfants placés dans de bonnes conditions, indemnes de toute influence diathésique et traités par des moyens rationnels, la maladie, je vous l'ai dit, est souvent enrayée; la raideur articulaire persiste pendant longtemps, et finit par disparaître.

Dans quelques cas, il se forme autour de l'articulation des abcès à marche lente, sans processus inflammatoire, qui préoccupent beaucoup les. parents et pour lesquels vous serez souvent consultés. Quelle conduite faut-il adopter? Devez-vous ouvrir ces dépôts purulents ou les abandonner à eux-mêmes? On a conseillé de les vider à l'aide d'une seringue aspirante (1), de les percer avec un trocart et d'y passer un drain, d'y injecter de la teinture d'iode, de les ouvrir avec la potasse caustique. Comme vous le voyez, les procédés opératoires ne manquent pas. Eh bien, dans les circonstances indiquées, à savoir chez des enfants vivant dans un milieu hygiénique, bien nourris, sans tuberculose, laissez faire la nature, laissez les abcès s'ouvrir spontanément, à moins toutefois qu'une poussée inflammatoire ne se manifeste. En semblable occurrence, donnez issue au liquide purulent et faites dans le foyer des injections alcooliques ou sulfureuses, des injections d'une solution d'acide phénique au vingtième ou même d'une simple solution de sulfate ou de chlorure de zinc (1 gramme de sel pour JOO grammes d'eau). Dans l'un et l'autre cas , n'abandonnez pas l'usage des bains généraux, salés ou sulfureux, les bains de mer, chauds ou froids, les irrigations d'eau de mer, etc.

Au début d'une coxalgie, me deraanderez-vous, quel traitement convient-il d'instituer? Dans toute affection articulaire. Messieurs, acceptez comme principe général l'axiome suivant: immobiliser la jointure. Il trouve ici, plus qu'ailleurs, une complète application. Cette immobihté, ainsi que tous les praticiens l'ont constaté, préconisée récemment par Hilton, doit avoir pour adjuvant le repos horizontal, repos qui assure l'immobilisation. Ne vous laissez pas sé-

(1) Vojez la xxxiii" leçon, p. 358, fig. 29,

CALCULS VÉSÎCAUX. — TAILLE. 629

duire par les doctrines vantées par des chirurgiens sans expérience du sujet, doctrines empruntées à quelques chirurgiens américains, d'immobiliser les parties tout en faisant marcher les malades. Si vous suiviez ces conseils imprudents, vous auriez lieu de vous en repentir.

Je remets à une prochaine réunion l'examen des moyens que les praticiens possèdent pour atteindre le but désiré, pour appliquer le précepte que j'ai formulé tout à l'heure, parce que je dois vous entretenir d'un enfant de la salle Saint-Côme, chez lequel je vais faire l'opération de la taille.

— C'est un petit garçon, âgé de huit ans, qui présente tous les symptômes caractéristiques de \a. pierre: douleur vive dansla miction, pruritau méat urinaire, incontinence d'urine poussée à un tel degré que le malade porte un réservoir spécial en fer blanc pour recevoir le liquide. En combinant le toucher rectal avec le cathétérisme, nous avons constaté que le calcul avait à peu près la dimension d'un œuf de poule et faisait saillie vers le rectum. Le volume exagéré du calcul, l'incontinence d'urine, indiquent que la vessie, revenue sur elle-même, englobe le calcul. Lorsque celui-ci est petit, le cathéter, en général, arrive tout d'abord dans un espace vide, et il faut le tourner en divers sens pour rencontrer la pierre. Ici, il est immédiatement en contact avec elle. Les urines, examinées avec soin à deux reprises différentes, n'ont, en définitive, rien annoncé de grave du côté des reins. Cette circonstance est importante, car, chez les enfants, on observe des complications semblables à celles qui trop souvent accompagnent les calculs chez les adultes.

Les notions relatives à la fréquence des calculs durant l'enfance, à la gravité moindre de l'opération, au choix du procédé, ont été, Messieurs, longuement exposées dans les leçons précédentes. Aussi n'avons-nous à discuter que les

indications spéciales du cas actuel. Le calcul, avons-nous avancé, est coiffé par la vessie. Vous pourriez voir, dans cette disposition, une contre-indication formelle de la lithotritie. Elle serait insignifiointe, cependant, si l'on en croit un chirurgien de Londres, Henri Thompson, qui conseille la lithotritie à sec. Mais en outre le calcul est volumineux, condition qui, si l'on choisissait la lithotritie, nécessiterait de nombreux essais de broiement. Or, si l'on se rappelle la vive sensibilité de l'urèthre, son développement restreint, on doit repousser ce procédé. Restent donc le traitement médical et la taille.

A une certaine époque, le rêve des chirurgiens était de dissoudre les calculs par des agents chimiques. Cette idée vient d'être reprise par M. Roberts (de Manchester). Ce savant a entrepris des expériences qui font espérer que l'on obtiendra une dissolution des calculs. Il se sert d'une solution de carbonate de potasse et de l'électricité. M. Bence- Jones a substitué au sel précédent le nitrate de potasse, et il a vu qu'en faisant passer à travers le liquide sahn et le calcul un courant électrique résultant de cinq à six éléments de la pile de Grove, l'acide azotique abandonnait la potasse pour agir sur les éléments du calcul qu'il dissociait. Les bénéfices obtenus par cette méthode, théorique surtout jusqu'à présent, sont trop insuffisants pour que nous songions à y avoir recours.

Nous allons employer la taille latéralisée. En raison de la grosseur du calcul, il faut nous attendre à des obstacles qui pourront modifier le manuel opératoire. Je vais faire l'incision un peu plus près de la ligne médiane et plus oblique que d'habitude. Puis, après avoir reconnu le cathéter, je ponctionnerai l'urèthre, j'introduirai le lithotome, auquel je donne d'avance une ouverture convenable; enfin j'ouvri-

CALCUL VÈSICAL. — TAILLE. 631

rai le col de la vessie. Où je m'attends à rencontrer la première difficulté, c'est dans le chargement et l'extraction de la pierre. Si ma prévision se réalise, je glisserai un bistouri boulonné dans la plaie, de façon à donner de l'ampleur à l'incision sans léser la gaine aponévrotique de la prostate. Cela fait, j'essayerai de nouveau de charger la pierre. Si je ne puis encore y parvenir, après avoir moucheté pour ainsi dire la plaie par diverses incisions, je la débriderai par en haut en faisant presque une taille bilatérale. Si, ce qui est peu probable, j'échouais encore, il faudrait faire la taille hypogastrique.

J'ai apporté une tenette articulée avec laquelle je tenterai à l'occasion d'écraser le calcul. J'aurais désiré, Messieurs, me servir de la tenette à écrasement inventée par André de la Croix, dessinée dans les livres de chirurgie du xvi^ siècle, et modifiée avantageusement dans ces derniers temps par MM. Nélaton et Civiale; mais, faite pour l'adulte, elle est trop volumineuse, et, partant, nous est d'aucune utilité.

— Huit jours après, M. Giraldès a donné les explications suivantes : « Le calcul présente la forme d'un ovoïde aplati, à grosse extrémité supérieure. Bien que sa partie inférieure ait été écornée par les tentatives d'écrasement, le calcul a un peu plus de 5 centimètres de longueur ; la tenette a ramené de nom.breux fragments, néanmoins le calcul ne pouvait être encore extrait. Ce n'est qu'après avoir débridé la plaie que la tenette , saisissant le calcul plus haut, je pus l'enlever. Malheureusement, la tenette l'abandonna presque aussitôt et elle resta dans la plaie. Alors j'agrandis l'incision extérieure, puis, avec un doigt introduit dans le rectum, je poussai le calcul en avant et le fis sortir au dehors. Ces manœuvres ont produit une attrition des tissus, une contusion du périnée. Aussi n'ai-je pas été surpris de

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trouver hier dans la plaie des parties fibrineuses gangrenées. Pendant les quatre jours qui ont suivi l'opération, l'enfant était triste, morose, la langue était chargée, l'appétit nul, le ventre douloureux ; enfin il y avait de la fièvre.

«Aujourd'hui (septième jour) le ventre est souple, l'enfant mange avec plaisir et la gaieté semble revenir. La plaie, en plus des dépôts fibrineux, offre l'irritation habituelle due au passage de l'urine. En dépit, Messieurs, de cette amélioration, de l'absence de frisson, de fièvre et de phlegmon, je ne considère pas la guérison comme assurée, car jusqu'au quinzième jour il peut survenir des accidents qui trouvent des conditions très-favorables pour se développer dans le milieu nosocomial. Nous faisons promener le malade dans les jardins, nous l'exposons à la chaleur; en même temps nous lui donnons des toniques et le soir des opiacés. » L'enfant a quitté l'hôpital, à la demande des parents, le 2 juin, en très-bon état : la plaie de l'opération était presque cicatrisée.