SOIXANTE-CINQUIÈME LEÇON

DES LÉSIOIMS TRAUIWATIQÏIES DU COUDE ET El\ PAKTI- CULIER DES FRACTURES DE CETTE RÉGION.

Messieurs ,

Nous avons en ce momeni dans nos salles une série d'enfants atteints de lésions diverses du coude, ayant une gravité plus ou moins grande. En premier lieu, ce sont trois filles, entrées, les deux premières pour des fractures du coude, la dernière pour une plaie siégeant à la partie externe de cette région et communiquant avec l'articulation ; elle est due à une chute sur un tesson de bouteille de verre. Un mot d'abord sur celte dernière malade couchée au n° '20 de la salle Sainte-Pauhne. Elle est âgée de douze ans. Ce n'est que plusieurs jours après l'accident qu'elle est entrée à l'hôpital. Alors, l'avant-bras, la moitié inférieure du bras, étaient envahis par une inflammation phlegmoneuse considérable. La peau était rouge, chaude, etc. ; la pression était Irès-douloureuse ; la plaie suppurait abondamment. Cet état local s'accompagnait d'une réaction générale assez inlense: fièvre, inappétence, insomnie, etc. Le membre malade fut immobilisé sur une attelle coudée ; on appliqua des calaplasmes laudanisés.

En combattant les phénomènes généraux par des agents appropriés, en soutenant l'organisme par des toniques, nous sommes arrivés à maintenir l'économie dans les conditions nécessaires à un travail réparateur. Grâce à ces moyens combinés, aujourd'hui, c'est-à-dire un mois environ après l'accident, la plaie, malgré l'apparition de deux abcès qu'il a fallu ouvrir, est en partie guérie, le bras dégonflé, l'articulation ankylosée à angle presque droit.

Quelques semaines auparavant, nous avions eu un exemple encore plus intéressant. Il s'agissait d'un garçon, âgé de neuf ans, et qui est encore dans la salle Saint-Côme, au n" li. Cet enfant, admis à l'hôpital le '20 septembre, présentait, au ph du coude, une plaie oblique de 7 à 8 centimètres de longueur, avec arrachement des ligaments, luxation en arrière des os de l'avant-bras. Il en résultait que l'extrémité inférieure de l'humérus faisait issue ;'i travers la plaie. Le nerf médian était tendu sur la poulie humérale et semblait intact. Quant à l'artère, elle était sans doute repoussée vers l'un des angles delà plaie, car on percevait, quoique faiblement, les battements de l'artère radiale. Ces battements reparurent d'ailleurs nettement quand on eut, peu après, réduit la luxation. L'articulation fut ensuite imraobihsée dans une gouttière en gutta-percha, et on appliqua, pendant dix jours et sans interruption, des irrigations d'eau froide laudanisée. Sous l'influence de ces moyens combinés, le gonflement des tissus périarliculaires diminua, la plaie se cicatrisa peu à peu. Durant deux mois, le coude fut immobilisé, et nous avons obtenu de la sorte une guérison complète, avec ankylose du coude à angle droit.

Vous voyez, Messieurs, que les affections chirurgicales aiguës de la région du coude sont communes dans l'enfance ; aussi devez-vous vous attendre à être consultés sur ce sujet

sitôt que vous ferez de la pratique. Les causes les plus fréquentes de ces lésions sont les chutes et les contusions. Les médecins, et ils sont nombreux, qui n'ont pas étudié cliniquement les maladies des enfants, se trouvent souvent embarrassés en face de ces accidents, et en particulier lorsqu'ils ont à les reconnaître, à diagnostiquer l'arrachement ou le décollement des épiphyses, les fractures condyliennes.

Les symptômes qui caractérisent ces sortes de fractures sont, à mon avis, exposés d'une façon fort obscure dans les livres de chirurgie, au moins en ce qui concerne les enfants, et le Traité des fractures et des luxations, de Malgaigne, livre qui fait autorité, n'est pas exempt de cette confusion. En effet, les auteurs l'assemblent dans le même chapitre les lésions observées chez les adultes et celles que l'on rencontre chez les enfants. Cependant les fractures chez les enfants, surtout celles qui portent sur les extrémités articulaires, diffèrent notablement des fractures que l'on remarque chez les adultes, ce qui n'empêche pas toujours des praticiens éminents de commettre des erreurs. 11 n'y a donc rien d'étonnant à ce que vous-mêmes vous commettiez les mêmes fautes.

En conséquence, je vais essayer de vous donner une description de ces lésions, afin de vous éviter des mécomptes. Mais, auparavant, disons un mot de la disposition anatomique du coude.

La portion épiphysaire de l'humérus est composée de deux saillies bien distinctes : 1" une portion condylienne ou externe qui correspond à la cupule radiale ; T une trochlée qui reçoit l'apophyse coronoïde, le crochet articulaire du cubitus. Puis on voit naître plus tard, et sur une hgne un peu supérieure, deux autres saillies pour ainsi dire surajoutées aux premières, c'est l'épicondyle et l'épitrochlée. A l'époque

que nous considérons, la diaphyse est plus développée que l'épiphyse. L'ossification des parties épiphysaires commence vers l'âge de deux ans et demi. La séparation temporaire de la trochlée et du condyle est importante à noter. Ainsi, dans cette masse cartilagineuse qui constitue l'épiphyse, se trouvent deux noyaux d'ossification distincts, correspondants, l'un à la cupule radiale, l'autre à la cavité sigmoïde du cubitus : le premier apparaît vers l'âge de deux ans et demi à trois ans ; le second se montre plus tard ; enfin, la masse épiphysaire ne se réunit à la diaphyse que vers l'âge de quinze à seize ans. Si un enfant fait une chute sur le coude, ces deux portions, qui correspondent au condyle et à l'épitrochlée, sont violemment détachées l'une de l'autre, et, dans un grand nombre de cas, on voit, d'une part, la trochlée rester adhérente à l'extrémité inférieure de la diaphyse, garder ses rapports avec le cubitus, tandis que le condyle, l'épicondyle et le radius, détachés, se déplacent. Le radius est donc entraîné, soit en avant, soit en arrière, suivant l'action de la cause vulnérante, avec le fragment épiphysaire qu'il supporte, et l'on conçoit aisément que, pour une main peu exercée, il est possible qu'il y ait doute et que l'on ne sache pas s'il s'agit d'une fracture ou d'une luxation. En effet, le radius tout entier est déplacé ; l'avantbras ne peut être fléchi; de plus, la lésion est rarement observée sitôt après le traumatisme, on ne voit le jeune blessé que quelques jours plus tard, alors que l'articulation est déjà gonflée, douloureuse, qu'il y a une ecchymose plus ou moins étendue, circonstances qui rendent le diagnostic encore plus obscur. L'avant-bras est demi-fléchi, placé dans la pronation. L'épiphyse peut être séparée en totalité par une chute violente sur le coude ; l'avant-bras, entraîné en arrière par l'action des muscles extenseurs,

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16h MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

donne à la région du coude une configuralion caractéristique. En explorant doucement cette région, on trouve, en avant, l'extrémité de la diapliyse humérale, en arrière l'épiphyse. Il est impossible de fléchir complètement l'avantbras. On constate, en outre, tous les caractères classiques de la luxation de l'avant-bras en arrière.

Le décollement de la portion capitulaire de l'épiphyse ou de toute la diaphyse ne sont pas les seuls désordres que l'on observe à la suite des chutes sur le coude ; on voit quelquefois le décollement de l'épitrochlée accompagnant la luxation du radius en arrière. Enfin on observe, dans quelques circonstances, le décollement de l'épitrochlée ou de l'épicondyle.

Dans les cas de ce genre, vous avez donc la présence d'une tumeur volumineuse au niveau du coude, un déplacement facile du radius, une sailHe en arrière ou en avant, et un mouvement de latéralité très-prononcé, c'est-à-dire les signes de la luxation. Ajoutons que la crépitation n'est guère perceptible. Alors, pour établir un diagnostic précis, il convient de faire appel aux agents qui facilitent l'exploration, et parmi eux, le premier, sans contredit, c'est l'anesthésie : il faut endormir le malade avec le chloroforme, sans cela, il est presque impossible, en pareille occurrence, de formuler une opinion, de déclarer la nature de la lésion.

Cette exploration, nécessitant des manœuvres assez violentes, ou du moins très-douloureuses, et par conséquent entraînant des contractions musculaires gênantes, c'est là autant de motifs qui plaident en faveur de l'usage du chloroforme. C'est faute de ne pas y avoir eu recours que des chirurgiens exercés se sont mépris. Ici même, dans différentes absences, j'ai été suppléé par des chirurgiens qui, ayant affaire à ces sortes de traumatismes, crurent qu'il y avait

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des lux.ilions el. firnnl des tcnlnlive:^ innliles fie réflurtion : il n'y avait (|u'iin décoUemenl L-pipliysairo. Tous les jours, Messieurs, on nous amène des enfants atteints de prétendues luxations du coude, chez lesquels des manoeuvres de réduction n'ont eu pour résultat que d'accroître la gravité de la maladie.

Les sj/mptômefi de cette maladie sont: une demi-flexion de l'avant-bras sur le bras, un gonflement assez grand de la région du coude plus volumineuse que ceUe du côté opposé. Cette augmentation de volume est uniforme et parfois accompagnée d'une ecchymose d'étendue variable. Quelquefois, on découvre en arrière une dépression en forme de coup de hache, ainsi qu'on l'observe dans d'autres fractures; cela se remarque surtout lorsque l'épiphyse est séparée en totalité. A la région antérieure, on voit, au pli du coude, une tumeur, une saillie osseuse se continuant avec la diapbyse humérale. Cette saillie s'exagère encore quand, fixant solidement l'humérus, on porte l'avant-bras en arriére. Outre cette déformation, presque caractéristique, il existe une douleur vive (|ui, à proprement parler, ne permet aucun mouvement spontané.

J'espère vous avoir donné, dans le tableau précédent, les traits principaux de cette lésion. Permettez-moi, néanmoins, de revenir sur un moyen qui contribue beaucoup à éclairer le diagnostic. Kappelez-vous que, en saisissant d'une main l'extrémité inférieure du bras, de l'autre l'extrémité supérieure de l'avant-bras, vous constaterez que des mouvements anormaux, de latéralité surtout, s'eflectuent dans la jointure. De plus, en produisant des mouvements lents de flexion, d'extension el de pronation lorsqu'il y a une fracture, vous sentirez la crépitation, et ces manœuvres, d'ailleurs très-faciles, préciseront votre diagnostic. Malheureu-

sèment, quand l'enfanl, Irès-jeune, n'est amené qu'au bout de quelques jours, il n'est pas rare de voir ce signe manquer, en dépit des précautions prises pour le rechercher. Il importe, alors, non pas de prendre le bras et l'avant-bras et d'exécuter des mouvements de frottement dans le sens transversal, comme nous venons de le conseiller avec les auteurs, mais il faut imprimer à l'avant-bras de légers mouvement? de flexion et d'extension, de pronation et de supination, l'autre main étant appliquée sur l'articulation. Cette manière de procéder, tout en épargnant au malade de grandes soufl'rances s'il n'est pas anesthésié, vous permettra de mieux percevoir la crépitation.

L'existence de ce signe vous annoncera que vous êtes en face, non pas d'un simple décollement épiphysaire, mais d'une véritable fracture dont il vous sera loisible, du reste, de mieux préciser le siège. Pour cela, saisissez l'avant-bras de la main gauche, puis, avec le pouce et l'index de la main droite, cherchez, en déprimant les parties molles, à isoler les fragments osseux fracturés ; souvent vous reconnaîtrez ainsi des arrachements de l'épicondyle et de l'épitrochlée. Y a-t-il simultanément déplacement du radius et fracture du condyle, vous pourrez faire frotter cette partie contre la trochlée et reconnaître, avec une certaine exactitude, la direction de la fracture et la position des fragments. Mais, je vous le répète. Messieurs, la plupart du temps la chloroformisation est indispensable. Car, les souffrances déterminées par une investigation aussi longue et aussi minutieuse sont tellement vives, que, chez l'adulte doué d'une force musculaire plus considérable, vous ne pourriez pas poser de diagnostic, en raison même de l'énergie des contractions musculaires et de la résistance involontaire du malade. Il en sera de même, a fortiori,

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chez les enfants dont la sensibilité est encore plus développée.

Il est donc facile de confondre cette fracture avec une luxation de l'avant-bras en arrière, avec une luxation du radius en avant, parce que cet os, entraîné par Tépicondyle, saillit en avant. Les mouvements de pronation et de supination que vous faites exécuter à l'avant-bras se transmettant jusqu'à cette saillie, déterminant une flexion exagérée, sont capables de vous tromper et de vous conduire à des tentatives de réduction, de vous faire exercer des tractions assez énergiques. C'est ce qui est arrivé chez l'enfant de la salle Sainte-Pauline, dont je vous parlais tout à l'heure ; en dépit de l'usage des moufles, on n'avait pas réussi, et cela se conçoit, puisqu'il n'y avait pas déplacement des surfaces articulaires. Je trouvai les parties consohdées vicieusement, le fragment inférieur de l'humérus proéminent en avant. Remarquez, je vous prie, que cette difficulté du diagnostic, alors que les malades ne sont pas chloroformés, se présente encore pour des lésions siégeant dans d'autres régions. Ainsi nous avons eu dans nos salles un certain nombre de fractures de la partie supérieure de l'humérus, ou plutôt une séparation de la diaphyse et de l'épiphyse. Or tous ces faits avaient été pris, par des praticiens de la ville, pour des cas de luxation de l'épaule.

La luxation du radius est-elle certaine? Vous la reconnaîtrez, grâce à la sensation particulière que donne la tête du radius, sensation d'une cupule arrondie dans laquelle il est assez facile d'introduire l'extrémité du doigt explorateur.

Quand il y a luxation des deux os de l'avant-bras en arrière, outre la déformation que produit celle variété de luxation, vous aurez la position de l'olécrâne comme point

de repère, et vous ne rencontrerez plus latéralement et sur la même ligne que cette apophyse, l'épicondyle et l'épitrochlée qui, dans la fracture, ont conservé leurs rapports respectifs. Par contre, dans la fracture vous n'aurez pas la sensation d'un corps arrondi, mais bien celle d'une surface inégale, irrégulière. Enfin, dans le cas de fracture, vous réduirez facilement, et la déformation se reproduira aussitôt si elle n'est maintenue, tandis que dans la luxation la réduction persiste, à moins qu'il n'y ait en même temps arrachement de l'olécrâne et de l'apophyse coronoïde, ainsi qu'on l'observait chez un autre enfant de la salle Saint-(^ôme.

Le pronostic de ces fractures, Messieurs, a toujours une certaine gravité, non point parce que la vie du malade est compromise, mais parce que ces lésions laissent, après elles, une difformité assez grande, une raideur articulaire difficile à vaincre. En pareille circonstance vous devez donc avertir les parents qu'ils ne doivent pas espérer une guérison rapide, ni surtout radicale, au point de vue du jeu de l'articulation. Ceci se comprend sans peine : l'épiphyse se trouvant complètement enveloppée par le ligament capsulaire qui s'insère au-dessus d'elle, il s'ensuit que tout le travail de consolidation s'opère dans la cavité articulaire, entre des fragments dont la coaptation n'est pas constamment parfaite, par suite de l'insuffisance des moyens requis pour remplir ce but.

En effet, pour obtenir une coaptation sans ankylose, il faudrait que le rapport des surfaces entre elles fût régulier, complet et permanent. Ici encore, quelle que soit la position imposée àl'avant-bras, demi-fïéchi ou étendu, le moindre mouvement de la main retentit sur le foyer de la fracture, puisque les muscles de lavant-bras prennent leur point d'attache sur les extrémités fracturées.

Il convient donc, tout d'ahord, de chercher la position qui favorise le mieux la juxtaposition des fragments. La demi-flexion est, selon moi, celle qui est préférable. Elle a, de plus, un autre avantage, c'est de mettre le bras dans une situation appropriée, c'est-à-dire la moins gênante possible, dans l'hypothèse où, par malheur, surviendrait une ankylose. Toutefois, si vous voulez éviter cet inconvénient, il ne faut pas laisser le bras trop longtemps dans cette position demi-fléchie, et, aussitôt que le travail de réparation a commencé, redressez le membre et changez l'appareil, tous les deux jours s'il le faut, en modifiant peu à peu l'attitude du membre. Rappelez-vous que c'est par des soins minutieux, continus, que vous apporterez à la fabrication et à l'application d'un appareil, soins dont on ne vous fait pas suffisamment comprendre l'importance, que vous pourrez enregistrer d'excellents résultats. Plus tard, dans votre pratique, vous aurez maintes fois l'occasion d'apprécier la valeur du conseil que je vous donne aujourd'hui. Enfin, dès que cela sera possible, faites exécuter à la jointure des mouvements dans tous les sens, afin de tâcher de lui rendre sa souplesse primitive. Dans le cas où des accidents inflammatoires ne compliquent pas cette lésion, je vous engage à commencer ces mouvements à partir du septième ou du huitième jour. A cet effet, faites exécuter à l'articulation de légers mouvements de flexion et d'extension, des mouvements de supination, afin de vaincre cette roideur, cette contraction musculaires dont le résultat est de porter l'avant-bras dans la pronation. Si vous ne surveillez point de bonne heure cette tendance à la pronation, vous aurez plus tard de grandes difficultés à surmonter.

Les agents contentifs les plus commodes sont les attelles en carton mouillé. La gutta-percha bien maniée fournit

d'excellentes attelles qui se moulent très-bien et deviennent ensuite très-dures. Des gouttières coudées en fil de fer, d'après la méthode américaine, des attelles plâtrées revêtues d'un vernis imperméable de gomme laque ou de silicate de chaux, vous rendront de grands services. Ce dernier appareil, quand il est préparé avec soin, permet de construire une gouttière qui immobilise solidement le coude et la longueur du bras et de l'avant-bras que vous jugerez convenable. C'est à l'aide d'un traitement semblable et de soins méthodiques que j'ai obtenu quelquefois des guérisons inespérées.

Les- attelles ainsi façonnées, disposées en demi-gouttière, doivent être visitées, examinées souvent. Vous ne sauriez croire combien, chez les enfants, la pression sur des tubérosités osseuses couvertes d'une peau délicate, est capable d'amener des eschares. Ne craignez pas de faire lever vos jeunes clients, de les exposer à l'air, de leur donner une alimentation reconstituante ; enfin, changez le moins possible leurs habitudes, leurs jeux et leurs distractions.

B. ET E. B