SOIXANTE-SEPTIEME LEÇON

PERIOSTITE PHLEG;TI0\ELSE DE I/l!^CHIO!V. — ABCÈS. — !VÉC ROSE. — RÉSEC TIOi%. — OSTÉITE DE L'EXTRÉnFTÉ ■ inférieure du FÉiUUR ET DE L'ElLTRÉiMITÉ SUPÉ- RIEURE DU TIBIA. — A.nPUTATIO\' DE LA CUISSE.

Messieurs,

Ce malin, après vous avoir donné quelques détails sur un cas de nécrose de rischion consécutive à une périostite^ je vais vous entretenir plus spécialement d'un enfant atteint d'une ostéite du tibia et de V extrémité inférieure du féinw\ lésion qui va nécessiter l'amputation de la cuisse.

Le premier malade, Foulon, Aug., âgé de six ans, est entré le 16 février, au n" 8 de la salle Saint-Côme. A ce moment, il avait au périnée une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, molle, fluctuante, recouverte par la peau, qui était rouge et chaude. 11 s'agissait là d'un abcès enkysté de la région moyenne du périnée. Quelle était l'origine de cette tumeur?

Chez les adultes, les abcès de ce genre dépendent souvent d'une affection de l'urèlhre, d'une inflammation de la région moyenne et des glandes de Cooper, ou encore d'une

infiltration urineuse. Chez les enfants, ils surviennent ordinairement à la suite des lésions traumaliques de l'urèthre. Toutefois, ce n'est pas l'unique cause. Par exemple, chez notre malade, on ne peut invoquer ni coup, ni chute, conditions étiologiques, qui avaient joué le principal rôle chez deux enfants dont je vous ai parlé dans ma leçon sur les Bupt lires de Vurèthre (1).

Il était donc probable que nous avions devant nous un abcès consécutif à une lésion osseuse. Une incision, pratiquée quelques jours après l'admission, ayant permis de vider la poche, nous piimes constater, par l'introduction du doigt dans la plaie, que la branche montante de l'ischion était dénudée. En raison de l'apparition rapide de l'abcès, signalée par la mère de l'enfant, nous pensâmes que la dénudation de l'os, la nécrose, était due à une périostite phlegmoneuse circonscrite.

Comment cet abcès était-il venu saillir au périnée? La disposition des aponévroses de cette région nous fournit, à cet égard, une exphcalion satisfaisante. Sur les côtés, des branches ascendantes de l'ischion se détachent les corps caverneux, laissant entre eux une partie moyenne, — le périnée. Les corps caverneux dont la réunion constitue la racine de la verge, sont contenus dans une gaîne aponévrotique, se continuant avec l'aponévrose qui entoure le bulbe de l'urèthre; ces gaines, en se réunissant, forment la gaîne ou le fourreau aponévrotique de la verge. Celle-ci naît donc : 1° de Taponévrose profonde ; 2° des branches montantes de l'ischion. A l'origine, elle forme trois loges, deux latérales pour les racines des corps caverneux, une moyenne pour le bulbe de l'urèthre. Lorsque du pus est

(1) Leçon XLIX, page 532.

PÉRIOSTITE l'ULECiMOINEUSE DE l'ISCHION. 783

versé dans l'une de ces loges ou gaines, il la dilate peu à peu et produit bientôt une tumeur: c'est ce qui a eu lieu dans ce cas.

Depuis l'ouverture de l'abcès, la plaie, loin de diminuer, s'agrandit et prend une physionomie médiocrement satisfaisante. Cet épiphénomène tient à la présence d'un os nécrosé et à une influence spéciale à l'âge. Chez cet enfant, l'ischion et le pubis n'étant pas tout à fait ossifiés, il en résulte que la portion nécrosée mobile, flottante, irrite la plaie à la manière d'un corps étianger. De là, cette suppuration continue. Aussi, Messieurs, est-ce pour ce motif que, l'incision prolongée par son extrémité supérieure, je vais essayer d'extraire le séquestre , cause déterminante du flux purulent.

— La seconde opération que je vais pratiquer, je la qualifierais volontiers d'opération de complaisance. Aussi vous dois-je des explications. L'enfant qui va la subir est affecté d'une ostéite du tibia et de l'extrémité inférieure du fémur. Celte ostéite a produit une flexion angulaire de la jambe sur la cuisse, l'atrophie des deux segments du membre inférieur qui, dans de telles conditions, est plutôt embarrassant qu'utile. Voilà pour l'état local. Quant à la santé générale, elle est médiocrement satisfaisante; la constitution est débilitée; la dialhèse scrofuleuse est évidente. Si, maintenant, nous plaçant au point de vue le plus favorable, c'est-à-dire si nous admettons que, sous l'action des médicaments internes, anti-scrofuleux et toniques, l'enfant puisse se remonter et devenir relativement fort et robuste, son membre, qui est actuellement une source de douleurs et une cause d'affaiblissement, serait un obstacle à toute espèce de travail physiipie. Les parents, avertis de la situation, de

ses conséquences, sollicitent l'amputation, afin de pouvoir faire apprendre un métier à l'enfant. S'ils étaient riches, et même si l'on avait la certitude d'une guérison définitive avec le traitement interne, ce serait véritablement une opération de complaisance, car l'achat d'appareils appropriés serait possible, et les soins qu'exige l'enfant pourraient lui être prodigués sans être, pour la famille, une cause de misère. Or, il est loin d'en être ainsi, et notre devoir commande de mettre notre thérapeutique en harmonie avec la condition sociale de nos malades. L'amputation va donc être pratiquée.

Quelle méthode emploierai-je? J'avais d'abord cru applicable la désarticulation du genou, afin de rendre l'opération moins grave et de conserver au malade un moignon plus long. Mais l'état des tissus s'y oppose: le derme est atrophié, les tissus sous-jacents épaissis, etc.; et, partant, on ne pourrait conserver un lambeau cutané assez étendu pour facihter la cicatrisation et assurer au moignon une solidité suffisante.

J'ai songé ensuite à la méthode à lambeaux rectangulaires de Teale (de Leeds). Dans ce procédé, les deux lambeaux sont inégaux ; le supérieur et antérieur, pins long que le postérieur, est retourné en bas, replié sur luimême, de façon à coiffer l'extrémité de l'os sectionné et à être réuni, au moyen de sutures, au lambeau postérieur. L'opération achevée, le moignon, dont le bout est arrondi, offre deux incisions latérales, ayant servi à la construction des lambeaux, et une incision transversale postérieure, réunissant le bord terminal des deux lambeaux.

Ce procédé n'est pas seulement applicable à la cuisse, il peut être mis en pratique à la jambe, à l'avant-bras et au bras. Il a le précieux avantage de donner un moignon bien