SOIXANTE-SIXIÈME LEÇON

DES FRACTURES DL' CORPS DU FÉMUR ET E\ PARTI- CULIER DES FRACTURES COMPLIQUÉES. — CAS PAR- TICULIER; AMPUTATIOIV DE LA CUISSE.

Messieurs,

L'une des lésions osseuses que l'on rencontre souvent chez les enfants, c'est la fracture du fémur. D'une manière générale, on divise les fractures du fémur en : 1° fractures de la diaphyse ou corps de l'os; 2" fractures périarticulaires, comprenant les fractures du col et celles de l'extrémité inférieure ; enfin chez les enfants, on observe 3° des fractures ou des décollements des épiphyses. Laissant de côté les fractures de l'extrémité supérieure, le décollement des épiphyses, accidents rares même chez les enfants, et d'un diagnostic difficile, je vais insister spécialement sur les fractures du corps du fémur.

Celles-ci sont assez communes chez les enfants. Ainsi sur 133 cas de fractures, relatifs pour la plupart à des garçons, nous en trouvons 32 du fémur. Au point de vue de l'âge des malades, elles se répartissent ainsi :

De 1 mois à 5 ans, 16 cas; de 6 ans à 10 ans, 12 cas ; de 11 ans à 15 ans, 3 cas ; nul détail sur l'un des 32 cas.

nu MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

bourrelets chémosiques dans l'ophlbalmie purulente, la blépharite diphthéritique, par exemple, ou lorsqu'un examen prolongé est nécessaire pour poser un diagnostic précis.

Tout ce que je viens de dire se rapporte, Messieurs, aux fractures simples du corps du fémur. J'arrive maintenant aux fractures compliquées, objet principal de cette leçon.

Vous avez vu tout à l'heure un enfant atteint d'une lésion de ce genre. La roue d'une voiture, en passant sur sa cuisse, a déterminé une fracture du fémur et une pJaie à la face interne de la cuisse. Une roue de voiture, ou mieux une pression produite par une puissance qui ne détruit pas la peau superficiellement, a souvent pour effet de broyer les tissus situés à une plus ou moins grande profondeur. La peau cède, grâce à son élasticité, les parties moyennes subissent une attrition variable, l'os placé au centre du membre est le siège de la lésion la plus grave.

Ces accidents ne sont pas spéciaux à l'enfance. Dans les chemins de fer, des employés reçoivent (des coups de tampon, d'autres sont renversés, les roues des wagons passent sur eux et, en pareille occurrence, on observe des attritions profondes, sans plaie extérieure. De même dans les ports de mer, les hommes qui manœuvrent les câbles, les cabestans, si les cordages se brisent, frappés comme par un ressort qui se détend, supportent des commotions violentes, des lésions considérables. Une région du corps, frappée obliquement par un projectile de guerre, peut présenter les mêmes altérations dont le mécanisme, mal compris, était autrefois attribué à ce qu'on appelait le vent du boulet.

La gravité de ces accidents varie selon les organes qui ont été intéressés. Est-ce le foie? La mort survient au bout de quelques instants. Tout le monde sait que le

passage d'une roue de voilure sur le corps est capable d'occasionner des déchirures de la veine cave, et par conséquent une terminaison fatale, presque subite, sans qu'il n'y ait rien d'apparent vers le tégument externe. Même résultat encore en ce qui concerne les plaies obliques par les armes à feu. Mais je reviens aux fractures compliquées du fémur dont cette digression nous a éloigné. Les fractures du corps du fémur peuvent être compliquées : 1° d'allrition, de contusion des tissus avec épanchement sanguin trèsétendu ; 2° de plaie avec issue du fragment, quelquefois même avec lésion des vaisseaux.

Les fractures compliquées sont uniques ou multiples.

Les fractures avec altrition des tissus guérissent lorsqu'elles ne sont pas accompagnées d'une ouverture à la peau, produite par l'un des fragments, ou lorsque l'attrition n'est pas assez violente pour donner lieu à la formation d'une eschare et mettre à ciel ouvert l'épanchement sanguin qui l'accompagne. Si, au contraire, ces accidents surviennent, les parties contuses sont irritées par le fragment osseux, le sang infiltré se décompose, une suppuration abondante se déclare, bientôt suivie de symptômes dits de résorption ; ces sortes de fractures, auxquelles se rattache celle de notre malade, ont une gravité redoutable. Aussi, dans le cas actuel, portons-nous un pronostic fâcheux.

En pareille occurrence, quelle doit être, Messieurs, la conduite du chirurgien? Toutes les fois qu'une fracture du fémur est compliquée d'un épanchement sanguin, avant d'appli(|uer un appareil contenlif, il faut, autant que possible, diminuer la quantité de liquide capable de s'altérer. A cet effet, on vide le sang épanché au moyen d'un Irois-quarts capillaire ou par des ponctions avec une épingle et renouvelées plusieurs fois, entîn, on couvre la

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région contusionnée avec des pièces de pansement imbibées d'eau alcoolisée ou d'un mélange d'eau el de chlorhydrate d'ammoniaque. Le résultat obtenu, il reste à immobiliser les parties fracturées.

Lorsqu'on applique un appareil inamovible chez un enfant, on a d'une façon générale, à vaincre plus d'une difficulté et le plus souvent on n'a quelque chance d'arriver au but qu'en comprenant le bassin dans l'appareil. A maintes reprises vous m'avez vu, et peut-être pas sans un certain étonnement, faire remonter pour des fractures occupant le tiers supérieur du corps du fémur, même le tiers moyen, l'appareil jusqu'au pli de l'aine, puis fixer le bassin à l'aide de différents procédés ; c'est qu'en effet, si celte dernière condition n'était pas réalisée, il n'y aurait j)as immobilité, car, dans les mouvements de l'enfant, le bassin roule sur le fémur et alors il y a une pression sur le fragment supérieur et par suite déplacement.

Gomment obtenons-nous l'immobilité du fémur et du bassin? Je vais vous le rappeler. Je taille un morceau de gutta-percha approprié aux dimensions du fémur et du bassin, et, après l'avoir ramolli par un séjour de quelques minutes dans l'eau bouillante, je l'applique sur la cuisse et sur la région ihaque. La gutta-percha se moule sur ces régions et les maintient ; en séchant, elle durcit et prend une consistance assez considérable. Je place ensuite sur le bord externe une longue attelle remontant jusqu'à la crête iliaque que je fixe sur la cuisse et sur le bassin avec l'aide d'une bande.

Lorsque j'ai recours aux appareils fabriqués avec de la flanelle imbibée de plâtre, je procède de même. Toutefois, afin d'empêcher sa surface de s'écailler au contact de l'attelle, etc., je brosse la superficie du bandage plâtré avec

de la colle lorle, puis je l'enveloppe d'un morceau de percale ou de calicot. Par ces artifices j'ai un appareil léger et très-solide.

Avouons-le de suite, Messieurs, ces appareils, lors même qu'ils seraient admirablcmentdisposés, ne nous assureraient pas une consolidation parfaite. En voici la raison: les enfants, sitôt qu'ils sont un peu souffrants, deviennent plus ou moins malpropres, ont des évacuations involontaires, et malgré les précautions les plus minutieuses les appareils sont souillés, vous êtes obligés de les nettoyer si vous voulez empêcher l'apparition d'érythèmes sur les cuisses, etc.; pour cela, force est de soulever les enfants, et par conséquent on court risque de déterminer des déplacements ; d'autres fois, les enfants en dépit de la surveillance la plus scrupuleuse, essaient de s'asseoir, s'agitent dans leur lit et l'appareil se dérange.

Pour obvier à ce dernier inconvénient, surtout dans les cas de fracture compliquée de plaie, vous m'avez vu, je le répète, immobiliser parfois les deux membres inférieurs et tout le bassin ; mais cette pratique n'est pas toujours possible, car il faut avoir sous la main des appareils compliqués. Je me sers ici de l'appareil à coxalgie avec attelles latérales. L'attelle du côté fracturé est brisée au niveau de la fracture (fig. 61) et les deux portions de l'attelle sont réunies par un fil de fer solide. De celte façon on immobilise le membre lésé et le bassin en laissant à découvert le point correspondant à la plaie extérieure.

Lorsque l'appareil est appliqué, il importe, quand on a affaire à des fractures compliquées, de panser la plaie avec des linges imbibés d'alcool phéniqué. Un chirurgien anglais Lister (de Glascow) préconise une espèce de pâte composée d'acide phéniquc et de carbonate de chaux. La plaie

est préalablement couverte d'un linge enduit d'huile phéniquée, et c'est sur cette pièce qu'il étend la composition dont je viens de vous parler, de manière à avoir une espèce de pansement par occlusion. Chez le petit garçon de la salle Saint-Côme, j'ai mis un appareil à coxalgie ; mais en raison de la plaie, de l'altrition considérable des tissus, je vois qu'il serait illusoire d'attendre une consolidation et je suis forcé de recourir à l'amputation. Quel procédé dois-je employer, c'est là un point important à résoudre, car notre malade est débilité, d'un côté par son séjour à l'hôpital, de l'autre par une suppuration abondante et ces deux circonstances ont troublé la nutrition. Dans de telles conditions, les pertes de sang ajouteraient à la gravité de l'opération. De là, la nécessité de se mettre un peu en dehors des règles qui président aux amputations.

Voici comment je compte procéder : dès que l'artère fémorale sera comprimée, j'explorerai l'état des parties profondes, en me servant de la plaie qui existe ; puis, allant du côté interne vers l'externe, je taillerai un lambeau comprenant l'artère et la veine fémorales. Le lambeau sera comprimé à sa base adhérente avec une grosse éponge placée entre lui et l'os et je lierai immédiatement l'artère soit en jetant sur elle une ligature, soit à l'aide de l'acupressure. Cela fait, je taillerai un lambeau externe et après avoir examiné de nouveau l'os fracturé, je me contenterai de régulariser la section s'il est sain; dans l'hypothèse contraire, je le réséquerai en saisissant l'extrémité libre avec la pince de Langenbeck.

Les détails qui précèdent, l'étude attentive de la marche qu'a suivie la blessure de l'enfant de la salle Saint-Côme, montrent, j'insiste encore, la gravité du pronostic dans les circonstances de ce genre. En thèse générale, une fracture

compliquée du fémur avec déchirure de la peau, attrition des parties molles, est un accident extrêmement sérieux et qui, de prime abord, peut imposer l'amputation immédiate et dans tous les cas fait entrevoir la nécessité de cette opération dans un temps plus ou moins rapproché. Cette désolante perspective commande de notre part une surveillance continue, minutieuse. Chez les enfants, trois ordres de phénomènes doivent vous tenir sans cesse en éveil: la température, l'état des voies digestives, les troubles du système nerveux. Lorsque ces différentes fonctions s'exécutent rnal, laissent la nutrition en souffrance, vous êtes amené à une solution radicale: le retranchement du membre. Cette solution. Messieurs, ne peut se poser à priori^ elle se pose au lit du malade. Je regarde comme très-dangereuses les indications formulées dans les livres, et qui doivent régler la conduite du chirurgien dans les cas de ce genre.

— En terminant, je vais vous dire quelques mots sur la gravité des fractures périarliculaires épiphysaires simples ou compliquées de la partie inférieure du fémur. Les secondes, en règle générale, sont très-dangereuses ; presque toutes réclament une amputation ou la résection. Celle-ci, il est vrai, chez des sujets jeunes laisse l'espoir de conserver un membre, mais ne Toubliez pas, au prix de beaucoup de souffrances.

hn^ fractures pérnarticulairefi soni quelquefois difficiles à reconnaître à cause du voisinage de l'articulation ; elles passent même inaperçues et les accidents qu'elles occasionnent du côté de l'articulation sont attribués à une arthrite.

Qu'elles soient périarticulaires ou épiphysaires, ces fractures réclament une immobililéabsolue.Lesappareils inamovibles, du reste, sont faciles à appliquer ; ils doivent re-

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monter jusqu'au tiers supérieur de la cuisse et descendre jusqu'au cou-de-pied. Ces fractures sont fréquemment suivies, en particulier chez les enfants^ de roideur articulaire, d'ankylose même, ou bien sont le point de départ de maladies également graves, je veux parler des tumeurs blanches.

Celles-ci méritent une étude détaillée ; aussi profiterai-je de la première occasion qui se présentera pour vous tracer leur histoire.