SOIXANTE-DEUXIEME LEÇON

FRitlTLRES DU CRANE.

Messieurs,

Bien des fois nous avons eu dans le service des enfants atteints de fracture du crâne, néanmoins nous ne vous avons pas décrit ces lésions parce que d'autres cas cliniques nous obligeaient à des considérations assez longues pour employer tout notre temps. Un enfant delà salle Saint-Côme, qui présente tous les signes d'une fracture du crâne, nous procure aujourd'hui l'occasion de vous entretenir de cet important sujet, et, pour que les notions qui y sont relatives se fixent mieux dans votre esprit, je vais vous rappeler ([uelques-uns des faits les plus intéressants que j'ai observés.

En premier lieu, je vous parlerai d'une petite fille qui es', entrée en 1860 dans la salle Sainte-Pauline. Dès le moment de son admission, cette enfant était plongée dans un coma profond, accompagné de vomissements. Elle ne donnait aucun signe de sensibilité. Des lenseignements fournis par le père de la malade nous apprirent qu'elle avait été traînée

FRACTURES Dlf CRANE. îlS

par une voiture. Voici dans quelles circonstances : Cet homme se promenait à la fête de Vaugirard ayant aux bras sa femme et sa fille, lorsqu'un cheval, effrayé parle bruit de la musique, prit le mors aux dents, entraînant tout près du trottoir la voiture à laquelle il était attelé. L'enfant fut accrochée par son jupon qui s'engagea et se roula dans les raies de la voiture, et, par suite, elle fut précipitée sur le sol. En la relevant, on s'aperçut que ses vêtements étaient déchirés, sa crinoline cassée. D'ailleurs, quelles qu'aient été les péripéties de l'accident, toujours est-il que l'enfant avait à la tête une lésion grave qui se manifestait par des symtômes locaux et généraux.

En effet, sur le côté droit de la tête on trouvait, en arrière de l'oreille, une tumeur sanguine occupant la région pariétale et la portion écailleuse du temporal, limitée en haut à la ligne médiane, postérieurement à l'occipital. Cette tumeur, qui avait environ 10 centimètres carrés d'étendue, était fluctuante. Du côté opposé existait également une tumeur sanguine de dimensions à peu prés semblables, et se continuant vers l'apophyse orbitaire externe, avec une ecchymose de la région orbitaire. Rien ne se voyait à la conjonctive; il n'y avait pas de plaie, ni d'attrition de la peau, qui avait été protégée en quelque sorte par une chevelure abondante.

A part une occlusion incomplète des paupières à gauche, on ne constatait ni contraction des muscles de la face, ni déviation de la langue, qui, dans les premiers jours, avait paru déviée. Il n'y avait pas de strabisme, de dilatation de la pupille, etc. Les convulsions avaient entièrement fait défaut. Vers le tube digestif, le phénomène le plus sérieux était une constipation opiniâtre. La respiration était rare, les mouvements du cœur lents, le pouls irréguher. Dans les cas

GIRALDÉS. llQ

de ce genre, si l'on applique le sphygmographe, on enregistre de grandes irrégularités.

La situation tout d'abord ne changea pas notablement ; le coUapsus était de plus en plus profond -, l'enfant restait indifférente aux choses extérieures. Cependant, vers la fin de la semaine, les vomissements disparurent. Dès les premiers jours, en pesant les conditions dans lesquelles les accidents s'étaient développés, au choc qui avait eu heu sur la tête, on devait songer à une fracture de la voûte du crâne, et probablement de la région pariétale. En effet. Messieurs, les fractures de la base sont, en général, accompagnées de convulsions, de contractions spasmodiques des muscles de la face, d'écoulement séro-sanguinolent par les oreilles, le nez ; or, chez cette enfant, les symptômes précités manquaient. Il était donc logique de conclure qu'il s'agissait . là d'une fracture par action directe. Toutefois, il y avait des phénomènes nerveux et surtout le coma. Attribuant ce dernier symptôme à la compression produite par l'accumulation du sang, je pratiquai des ponctions destinées à faciliter la résorption de la sérosité sanguine.

Enfin, cette opinion, à savoir la réahté d'une fracture directe, avec eaifoncement des fragments, n'était pas émise à l'aventure, car, vers la portion écailleuse du temporal, on sentait un relief aigu, presque tranchant et se terminant inférieurement par une espèce de promontoire. Ce rehef était assez distinct pour qu'il n'y eût pas possibihté de le confondre avec la sensation plus ou moins identique que fournissent les bosses sanguines. Dans ces cas, vous le savez, on remarque fréquemment une sorte de crête à la périphérie, et, au centre, le palper donne la sensation d'une cupule, d'une dépression. Reconnaissons-le, Messieurs, l'erreur ne peut être de longue durée. Dans les bosses sanguines véri-

tables, simples, le relief est arrondi ; chez notre malade, de même que chez tous ceux qui lui ressemblent, il y avait des anfractuosités anguleuses. Partant, nulle incertitude ici : nous avions affaire à une fracture, par dépression, d'un point de la voûte crânienne. Les jours qui suivirent l'admission, les accidents locaux ne s'aggravèrent pas ; loin de là, grâce aux pondions successives, ils s'amendèrent, et bientôt il fut facile, par une exploration attentive, de vérifier notre diagnostic et de découvrir, de plus, une fracture de l'os de la pommette. L'enfant quitta l'hôpital guérie de sa fracture, mais conservant toujours un affaiblissement intellectuel assez marqué. Six mois plus tard, nous avons revu cette enfant, et alors encore, les facultés intellectuelles étaient obscurcies.

Le fait qui précède semble indiquer que les fractures de la voûte crânienne sont relativement peu graves. Il importe, néanmoins, de se méfier de ces lésions chez les enfants, lésions qui, malheureusement, ne sont pas très-rares. Des enfants, en jouant, tombent sur la tête, se fracturent le crâne, et lorsqu'on les voit, aussitôt après la chute, dans les jours qui suivent l'accident, on s'imagine qu'il n'y a rien d'inquiétant. Quelquefois, il est vrai, tout se termine à souhait, ainsi que je l'ai vu, en 1862, chez un enfant de la salle Saint-Côme. Ce petit garçon était tombé, la tête la première, dans une carrière de sable, et nous fut amené ayant une fracture des deux avant-bras et quelques phénomènes vagues du côté du cerveau. Tout se passa bien et il guérit. En revanche, il arrive que, ne remarquant rien d'anormal dans l'attitude, la physionomie de l'enfant, on se laisse aller à une quiétude dangereuse, et au bout d'un temps souvent assez court, les symptômes qui apparaissent successivement, aboutissant à une terminaison fatale, viennent donner un

démenti catégorique à un pronostic aventureux.

J'ai eu l'occasion, Messieurs, de vous citer plusieurs exemples de ce genre. Ainsi en 1865, je crois, on est venu me demander pour un enfant qui était tombé au Luxembourg. Après être resté pendant quelque temps triste, taciturne, il reprit ses jeux. Un mois plus tard, il fut tout à coup pris de somnolence. Un médecin, consulté avant moi, administra un éméto-cathartique, pensant à une affection des voies digestives. Après avoir examiné soigneusement l'enfant, pesé la valeur des accidents que l'on me racontait, Tenchaînement des phénomènes, il fut évident pour moi que-la tête était le siège du mal et que l'enfant était affecté d'une méningite consécutive à l'ébranlement du cerveau et à une fracture que je considérais comme très-probable. Le coma augmenta et l'enfant mourut en quelques jours.

Vous pourriez, à la rigueur, douter de la réalité de mon diagnostic, puisqu'il n'a point été confirmé par l'autopsie, laquelle n'a pas été pratiquée. A cela je répondrai par les faits que j'ai observés à l'hôpital. Dans des cas analogues, j'ai noté des symptômes tout à fait semblables, et la nécroscopie a permis de vérifier la cause qui les avait produits.

En 1863, j'ai eu à la salle Saint-Côme un enfant entré à l'hôpital pour une chute sur la tête. Durant deux semaines, l'enfant ne présenta aucun symptôme particulier ; il courait, jouait dans les cours. Voyant qu'il se portait bien, je signe sa sortie. Le jour même surviennent des vomissements suivis d'un collapsus profond. Trois jours après, cet enfant mourait. C'est là, Messieurs, un bel exemple des particularités que je vous signalais tout à l'heure. Or, à l'autopsie, qu'avons-nous trouvé? Une fracture étendue de la base du crâne. Soyez donc réservés lorsque vous aurez à porter un pronostic dans de telles circonstances, c'est-à-dire

en face de ces commotions, de ces contusions de la tête, en apparence légères et insignifiantes, et recommandez aux parents une surveillance attentive, une sollicitude extrême pour leurs enfants.

Chez la petite fille dont nous vous avons entretenus au début de cette leçon, nous avons indiqué la présence de tumeurs, de bosses sanguines, et nous avons dit que la peau était intacte. Il n'en est pas ainsi dans tous les cas. On voit parfois les os fracturés à nu, ou bien il y a une plaie simple, sans décollement ni dénudation des os. Bien plus, les téguments peuvent être sains, et l'enfant de la salle Saint- Côme qui est mort après être demeuré plus de quinze jours sans rien offrir de suspect en fournit la preuve.

Enfin, dans d'autres circonstances, l'épanchement sanguin est diffus. Voici un fait à l'appui de cette assertion. En 18/18, pendant que je faisais le service chirurgical à l'hôpital des Cliniques, on m'amena un enfant âgé de huit ans, qui avait une fracture comminutive de la voûte du crâne. Le cuir chevelu était distendu par du sang qui, en s'infiltrant sous les parties molles, avait formé une vaste tumeur, simulant un bonnet appliqué sur le crâne.

Quand les enfants sont très-jeunes, le diagnostic, Messieurs, est encore plus difficile, les symptômes plus insolites, les lésions moins aisées à constater. Telle était la condition d'un enfant âgé de quatorze mois, admis le 31 décembre 1866, à rhôpital des Enfants-Malades. Quinze jours auparavant, cet enfant avait fait une chute sur les marches d'un escalier, et quelques instants plus tard avait eu une lypothymie. Lorsque je le vis, je découvris à la région pariétale droite, une tumeur du volume d'une orange recouverte par la peau dont les veines étaient dilatées. Au palper, la tumeur offrait une fluctuation évidente. Le 3 jan-

vier, une ponction, avec un petit trocart, donna issue à un liquide citrin. Plusieurs ponctions furent encore pratiquées, sans mettre obstacle, toutefois, à l'évolution ultérieure d'accidents qui, finalement, aboutirent à une issue fatale. A l'autopsie, après avoir fait écouler le liquide purulent qui avait pour ainsi dire disséqué les téguments, nous aperçûmes une fracture du pariétal droit dirigée à peu près verticalement de bas en haut et mesurant JO à 12 centimètres de longueur. Il y avait, en outre, un écartement assez considérable permettant l'introduction du doigt, établissant une communication entre la plaie osseuse et la cavité arachnoïdienne, le cerveau était contusionné, ramolli dans la portion correspondante. Ce qu'il faut remarquer ici, c'est, en premier lieu, l'existence d'une fracture du pariétal chez un enfant aussi jeune, car les os, à cet âge, sont assez mous et flexibles; puis, l'apparition d'une hydrocéphalie et le ramollissement de la superficie de la substance grise.

Avant d'arriver au résumé didactique des symptômes déterminés par les fractures du crâne chez les enfants, je vais encore vous rappeler les traits principaux d'un fait différent des précédents, et, par conséquent, digne de fixer votre attention.

Il s'agit de l'enfant Richier, âgé de sept ans, entré le 21 octobre 1867 au n" 10 de la salle Saint-Côme. Quelques heures plus tôt, il était tombé sur la tête, de la hauteur d'un second étage. A son arrivée, le sang s'écoulait en abondance par le nez et la bouche, et cette hémorrhagie persista durant plusieurs heures. On notait une large ecchymose aux paupières de l'œil droit, évidente également à la face oculaire de ces replis membraneux, et une légère ecchymose à la tempe droite, accompagnée d'une tuméfaction qui s'étendait de l'oreille à la ligne médiane du front.

Après avoir présenté des phénomènes multiples et variés, délire, hallucinations, et même quelques symptômes tétaniques, l'enfant succomba. L'examen nécroscopique fit voir: 1" une fracture partant de la partie interne de l'orbite, allant jusqu'à l'apophyse orbitaire externe, où elle se subdivisait en deux branches montant vers la suture frontopariétale; 2° une fracture linéaire commençant à l'apophyse occipitale, se continuant jusqu'au centre du pariétal droit, où elle se bifurquait ; 3" une fracture de la base communiquant par une fêlure avec une fracture de l'occipital. En un mot, on avait affaire à des fractures nombreuses occupant le frontal, le temporal et l'occipital.

Ces faits, Messieurs, faciliteront notre tâche. Ils indiquent d'une façon générale le mécanisme, la marche et la terminaison des fractures du crâne. Dans l'un des cas, l'enfant âgé de quatorze mois, nous voyons la fracture au niveau du point contus-, dans le dernier, tout le crâne ayant porté, nous conslalons des fractures multiples. D'autres fois, on a ce qu'on appelle des fraclur es par contre-coup, c'est-à-dire intéressant des os plus ou moins distants de la région qui a supporté le choc.

Quant à la forme de la fracture, nous devons déclarer qu'elle est très-variable. Ici, elle se complique d'un écartement (l'enfant âgé de quatorze mois) ; là elle est simple, d'autres fois elle est multiple, il y a des embranchements s'irradiant de tous côtés ; tantôt la fracture est limitée à la base, tantôt il y a simultanément des fractures de la voûte et de la base (l'enfant de quatorze ans); d'autres fois, on observe un éclatement de la table interne. En résumé, tous les os du crâne peuvent être fracturés directement.

Dans certains cas, la lésion est produite par un corps pointu, une fourche, etc. Perforée alors dans toute son

épaisseur, la table interne, cédant à l'action contondante, éclate, déprime, irrite le cerveau. En 1862, nous avons observé, à la salle Saint-Côme, un enfant dont la lésion rentrait dans cette catégorie. Il ramassait des betteraves qu'un individu arrachait à l'aide d'une houe. Dans son empressement à s'acquitter de sa besogne, il se précipita trop vite pour ramasser l'une de ces racines, et son compagnon lui asséna involontairement un coup de houe sur la région fronto-pariétale droite. Les os furent troués, le cerveau atteint jusqu'au ventricule latéral. L'enfant succomba consécutivement à des accidents qui avaient nécessité l'emploi de la tréphine.

Les symptômes auxquels donnent lieu les fractures du crâne sont loin, Messieurs, d'être toujours identiques, et les exemples que je viens de résumer en fournissent une démonstration péremptoire. Lorsque la fracture s'accompagne d'une dénudalion des os, lorsque la plaie osseuse est visible, nulle difficulté pour reconnaître la lésion. Aussi ne nous appesantirons-nous pas sur les cas simples. Si encore il y a une fracture avec esquille, ainsi que cela se rencontrait chez le malade dont je parlais tout à l'heure, on sent une espèce d'enfoncement dû au fragment osseux qui cède sous la pression du doigt en déterminant quelquefois de la crépitation, et le diagnostic est aisément porté. Cependant, il faut tenir compte d'une chose : certains enfants naissent avec un enfoncement relatif de l'un des os de la voûte, enfoncement produit soit par la pression du crâne du fœtus contre l'angle sacro-vertébral, soit par une autre cause, et s'il existe chez un enfant qui a subi une contusion du crâne, il est capable d'induire en erreur. La méprise ne sera pas longue pour un observateur consciencieux, et la nature de la lésion sera vite reconnue.

Quelle est la valeur des phénomènes cliniques que l'on observe chez les individus qui ont une fracture du crâne ? Les étourdissements, les vertiges, le délire, les hallucinations, les déjections involontaires, etc., tiennent surtout à la contusion, à la commotion du cerveau. La crépitation, signe précieux dans toutes les autres fractures, est impossible à percevoir si ce n'est peut-être dans les fractures muhiples ou dans les fractures avec plaie.

On a insisté encore sur l'existence de la douleur au niveau de la solution de continuité; mais, chez les enfants, il est difficile d'avoir des renseignements exacts, précis, à cet égard. Nous sommes donc obligés de nous en tenir aux symptômes physiques. Les plus importants sont : 1" une ecchymose de l'une ou des deux paupières du côté correspondant à la fracture ; 2° une ecchymose de la conjonctive oculaire ; 3° l'écoulement du sang par le nez, les oreilles, ou d'une sérosité sanguinolente. Ce dernier signe a été l'objet de nombreuses discussions sur lesquelles nous n'insisterons pas, car les Hvres classiques fournissent, à cet égard, des renseignements suffisants. Disons seulement qu'un écoulement abondant de ce liquide n'est pas un signe sine qua non, de la réalité d'une fracture du rocher : les observations remarquables de Prescott Hewett en sont une preuve évidente. Ajoutons encore à ces signes l'existence d'un coma plus ou moins prononcé, de contractions convulsives des muscles de la mâchoire , d'une respiration anxieuse, d'un abaissement de la température, et nous aurons l'ensemble général des symptômes que produisent les fractures du crâne.

Quant au traitement, il se réduit à bien peu de chose. Lorsqu'on a affaire à une lésion Iraumatique ayant déterminé des épanchements de sang, la formation de bosses

sanguines, comnrie chez notre premier enfant, il arrive communément qu'il y a en même temps une suffusion sanguine dans les méninges. Le seul moyen que nous possédons pour remédier à cette complication, c'est la ponction capillaire. Par elle, nous diminuons les phénomènes de compression ; mais c'est tout. De même encore lorsque, ainsi que cela se remarquait chez l'enfant de quatorze mois, il se fait une accumulation de sérosité, une hydrocéphalie intra-arachnoïdienne, les ponctions peuvent avoir quelque utilité.

D'un autre côté, si, dans les lésions traumatiques de ce genre, la fièvre s'allume, s'il y a du délire, on parvient souvent à combattre cet état à l'aide des préparations de digitale qui agissent sur le cœur et la circulation. Quant aux révulsifs, je les crois impuissants. 11 faut être bien peu au courant des études physiologiques pour se payer de pareils agents. On fatigue inutilement les enfants, on les agace, on accroît inutilement leur excitation nerveuse, et, par conséquent, on aggrave plutôt le mal qu'on ne l'arrête.

Quoi qu'il en soit, on recommandera le repos, une nourriture légère, des appHcations topiques, de façon à favoriser, s'il est possible, la résorption des liquides épanchés. Toutefois, cette thérapeutique, qu'on doit faire à l'hôpital, satisfait médiocrement les parents dans la pratique de la ville. Tout en déclarant la gravité du mal, si, en pareille occurrence, on n'institue aucun traitement, les parents s'imaginent que le médecin ignore la nature de la maladie. 11 convient donc d'avoir recours à quelques moyens médicamenteux, en choisissant, bien entendu, les plus innocents pris dans l'ordre des médicaments sédatifs.

B. et G. B.

OBSER^'ATION I.

FRACTURES MULTIPLES DU CRANE. — ACCIDENTS TÉTANIQUES» — MORT. — AUTOPSIE.

Richier (Ilenri-J.), âgé de sept ans, est entré le 21 octobre 1867 au 11° 10 de la salle Saint-Côme. Quelques heures auparavant, il était tombé sur la tête de la hauteur d'un second étage. Au moment de l'admission, du sang s'écoulait en abondance par le nez et par la bouche, et cet écoulement a persisté jusqu'au soir. Une large ecchymose se voyait sur les deux paupières de l'œil droit ; elle était plus prononcée à la paupière supérieure. La nuit fut mauvaise : insomnie, alternatives de dépression et d'agitation, soif vive, vomissements.

22 octobre. — L'enfant, couché sur le dos, immobile dans son lit, est indifférent aux questions qu'on lui adresse. M. Giraldès constate : V une légère ecchymose à la tempe droite, accompagnée d'une tuméfaction qui va de l'oreille à la ligne médiane du front ; T un gonflement ecchymotique des deux paupières, surtout de la supérieure, et ayant une teinte plus foncée que celle de l'ecchymose précédente ; ce gonflement empêche de voir l'œil en totalité; 3° des infiltrations sanguines à la face interne des paupières et sous la

conjonclive oculaire au niveau des deux angles de l'œil; à° au toucher, une dépression linéaire qui, partant du sommet de la bosse frontale droite, descend obliquement vers la racine du nez. Rien du côté des oreilles. Les pupilles sont égales et contractiles.

La peau est chaude, le pouls fréquent, irrégulier, filiforme, à 120. La sensibilité à la douleur, la motilité, sont également conservées à droite et à gauche. Les quelques monosyllabes qu'on obtient de l'enfant, il les prononce d'un ton bref. Soif vive, langue nette, persistance des vomissements ; pas de selles depuis l'entrée à l'hôpital.

23. Matin. ~- L'ecchymose des paupières est entourée d'un liseré violacé. La bouche est déviée à droite, et la moitié correspondante de la face est plus chaude que la gauche. La nuit a été agitée ; il paraîtrait, d'après ce que l'on raconte, que l'enfant aurait eu des convulsions. 11 demande souvent à boire, et s'empare du verre avec précipitation. Une garde-robe , urines peu abondantes ; évacualions involontaires. Le pouls, à 120, est presque tout à fait régulier.

Soir. — Décubitus dorsal ; tête dans l'extension, sans contracture des muscles du cou. Parfois plaintes, cris. La moitié droite du front, comparée à la gauche, semble plus volumineuse, et les veines sous-cutanées y sont plus développées. Même aspect des paupières droites, lesquelles toutefois sont moins gonflées et laissent voir facilement le globe oculaire. Pupilles égales, contractiles ; le regard a une certaine fixité. Pouls 102 ; respiration 2/i, irrégulière.

24. — La tête, toujours dans l'extension, est dirigée vers la gauche ; la déviation de la bouche est plus prononcée qu'hier. Soif moins intense. Le malade n'ouvre la bouche

qu'avec peine. Un seul vomissement depuis hier matin. Pouls IM.

Soir. — Pouls 150. Peau très-chaude. L'enfant est habituellement assoupi ; quand il se réveille, il a des hallucinations : il s'imagine entre autres voir et entendre sa sœur, il l'appelle, étend les bras pour l'embrasser. Déglutition difficile. La motilité et la sensibilité paraissent encore intactes.

'25. — Nuit agitée. Le délire hallucinatoire persiste. Les muscles des mâchoires sont contractures, la tête est dans l'extension forcée ; inflexion légère de la colonne vertébrale donnant lieu à une courbure à concavité postérieure ; les cuisses sont fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses. Ventre rétracté. Cris gutturaux. Soubresauts fréquents des tendons. Pouls petit, incoraptable ; respiration pénible. A partir de ce moment, coma profond.

Il meurt dans la nuit du 25 au 26 octobre.

Autopsie faite 28 heures après la mort. — Tête. Nombreuses suffusions sanguines dans le péricrâne et le cuir chevelu. Le périoste ayant été en partie disséqué, on découvre d'abord les lésions osseuses suivantes : 1° une fracture partant de la région interne de l'orbite, à droite, s'étendant de là vers l'apophyse orbilaire externe, où elle se divise en deux branches qui se dirigent en haut pour se terminer au voisinage de la suture fronto-pariétale ; 2° une fracture linéaire commençant à la bosse occipitale, se continuant jusqu'à la parti(3 moyenne du pariétal droit où elle se bifurque : l'une des branches se perd sur le pariétal lui-même; l'autre, supérieure, passe au-dessus de la terminaison de la première fracture, et intéresse à la fois le pariétal et le frontal.

Le crâne est alors scié avec précaution. On aperçoit bien-

tôt, entre la dure-mère et le crâne, un épanchement de sang au niveau 1° de la moitié droite du frontal ; 2° de la partie supérieure et postérieure de l'occipital. L'épanchement sanguin antérieur, mesurant 5 centimètres de diamètre, repose sur l'orbite et correspond à la première fracture. Au niveau de ces épanchements on trouve, à la face interne de la dure-mère, des taches ecchymotiques, et, de plus, des arborisations en grand nombre. Les veines des méninges sont gorgées de sang, et il s'écoule, lorsqu'on les incise, une quantité assez considérable de sérosité. Les sinus de la dure-mère sont remplis par des caillots noirs. La pie-mère est également injectée des deux côtés. A la base du cerveau, et en particulier autour du chiasma des nerfs optiques, existent des dépôts blanchâtres qui, de là, descendent vers les pédoncules cérébraux et l'origine de la moelle. Partout, d'ailleurs, la pie-mère s'enlève facilement. Les deux substances du cerveau ont semblé saines.

L'examen de la base du crâne, rendu facile par l'extraction du cerveau, a fait constater l'existence de trois nouvelles fractures: 1" La suture temporo-pariélale droite est disjointe, et cela jusqu'au rocher, lequel est fracturé transversalement, à sa partie moyenne ; le fragment antérieur est mobile, et pour ainsi dire tout à fait détaché ; 2° à 2 centimètres en arrière et au-dessus du trou occipital, fracture transversale commençant à la crête occipitale et finissant à la suture occipito-temporale droite ; 3° écartement de la suture ethmoïdo-sphénoïdale.

Moelle. — A l'extérieur, la pie-mère rachidienne est injectée, et quand on a ouvert les enveloppes, il s'est écoulé en abondance une sorte de sérosité louche. A l'œil nu, la moelle n'offrait rien de spécial.

Thorax, etc. — Adhérences nombreuses et anciennes au

sommet des deux poumons qui sont sains. Un peu de liquide dans le péricarde. Le ventricule droit renfermait du sangliquide, poisseux, et quelques caillots noirs. Les autres viscères ont paru normaux.

BOURNEVILLE.

OBSERVATION II

FRACTURE DU PARIÉTAL DROIT. — COMMUNICATION DE LA FRAC- TURE AVEC LA CAVITÉ ARACHNOÏDIENNE. — PONCTIONS CAPILLAIRES. — SYMPTÔMES DE MÉNINGITE. — MORT. — AUTOPSIE.

Bigot Joseph, quatorze mois, est entré le 31 décembre 1866, au n° 32 de la salle Saint-Côme. Trois semaines auparavant, cet enfant aurait fait une chute dans des conditions mal définies. Quelques jours après, il s'est formé, à la région pariétale, en avant, au-dessus et en arriére de l'oreille, une tumeur nettement délimitée, du volume d'une orange, composée de deux parties : l'une, antérieure, est allongée; l'autre, postérieure, est arrondie. La peau qui revêt celte tumeur a sa température et sa coloration normales ; toutefois, le réseau veineux sous-cutané est assez développé. Au toucher, on a la sensation d'une masse molle fluctuante, si ce n'est en arrière où il y a une certaine résistance. Le doigt suit facilement une crête osseuse, irrégulière, à bords minces, envoyant deux prolongements en forme de pointes, l'une au-dessus de l'oreille, l'autre vers le bord supérieur du pariétal, disposition qui fait soupçonner l'existence d'une fracture. Pas de battements sur la tumeur; — nul phénomène de compression ; — pas de paralysie des membres ;

— ies autres fonctions s'exécutent d'une manière convenable.

^ 2 janvier 1867. - Ponction avec un trocart capillaire. Écoulement d'un demi-verre à Bordeaux d'un liquide ci- Irin, un peu trouble, donnant par le nitrate d'argent un léger précipité blanc, caillebotté. Au bout de quelques instants, la tumeur avait repris ses dimensions premières et la tension était aussi considérable.

3. — Ponction avec un petit trocart. Il sort près de 50 grammes d'un liquide d'abord citrin , puis sanguinolent et mêlé de petites masses blanches, opaques, constituées, au microscope, par de la fibrine. Même précipité par l'azotate d'argent. La piqûre faite par l'instrument a occasionné une petite hémorrhagie, aisément tarie par une compression instituée avec de la ouate collodionnée. De même que la veille, la tumeur, quelques instants plus tard, était aussi volumineuse qu'avant l'opération.

10. — Aneslhésie avec le chloroforme. Incision de la tumeur, issue d'un liquide jaunâtre, louche, et de grumeaux blancs, fibrineux, lesquels résistaient lorsqu'on appuyait sur la tumeur, ou s'opposaient à l'évacuation du hquide. Hémorrhagie médiocrement abondante. Avec le doigt, on sent une ouverture dirigée d'avant en arriére; les lèvres hmitantes sont écartées d'un centimètre et demi environ ; le petit doigt y pénètre sans obstacle. - Charpie imbibée de baume de Commandeur.

Soir. — Abattement. Physionomie altérée : yeux enfoncés dans les orbites, cernés ; pupilles contractiles un peu dilatées, la gauche plus que la droite. Toute la journée, écoulement d'un liquide tachant le linge en rose. La tumeur a le même volume que ce matin, autant qu'il est possible d'en juger, car la masse de charpie mise à ia visite n'a pas

GIRALDÈS. ,

été retirée. — La sensibilité au chatouillement, au pincement, paraît normale; l'enfant pousse des cris aigus, se rapprochant un peu des cris hydrencéphaliques et ne ressemblant pas à ceux qu'il poussait les jours précédents. Pouls fréquent, très-petit.

Jl et 4 2. — Écoulement assez abondant d'un liquide séreux, incolore. L'abattement a diminué. La nuit dernière, on a remarqué de la roideur dans les membres supérieurs.

13. — La physionomie paraît plus naturelle. Chaleur légère à la peau. La plaie fournit un liquide séro-purulent. Quelques mouvements convulsifs, douteux, pendant la nuit dernière. L'appétit se maintient, les fonctions digestives sont passables,

ili. — Fièvre plus intense. Face chaude, injectée. Les différentes espèces de sensibilité sont, en apparence, naturelles. A de rares intervalles, soubresauts des membres; pas de contracture. Altération des traits, acuité de la voix. Sommeil. La suppuration augmente.

17. — Contracture des muscles fléchisseurs des jambes sur les cuisses. Strabisme. Pupilles légèrement dilatées. Inappétence, soif vive, pas de vomissements. Selle quotidienne.

20. — Roideur du cou depuis deux jours, la tête est portée en arrière. Le faciès est le même ; le regard est fixe, toutefois l'enfant suit lentement des yeux les objets qu'on lui fait voir ; mâchonnement; ni contracture des mâchoires, ni gêne de la déglutition; carphologie très-prononcée ; hier le petit malade essayait sans cesse de se mordre les doigts. La motililé et la sensibilité sont intactes. Contracture des muscles fléchisseurs des membres inférieurs.