FRACTURES DE L HUMÉRUS

et non la tête de cet os qui est rendue mobile. N'oubliez pas qu'il vous sera facile de reconnaître la différence de configuration de l'humérus intacte ou de l'extrémité fracturée du même os. D'ailleurs, et je vous l'ai dit, l'exploration du creux sous-acromial confirmera votre diagnostic, en vous montrant dans cette région la tête de l'humérus.

Si, au lieu de procéder comme je vous le conseille, vous cherchez la crépitation, et si, vous basant sur la réalité de ce signe, vous concluez a fortiori à l'existence d'une fracture, vous courez risque de vous tromper : la crépitation dans la région de l'épaule s'observe souvent à la suite de contusions violentes ayant occasionné des épanchements sanguins plus ou moins considérables, elle ne dépend donc pas essentiellement de la fracture.

Les fractures du col anatomique, très-exactement décrites par R. Smith (de Dublin), sont plus communes chez les enfants que les auteurs classiques ne paraissent le supposer.

Nous avons avancé que la confusion était possible entre' elles et les luxations ; nous ajouterons que c'est par suite de cette erreur que des manœuvres intempestives ont été parfois tentées. En confirmation de ce fait, je dois déclarer que j'ai eu, à la salle Saint-Côme, plusieurs exemples certains : on avait essayé de réduire une luxation qui n'existait pas. Cette méprise, vous le verrez, n'est pas admissible dans les fractures du col chirurgical.

Souvenez-vous que la conformation de l'épaule, chez l'individu qui est atteint de luxation, diffère totalement d(3 celle qui se voit chez une personne qui a une fracture du col anatomique. Chez le premier, il y a une dépression, un aplatissement notable du moignon de l'épaule, une saillie plus ou moins accusée de la voûte acromiale, (Msposilion qui permet au chirurgien de pousser pour ainsi dire le doigt

jusque dans la cavité glénoïde. Enfin, le coude est porté en arrière et écarté du tronc. Dans la fracture, cet aplatissement se rencontre aussi, mais il est moins considérable, limité à la partie inférieure du moignon, car la tête huméraie occupe sa situation naturelle ; d'un autre côté, le coude est plutôt collé contre le tronc et les mouvements, très-douloureux s'il y a fracture, le sont à peine dans le cas de luxation.

Nous devons maintenant décrire les fractures du col chirurgical. Celles-ci, comme les précédentes, s'accompagnent ou non de déplacement suivant que le périoste a été déchiré ou est, demeuré intact. Dans la première hypothèse, les symptômes que l'on observe, en plus du gonflement qui se voit dans les diverses variétés de fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, c'est la crépitation et la mobilité. La consolidation de ces fractures est la règle. Toutefois, il peut arriver qu'il y ait chevauchement des fragments l'un sur l'autre, compheation qui modifie la marche de la lésion.

En second lieu, c'est-à-dire lorsqu'il y a. déplacement, on observe une tumeur dans la région axillaire formée par l'extrémité supérieure du fragment inférieur, lequel, vous le savez, est attiré en dedans et en haut par les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal. Le fragment supérieur, au contraire, est tiré en dehors par les muscles sus et sous-épineux et petit rond, et le malade, pour diminuer autant que possible la douleur, soutient le coude avec la main du côté sain.

Dans les fractures du col chirurgical, le diagnostic n'offre pas les difficultés que nous avons signalées pour les fractures du col anatomique; en général, il est facile.

Le pronostic des fractures de l'extrémité supérieure de

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l'humérus, lorsqu'elles intéressent le col anatomique, doit être très-réservé, car la consolidation se fait presque toujours d'une manière vicieuse. Malgré les soins les plus assidus, les appareils les mieux appropriés, il reste une difformité. Malgaigne en a très-bien compris et expliqué le mécanisme, surtout évident pour les fractures du col anatomique. Les muscles qui se fixent sur la tête de l'humérus, par leur contraction, font rouler la tête osseuse sur ellemême, la déplacent, et comme on n'a pas la moindre prise sur elle pour déterminer la coaptation des fragments, il se produit toujours un ant^le entre ceux-ci. J'ai rapporté naguère, avec détails, une observation de ce genre à la Société de biologie.

Dans le traitement de ces fractures, il importe donc, Messieurs, de compter sur cet important facteur, à savoir le changement de direction de la tête humérale par suite de la contraction des muscles sous et sus-épineux, rendant difficile une coaptation régulière, ayant pour résultat final un cal difforme.

Peut-on atténuer cet inconvénient? Oui, répondronsnous. A cet effet, après avoir réduit la fracture, mis le mieux possible les fragments en rapport, on appliquera des appareils destinés à maintenir en position les surfaces osseuses. Pour cela, un appareil inamovible est nécessaire. Je donne d'habitude la préférence à un moule en gutta-percha qui embrasse le moignon de l'épaule, le bras, le coude, et de la sorte immobilise les deux fragments.

Vous arriverez au même but avec un appareil plâtré, fabriqué selon le procédé que vous m'avez souvent vu employer. Ce procédé consiste à faire un lait de plâtre à mouler, assez épais, dans lequel on imbibe convenablement une pièce de gaze, de tartalane ou de calicot. Puis on étend

cette pièce sur le moignon de l'épaule, autour du bras et de l'avant-bras demi-fléchi. Si le plâtre a été bien préparé, l'appareil sèche en moins d'un quart d'heure. Alors, c'està-dire après dessiccation, si on veut le rendre plus solide, on l'enduit d'une couche de colle sur laquelle on applique de la percale très-fine. On arrive au même but en mélangeant de la glycérine au plâtre, ce qui donne une espèce de stuc.

Ces deux appareils, plâtré et en gutta-percha, ont l'avantage de répondre à une indication qne je crois très-importante : les fragments, ai-je avancé, ont une grande tendance à se déplacer; or, si l'on applique un appareil qui ne peut pas être aisément retiré et réappliqué, on ne pourra point surveiller la consolidation ; avec les appareils que je viens d'indiquer, il vous est loisible d'examiner tous les 2 ou 3 jours au début, c'est-à-dire pendant les dix premiers jours environ, tous les 5 ou 6 jours plus tard, l'état des parties malades. Cette pratique, je le répète, est capitale et permet d'obtenir des résultats relativement avantageux, et de plus, de corriger le cal, avant consolidation parfaite.

Le considérations précédentes vous expliquent pourquoi, Messieurs, je n'ai pas recours aux appareils dextrinés ou amidonnés. Ajoutons encore que ces appareils, plus longs à appliquer, ne saisissant pas aussi complètement la région blessée, ont le grave inconvénient de cacher aux yeux du chirurgien les déformations occasionnées par une mauvaise coaptation. Aussi est-ce pour cette raison que je considère les appareils inamovibles, ceux qu'on fabrique avec des bandes roulées, comme de très-mauvais aj^pareils. Si, dans le traitement d'une fracture, vous désirez obtenir une consolidation régulière, il faut avoir recours à un appareil qui permette d'examiner les parties aussi souvent que cela est nécessaire. Pour moi, je ne crains pas de poser en

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principe que, dans le traitement des fractures, il importe au plus haut point de surveiller minutieusement durant les quinze premiers jours, les effets de l'appareil et la manière dont s'opère la consolidation.

— Un mot, en terminant, sur les fractures du corps de Vhumérus. Elles se présentent chez les enfants avec les mêmes caractères que chez l'adulte ; parlant, ma description ne ferait que répéter ce qu'il y a dans les livres. Ce que je dois vous rappeler c'est que, plus souvent que chez l'adulte, elles ne se compliquent pas de déplacement, le périoste demeurant normal. Leur diagnostic est facile et ne mérite pas de nous arrêter. Quant au traitement, il consiste dans l'application d'appareils inamovibles, amidonnés, dextrinés, etc.