SOIXANTE ET UNIÈME LEÇON

DE Lit RÉSECTION DU GEKOU.

Messieurs ,

A plusieurs reprises déjà, nous avons parlé des résections et en particulier de la résection de la hanche (1) et , des résections sous-périostées (2). Ce matin, un enfant atteint d'une tumeur blanche du genou, et chez lequel je vais pratiquer la résection des extrémités articulaires, m'autorise à vous exposer les avantages et les inconvénients de cette opération.

L'enfant dont il s'agit, couché au n° h de la salle Saint-Côme, est âgé de dix ans et demi. 11 est en traitement depuis longtemps, et aucun moyen jusqu'ici n'a pu enrayer la marche de la maladie. Au moment de son entrée à l'hôpital, le 11 avril, il présentait les symptômes suivants : La jambe formait, avec la cuisse, un angle droit, disposition qui, actuellement, est moins marquée, parce que, le

(1) Leçon LIX, page 646.

(2) Leçon LX, page 681,

RÉSECTION DU (JENOU. 689

21 avril, afin de facililer la coaptation des parties après la résection, nous avons sectionné les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe. Le pied était tourné en dehors; le genou était gonflé, et des douleurs articulaires vives dénotaient que la synoviale était altérée. Néanmoins, on n'observait ni coloration de la peau, ni saillie extraordinaires en un point quelconque de la jointure. Tout autour d'elle, les tissus étaient indurés, si ce n'est au niveau de la rotule, où il y avait un peu de mollesse. Par suite de la position de la jambe, on comprend facilement l'impuissance de l'enfant à pouvoir marcher, à se tenir dans la station verticale et à travailler si, par hasard, à une époque éloignée, l'affection articulaire guérissait.

Voyons s'il y a nécessité de prendre une détermination aussi grave que celle que je propose. Si on laisse le mal suivre son cours, la flexion anguleuse, la déviation du pied, les souffrances augmenteront. La peau, tendue sur les condyles, finira par s'ulcérer ; enfin arrivera l'instant où l'amputation de la cuisse sera le seul remède possible, et l'on y procédera dans des conditions qui, probablement, aboutiront à une issue fatale.

Quelle opération devons-nous employer ? Il y en a trois qui se trouvent immédiatement en présence : \ amjjutaiion de la cuisse, la résection du genou et le redressement forcé. Dans le cas actuel, quelle est celle qui s'oflre avec les chances les plus grandes ?

La première opération, — amputation de la cuisse, — mutilerait à tout jamais le patient et le placerait dans une situation d'autant plus fâcheuse qu'il appartient à la classe ouvrière. La seconde, — résection du genou, — présente la perspective rassurante de conserver un membre ankylosé, il est vrai, mais susceptible de rendre des services réels.

Quant au redressement forcé tel qu'il a été mis en usage par Langenbeck, il donne des résultats favorables toutes les fois qu'on peut s'en servir. Or, ce moyen, dans les cas analogues à celui que nous avons sous les yeux, n'est pas applicable. Le tibia pourrait être brisé au moment même des manœuvres indispensables pour la réduction ; de plus, les efforts mis en jeu pour y parvenir, déterminent souvent chez les enfants scrofuleux un surcroît d'irritation dans la jointure, et au lieu d'entraver l'évolution morbide, on en favorise les progrès. Ainsi, chez notre malade, il est plus que probable que l'on produirait une fracture, et cela même sans rétabUr les rapports des extrémités articulaires déplacées. Et si même l'on y parvenait sans accident, il serait encore à craindre que la synoviale du genou, déjà affectée, s'entïammant davantage, il n'y eût bientôt urgence à faire appel aune autre opération.

Avant de passer en revue les avantages et les désavantages de la résection du genou, nous allons. Messieurs, jeter un coup d'œil rapide sur Vhistoriqiie de cette opération. On peut le diviser en quatre périodes : la première, s'étendant de 1762 à 1800 ; la seconde, de 1800 à 1830 ; la troisième, de 1830 à 1850; la quatrième, de 1850 jusqu'à l'époque actuelle.

La résection du genou est d'origine anglaise. Filkin (de Northwich), le premier, la pratiqua en 1762, et son malade, dont le genou était affecté depuis dix ans, s'est rétabli au bout de trois mois. Mais, pendant près de vingt ans, la tentative hardie de Filkin resta inconnue, car ce n'est qu'en 1781 que Henri Park (de Liverpool) la renouvela chez un matelot âgé de trente-trois ans. La guérison eut lieu après un an, et elle fut complète au point que le malade put reprendre ses pénibles fonctions. H. Park rendit ce fait public

dans une lettre adressée à Percival Potl, en date du 48 septembre 1782. Park Ht ensuite paraître (1783) un raéraoire intitulé : Account of a methocl of treating diseases of the joints of the Kîiee and ElboWy mémoire qui fut traduit par Lassus, et publié à Paris (l78Zi). Park pratiqua, sans succès, une seconde résection du genou en 1789. Ce fait, publié, émut l'opinion, et c'est alors que Filkiu, annonçant l'essai heureux qu'il avait fait de la résection du genou, et datant de plus de vingt ans, revendiqua la priorité, ce qui, au reste, ne diminue en rien le mérite de H. Park, qui n'avait pas eu connaissance de l'observation de son compatriote.

Presque à la même époque (1783), Moreau (de Bar) adressa à l'ancienne Académie de chirurgie un mémoire contenant en germe le principe de toutes les résections. Ce travail subit le même sort qu'un autre non moins remarquable sur la staphylorrhaphie, exhumé dernièrement par M. Verneuil. Moreau était en désaccord avec les idées régnantes à l'Académie; celle-ci fit à son œuvre un froid accueil, et vraisemblablement nous en ignorerions encore l'existence si Moreau fils, dans sa thèse inaugurale, n'eût eu soin, en 1803, de citer quelques passages du mémoire de son père. (Obs. pratiques relatives à la résection des articulations affectées de carie; thèses de Paris).

Du reste, Moreau père n'était pas resté dans le champ de la théorie. En 1792, il fit, devant Percy, la résection de l'articulation fémoro-tibiale, chez un jeune homme de Bar, âgé de vingt ans. L'opérateur déploya toute l'habileté possible, tous les soins imaginables entourèrent le malade, le succès allait récompenser le chirurgien qui se disposait à faire quitter le lit à son opéré, lorsque celui-ci fut enlevé par une épidémie de dysenterie occasionnée, dans le pays,

par l'armée prussienne qui battait en retraite, poursuivie par Kellermann.

Jusqu'à cette époque, il y avait donc, sur quatre opérations, deux succès, deux morts. Le malade de Moreau doit, en effet, figurer dans cette dernière catégorie, malgré la complication qui paraît avoir amené la terminaison fatale. La statistique, à mon avis, ne doit pas user de ces fauxfuyants qui portent les auteurs à attribuer à une affection intercurrente le décès d'un opéré. Cependant, il importe de noter ces particularités, ces circonstances, si l'on veut arriver à des données précises sur les résultats des opérations.

Cette moyenne, basée sur un chiffre très-faible, n'était pas rassurante , les faits d'ailleurs, reconnaissons-le, étaient trop peu nombreux pour trancher la question.

A partir de Moreau, les exemples de résection du genou augmentent. Nous en voyons un premier de Mulder , cité dans la thèse de Vactcher (Groningue, 1809); puis d'autres appartenant à Moreau fils (1811); Roux (1816), Ph. Grampton, de Dublin (2 cas, 1823) ; Syme, d'Edimbourg (2 cas, 1829); Jaeger (1830). Sur ces huit opérés, quatre succombèrent : la proportion était doncla même. Toutefois la récapitulation, comprenant un plus grand nombre de faits, devenait plus encourageante.

La seconde période (1830-1850) nous donne, Messieurs, 18 opérations dues principalement à des chirurgiens allemands. Parmi eux, nous citerons Textor (5 cas) (1), Fricke (4 cas), Heusser, Demme, Heyfelder, etc. Sur 18 réséqués, on comptait 10 morts.

En réunissant ces résultats aux précédents, nous arrivons

(1) Ueber Wiederzeugung der Knochen nach Reseklioncn belni Menschen, Kajetan Textor, Wurzburg, 1843.

sur 30 opérés à 16 décès. Le zèle des chirurgiens pour cette opération se ralentit à celte époque.

A partir de 1850 (quatrième période), les cas de résection du genou se multiplient. MM. Fergusson (de Londres), Jones (de Jersey), Butcher (de Dublin), Keith (d'Aberdeen), Humphry (de Cambrige), Heusser, Erichsen, Mackensie, etc., ont recours à cette opération qui, étudiée avec soin, exécutée dans des conditions convenables, aboutit à des conséquences satisfaisantes. Butcher (1), dans son premier mémoire, a montré que de 1850 à 185/i, la résection du genou avait été faite 31 fois. Plus tard, de 185Zi à 1856, le même auteur a réuni 51 cas (2). Ainsi, dans un court espace de temps, six années, la résection du genou avait été pratiquée 82 fois. Price, de son côté, comptait 160 opérations de 1850 à 1860(3). Dans le travail de Hodges (â), qui parut en 1861, figurent 208 opérations. L'auteur américain commençait sa statistique en 1850. Entîn, dans le mémoire posthume de Price, on trouve indiquées 291 opérations de résection du genou , pratiquées en Angleterre, en Allemagne et en Amérique.

Pour apprécier exactement cette opération, il est nécessaire de connaître le chiffre de la mortalité qu'elle a donnée. Si, dans ce but, on consulte les statistiques publiées en 1850, on trouve les résultats suivants : Dans le premier relevé de Butcher, comprenant une période de quatre années (1850-185Zi), sur 31 résections il y a 5 morts. Dans un deuxième relevé (185/1-1856), sur 51 opérations : 10 morts En somme, dans l'espace de six années, 82 résections ont donné un total de 15 morts.

(1) Dublin médical journal.

(2) Id.

(3) Contributions to the Surgery of diseased joints of the Knee, 1859. (/j) The excision of the joints, Bolton, 1861.

69/i MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

D.ins les documenls publiés par Priée, neuf années après que la résection du genou, réintroduite en Angleterre, était adoptée danslapratique, on trouve, sur 160 opérations, 32 morts. Dans le travail de Rich. Hodges (de Bollon), reposant sur les statistiques déjà connues et comprenant de nouveaux faits qui élèvent le chiffre total à '208 résections, on compte 60 morts et 36 amputations secondaires ayant fourni elles-mêmes 9 décès. Un mémoire posthume de Pfice (1), publié en 1S65 par les soins de Henri Smith, réunit 291 résections du genou, sur lesquelles il y a eu 67 décès, hh amputations après résection.

Cet- ensemble de chiffres. Messieurs, vous montre que la mortalité consécutive à la résection du genou est assez élevée et mérite de fixer sérieusement l'attention des chirurgiens. Je vous ferais remarquer, toutefois, que cette gravité diminue au fur et à mesure que les indications sont mieux étudiées, plus sévèrement établies. Et ce qui le prouve, c'est la comparaison des succès et des insuccès à diverses époques. De 1762 à 1829, sur 17 opérations, on enregistre 10 morts; — de 1830 à 18/i9, 10 opérations, 9 morts. Des 20 premiers opérés de Fergusson, 11 ont succombé, et, des 20 suivants, cinq seulement. Citons encore quelques données : sur 39 résections exécutées par M. Humphry (de Cambridge), 6 morts, li après amputation; sur 12 opérés de M. Erichsen, 2 décès. Si le chiffre de la mortalité a diminué, et ce que je viens de vous citer tend à le prouver, cette mauvaise chance est encore assez fréquente pour faire regarder cette opération avec défaveur même par des chirurgiens distingués.

Si maintenant nous mettons en regard l'une de l'autre,

(1) A description of the diseaseJ conditions of Ihe Knee joint, London, 1865.

RESECTION DU UËNOt. 69. ">

au point de vue de la létlialité, ramputation deia cuisse et la résection du genou, nous voyons que celle-ci est moins avantageuse. Ce point de la question a été nettement exposé par M. Holmes (1), dans un mémoire important, où il fait voir que, sur 95 résections pratiquées dans les hôpitaux de Londres, et sur lesquelles il avait des renseignements précis, on a eu 27 morts et 8 amputations après résection.

Des considérations qui précédent, il résulte que si la résection du genou, aui)oint de vue de la mortalité, l'emporte sur l'amputation de la cuisse, elle a sur celle-ci l'avantage de conserver au malade un membre utile. Ces chiffres, Messieurs, surtout le dernier, laissent supposer que, dans quelques cas, les chirurgiens ont peut-être montré une tendance très-grande en faveur de cette opération. Ce qui semble confirmer celte supposition c'est que, pendant dix années seulement, c'est-à-dire de 1850 {\ 18(30, 240 résections du genou environ, ont été faites dans la Grande-Bretagne.

Toutes ces données indiquent bien d'une manière absolue que la résection du genou est une opération grave, moins qu'autrefois, il est vrai, grâce à une connaissance plus complète de la question et aux modes de pansement employés; mais aucun renseignement précis ne montre quel est le degré de gravité relativement à telle ou telle époque de la vie. Or, pour nous, pour la chirurgie infantile, ce point est de première nécessité; en un mot, nous avons besoin desavoir si, chez des enfants ayant moins de quinze ans, la résection du genou offre des avantages, ou si elle doit être rejetée. Interrogeons donc à cet égard les documents publiés.

(1) Wûhh, Fo'-eign mctiico-chir. Revieiv, 1852, n° LIX, p. 225,

M. Butcher a rassemblé 82 cas, dont 37 se rapportant à des sujets ne dépassant pas quinze ans exclusivement. Sur ce nombre, 3 morts. Des 208 réséqués mentionnés par Hodges, 78 appartiennent à notre catégorie : 4 3 sont morts, 13 ont été amputés. Le tableau de Heyfelder {ili9 cas) comprend 39 enfants, sur lesquels 5 ont succombé et 6 ont été amputés. Sur les 39 cas de M. Humphry (1), 1^, relatifs à des enfants, ont donné un mort, trois amputés dont un a succombé. Enfin, dans un travail du docteur Konig, inséré dans les ArcJdves de chirurgie clinique^ on lit que, sur 112 enfants qui ont subi la résection du genou, 19 sont décédéSi 7 ont été amputés.

Ces résultats, Messieurs, confirment de tout point la proposition de M. Holmes, à savoir que la résection du genou est plus grave, cbez les enfants, que l'amputation de la cuisse faite avec fidée de combattre des affections articulaires. Cette gravité est-elle, néanmoins, assez grande pour faire abandonner complètement cette opération, et, en particulier, pour l'exclure de la pratique de la chirurgie infantile? Assurément non. Si la mortalité observée à la suite de cette opération est aussi considérable, c'est que, dans beaucoup de cas, elle a été mise à contribution avec trop d'empressement, alors qu'il y avait une contre-indication manifeste.

L'amputation de la cuisse supprime un membre. Le but de la résection est, au contraire, de conserver un membre utile, permettant à l'opéré de gagner plus commodément sa vie. Les résultats acquis jusqu'à ce jour répondent-ils à cette idée? Si non, il est clair que la résection du genou devra être abandonnée, en particulier, chez les enfants. Pour

(1) Lettre particulière.

RÉSECTION DU ftENOU. 697

trouver une solution à cette question, interrogeons les faits, ceux qui se rapportent surtout à des opérations pratiquées depuis plusieurs années et permettant de juger les conséquences définitives. Cette voie est, je crois, la seule qui puisse nous amener, Messieurs, à formuler une opinion précise. Dans les circonstances de ce genre, lorsqu'il s'agit principalement de choses contestées, je vous engage fort à vous tenir à distance de ces conclusions, basées sur un ou deux faits, ou bien encore s'appuyant sur des idées préconçues, manière de procéder trop commune aujourd'hui.

Précisons donc les avantages de la résection du genou. L'opéré de H. Park, dont l'histoire est bien connue, dut à la résection le bénéfice de conserver sa jambe et de pouvoir continuer à exercer sa profession de matelot. L'opéré de Grampton, celui de Jseger, qui a été vu dix-huit ans après l'opération parHeyfelder, avaient des jambes solides qui leur permettaient de vaquer commodément à leurs affaires. Citons encore un fait de Heusser, deux de Jones (de Jersey), qui fit voir ses malades à la Société de médecine de Londres; d'autres de Fergusson, de Humphry, Smith, Heath, etc. Énumérer tous les cas où la résection a produit d'aussi bons résultats, nous entraînerait trop loin ; et, d'ailleurs, ceux que j'ai rappelés nous suffisent pour établir en principe que la résection du genou, pratiquée dans de bonnes conditions pour les maladies articulaires, peut aboutir à des conséquences très-satisfaisantes.

Ceci posé, nous devons, en second lieu, voir s'il est possible, d'avoir recours à la résection du genou, chez des enfants n'ayant point dépassé l'âge de quinze ans. Les faits vont encore nous fournir les éléments d'une réponse péremptoire. Un des malades de Jones, opéré à l'âge de onze ans, . a été examiné deux ans plus tard par Mackensie; un autre

enfant, âgé de sept ans, auquel le même chirurgien avait réséqué le genou, a été vu quinze mois après l'opération : ces deux enfants couraient et se servaient de leur membre comme s'ils n'avaient rien eu. Un troisième malade, âgé de sept ans, opéré par H. Smith, marchait très-bien, ainsi qu'il fut constaté six ans après. Un quatrième, âgé de quatorze ans, auquel Heath fit la résection du genou, s'embarqua, à vingt ans, pour l'Australie. Enfin, d'autres enfants, ayant neuf, dix, treize, quatorze ou quinze ans, ont été opérés avec un succès aussi complet, à savoir : conservation des fonctions du membre opéré, possibilité de faire de longues courses sans fatigue. Ces détails vous montrent. Messieurs, que la résection du genou trouve son application chez les enfants.

Comment s'effectue la consolidation des extrémités réséquées? La réunion des os se fait tantôt bout à bout, par réunion osseuse, c'est-à-dire par une véritable synostose. C'est ce que l'on a pu vérifier chez les opérés de Crampton, de Ried, de Jones. D'autres fois, la réunion des os est tout à fait fibreuse ou ostéo-fibreuse.

Chez un opéré de Fergusson, au bout de huit ans, l'ankylose était encore fibreuse. La coaptationdes parties excisées ne se fait pas toujours d'une manière régulière, dans la prolongation de l'axe de la cuisse; le segment inférieur, le tibia, subit quelquefois un mouvement de rotation en dehors, de projection en arrière, si bien que la consolidation se fait à angle aigu. Chez un malade de Legros Clarke, cette direction angulaire a pu être corrigée trois ans après l'opération. Chez un des enfants opérés par moi, la soudure s'est effectuée à angle aigu. Ce résultat, disons-le, n'est pas exceptionnel.

Les circonstances que nous venons de rappeler font voir

UÉSECTION DU GENOU. 699

le beau côlé de la question. Nous avons déjà indiqué le côté défavorable en disant quel était le chiffre de la mortalité. Mais il est une série de faits intermédiaires qu'il importe de connaître. Certains malades auxquels on a fait la résection du genou subissent plus tard l'amputation de la cuisse ; d'autres, en petit nombre, ont été réséqués deux fois; enfin, quelques-uns ont guéri, en conservant un membre raccourci. Relativement aux enfants, nous devons déclarer que, dans beaucoup de cas, la résection a été pratiquée dans les conditions les plus défavorables, et que certains présentaient, au bout de quelques années, un raccourcissement de C, 8, 10, 12 centimètres, etc., du côté opéré; notons encore qu'en plus de cette différence de longueur, il y avait aussi une inégalité de force, de volume entre les deux membres ou, plus simplement, que le membre opéré était atrophié. Syme, Keith (de Carlisle), Pemberton (1), Heath, Jones, Smith, etc., ont publié des faits de ce genre. Le malade de Pemberton, opéré à l'âge de douze ans, offrait une diminution de longueur deOpouces anglais. Chez un malade de Smith, la différence était de 5 pouces. Remarquons cependant que les deux enfants, malgré celte disposition fâcheuse, pouvaient marcher et courir. L'opéré de Jones portait une bottine de 8 pouces de haut. En résumé, il est possible de remédier à cet inconvénient à l'aide de bottines mécaniques appropriées.

Vous me demanderez maintenant, Messieurs, quelle peut être la cause de cet arrêt dans l'évolution du membre opéré, de ce défaut d'accroissement en longueur, et s'il existe des moyens de s'y opposer. D'une manière générale, un membre réséqué dans l'articulation du genou doit forcé-

(1) Observation de Crampton citée par Oliv. Pemberton : Excision of Ihe Knce joint in Brilt^h med. Journal, 1839.

GlRALDÈi». il

ment être plus court que son congénère. En effet, dans l'acte opératoire, on retranche toujours 2 , 3 ou h centimètres des extrémités osseuses, source fatale d'une iné-

FlC. 59. — Coupe du fcniur d'iui uiifanl du dix ans.

FiG. 59 bis.

galité de longueur. En outre il y a une autre cause, essentiellement anatomique, susceptible d'entraver le développement des os en longueur. Pour bien comprendre l'intervention de cet élément anatomique dans la question, il faut se

KÉSECTION DU GENUU. 701

rappeler que les os longs s'accroissent en longueur par suite d'un travail organique ayant lieu dans le cartilage qui réunit l'épiphyse à la diaphyse. Chez des enfants, âgés de dix ans, l'épiphyse fémorale présente en hauteur un centimètre et demi à sa partie moyenne, deux dans les condyles (fig. 59) celle du tibia 1 centimètre et demi (fig. 60).

FiG. 60. — Coupe du tibia d'un enfant de dix ans.

Si donc, dans l'opération, ainsi que cela a été amplement démontré par Humphry, on porte le trait de scie au delà du cartilage interépiphysaire (fig. 59, a), on enlève forcément l'organe qui contribue à l'accroissement en longueur. De là, le précepte de ne jamais dépasser le cartilage interépiphysaire, et partant, si l'altération des os s'étend au delà de cette hmite, on doit rejeter la résection du genou, sous peine d'avoir comme résultat définitif, un membre notablement raccourci. Vous pouvez voir, dans les pièces que je fais passer sous vos yeux, quelle est la dimension de la partie osseuse comprise entre le cartilage épiphysaire et le cartilage articulaire.

Dans quelles conditions doit-on substituer la résection du genou à l'amputation de la cuisse ? La résection du genou pourra être pratiquée avec bénéfice dans les cas de tumeurs blanches anciennes, accompagnées de carie superficielle des os, de fongosités synoviales, d'une rétraction très-

702 MALADIES CUIRURGICALES DES ENFAJVTS.

prononcée des muscles fléchisseurs de la jambe , d'une tendance à la luxation du tibia en arrière. En pareille occurrence, la résection est la ressource ultime dont il faut savoir tirer parti, si l'on veut guérir le malade et lui laisser un membre utile à la fois pour la station verticale et la marche. Toutefois, pour que cette opération aboutisse à des résultats satisfaisants, il convient de ne pas la faire chez les enfants atteints de tumeur blanche avec carie de touteTépaisseur de l'épiphyse, et chez lesquels, à une atrophie de tout le second segment du membre,s'ajoute encore une comphcation grave, à savoir, cette cachexie particuhère aux enfants ^crofuleux, cachexie qui se traduit en dernier lieu par une dégénérescence amyloïde du foie, des reins, de l'intestin, etc., avec un état fébrile persistant. Alors la fonction de nutrition, passez-moi le mot, est en détresse, et il y a une contre indication formelle à l'opération. C'est, Messieurs, pour n'avoir pas tenu compte de ces modalités que le nécrologue des résections se trouve aussi fortement chargé.

Afin de compléter notre sujet, il me reste à vous parler de Vappareil instrumental nécessaire, du procédé opératoire à suivre, et des principaux moyens de contention imaginés pour maintenir en contact et immobiliser les parties réséquées. Voyons en premier {{qmV appareil instrumental. Des bistouris, un petit couteau à désarticulation, une sonde à résection de Blandin ou une petite attelle en baleine, une scie à manche ou une scie de Larrey, de Langenbeck, de Bulcher, d'Erichsen, un davier à résection, — tels sont les instruments dont on a besoin pour cette opération.

Vient ensuite le choix du procédé opératoire. Henri Park employa le procédé suivant : incision cruciale au devant de la rotule, ouverture de la jointure, excision des os. Moreau (de Biir) eut recours à un procédé différent : il mit l'articu-

RÉSECTION DTJ GENOU. 703

lation à nu à l'aide de deux incisions latérales réunies par une incision horizontale et figurant, par leur ensemble, la lettre H ; il formait ainsi deux lambeaux, l'un supérieur, l'autre inférieur. D'autres chirurgiens, M. Erichsen en particulier, font un lambeau en fer à cheval. Le professeur Syme (d'Edimbourg) pénètre dans l'articulation au moyen de deux incisions semi-elliptiques se regardant par leur concavité, de façon à circonscrire la rotule qui est enlevée. Selon moi, le procédé le plus convenable est celui de Moreau. Ce procédé laisse de chaque côté deux brèches par lesquelles le pus s'échappe facilement.

La jointure, mise à découvert par l'un des procédés que je viens de vous désigner, on divise les ligaments latéraux, on fait saillir à travers la plaie les os à réséquer. Alors, afin de protéger les parties molles du jarret, on ghsse en arrière la sonde de Blandin ou la petite attelle. On porte ensuite le trait de scie dans l'épaisseur des condyles en ayant bien soin de les scier suivant un plan perpendiculaire à l'axe du fémur, et surtout de se tenir à une certaine distance du cartilage interépiphysaire. La section du fémur ou du tibia se fait soit avec une scie à main, soit avec une grande scie de Langenbeck ou de Larrey, avec la scie d'Erichsen ou de Butcher. Il faut cependant que vous soyez prévenus que vous pouvez très-bien pratiquer cette opération sans les instruments spéciaux dont je vous parle. Quanta la rotule, elle doit être enlevée ainsi que le grand cul-de-sac de la synoviale elles fongosités des tissus ligamenteux.

Ce temps de l'opération terminé, il est nécessaire d'étancher, aussi parfaitement que possible, les surfaces saignantes. Dans ce but, on doit se servir des ligatures, de la torsion ou de l'acupressure. On peut encore, pour remplir le même objet, laisser pendant quelque temps un compres-

lOU MALADIES CHIRURGICALE? DES ENFANTS.

seur sur l'artère fémorale. Je ne saurais trop vous recommander, Messieurs, de surveiller minutieusement cette phase de l'opération. Mettre complètement à sec les parties divisées est une condition essentielle qu'il faut s'attacher à remplir. Ensuite, on procède âlacoaptation des extrémités réséquées. Si vous rencontrez quelque résistance de la part des muscles fléchisseurs, n'hésitez pas à les diviser avec le ténotome. Les parties réséquées étant adaptées l'une à l'autre, et pour cela je n'ai guère de tendance à vous conseiller la suture des os que j'ai essayée une fois, réunissez les lambeaux en avant aussi exactement que possible par des sutures métalliques et ne réunissez les incisions latérales qu'à leurs extrémités. Enfin couvrez la plaie avec des linges trempés dans de l'huile phéniquée (huile d'olive, 3 parties; acide phénique une partie), entourez ces linges de compresses mouillées dans l'alcool phénique (au 50') et afin de mettre obstacle à l'évaporation, enveloppez l'ensemble des pièces de pansement avec du taffetas gommé.

Etudions maintenant les moyens de coaptation. Les parties réséquées doivent être placées dans un repos, dans une immobilité absolus. A cet effet, on a imaginé un trèsgrand nombre d'appareils ; les uns sont faciles à trouver, on les façonne, on les dispose à sa guise ; les autres sont plus rares et plus coûteux. Les moyens de contention se composent, en général, de gouttières, d'attelles, de sangles, adaptées à des appareils de suspension. Quelle que soit d'ailleurs leur disposition, ils doivent réahser les conditions suivantes : sohdité, commodité pour les opérés, facilité de renouveler les pansements sans imprimer de secousses à la région opérée. Une gouttière en gutta-percha, moulée sur le membre après l'opération, remplirait trèsbien le but désiré. Cette gouttière pourrait en outre être

renforcée par une attelle latérale, brisée au niveau du genou et réunie par l'intermédiaire d'un arc métallique (fig. 61).

FiG. 61. — Attelle brisée; les deux serments réunis au moyen d'un arc métallique correspondant au genou.

L'appareil de Moreau était bien conçu. Il se composait d'une planche, échancrée au niveau du genou et à son extrémité inférieure de manière que le talon ne fût pas blessé ; sur les côtés existait une série de trous dans lesquels on implantait des chevilles formant attelles et recouvertes de coussins. Si à cela nous ajoutons un pied, une semelle en bois, nous aurons un appareil parfait et peu coûteux.

Fig. G2. — Attelles, dites de Gooch, composées de segments longitudinaux, réunis entre eux au moyen d'une peau de chamois. Celte disposition permet de courber l'attelle en forme de gouttière.

Une attelle composée d'une série de planchettes parallèles collées sur une peau de chamois, échancrée au niveau du pied et du creux poplitéet désignée par les Anglais sous le nom à'attelle de Gooch (fig. 62), couverte d'un coussin

706 MALADIE.S CniRTTRGlCALES DES ENFANTS.

piqué et soutenue par des attelles latérales ou encore avec une espèce de drap fanon imbibé de plâtre (appareil de Watson), est un appareil commode, facile à confectionner et peu dispendieux. La boîte à résection de Butcher a exactement les mêmes avantages. Le principe qui domine dans la confection de ces appareils, c'est iVoblemr ri?nmobilité.

Nous allons nous servir de l'appareil de Salter(f]g-. 61, 63, 6/i, 65) perfectionné. Il se compose d'une gouttière, d'une attelle latérale, et d'une charpente particulière. La gouttière, (fîg. 63 et6ii) qui emboîtelacuisseet la jambe, est constituée

, FiG. f!3. — Goutlicie disposée à ùlre ap|iliqiiéc, vue ilo profil.

a. Segment pour la cuisse. — b. Segment pour la jambe. — c. Segment pour la partie postérieure , ouverte par le talon. — d. Partie plantaire, ~ c. Traverse servant d'appui. — ï l. Attelle brisée.

FiG. C4. — Gouttière Mac Inlere, vue de profil.

a. Segment correspondant h la cuisse. ■ — • 6. Segment pour la jambe. — h'. Point de réunion des deux segments, au moyen d'une mortaise à glissement. — c. Segment inférieur. — d. Plaque articulée pour la plante des pieds.

par deux pièces mobiles qui s'emboîtent glissant l'une sur l'autre, ce qui permet de l'allonger et de la raccourcir suivant la longueur du membre. Au niveau du genou, les côtés montants de cette gouttière sont échancrés ainsi qu'à l'extrémité inférieure, au-dessous du talon qui, restant dans le vide, est préservé de toute pression et par conséquent de l'ulcération. Un pied mobile tournant autour d'un axe fixé dans des rainures pratiquées sur les bords latéraux de la goût-

RFSECTION nu GENOU. 707

tière, serl à maintenir le pied du malade. Plus en arrière est une plaque transversale servant à soutenir l'appareil pendant les pansements.

Quant à l'attelle brisée, elle est formée de deux moitiés en bois réunies par un arc métallique et munies de crochets, pour s'attacher à la face externe de la gouttière. L'arc métallique, correspondant à l'articulation, est disposé de façon à faciliter l'appUcation et le changement des pièces du pansement (fig. 61).

Toutefois, le membre, ainsi assujetti, pourrait subir des déplacements fâcheux, soit à droite soit à gauche, dans les mouvements du malade. Pour éviter cet inconvénient, à l'appareil principal en est annexé un autre, qui représente la charpente d'une cage (fig. 65). Deux plaques en fer, ayant

Fie. G 5. — Berceau et hamac de suspension (appareil Saller).

U centimètres de largeur, 80 de longueur environ, forment la base et reposent sur le lit de chaque côté du membre. Des extrémités de l'une, la droite par exemple, partent deux montants verticaux dans une hauteur de 50 centimètres, se recourbant ensuite un peu pour devenir horizontaux dans une étendue. de ZiO centimètres environ. Ils s'infléchissent de nouveau, deviennent verticaux et se terminent aux extré-

mités de la plaque gauche. Les courbures d'un même côté sont jointes l'une à l'autre par des tringles parallèles aux supports inférieurs et consolident l'appareil.

Du milieu de la portion transversale des deux branches montantes part une pièce placée de champ. Sur son bord supérieur, mousse et arrondi, glissent deux ou quatre poulies réunies entre elles, avec un crochet placé au-dessous de cette pièce. Enfin, une tringle parallèle et supérieure à celle' ci protège le jeu des poulies.

Reste à réunir les deux systèmes. Deux petites planchettes longues de hO centimètres environ sont pourvues à leur face externe d'un crochet médian et de boutons auxquels s'attachent des bandes de toile placées sous la gouttière. Un arc métallique se fixe aux crochets ; lui-même en possède un à son milieu. A l'aide de cet arc on soulève le tout à la distance voulue du lit, et une chaîne, attachée aux deux crochets, maintient et l'appareil et le membre inférieur. Les deux systèmes sonthés ainsi entre eux.

Grâce à cet appareil, si le malade avance la jambe, les poulies, à frottement doux, suivent le mouvement, l'adhérence des surfaces osseuses est conservée; il n'y a ni secousses violentes, ni douleurs.

OBSERVATION

TUMEUR BLANCHE DU GENOU. — RÉSECTION. — ABCÈS CIRCONVOI- SINS. —TUBERCULES PULMONAIRES. — ŒDÈME DES MEMBRES. MORT. — AUTOPSIE.

Marescot Jules est entré le 3 avril à l'hôpital des Enfants malades pour une tumeur blanche du genou gauche. Les tissus qui environnent le genou sont empâtés dans une étendue d'ailleurs peu considérable, aussi bien en haut qu'en bas. Les condyles du fémur font saillie en avant, la rotule est inclinée de haut en bas et d'avant en arrière, car les tubérosités tibiales n'occupent plus leur situation normale ; elles sont poussées en arrière, de sorte qu'il existe, en réahté, une subluxation. L'affection articulaire daterait de 1857 à 1858. L'état général de l'enfant est assez bon pour motiver une intervention sérieuse. On n'observe aucun phénomène inflammatoire du côté de la peau qui revêt l'articulation tibio-fémorale gauche.

l'imai. Résection du genou. — Une incision semi-elliptique de 8 à 10 centimètres de longueur est prati(|uée et permet de découvrir les surfaces articulaires. M. Giraldès enlève la rotule, les tissus fongueux, résèque d'une part 2 à 3 centimètres au moins du fémur, presque autant du tibia, étanchc

710 MALADIES CllIUURGICALRS DES ENFANTS.

soigneusement les parties molles et réunit les plaies en appliquant à la lettre les conseils qu'il a donnés. Le membre opéré est placé dans une longue gouttière.

23 mai. — Aucun accident ; pansement à l'eau glacée, irrigation continue. M. Giraldès place le membre inférieur gauche dans l'appareil à suspension de Salter.

24. — Nuit bonne. Au niveau des parties réséquées, douleur légère avec un peu de gonflement. Toutefois ces symptômes sont assez légers pour permettre au malade de s'asseoir. État général très-satisfaisant. Le pouls est petit, fréquent : — Extrait d'opium 0°% 05 à diviser en 3 pilules. Bordeaux 200 gr.

26. — Frisson hier soir; pouls dichrote. Gonflement et rougeur, humidité autour du genou. M. Giraldès retire les épingles. Écoulement de pus en assez grande quantité. — Badigeonnage avec du collodion.

27. — Même état du pouls. Délire la nuit dernière. Pansement avec de l'eau chlorurée. Le lendemain la situation s'amende un peu. Les fonctions digestives s'exécutent convenablement.

30. — La situation générale de l'enfant est satisfaisante. Pas de souffrances locales. Tous les deux ou trois jours, on nettoie complètement l'appareil ; les autres jours on se contente de changer les pièces du pansement. La plaie est lavée avec une solution de chlorure de zinc, et l'on renouvelle le badigeonnage avec le collodion.

3 juin. — L'aspect de la plaie est convenable ; il est à noter néanmoins que les lèvres ont une tendance légère à s'écarter, bien qu'il y ait de nombreux bourgeons charnus. Lavage avec la solution de chlorure de zinc; charpie imbibée de jus de citron ; — toniques.