CINQUANTE-NEUVIÈME LEÇON

DE LA COXilLGIE. — RÉSECTIOIM DE LA UAI\ICHE.

Nous allons réséquer ce malin le col du fémur chez un narçon de la salle Saint-Côme, âgé de neuf ans et atteint d'une coxalgie suppurée avec destruction du ligament rond, luxation de la tête fémorale du côté de la fosse iliaque. Celte luxation, que les anciens chirurgiens qualifiaient de spontanée, n'est pas commune dans la coxalgie. Mais pour ôlre rare, elle n'en est pas moins réelle : aussi l'opinion de plusieurs chirurgiens américains qui, dans ces dernières années, ont tenté de démontrer qu'il y avait plutôt déplacement que luxation, est-elle certainement exagérée.

Dans les cas analogues à celui de notre malade, le memhre est progressivement porté dans l'adduction, et, à mesure que ce mouvement s'accentue, la tête du fémur saillit de plus en plus vers la fosse iliaque. La production de ce phénomène est favorisée, en premier lieu, par un ramollissement des parties fibreuses; ensuite, selon quelques auteurs, par un agrandissement pathologique de la cavité cotyloïde.

Chez l'enfanl que nous devons opérer, la luxation est évidente, ainsi que le prouvent : 1° le raccourcissement du membre correspondant; 2° l'existence dans la fosse iliaque d'une tumeur qui ne peut être due qu'à la tête du fémur. Cette tumeur, facilement réductible lorsque l'enfant est chloroformé, se reproduit sitôt que l'on cesse la contention.

Chez les malades atteints d'affections articulaires, dans la coxalgie, par exemple, le travail pathologique finit par détruire les ligaments, les cartilages, etc. La couche celluleuse qui enveloppe les ligaments devient le siège d'exsudats plastiques ou d'infiltrations séro-purulentes. Ce tissu est d'ailleurs riche en vaisseaux et en nerfs, disposition qui active encore l'évolution morbide, en même temps qu'elle explique les vives douleurs dont se plaignent les malades. On sait, en effet, que l'articulation de la hanche reçoit des nerfs de trois sources différentes : 1" du nerf crural; 2° de l'obturateur; 3" de l'ischiatique. Toutefois, ceserait un tort de dire, en se fondant sur cette multiplicité des filets nerveux, que les ligaments sont aussi abondamment pourvus de nerfs que la peau des doigts. Déclarons seulement, pour rester dans les limites de la vérité, que cette distribution des nerfs doit être prise en considération, car elle fournit la clef de diverses modalités pathologiques, se développant dans le cours de la maladie. Mais ce n'est pas le lieu d'insister sur ces détails anatomiques.

Suis-je autorisé à pratiquer la résection de la hanche chez le garçon de la salle Saint-Côme? Les conséquences de cette opération autorisent-elles son introduction dans la pratique? En un mot, est-ce une opération faisable? Oui, et je vous le démontrerai lorsque je décrirai ses phases diverses. A la rigueur, vou5 pourriez m'objecter les faits de guérison de la coxalgie, par séparation du séquestre,

648 MALADIES CllIIlUllGICALES DES ENFANTS.

expulsion de la tête du fémur, mode de terminaison que l'on observe dans les nécroses des autres os du squelette. Pourquoi, seriez-vous en droit de me dire, n'en scra~t-il pas ainsi dans le cas actuel?

Pourquoi? C'est que l'enfant est amaigri, a une constitution mauvaise, affaiblie encore par l'ancienneté de la maladie, et qu'il serait présomptueux d'espérer que la nature, par ses seules forces, effectuera la séparation des fragments osseux mortifiés. Et d'ailleurs, pour un exemple de guérison par ce mécanisme naturel, n'y en a-t-il pas dix où la mort est arrivée sous l'influence d'une suppuration abondante, entretenue par la présence du séquestre, véritable corps étranger, occasionnant une sorte d'irritation dans la région qu'il occupe?

D'un autre côté, nul appareil orthopédique n'est capable d'arrêter la marche de la maladie, de remédier aux lésions qu'elle a déterminées. La vérité de cette assertion ressort de la description des appareils à coxalgie, description qui a fait le sujet d'une précédente leçon.

L'opération que je vais pratiquer ce matin élève au nombre de sept les résections de la hanche, que j'ai pratiquées pour des coxalgies suppurées. 11 est temps. Messieurs, de vous entretenir de cet intéressant sujet et de vous renseigner sur la valeur clinique de cette opération. Une question aussi majeure, vous le comprenez, ne peut être qu'ébauchée dans une seule leçon clinique ; j'essayerai cependant de vous initier à tous les termes de notre sujet, en m'arrêtant plus particulièrement aux points culminants de la question.

La résection de la tête du fémur, dans les cas de coxalgie suppurée, est exécutée dans le but de détruire les causes locales qui, entretenant et éternisant la suppuration, épui-

sent les malades et les réduisent à un marasme complet.

L'ablation des tissus morbides a pour objet, non-seulement de diminuer la suppuration, mais encore de favoriser une guérison aussi prompte que possible, en conservant au malade un membre utile, remplissant une grande partie de ses fonctions. Telle est l'idée théorif|ue qui a inspiré aux chirurgiens la création de cette importante opération. Voyons comment et par quel ordre d'idées, passant de la théorie à la pratique, cette résection est entrée dans le domaine chirurgical.

La résection de la hanche est une conquête de la chirurgie contemporaine ; sa réahsation date du siècle actuel. Néanmoins, vers la fin du siècle dernier (1769), elle a été conçue et sommairement indiquée par Charles White, de Manchester (1). Un peu plus tard, un chirurgien français, Vermandois, en 1786 ('2), dans un travail remarquable, expose avec un grand sens pratique les arguments qu'on peut invoquer en faveur de cette opération; il va plus loin : il institue des expériences sur les animaux, afin de connaître les diverses modifications qui peuvent survenir dans les os après l'opération.

Au commencement de notre siècle, la résection de la hanche rencontre un nouveau [tartisan : Watcher (3), dans une thèse remarquable soutenue à Groningue en 1810, non-seulement expose et examine longuement toutes les raisons qu'on peut donner en faveur de l'opération, mais ajoute aussi à ses arguments un puissant auxiliaire : des expériences sur les animaux. De là, il conclut à l'ad-

(1) Cases df surgery, 1770.

(2) Journal demcdecine, de chirurgie et de pharmacie, LWl, p. 9, 71, 7A.

(3) Diss. chirurgica de aiiiculls extirpamlis in primis de genu exlirpalo^ p. 8/i, § 4, chap. m, Groningue, 1810.

mission de la résection de la tête du fémur dans la pratique chirurgicale. Jusqu'alors, on peut le dire, la théorie dominait, mais en 1821 l'expérience vint donner une complète confirmation à l'opération de White et de Vermandois. Anthony White (1), de Londres, pratique pour la première fois, au mois d'avril 1821, avec un entier succès, la résection de la hanche chez un jeune garçon âgé de huit ans, atteint d'une coxalgie suppurée. Depuis cette époque jusqu'en 18/i5, l'opération a été faite pour des affections analogues trois ou quatre fois en Allemagne et en Angleterre, sans attirer beaucoup l'attention des chirurgiens. En 18/i5, l'opération de White a été remise en honneur dans le traitement des coxalgies par sir William Fergusson (2) ; ce chirurgien, avec un rare bonheur, pratiqua la résection de la hanche chez un jeune garçon âgé de quatorze ans. L'opéré d'Anthony White vécut cinq ans ; la guérison fut aussi complète que possible. John West, c'est le nom de l'opéré, pouvait faire plusieurs milles à pied sans canne ou autre appui; cinq ans après, il succomba à la phthisie. Les pièces pathologiques sont déposées au Musée du collège des chirurgiens sous le numéro PZil, et décrites dans le deuxième volume du catalogue. Sur cette préparation, on peut constater la présence d'une fausse articulation constituée par des ligaments puissants qui attachent le fémur à l'os iliaque. L'opéré de Fergusson guérit parfaitement aussi. Huit ans après l'opération, c'est-à-dire à l'âge de vingt et un ans, John Clark, c'est son nom, se portait très-bien ; il était fort et vigoureux, se servait parfaitement de son membre, et pouvait faire sans fatigue un certain nombre de milles à pied. Voilà

(1) Cooper's surgical DicHonary. T édit., 1838, p. 272 (Bones).

(2) Medico-chirurg. Transactions, vel. XXVII. 1845.

donc, Messieurs, deux magnifiques résultats acquis à celte opération, résultats de nature à mériter l'attention des chirurgiens. Mais ces deux brillants succès suffisent-ils à convaincre tout le monde, à faire admettre la résection coxofémorale dans la pratique générale? Assurément non. Ces deux faits ne sont pas uniques, nous pouvons en enregistrer quatre ou cinq autres, dans lesquels le succès a été aussi complet, sans compter un grand nombre d'autres, moins satisfaisants il est vrai, mais suffisants pour donner à cette résection une entière confirmation.

Depuis 18Zi5, époque à laquelle la résection de la hanche a été remise en honneur, cette opération a été exécutée un grand nombre de fois en Angleterre et en Allemagne pour des maladies articulaires. Ainsi, en 1860, c'est-à-dire quinze ans après que sir W. Fergusson pratiqua sa première opération, Priée réunissait une série de 67 opérations ; sur 56 cas, il possédait des renseignements complets ; 53 résections avaient été pratiquées en Angleterre, 5 en Amérique et 1 en France. Dans la même année, Foch (1), de Madgebourg, publiait, dans les Archives de Langenbeck, un long mémoire dans lequel il réunissait 90 cas de résection dont 78 pour des affections articulaires. En Amérique, Lewis Sayre,de son côté, groupait dans un tableau statistique tous les faits de cet ordre qu'il avait rencontrés, et arrivait à un total de 110 observations, dont iS douteuses et 92 pour des maladies articulaires. Ce nombre a été porté à 133 par un autre auteur américain, le docteur Hodges (2), de Boston. La statistique de Sayre, citée souvent, ne mérite pas les hon-

(1) Bemerkungen und Erfahrungen iibcr Bcseclion der Hilflgelenk {Arch. fiir Klinisclichirurg., t. I, p. 170).

(2) The excision of joints. Boslon, 18G1.

GIRALDÈS. 42

ncurs qu'on lui a faits ; elle renferme beaucoup d'eiTCurs et de non-valeurs.

En France, M. Lefort (1), groupant à son tour les faits consignés dans la statistique de Foch, et d'autres publiés en Angleterre, arrivait au chiffre de 80 opérations pour des maladies articulaires. Enfin, en 1865 (2), Eulenberg publiait dans les Archives cliniques de Langenbeck un travail trèsimportant, auquel il donnait pour base 56 nouvelles opérations pratiquées : 26 en Allemagne, 21 en Angleterre, 5 en Russie et 1 en France. Je dois vous prévenir, Messieurs, que pour avoir un total exact des résections consignées dans les statistiques que je viens de vous citer, on ne doit pas additionner ensemble tous les chiffres donnés par Sayre, Lefort, Foch etHodges, ces statistiques étant composées à peu de chose près avec les mêmes faits, et si l'on procédait ainsi on aurait un résultat erroné. En additionnant la statistique d'Eulenberg, celle de Foch, on arrive à un total de ilxQ résections, sur lesquelles 134 pour des affections chroniques de l'articulation de la hanche. Comme vous le voyez, depuis 18/|5 cette opération a fait du chemin.

Pour vous renseigner plus complètement sur la valeur de la résection de la hanche, il est nécessaire de chercher quel est le chiffre de la mortalité qu'elle a donné.

Dans la statistique de Sayre, nous trouvons, sur 92 résections pour des affections articulaires, /i2 guérisons, 37 morts, 13 en traitement; dans celle de Price, sur 67 opérés, \h morts; dans la statistique de Foch, sur 78 opérations pour des maladies articulaires, 38 guérisons, 26 morts, M\ douteux. Enfin le relevé d'Eulenberg donne, sur 56 opé-

(1) Mém. de l'Acad. imp. de médecine, 1862.

(2) Beilràgesur Statistikund Wurdigun g der Huftgelenk Resection bei Caries ZooL, 1865, p. 701.

rés, 22 morls. Les chiffres que je viens de vous citer, Messieurs, donnent, il est vrai, la mortalité absolue, mais cela ne suffit pas, il faut savoir quelle est la mortalité relative à telle ou telle période de la vie. Si, d'après cette donnée, nous cherchons dans ces documents quelle est la mortalité chez les individus jusque et y compris l'âge de quinze ans, nous trouvons :

Nombre Jusqu'à

d'opérés. quinze ans. Mortalité.

Lefort 86 50 16

Foch 78 45 10

Eulenberg 56 29 10

D'après ces chiffres, nous devons conclure, avec toute la réserve possible cependant, que la résection de la hanche chez les coxalgiques jusqu'à l'âge de quinze ans fournit une mortalité assez grande. {Maintenant si, au lieu de nous rapporter à des documents difficiles à contrôler, pris un peu partout, nous cherchons à connaître le chiffre de la mortalité observé par chaque chirurgien, par ceux qui ont eu occasion de pratiquer un certain nombre de résections, nous trouvons, jusqu'à quinze ans, les résultats suivants :

Opérés. Morts.

Holmes 19 7

Langeiibeck 0 3

Fergusson , 8 1

Bardeleben q q

Giraldès. ... 7 5

Dans ces résultats , nous remarquons une différence trèsgrande avec le chiffre donné par les tableaux slalistitjues déjà cités, composés de faits pris un peu partout, sans renseignements et quelquefois sans moyens de contrôle. Que faut-il conclure de cela. Messieurs? c'est qu'il faut se tenir en garde devant ces colonnes de chiffres plus ou moins artistement agencés et très-bons à séduire un auditoire académique.

Toutefois, M(3ssieurs, je dois vous faire remarquer que cette mortalité n'incombe pas en entier à l'opération, en tant qu'opération, mais bien à un autre élément dont il faut tenir grand compte et sur lequel je dois insister: je veux parler de l'état général, de la constitution pathologique des divers individus opérés. J'ai souvent appelé votre attention, soit au lit du malade, soit dans nos conférences cliniques, sur un état cachectique particulier, qu'on observe chez les coxalgiques épuisés par une suppuration abondante; or, si, dans ces conditions, un acte opératoire sérieux intervient, il peut se compliquer d'accidents graves occasionnés en grande partie par cet état général et non par l'opération. Dans les relevés statistiques en général et dans ceux des résections en particulier, on élimine trop facilement ce facteur incommode, avec lequel il faudra compter toutes les fois qu'il s'agira de connaître ce qui augmente la mortalité des opérés ; aussi, de longtemps, les statistiques, comme elles sont faites, ne donneront pas des solutions pratiques bien précises et bien sérieuses.

D'après ce qui vient d'être dit» deux points restent déjà acquis à notre sujet, à savoir : 1° que la résection de la hanche pour des coxalgies a été pratiquée un grand nombre de fois; 2° qu'elle a donné une mortalité assez grande.

Voyons maintenant, Messieurs, quels sont les résultats favorables que la résection a procurés. Sur ce point, les relevés statistiques sont très- insuffisants. Je vais vous en donner un exemple. Dans le relevé dressé par Price, sur 57 opérés, sur lesquels il y a desTenseignements, nous trouvons ceci : 3 guéris avec membres utiles, 11 incomplets; dans le relevé de Foch, sur 78, 38 guéris dont 22 avec membres utiles ; dans celui d'Eulenberg, sur o2 guérisons, 22 succès dont 12 avec des membres utiles. Quel est le degré de cette utilité? il se

DE LA PÉSECTION I)E L\ UANCHE. 655

trouve formulé ainsi: le malade se sert très-bien de son membre, marche avec une canne ; on ne dit rien, absolument rien, de la consolidation ultérieure de cet état ; on ne dit pas si la guérison s'est maintenue, enfin ce que sont devenus les malades opérés-, dans quel état ils sont, un, deux, ou trois ans après l'opération. Ce sont là des points importants, de première nécessité dans l'histoire de cette opération; c'est une grande lacune qui existe pour toutes les opérations, et qui empêche de pouvoir déduire des données certaines pour la médecine opératoire. Cherchons un peu, et voyons si, parmi les nombreuses résections pratiquées, nous rencontrons quelques exemples dont le succès justifie cette opération. Nous avons d'abord les trois observations, de White, Fergusson et French. A ces trois faits il faut en ajouter d'autres, un de Textor, un de Jones, (de Jersey), un troisième de Price, un quatrième cité par Ilodges appartenant à la pratique américaine, un cinquième par M. Bœckel (de Strasbourg), un sixième par M. Sédillot, un septième par Heusser (de Zurich). Ces dix faits réunis montrent les avantages que la résection de la hanche peut donner. L'opéré de White vécut cinq ans, celui de Fergusson a été vu par un grand nombre de médecins huit ans après; celui de French a aussi été examiné douze ans après l'opération. Ces trois malades pouvaient très-bien se servir de leur membre réséqué, marcher longtemps sans canne ou aucun autre appui. Les sept autres étaient à peu près dans les mêmes conditions. L'opéréde Textoraété vu àWurcebourg par M. Sédillot, longtemps après qu'il avait été opéré. Pour le fait cité par Hodges, l'opération datait de sept ans. M. Bœckel a présenté son malade à la Société de médecine de Strasbourg trois ans après ; il en est de même de celui de Price.

Ces faits réunis démonlrentqiieles malades ayant subi la résection de la hanche peuvent marcher, se servir de leurs membres, faire des courses longues, et cela à la faveur d'une fausse articulation, formée après l'opération.

Dans la pièce conservée au Musée du collège des chirurgiens et appartenant à l'opéré de White, on peut constater ce point d'anatomie.

La formation d'une fausse articulation a été également constatée chez les opérés de Textor, de Jones, de Hancock et de M. Th. Holmes. {Transactions of pathological Society.) Dans tous ces faits, on a vu que le fémur retranché se trouvait réuni au bassin au moyen de liens fibro-ligamenteux puissants, de nature à pouvoir soutenir le poids du corps et à permettre au membre réséqué de remphr une grande partie de ses fonctions.

Tous ces faits réunis à d'autres moins complets, il est vrai, prouvent que, dans beaucoup de cas, la résection de la hanche a favorisé la guérison des individus atteints de coxalgie suppurée, mais aussi que cette guérison a été obtenue en laissant au malade un membre utile, lui permettant de marcher avec ou sans appui, de pouvoir vaquer à quelques occupations.

Pour compléter un sujet aussi important, je dois, Messieurs, vous parler maintenant des indications et des contreindications à cette opération, vous dire quels sont les divers arguments invoqués contre elle. Les coxalgiques, dit-on, dans de bonnes conditions de milieu, d'hygiène, de régime, chez lesquels l'état général est bon, guérissent; c'est une question de temps. Les os nécrosés se détachent spontanément, et le chirurgien n'intervient que pour faire une simple extraction de séquestre libéré; les observations de Daniel Sclîlichting, de Schalmz, de Ried, de Rob Adams

et d'autres éparses dans les recueils le démonlrent amplement; il y a donc inutilité absolue à faire une opération chirurgicale dont les conséquences pourront être graves. Assurément ces raisons sont très-fondées, mais dans ces conditions aucun chirurgien prudent ne conseillerait une résection.

La séparation spontanée de la tête et du col du fémur nécrosés chez les coxalgiques, constitue de véritables exceptions, sur lesquelles je ne vous engage pas à compter. Tous les coxalgiques malheureusement ne se trouvent pas dans les conditions indiquées, et bon nombre d'entre eux succombent à l'épuisement dû aux altérations organiques, et occasionné par une suppuration continue et abondante. Dans ce cas, une opération chirurgicale qui a pour effet de détruire une grande partie des causes locales qui entretiennent cette longue suppuration, trouve une indication certaine, et peut être employée comme une ressource précieuse. Or, il est facile de s'assurer que les os cariés, en provoquant une suppuration abondante, sont une des causes qui contribuent au développement de cette cachexie si funeste aux coxalgiques; il y a donc une indication de modifier cet état, une indication précise d'opérer.

Un autre argument est invoqué contre l'opération. En acceplant même que la résection de la tête du fémur amende l'état local, il faut se rappeler que les altérations osseuses ne se bornent point à la tête fémorale, qu'elles s'étendent à la cavité cotvloïde qu'elles perforent, et donnent lieu à la formation d'abcès dans la cavité du bassin; le retranchement de la tête fémorale n'entame qu'une petite partie des désordres que l'on veut détruire ; on fait donc une opération inutile. Sans doute, tout cela est exact; cependant l'expérience clinique atténue beaucoup, éclaircit un peu ce

tableau sombre. M. Hancock [The Lancet) a fait voir, et son exemple a été suivi, que, dans des cas de ce genre, la rugination des os du bassin cariés était facile, qu'elle pouvait se faire avec avantage, que l'altération du cotyle n'était pas toujours aussi étendue et ne constituait pas une contreindication absolue à l'opération.

Enfin un dernier argument est opposé à cette résection. On reconnaît que les tissus fongueux, que les os cariés ou nécrosés entretiennent ces écoulements abondants qui épuisent les jeunes malades et développent cet état cachectique dont je vous ai souvent parlé. Mais on ajoute : les coxalgiques sont atteints dans leur état général avant toute manifestation locale ; on a toujours affaire à des individus scrofuleux, chez lesquels les altérations de plusieurs ordres, tuberculeuses ou amyloïdes, du poumon, des reins, du foie, des intestins, des os, etc., dominent toute la scène ; tous les ressorts de l'organisme sont faussés, et une opération chirurgicale devient dès lors inutile. Il faut convenir. Messieurs, que d'une manière générale, ces arguments sont bons, mais il faut ajouter aussi que des enfants coxalgiques opérés dans ces mauvaises conditions se sont améliorés, et que leur état général a éprouvé des changements de nature à faire présager une guérison ; d'ailleurs la résection de la hanche, par elle-même, n'aggrave pas l'état des malades; pourquoi enfin, dans de tels cas, ne point jouer son dernier atout? Pourquoi priver le malade d'une chance de salut? L'un des enfants (salle Sainte -Pauline) chez lesquels j'ai réséqué la tête du fémur était dans ces conditions ; elle a été opérée comme dernière ressource. Vous pouvez vous assurer de ce qu'elle a gagné à cette opération. Sans doute, je ne vous donnerai pas le conseil d'opérer quand même, sans régie ni mesure ; je ne vous indiquerai pas cette opé-

DiZ LA RÉSECTION DE LA UANCHE. 659

ration comme une panacée ; mais je répéterai qu'il y a des cas 011 elle est utile ; elle offre des indications qu'il faut savoir saisir. Le chapitre des indications et des contre-indications, Messieurs, est difficile à tracer ;c est un chapitre quon n'écrit pas; il est, pour la grande majorité des cas, le résultat de l'expérience et de l'aptitude clinique du chirurgien. En présence d'un malade épuisé par une suppuration sanieuse et abondante, compliquée de fièvre et de diarrhée colliquative, la résection se présente comme un moyen extrême qu'il ne faut pas abandonner.

Quels sont, Messieurs, les instruments nécessaires pour pratiquer la résection de la tête du fémiirl Un bistouri, une scie, une pince de Liston et une gouge suffisent com.munémenl. Mais des chirurgiens ont imaginé quelques appareils spéciaux, ou modifié, pour ce cas particulier, les instruments habituels. M. Botcher a inventé une scie, construite sur le modèle des scies à marqueterie. Elle est cà lame très-fine et passe facilement dans les interstices musculaires. M. Erichsen (de Londres) l'a encore perfectionnée. Telle que celui-ci l'a fait fabriquer, la scie se compose de deux montants brisés, articulés si l'on veut, -disposition qui permet d'incliner la lame à des degrés variables. Cet instrument n'est pas indispensable. La scie de Larrey, celle de Langenbeck, ou bien une simple scie de petit modèle, peuvent parfaitement servir à l'opération. Disons enfin que le grand davier de Langenbeck, dit davier à dents de lion, est très-utile pour cette opération.

Pour pratiquer la résection, le malade, ancsthésié, doit être incliné du côté opposé à la hanche que l'on va réséquer. Puis on fait, au niveau du grand trochanter, une incision de 10 centimètres environ de longueur. La forme de cette incision n'est pas toujours la même : les uns la font rec-

660 MALADIES CIimURGICALES DES ENFANTS.

tiligne, d'autres curviligne, ou en T. Quoi qu'il en soit, l'instrumenl divisera les tissus jusqu'à l'articulation. Ce temps de l'opération exécuté, on porte immédiatement le membre dans l'adduction, afin d'augmenter la proéminence du grand trochanter et du col du fémur. On sectionne alors tous les liens articulaires qui unissent le fémur au bassin, de façon à faire saillir la tête fémorale entre les lèvres de la plaie.

Il s'agit ensuite de séparer la tête du fémur. Pour faciliter cette manœuvre, on passe une sonde à résection de Elandin, ou une attelle étroite entre l'os et les parties molles, ou bien encore une scie à chaîne, et l'on détache avec la scie la portion osseuse altérée.

Enfin, le doigt introduit dans la plaie vérifie l'élat des tissus. S'il y a carie ou nécrose de la cavité cotyloïde, etc., on rugine celte cavité avec la gouge ; si, au contraire, on ne rencontre que des fongosités, on les détache avec les ciseaux. Après avoir recouvert la plaie d'un pansement simple, ou de compresses imbibées d'alcool camphré, phéniqué, ou de baume du Commandeur, on immobilise le membre réséqué dans un appareil spécial.

Si l'on a recours à l'incision longitudinale, on peut la diriger de façon à détacher les muscles fessiers du trochanter, en même temps que le périoste avoisinant. Il n'est pas besoin de les diviser, car, au moyen d'un dilatateur, un aide éloignera l'un de l'autre les bords de la plaie. Le reste de l'opération est le même que précédemment. A moins de circonstances extraordinaires, je préfère l'incision longitudinale aux incisions curvilignes ou en T.

L'opération s'accomplit ordinairement sans difficulté notable. La principale précaution h prendre, c'est d'empêcher autant que possible que l'écoulement sanguin soit abon-

dant, le? enfants qui subissent la résection étant, le plus souvent, très-faibles.

Quant aux moyens de contention, ils sont multiples. Nous nous servons en général de deux grandes attelles de bois, allant des aisselles aux pieds, unies à leur partie moyenne par une gouttière embrassant le bassin, et à leur extrémité inférieure par une barre transversale. L'attelle du côté sain n'a rien de particulier. Celle du côté malade est composée de deux segments : le premier s'étend de l'aisselle à l'angle supérieur de la plaie; l'autre de l'angle inférieur de la plaie à la barre transversale. Ces deux segments sont reliés par un arc solide en fer décrivant une courbe au-dessus ou en avant de la plaie. Grâce, Messieurs, à cet arrangement, qui ne diminue en rien la solidité de l'appareil, vous panserez facilement la plaie, dont vous pouvez surveiller et l'aspect et la marche. Dans quelques cas, quand les opérés sont trèsjeunes, on peut, dans les premiers temps, s'abstenir de tout appareil : il suffît de placer le membre sur un coussin formant un plan incliné.

Une gouttière de Bonnet, pourvue, à sa partie inférieure, de liens pour la contre-extension et ouverte complètement au niveau de la plaie, serait, à mon avis, le meilleur appareil pour fixer le membre opéré. A la faveur de ces modifications, il serait aisé de panser, de nettoyer la plaie. De plus, on pourrait placer le malade à l'air libre, au jardin, le promener même, ce qui ne contribuerait pas médiocrement à assurer la guérison. La plaie sera couverte de linges imbibés alternativement de liqueur de Labarraque et d'alcool pbéniqué. Des injections avec ces mêmes liquides, en détergeant le foyer de la plaie, en modifiant l'état des parties molles, aideront encore au succès de l'opération.

B. ET E. B

OBSERVATION