Les contractures sont les mêmes. Strabisme vers

la gauche ; pupilles égales. Coma. L'enfant succombe à sept heures du soir.

Autopsie le 23. — Tète. — Sur la région pariétale droite on retrouve, avec ses dimensions, la lumeur qui existait pendant la vie. Les lèvres de la plaie sont blafardes. En agrandissant l'incision, on fait sortir une grande quantité de pus verdàtre, épais. Lorsque les os sont débarrassés des téguments, on aperçoit une fracture, presque verticale, du pariétal droit, fracture mesurant 10 à 12 centimètres. Les bords de la solution de continuité, distants de 5 millimètres environ à la partie supérieure, sont éloignés en bas de près de 1 centimètre : c'est en ce point que le doigt pénétrait. Du pus s'était accumulé entre l'os et les parties molles, qui avaient une teinte noirâtre.

Les méninges, adhérentes au pourtour de la plaie osseuse, ont une coloration verdàtre ; il existe un orilice de communication entre celle-ci et la grande cavité de l'arachnoïde, particularité exphquant surabondamment le flux séreux que nous avons noté pendant la vie. En outre, au niveau de la région pariétale, la substance cérébrale était ramollie, diffluente ; il y avait une sorte d'ulcération qui s'étendait jusqu'au ventricule latéral correspondant.

Çà et là, sur la pie-mère, dépôts plastiques blancs-jaunâtres ; cette membrane, épaissie, ne s'enlève qu'avec la plus grande difficulté, par petits fragments qui eutraînenl une couche plus ou moins considérable de substance grise. C'est principalement au voisinage du foyer situé en face de la fracture, que ces adhérences sont les plus nombreuses et les plus fortes. Partout ailleurs, soit à la base, soit à la convexité, elles se rencontrent et olfrent une résistance variable. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit

relativement à la consistance du tissu nerveux. La couleur de la substance blanche était modifiée ; la couche la plus voisine de la substance grise avait une coloration légèrement rougeâtre rappelant celle de la chair du saumon. Les autres organes n'ont pu être examinés.

SOIXANTE-TROISIEME LEGON

Messieurs,

J'appellerai ce matin votre attention sur un enfant de la salle Saint-Côme, atteint d'une paraplégie traumatique, conséquence d'une contusion violente ayant déterminé elle-même une fracture de l'une des vertèbres lombaires. Le petit malade est âgé de sept ans. Les renseignements qui nous ont été fournis sont insuffisants pour apprécier l'étendue et la gravité de cette blessure. Ce que nous savons c'est qu'une voiture a passé sur le corps de l'enfant. Quelle était alors la position exacte du blessé? Nous l'ignorons. Une chose cependant est certaine, c'est que la voiture n'a point passé sur le ventre, car les viscères abdominaux eussent été lésés et cola même sans que la peau fût notablement endommagée. Tout porte donc à croire que l'enfant est tombé sur le ventre, les traces de contusion qui existent aux lombes plaident en laveur de cette dernière opinion.

Un des internes du service, au moment de l'entrée du malade à riiôpital, a cru sentir de la crépitation à la région

lombaire. Le lendemain j'ai vu l'enfant : il avait une paraplégie complète ; le ventre était considérablement tendu. Sur l'indication qui m'avait été donnée, relativement à l'existence d'une fracture, j'ai cherché, avec tous les ménagements possibles, à reconnaître cette lésion, voulant savoir surtout si les fragments osseux ne comprimaient pas la moelle épinière.

Dans mes explorations, j'ai perçu quelque chose de vague, comme une légère crépitation ; néanmoins, je n'affirmerais pas la réalité d'une fracture. Un doute reste encore dans mon esprit. Toutefois, la contusion de la moelle est évidente ; la paralysie de la motricité et de la sensibilité dans les membres inférieurs, ne le prouve que trop.L'anesthésie est démontrée par l'indifférence de l'enfant aux piqûres faites avec une épingle, au chatouillement de la plante des pieds ; la paralysie du mouvement est rendue évidente par l'absence complète de contractions musculaires ; à cet égard, si l'on voulait une plus ample démonstration, on pourrait interroger ces parties au moyen de l'électricité ; mais, dans l'espèce, cet agent, auxiliaire précieux, n'est pas indispensable.

Vous me demanderez, Messieurs, pourquoi j'ai recherché avec tant d'insistance s'il y avait une fracture de la colonne vertébrale. Cette investigation était nécessaire au point de vue du diagnostic et du traitement. Une fracture de la colonne vertébrale, avec enfoncement des fragments, compression de la moelle épinière, et partant une paraplégie, est chose grave. Dans certains cas, les malades guérissent, il est vrai, mais en conservant une paraplégie complète. Il y a deux ans, j'ai eu, à la salle Saint-Côme, un enfant de la campagne, paraplégique à la suite d'une fracture de la colonne vertébrale produite par le passage d'une roue de

voiture sur le dos. Chez ce malheureux, nul danger n'était plus à redouter, au moins immédiatement, pour la vie ; mais il conservait une paraplégie qui, à un moment donné, en raison des dégénérations secondaires qu'elle détermine, des troubles de nutrition qu'elle entraîne, pouvait occasionner des complications sérieuses (l).

Cet exemple témoigne donc en faveur des investigations auxquelles j'avais jugé convenable de me livrer, dans le but de savoir s'il existait chez mon nouveau malade une fracture avec compression de la moelle par les fragments. 11 y avait lieu de savoir si le chirurgien devait intervenir et comment il devait intervenir. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce point.

Dans le mémoire de Benj. Brodie {Medico-chirurg. Transactions)^ dans le Traité des fractures, d'Astley ('ooper, dans le Traité des fractures, de Gurlt, enlin dans les recueils médicaux périodiques, vous trouverez des faits analogues à celui de notre malade.

Une paraplégie complète se manifestant à la suite d'une atlrition violente de la colonne vertébrale lombaire, constitue un signe important de la contusion ou de la compression de la moelle épinière. Une lésion fonctionnelle de cet ordre peut résulter d'une fracture de la région vertébrale ou bien d'une commotion intense de la moelle. La paralysie ne se borne pas aux parties sensibles et motrices des membres inférieurs, elle s'étend aussi au rectum, à la vessie, aux parois abdominales, etc., selon que le choc a porté sur un point plus ou moins élevé de l'axe rachidien. La paraplégie a toujours une signitication redoutable et, suivant le point

(1) Des dégénéralions secondaire ik la moelle épinière, par Ch. Bouchard. {Arcli. de médecine, 18(i6, et Mouvement n^éiiical, 1866-67.)

738 MALADIES CUIRURGrCALES DES ENFANTS.

OÙ elle s'arrête, elle fournit au chirurgien un moyen précieux pour établir le siège et soupçonner le degré de gravité de la blessure.

Chez les enfants, plus souvent que chez les adultes, les fractures de la colonne vertébrale résultent d'une cause directe, coup, chute, etc. Lorsque l'accident est suivi d'une paralysie des régions où se distribuent les nerfs qui prennent naissance dans le point contusionné, on peut affirmer que la moelle a été atteinte. De plus, si les troubles fonctionnels, loin de s'amender, s'accroissent, soyez assurés que la moelle est déchirée ou comprimée.

Quand on est en face d'une lésion fonctionnelle de cet ordre, a-t-on des chances, chirurgicalement parlant, d'y apporter un remède, c'est-à-dire de soustraire la moelle à la compression qu'elle supporte de la part des fragments osseux ? Est-il possible de débarrasser l'organe de cette action mécanique qui, par sa persistance, finira par altérer la structure du centre nerveux spinal? Cette question, les chirurgiens se la sont posée il y a longtemps ; elle mérite assurément d'être discutée. En effet, un malade, comme l'enfant de la salle Saint- Côme, atteint d'une fracture de la colonne vertébrale, avec compression de la moelle, conservera, pour toute sa vie, une impuissance complète des membres inférieurs. Si dans ce cas, on avait la faculté d'intervenir, on aurait quelque chance de rendre au blessé un service signalé. Or, Messieurs, l'expérience permet de répondre par l'affirmalivc, car nous possédons dans ce but deux ressources importantes : 1° le redresseme)U des parties fracturées à l'aide duquel on remet les surfaces en contact; T Vablation des fragments osseux ou la trépanation qui, habilement exécutée, donne le moyen de détruire la compression.

Redresser de force les parties brisées de la colonne vertébrale, remettre de niveau les surfaces fracturées, rendre par ce procédé au canal rachidien son ampleur normale, par suite soustraire la moelle à l'action comprimante des fragments osseux, est une conception raisonnable. Agir de la sorte, cependant, est chose dangereuse, et, pour les fractures de la portion dorso-lombaire du rachis, c'est une manœuvre inefficace, impossible peut-être. Je vous engage donc à ne point tenter l'aventure et à vous borner à placer vos blessés dans les meilleures conditions de repos, et, si cela est possible, sur des matelas hydrostatiques.

Enlever les fragments osseux par une opération chirurgicale, trépaner au besoin les lames vertébrales pour faire cesser la compression, est un acte chirurgical rationnel qui demande à être attentivement examiné. Le conseil d'extraire les fragments qui pèsent sur la moelle n'est pas de date récente. Paul d'Egine et plus lard Heister l'ont catégoriquement formulé. Au siècle dernier, le docteur James en Angleterre (l) et Louis, secrétaire perpétuel de l'Académie de chirurgie, préconisaient cette pratique. Louis l'a discutée longuement dans un mémoire présenté à la susdite Académie en 177/i (2). Dans ce travail remar([uable, il cite l'observation d'un militaire qui avait reçu un coup de feu dans la région dorsale et chez lequel l'opération a été faite avec succès (1762) à l'hôpital de Marbourg. En ISJZi, le précepte donné par Paul d'Egine et Heister est suivi par Henri Cline à l'hôpital de Saint-Thomas et ultérieurement par Tyrrell et Astley Cooper. La conduite tenue par Cline a été diversement appréciée. Considérée par Abernethy comme ra-

'1) Médical Didionanj, vol. II, 17i3; London.

2) Remarques et observations sur les fractures et lea luxations des vertèbres. (Arch. fjénér. de tnéd., 1836, t. H, p. 397.)

7ZlO MALADIES CIITRURGICALES DES ENFANTS.

tionnelle, il est vrai, mais trop hardie pour être imitée, elle a été sanctionnée par Astley Cooper et vivement combattue par Ch. Bell. Boyer, de son côté, la repousse formellement. Depuis lors, la trépanation de la colonne vertébrale a été pratiquée un certain nombre de fois, dans Tintenlion, je le répète, de soustraire la moelle épinière à l'action compressive des fragments fracturés. Dans son Traité des fractures, Gurlt (1) a enregistré vingt et un exemples de trépanation de la colonne vertébrale, et Mac Dowell, dans son travail sur le même sujet, a rassemblé vingt-six observations (2). La trépanation, avons-nous dit tout à l'heure, a trouvé dans Ch. Bell un puissant adversaire. Les rélisons théoriques invoquées par le célèbre physiologiste se trouvaient corroborées par les remarques pratiques de Benj. Brodie. Le chirurgien de l'hôpital Saint-Georges, sans rejeter en principe l'opération , démontra que souvent elle n'aboutissait à aucun résultat. Voici sur quelles raisons il basait son opinion : Les fractures de la colonne vertébrale intéressent à la fois les lames et le corps des vertèbres. Le tronçon, formé par les fragments des corps vertébraux, se déplaçant, comprime la moelle d'avant en arrière ; or, lorsque par la trépanation vous avez enlevé, même dans une hauteur assez grande, les lames vertébrales, vous n'avez pas supprimé le déplacement d'avant en arrière des corps vertébraux et la compression de la moelle persiste.

Malgré toutes ces raisons, la trépanation de la colonne vertébrale a été faite par Rodgers, Laugier, Smith, etc., etc., et s'il est juste de dire que, presque toujours, les malades opérés ont repossédé pendant quelques jours la sensibihté qu'ils avaient perdue, il est également vrai que, malgré le

(1) Handhttch Lehre von den Knochcnbr lichen, \\\v&\, p. 174, ISG^i.

(2) The Dublin quart. Journ. of the med. sciences, 18G5, août.

fhacttjres de la colonne vertébrale. Ihi

point de départ rationnel de la trépanation, selon l'expression d'Abernethy, les tenlativesn'ont pas été couronnéesdesuccès. Aussi cette opération, à peine mentionnée dans leslivres, demeurait-elle dans un oubli complet lorsque, récemment, un revirement s'est produit. Vigoureusement combattue à l'origine par un physiologiste célèbre, olle a rencontré, dans ces derniers temps, pour la défendre et essayer de la remettre en honneur, un physiologiste éminent. M. Brown- Séquard , se fondant sur des expériences faites sur des animaux, a émis l'avis que dans les cas de paraplégie par fracture du rachis, on devait recourir à la trépanation, afin de faire cesser la compression delà moelle. Sous l'inspiration de ces doctrines, Mac Dowell, en 1865, pratiqua, en présence de Brown-Séquard, la trépanation de la colonne vertébrale chez une paraplétîique atteinte d'une fracture de cette région. L'opération faite avec soin ne fut pas suivie de succès. Faut-il conclure à son rejet absolu? Assurément non. L'échec de cette opération vient de ce que dans la majorité des circonstances un ou plusieurs corps vertébraux sont brisés, la moelle contuse, blessée. Néanmoins, l'opération reste pour les cas où les lames vertébrale? seraient supposées seules fracturées.

Chez les enfants paraplégiques après une fracture de ce genre, l'opération, suivant moi, n'est pas admissible; on s'expose à faire, par l'intervention chirurgicale, une fracture compliquée de plaie, situation bien grave dans tous les cas et surtout chez les jeunes malades. En revanche, le tableau que l'on observe quand la consolidation s'est effectuée n'est guère rassurant et lorsqu'on sait que le malade demeurera paralysé pour le reste de sa vie, il est permis d'hésiter.

Quoi quil en soit, Messieurs, lirsqu'on s'est décidé pour

l'aclion, que l'on a retiré les fragments qui comprimaient la moelle, il faut immobiliser la région. A cet égard, moins riche qu'en d'autres occasions, la chirurgie est un peu désarmée. Nous n'avons que quelques moyens contentifs, des gouttières qui, en maintenant la colonne vertébrale, mettent obstacle à des accidents ultérieurs, à des déplacements, etc. Pour obtenir ce but, les chirurgiens anglais emploient depuis longtemps un appareil que, il y a peu de temps, un chirurgien signalait comme nouveau. Cet appareil, qui porte le nom de matelas hydrostatique d'Arnott, figurait à l'Exposition universelle de 1855, et même avant celte époque, rendait des services en Angleterre. Outre qu'il maintient les parties malades, ce matelas permet de faire des irrigations d'eau froide que l'on renouvelle à volonté ; à la coaptation des fragments, s'ajoute l'action directe de l'eau. Si donc vous avez l'occasion de vous procurer un matelas de ce genre, vous y placerez avantageusement votre malade.

Chez l'enfant de la salle Sainl-Côme, la peau est insensible au niveau de la lésion rachidienne et la paralysie des nerfs vaso-moteurs y détermine la stase du sang. Par suite, le malade ne sentant point, ne pouvant se plaindre, les accidents qui accompagnent la contusion de la moelle peuvent d'autant mieux se manifester. La rétention d'urine vient souvent compliquer cette maladie; aussi faut-il avoir soin de vider la vessie, sinon l'urine, distendant celle cavité, la muqueuse s'altère rapidement. Enfin il est nécessaire de soutenir le malade par une nourriture appropriée en surveillant avec soin le tube intestinal.

OBSERVATION

FRACTURE DE LA COLONNE VERTEBRALE, — PARAPLEGIE. — FÈVE DE CALAP.AR. — ESCHARES. — MORT. — RÉSULTATS DE l'autopsie.

Paul T..., onze ans, est entré le 29 avril 1867 au n° 25 de la salle Saint-Côme. Le 16 mai, sa rnère nous communique les renseignements suivants : Deux mois avant son admission, l'enfant est tombé dans une cave. Ce jour-là, il ne se plaignit de rien, mais, trois semaines plus tard, le sommeil devint mauvais et des douleurs apparurent à la région lombaire. Paul avait de la difficulté à s'asseoir ; dans la déambulation, il maintenait le tronc avec les mains. A partir de cette époque, la marche fut de plus en plus pénible et enfin impossible (20 avril). Ni incontinence d'urine, ni évacuations involontaires ; constipation opiniâtre. Dans les membres il n'y avait pas de douleur, mais une sensation d'engourdissement. Avant l'accident actuel, la santé de cet enfant était bonne. Signalons cependant 1° des convulsions durant l'enfance, convulsions qui sont revenues à des intervalles plus ou moins éloignés dans la période comprise entre dix-huit mois et deux ans ; — 2" une incontinence nocturne d'urine jusqu'à l'âge de cinq ans; — 3" une ophlhalmie mono-ocnlniro qui :i duré un ;m ; - fi° une otorrhée

qui a persisté longtemps, localisée d'ailleurs à une seule oreille ; — 5° des glandes au cou.

État du malade le 27 mai 1807. — Paraplégie. La station debout, la marche, sont impossibles ; le malade s'affaisse sur lui-même. Au lit, les jambes sont à derai-fléchies sur les cuisses ; celles-ci, dans l'adduction, surtout la droite, sont fléchies sur le bassin. Contracture du muscle fléchisseur propre du gros orteil gauche. Les mouvements spontanés n'existent plus que dans les muscles extenseurs des orteils. Douleur au niveau des insertions supérieures des muscles fléchisseurs des jambes sur les cuisses. Ces phénomènes, il y a quelques jours, étaient plus marqués à droite qu^à gauche. Pas de douleurs lombaires. On ne découvre point de saihie notable le long de la colonne vertébrale. Sensation de fourmillements dans les jambes, les cuisses, et à la face plantaire des pieds et des orteils où elles sont plus marquées. De temps en temps, le malade dit avoir des secousses dans les jambes. La sensibilité au chatouillement est conservée, elle est plus vive à gauche qu'à droite. A gauche, le chatouillement provoque des mouvements ré- -- flexes assez rapides, tandis qu'à droite on n'observe rien de semblable. La même différence se remarque aux jambes et disparaît aux cuisses. La sensibilité au froid persiste aux membres inférieurs, toutefois elle est moins nette que sur le tronc. Il en est tout à fait de même de la sensibilité à la douleur. — La miction est rare, mais s'exécute facilement. Très-souvent, le malin, on observe des érections, lesquehes sont peut-être provoquées par le malade, bien que les parents nient des habitudes d'onanisme. — Appétit médiocre; une selle tous les jours ; parfois défécation involontaire ; l'enfant déclare avoir le sentiment du besoin et ne pas pouvoir se retenir.

Pendant plus d'un mois, on lui a fait prendre un julep avec O^^Ob à' extrait de fève de Calabar , sans obtenir d'amélioration.

1868. ~ Dans le mois de janvier (1), on observe une gibbosilé notable au niveau des dernières vertèbres dorsales. Elle s'est montrée peu à peu et n'a été constatée que dans le courant de décembre. Depuis lors, jusqu'à la mort, les symptômes n'ont fait que s'accentuer davantage : la contracture des muscles fléchisseurs des cuisses sur le bassin était telle que, dans les derniers temps de la vie, le malade avait les genoux appuyés contre la poitrine ; les muscles fléchisseurs des jambes, des orteils, principalement les muscles fléchisseurs propres des gros orteils, étaient aussi fortement contractures ; les membres inférieurs présentaient un degré d'atrophie considérable; la motilité volontaire était nulle; la sensibilité au tact, au chatouillement, à la douleur, était abolie. Les excitations, pincement, chatouillement, suscitaient facilement des mouvements réflexes assez étendus et rapides. Le malade était devenu complètement gâteux, lais-, sant échappper ses matières fécales et ses urines sans en avoir conscience. L'état général était mauvais.

L'enfant vivait sans présenter de changements appréciables, si ce n'est une augmentation progressive de faiblesse et de maigreur, lorsque vers le milieu du mois de mars, des eschares apparurent au sacrum, de chaque côté de la ligne médiane; plus tard, au niveau des grands Irochanlers. Bientôt la lièvre s'alluma, on nota Ats frissons répétés, des vomissements, de la diarrhée, une gène considérable de la respiration, et l'enfant succomba au milieu de ces accidents d'infection putride (7 avril).

(1) Les renseignements qui suivent sont empruntés à une note intéressante de mon collègue Joffroy {Arch. dephyHol.norm.et palholog., 18G8,p. 735).

7û6 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

Autopsie le 8 avril. — Rien d'important dans V encéphale, si ce n'est une congestion assez considérable de la pie-mère. — Poumons remarquablement hypérémiés, sans pneumonie ni tubercules. — Cœur : endocardite caractérisée par un épaississement de la valvule mitrale et des altérations des valvules aortiques ayant déterminé une insuffisance ; ces valvules étaient épaisses, vascularisées, couvertes, à leur partie inférieure, de dépôts membraneux, et deux d'entre elles ulcérées sur leur bord libre. — Foie très-congestionné dans toute son étendue ; foyer de ramollissement s'étendant assez profondément et situé dans la partie droite de sa ,face convexe ; la substance de cette portion ramollie, diffluente, boueuse, "examinée au microscope, montre un grand nombre de gouttelettes de graisse, de granulations graisseuses libres et de cellules hépatiques considérablement déformées et remplies aussi de gouttelettes et de granulations graisseuses. — Rate un peu ramollie. — Reim très-bypérémiés. — Pas de dégénérescence amyloïde.

Hachis. — La colonne vertébrale était fléchie en avant au niveau des dernières vertèbres dorsales. Une incision, faite sur la gibbosité, met à découvert un vaste foyer contenant un pus grumeleux. Cette poche purulente, du volume du poing d'un adulte, était traversée par la colonne vertébrale. Au niveau du point le plus saillant se trouve un fragment osseux, nécrosé, non déformé, entièrement libre, constitué par l'arc vertébral détaché du corps de la dixième vertèbre dorsale, et reposant sur les méninges spinales fort épaissies. Le disque intervertébral a tout à fait disparu entre le corps de cette vertèbre et celui de la onzième, de sorte que ces deux vertèbres, reliées seulement par le ligament libreux antérieur en partie détaché, glissent facilement l'une sur l'autre. Dépouillé de périoste dans presque toute son éten-

FRACTURE DE LA COLONNE VERTÉBRALE. 1kl

(lue, le tissu osseux de ces vertèbres est devenu noirâtre, sec, nécrosé, et baigne dans le liquide de la poche purulente. Ces deux vertèbres s'étaient déplacées de telle sorte que la onzième s'était portée en arrière d'un centimètre environ, par rapport à la dixième. De plus, à cette hauteur, la colonne vertébrale était brusquement fléchie, formant un angle de 130 degrés environ, ouvert en avant. Ce déplacement déterminait une compression manifeste de la moelle. « La moelle enlevée présente, dit M, Joffroy, au niveau du point comprimé et dans une étendue de 3 centimètres, un épaississement de la dure-mère formé par un tissu très-lâche à l'extérieur, devenant très-dense à sa face profonde. La dure-mère, en ce point, a une épaisseur de 2 centimètres environ. Les méninges sont, dans cette étendue, intimement adhérentes à la moelle. Au niveau de cet épaississement des méninges, la moelle a une teinte grisâtre, presque uniforme, ne permettant pas de distinguer la substance grise de la substance blanche. Sur les coupes faites au-dessus de ce point, la moelle avait repris son aspect, si ce n'est toutefois dans les cordons postérieurs, où une teinte grisâtre, sem.i-transparente de la substance blanche, annonçait une dégénérescence secondaire ascendante de la moelle, d'autant plus sûrement que cette altération s'étendait symétriquement dans les deux faisceaux postérieurs, qu'elle était de forme triangulaire à base tournée en arrière, et diminuait de bas en haut, de telle sorte qu'on n'en voyait plus de traces apparentes à la partie supérieure. Sur des coupes faites au-dessous du point comprimé et à une certaine distance, on ne distinguait à l'œil nu aucune lésion. — La moelle fut placée dabord pendant près de (luarante-huit heures dans l'alcool, puis durant plusieurs semaines dans une solution peu concentrée d'acide chro-

GlRALDKii. iH

rnique. Gomme toujours, en pareille circonstance, les lésions devinrent beaucoup plus apparentes, ce qui a permis de voir à l'œil nu des altérations dans les faisceaux latéraux, sur des coupes faites au-dessous du point comprimé.

» \Jexamen microscopique montre que, dans la portion de moelle comprise entre la gibbosité et l'encéphale, il exisie une sclérose des cordons postérieurs, comprenant d'abord toute l'épaisseur de ces cordons, diminuant au fur et à mesure (ju'on se rapproche de la partie supérieure de la moelle, et réduite à un très-pelit triangle médian u;i peu au-dessous du quatrième ventricule. Les coupes ont été préparées de la manière suivante : Un certain nombre d'entre elles ont séjourné d'abord dans la solution ammoniacale de carmin. Toutes ont été plongées pendant une heure environ dans l'alcool absolu, puis dans l'essence de térébenthine, jusqu'à éclaircissement complet. Dans toute la portion de la moelle dont nous venons de parler, c'est-àdire celle où se trouve la dégénération secondaire ascendante des cordons postérieurs, nous n'avons noté aucune altération de la substance grise ni des cordons antéro-latéraux.

» Dans les points sclérosés des faisceaux postérieurs, on observait un réseau très-abondant de tissu conjonctif au milieu duquel se trouvaient des noyaux de nouvelle formation. Un nombre encore assez considérable de tubes nerveux avait persisté. Mais ils étaient altérés, au moins pour le plus grand nombre, comme le prouvait la diminution de leur diamètre, réduit au tiers pour quelques-uns. Dans tous ces tubes, le cylindre d'axe persistait, et ne nous a semblé aucunement modifié.

» Nous avons voulu faire des coupes au niveau de la partie comprimée, alors que la moelle n'était pas encore

suffisamment durcie en ces points ; c'est ce qui nous a empêché d'en faire l'examen et de voir dans leur étendue maximum les lésions des faisceaux antéro-latéraux.

» L'étude microscopique, sur des coupes faites à h centimètres environ au-dessous du point comprimé, a démontré l'intégrité des faisceaux postérieurs, tandis qu'il existait de la sclérose dans les faisceaux antéro-latéraux, s'étendant à toute la portion latérale et à une grande partie de la portion antérieure de ces faisceaux. La lésion diminuait à mesure que l'on descendait, de telle manière que d'abord les faisceaux devenaient sains, puis la lésion diminuait dans les faisceaux latéraux au point de se trouver réduite à un petit îlot au voisinage de la corne postérieure de la substance grise. Dans la moitié inférieure du renflement lombaire, toute trace d'altération disparaissait. Les points sclérosés, ici, avaient les mêmes caractères que ceux des lésions ascendantes.

') Sur les coupes faites à j, 5 et 6 centimètres environ au-dessous de la gibbosité, outre les lésions des faisceaux antéro-latéraux décrites plus haut, on en observait d'autres dans la substance grise, intéressant à la fois et la névroghe et les cellules nerveuses.

» Dans la névroglie, on voyait une quantité de noyaux bien plus grande qu'à l'état normal. — On sait que, chez l'enfant, les noyaux de la névroglie, dans la substance grise de la moelle, sont plus abondants que chez l'adulte, et surtout que chez le vieillard ; il fallait donc nous tenir en garde contre cette cause d'erreur. — L'examen des autres coupes de moelle, faites sur toute la longueur de Taxe nerveux spinal, nous a démontré que celte hyperplasie des novaux n'existait qu'à ce niveau ; plus haut et plus bas, les noyaux étaient bien moins nombreux. C'était surtout dans la corn-

missure grise, là où les vaisseaux sont en plus grand nombre et de plus fort calibre, que se trouvait la multiplication la plus abondante des éléments nucléaires de la névroglie. Les parois des artères étaient toutes le siège d'un épaississement très-considérable, pour la plupart d'entre elles. Enfin, autour des parois épaissies des artères, et dans un certain rayon, l'hyperplasie des éléments de la névroglie se trouvait à son comble, et là les noyaux se trouvaient presque au contact les uns des autres.

» En examinant ces préparations avec un petit grossissement (70 diamètres), on était frappé tout d'abord du petit nombre de cellules nerveuses que l'on apercevait, et celle diminution était d'autant plus sensible que la préparation se rapportait à un point de la moelle plus rapproché de la partie comprimée. Avec un grossissement plus considérable (270 diamètres), on apercevait de petites cellules atrophiées que l'on n'avait pas vues avec le grossissement précédent. La confrontation de ces préparations avec d'autres faite? ur une autre moelle et au même niveau, prouve qu'un certain nombre de cellules avaient entièrement disparu.

» Les cellules que l'on apercevait avec le plus petit grossissement faisaient partie du groupe le plus interne des cornes antérieures. Les altérations ou la disparition des cellules nerveuses portaient sur les groupes moyen et externe. Les cellules du groupe interne étaient constituées comme à l'état normal ; elles présentaient un noyau et un nucléole très-nets, seulement leurs prolongements étaient fort peu nombreux ou même manquaient entièrement. Enfin, dans quelques-unes le dépôt pigmentaire était plus abondant qu'à l'état sain. Quant aux cellules des autres groupes, un grand nombre d'entre elles étaient profondément altérées. L'absence de prolongements est bien plus frappante que dans le

groupe interne. Presque toutes les cellules en sont totalement dépourvues. Dans toutes, il y a un dépôt de pigment plus abondant qu'à l'état normal ; dans le plus grand nombre, on ne peut distinguer ni noyau, ni nucléole. Le vclume de la plupart de ces cellules a diminué; quelques-unes n'ont plus de membrane limitante, et ne se trouvent plus représentées que par un petit amas de pigment. A 7 centimètres environ au-dessous du point comprimé, toute trace d'altération a complètement disparu dans les cellules nerveuses qui apparaissent avec leur noyau, leur nucléole et leurs prolongements multiples et ramifiés. » Les muscles de la jambe, à l'état frais, étaient pâles et légèrement jaunâtres; ceux du bras avaient leur couleur rouge normale.