COXALGIE. — RÉSECTION

rabdiiclion et le mouvement d'adduction est très-limité. L'enfant peut se tenir debout en s'appuyant sur la pointe du pied, elle ne peut, toutefois, marcher seule. Il y a du reste un raccourcissement considérable qui est en partie apparent, c'est-à-dire dû à l'obliquité du bassin. Il y a 7 centimètres de raccourcissement, en mesurant de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la partie inférieure de la malléole externe. La fistule signalée au niveau de l'épine iliaque postérieure existe toujours. »

Janvier 1869. — Marthe a clé envoyée en convalescence à l'établissement de Forges-les-Bains, oîi nous la trouvons dans l'état suivant : les lèvres et les gencives sont pâles, l'appétit est excellent, il n'y a ni vomissements ni diarrhée. La figure est pleine, la malade a grandi. Aucune manifestation scrofuleuse. Ordinairement, Marthe marche en s'aidant de béquilles ; cependant elle peut marcher sans soutien artificiel et en s'appuyant sur la pointe du pied qui est portée en dehors. La fesse droite est plus grosse que la gauche; l'échancrure répondant au flanc est plus accusée à droite qu'à gauche. En plus de deux cicatrices à 5 centimètres du pli interfessicr, on trouve plusieurs trajets fistuleux : 1° au dessus de la crête iliaque, à la région lombaire droite ; '2" au niveau de l'incision pratiquée lors de l'opération ; 3" à l'union du tiers interne du pli de l'aine avec le tiers moyen. Ces trajets fisluleux donnent encore un peu de pus, quelquefois fétide, et parfois de petits débris osseux sortent par le second trajet. Le membre inférieur droit est légèrement tourné en dehors. Du pubis à la malléole interne il y a 45 centimètres à droite, 51 centimètres à gauche. La cuisse droite mesure, à sa partie moyenne, 20 centimètres, et la gauche 'Ih ; le mollet droit 17 et demi, le gauche 20. La grande lèvre droite est abaissée ; l'épine iliaque anté-

rieure et supérieure inclinée en avant. La soudure entre l'extrémité réséquée du fémur et l'os iliaque paraît complète ; la main appliquée sur la région correspondante ne sent ni craquements ni déplacements. L'enfant reste levée sans fatigue, du matin au soir et, selon la pratique de l'établissement, elle prend un bain tous les deux jours. Il est à espérer que la guérison deviendra tout à fait définitive.

BOURJNEVILLE.

SOIXANTIEME LEÇON

CAS DE PERIOSTITE PHLtCiMOXELSE CIRCONSCRITE. RÉSECTION SOIS-PÉRIOSTÉE DXNE PORTION DE TIBIA NÉCROSÉE. — STNDACTTLIE ACCIDENTELLE.

Messieurs,

Avant de vous parler de l'enfant qui sera l'objet principal de notre leçon, je désire vous dire un mot d'une autre malade de notre service, qui va subir une petite opération pour une cicatrice vicieuse des doigts. C'est une fille de six ans, actuellement au n° 16 de la salle Sainte-Pauline, qui a eu la main droite brûlée, il y a quelques mois. La cicatrice s'est faite entre les doigts, et. en maintenant ces appendices accolés dans une partie de leur étendue, elle a donné naissance à une variété de syndaclylie accidentelle. Nous allons l'opérer par un procédé qui. jusqu'à ce jour, nousadonnéde très-bons résultats. Il consiste dans l'écrasement de la cicatrice au moyen d'une pince presque mousse (1), qu'on resserre progressivement avec une vis et un écrou. Nous évitons ainsi tout écoulement de sang un peu abondant.

(1) Voyez Leçon xlv, p. 501, Iig. 47.

— Je me propose d'enlever, dans une seconde opération, une portion de tibia nécrosée. Cette ablation rentre dans la classe des résections dites sous-périostées. La malade, petite fille de cinq ans, est couchée au n° 13 de la salle Sainte-Pauline. Elle a été soignée en ville, depuis quelque temps, pour une affection mal définie de la partie inférieure du tibia du côté gauche. A son entrée, on nota l'existence de plusieurs trajets fistuleux, occupant la face antérieure de la jambe gauche, à Funion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur, et laissant échapper un pus mal lié. En outre, le membre était, à ce niveau, notablement tuméfié. Un nouvel abcès s'étant formé au voisinage de la plaie, j'ai fait une ouverture qui m'a permis, à l'aide d'un stylet, de constater la mortification d'une portion du tibia et la dénudation de l'os nécrosé.

Il s'agit ici, Messieurs, sans aucun doute, d'une pc)'ioslite jMegmoneuse, c'est-à-dire d'un de ces cas décrits habituellement sous le nom à' ostéomyélite. Je pense qu'il y a une erreur dans cette dénomination, et que, chez les enfants, ces prétendues ostéomyélites ne sont que des cas de périostite phlegmoneuse circonscrite ou diffuse dans lesquels l'alléralion osseuse a été, non pas la maladie primitive, mais la conséquence de l'altération périostale. Du reste, je vous ai exposé tout au long l'histoire de cette maladie, dans une précédente leçon, et je vous ai montré clairement que le travail nécrosique et l'inllammation de la moelle ne sont, dans ces cas, que des altérations secondaires (1).

Chez cette enfant, à la suite de l'inflammation du périoste, il y a eu séparation entre cette enveloppe fibreuse et l'os lui-même, puis mortification de ce dernier : la portion ainsi

(1) Voyez Leçon liv, p. 588.

RESECTION SOUS-PÉRIÔSTÉE. 683

nécrosée entretient une suppuration constante qui affaiblit la petite malade et nécessite une prompte intervention chirurgicale. Nous avons donc à faire une opération, que des travaux récents sur le rôle du périoste ont mise à l'ordre du jour, si je puis ainsi m'expriraer, et ont fait désigner du nom de résection sous-joériostée. C'est un nom nouveau, il est vrai, mais qui s'applique à une chose déjà ancienne. De tout temps, les chirurgiens ont enlevé des portions osseuses en respectant le périoste ; et d'ailleurs, je me hâte de dire que, voulùt-on enlever le périoste, le plus souvent on n'y parviendrait pas. Car celui-ci forme, autour du séquestre, comme une cage résistante, qui l'isole de tous côtés sans adhérer à son tissu ; en un mot, le séquestre est invaginé par cette membrane. Mais enfin, nous accepterons cette dénomination assez propre à fixer les esprits.

Dans ces dernières années, la question de la reproduction des os par le périoste a eu, comme vous le savez, un grand retentissement- elle a été l'occasion de nombreuses et fort curieuses expériences qui, malheureusement, ont conduit à des résultats tout à fait contradictoires, au moins en apparence. D'une jiart, M. Ollier, répétant les expériences de Heine (1), a montré que, après l'extirpation des diaphyses osseuses faites avec la précaution d'isoler préalablement le périoste, cette membrane produisait de nouvelles diaphyses; en second lieu, que des extrémités osseuses étaient ép^alement reproduites; et enfin il a fait voir qu'une portion de périoste, transplantée d'une région dans une autre, sur un même animal , donne naissance à des tissus osseux, ou plutôt s'ossifie; et de ces faits il a conclu à la

(1) Les résultats obtenus | ar M. Ollier dans ses expériences sur des lapins, concordaient en grande partie avec ceux fournis par les expériences de Heine sur des chiens, expériences instituées longtemps auparavant.

régénération des os par le périoste. D'autre part, M. Marmy, de Lyon, renouvelant ces expériences, a obtenu des résultats opposés aux précédents et a plaidé la cause contraire, d'accord avec M. Desgranges, de Lyon, qui, lui aussi, avait eu des résultats négatifs.

Je crois que, dans ce débat, la vérité reste du côté de M. OUier : à savoir que le périoste peut créer un os nouveau ; seulement il est une condition essentielle, sur laquelle avait insisté Goodsir [Anatomical and pathol . Observations) dès l'année 18Zi5, et dont on n'a tenu aucun compte: c'est que le périoste, pour devenir apte à régénérer le tissu osseux, doit entraîner avec lui des parcelles osseuses, des ostéoplastes, si vous préférez cette expression plus scientifique. C'est là une condition sine qua non, et sans laquelle on n'obtient aucun résultat satisfaisant pas plus sur l'bomme que sur les animaux qui sont l'objet des expériences. Ce qui le prouve, c'est que si l'on racle le périoste, pour enlever ces particules régénératrices, on échoue complètement, et le périoste ainsi dénudé ne reproduit rien. MM. Marmy et Desgranges sont assurément tombés dans cet écueil.

Par conséquent, dans la question qui nous occupe, je conclus. Messieurs, qu'on doit toujours respecter le périoste quand on fait une résection diaphysaire; et j'ajoute qu'il est le plus souvent impossible de faire autrement. J'ai eu occasion d'enlever, il y a quelques mois, le calcanéum nécrosé d'un enfant de la salle Saint-Côme, et je me demande comment j'eusse fait pour conserver en même temps le périoste qui recouvrait cet os, dans l'hypothèse où il aurait été adhérent à l'os, j'aurais entrepris une tâche difficile et laborieuse ; il aurait fallu disséquer le périoste des parties voisines, et après m'être donné beaucoup de peine, j'aurais en somme fait une détestable opération. Toutefois, le nom

RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE. 685

de résection sous-périostée est en tout point applicable à l'opération que je vais pratiquer devant vous.

Il y a quatre ou cinq ans, j'ai eu à traiter une nécrose assez étendue, occupant l'humérus d'un enfant de cinq ans, couché à la salle Saint-Gôme(l). J'ai réséqué environ 10 centimètres de la diaphyse en respectant le périoste qui formait un manchon réunissant les deux épiphyses. L'opération terminée, j'avais un membre flexible, dont le squelette était représenté parce manchon fibreux. J'appliquai un appareil en gutta-percha, disposé de façon à empêcher le rapprochement des deux extrémités; au bout de six mois l'os ne s'était pas reproduit et le membre restait sans consistance. Un peu découragé par ce résultat malheureux, je posai néanmoins un nouvel appareil, et après quelques mois pendant lesquels le malade fut soumis à un bon régime et à une alimentation substantielle, j'eus enfin la satisfaction de voir se reformer un humérus, légèrement difforme , il est vrai, mais parfaitement solide.

Je vais maintenant vous citer en quelques mots un autre fait, qu'on peut mettre à côté du précédent. Il montre combien est indispensable cette condition dont je vous parlais tout à l'heure, et qui consiste dans la conservation des ostéoplastes adhérentes au périoste. Vous pouvez voir, au n" 17 de la salle Sainte-Pauline la petite fille dont je veux vous entretenir. Cette enfant portait, à la suite d'une fracture

(1) Brejer Antoine, entré le 27 avril 1861 : nécrose scrofideuse de l'humérus ; résection sous-périostée à la fin de 1861 ; application d'une gouttière de gulta-percha. En janvier 1862, il restait des trajets fistuleux par lesquels s'écoulait encore du pus ; on sentait à la place de Thuniérus, une partie assez résistante, mais flexible. Peu à peu, sous Tinfluence des toniques, des bains sulfureux, l'organe nouveau s'est consolidé. Cet enfant fut envoyé à Berck. Il en revint complètement guéri, et M. Giraldès le fit voir à la Société de chirurgie. (B.)

rachilique, un cal vicieux, irrégulier , qui donnait à la jambe la forme d'un angle presque droit. Je fis deux incisions longitudinales au moyen desquelles je pus pratiquer )a résection sous-périostée d'une portion du péroné et du tibia. Ces deux fragments occupaient le sommet de l'angle et furent taillés en forme de V, de manière à mettre en contact des surfaces régulières et à rendre à la jambe sa rectitude primitive. Celte enfant est depuis plus de deux ans dans un appareil fixateur; la cicatrisation s'est parfaitement opérée, mais il n'y a pas la moindre trace de régénération osseuse. Le tissu fibreux seul fait les frais de la fausse articulation. A quelle cause convient-il d'attribuer cette terminaison? La voici : dans ce cas, j'avais rencontré un périoste adhérent à l'os, se détachant difficilement et n'entraînant pas avec lui cette couche ostéoplastique, qui est la source de toute prolifération osseuse. — Par contre, chez l'enfant à la nécrose de l'humérus, le périoste s'enlevait facilement et entraînait avec lui les parcelles osseuses qui ont amené la régénération de l'os du bras. Il me serait aisé de citer beaucoup d'autres faits de nature à montrer l'utilité de la conservation du périoste dans les résections diaphysaires; je me contenterai des suivants : En 18(38, j'ai enlevé le tibia presque en totalité chez un garçon de neuf ans. Le périoste, conservé, reproduisit l'os enlevé dans le court espace de trois mois. La même année, j'ai réséqué, chez deux filles de la salle Sainte-Pauline, près de 10 centimètres de la partie inférieure du tibia, nécrose par suite d'une périostite diffuse. Dans les deux cas, l'os nouveau s'est développé rapidement. Je pourrais, Messieurs, vous citer des faits du même ordre empruntés à la pratique de B. Langenbeck, mais je pense que ceux qui précèdent suffisent pour apporter la conviction dans votre esprit.

RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE. 687

Vous voyez, Messieurs, combien il est important pour vous d'avoir ces faits bien présents à l'esprit, pour savoir dans quel cas vous pouvez compter sur la formation d'un os nouveau : car suivant que le périoste sera aminci et dénudé, ou résistant et chargé de particules osseuses, vous pourrez, dans le premier cas, craindre un insuccès; dans le second, espérer un heureux résultat.

Aujourd'hui je vais mettre à découvert la portion nécrosée, par une large incision. J'apprécierai l'étendue de la partie mortifiée; si cette portion occupe toute l'épaisseur de l'os, j'isolerai celui-ci du périoste avec le manche du bistouri, et j'en ferai la résection au moyen de la pince de Liston. Dans le cas, au contraire, où la diaphyse ne serait mortifiée que dans une partie de son épaisseur, je me servirai de la gouge pour pratiquer Yévidement, opération préconisée récemment par M. Sédillot, mais qui, de tout temps a été mise en pratique par les chirurgiens.

— Après avoir mis le tibia à découvert comme il a été dit dans la leçon, M. Giraldés a décollé le périoste, avec le manche d'un scalpel, dans une longueur de 6 à 8 centimètres. Il réséqua ensuite la portion nécrosée (5 à (5 centimètres) en laissant l'épiphyse intacte. Bientôt il s'est lait un os nouveau, et l'enfant est sortie avec un tibia solide et complet.

B. ET E. B