SOIXANTE-HUITIEME LEÇON

DE LA CHLTE DU RECTUM. — PIED BOT VARLS. TÉXOTOMIE.

Messieurs,

Je vais pratiquer devant vous une opération qui doit vous être familière , tant nous avons eu occasion de l'exécuter : c'est une ténotomie pour un pied bot varus. L'enfant, affecté de cette malformation, est âgé de deux ans, et sa difformité est de nature congénitale. Loin de s'amender avec le temps, elle n'a fait que s'affirmer davantage, par suite même de l'accroissement graduel des os. Aussi aurons-nous plus de peine à y remédier que si l'enfant nous avait été amené dés sa naissance. A moins donc d'indications spéciales et de difficultés résultant des dimensions trop minimes des parties à cette période de l'existence, il est toujours plus opportun d'intervenir, peu après la naissance, «lue de temporiser indéfiniment , les appareils orthopédiques ayant d'autant plus de prise sur les courbures des os que ces organes ont un moindre degré de solidité, que l'ossification est moins

parfaite (1). Ces explications données, j'aborde le sujet principal de cette leçon.

— Vous serez souvent consultés, Messieurs, dans le cours de votre pratique, pour un accident bien commun chez les enfants: la chute du rectum^ ow. prolapsus de la muqueuse rectale, soit que les parents s'effraient outre mesure de cet état anormal, soit que la maladie, ayant acquis un certain développement, présente quelque gravité, et qu'on soit dans l'impossibilité de réduire la tumeur formée par l'intestin prolapsé. Un enfant de la salle Saint-Gôme, âgé de six ans, vous offre un bel exemple de cette aflection, qui date de dix-huit mois. A Torigine, la tumeur avait le volume d'une noix. Progressivement, elle est devenue plus grosse en même temps qu'elle s'est montrée plus souvent. Ainsi, cette année, c'est pour la troisième fois qu'on l'observe. Actuellement, la tumeur, de forme conique, à base inférieure, mesure 6 à 7 centimètres de hauteur; elle est rouge-bleuâtre, couleur qu'elle doit à la congestion de la muqueuse, et la réduction, qui naguère s'effectuait sans difficulté, n'a pu se faire comme d'habitude. En général, chez cet enfant, le prolapsus est précédé de diarrhée.

La chute du rectum se reconnaît aisément. Gardez-vous, toutefois, de la confondre avec l'invagination, maladie dans laquelle une portion de l'intestin fait complètement hernie dans le rectum et vient saillir au dehors par l'anus.

Dans la maladie qui nous occupe, la muqueuse seule, au dire des auteurs, glisse sur les autres tuniques à la faveur d'un tissu celhileux assez lâche, et se renverse comme une doublure d'habit. Cette opinion est vraie pour le premier

(1) Voyez, pour de plus au)ples détails, leçon V, page 63.

degré, la première phase de la chute rectale. Si Ton en croyait les descriptions classiques, on aurait un moyen sûr de diagnostic entre les deux affections. Selon eux, dans le prolapsus, la tumeur se continuerait directement par sa base avec les téguments, tandis que, dans l'invagination, l'intestin, venant d'un point assez élevé, laisserait, entre sa muqueuse et celle de l'anus, un sillon plus ou moins profond, appréciable au doigt. Une distinction aussi tranchée est loin d'être réelle et l'on peut dire qu'elle est plutôt théorique que clinique. Si l'on envisage la longueur, parfois considérable, d'intestin, 4 2 ou 4 5 centimètres prolapsé, on est tenté de croire à une invagination compliquant la chute du rectum. Or, ainsi que j'ai eu l'occasion de m'en assurer anatomiquement, il existe alors une invagination intestinale. Cheselden, Saviard, Sabatier, Desaull, ont rapporté des exemples de prolapsus survenu après l'opération de l'anus contre nature. Mais, en semblable occurrence, comme précédemment, le prolapsus n'est pas réel, on a affaire à une invagination. Au point de vue du pronostic, cette distinction est importante. La chute du rectum, le prolapsus simple de la muqueuse, en effet, n'est pas grave en général ; par contre, lorsqu'elle se complique d'invagination intestinale, elle peut être suivie de péritonite mortelle.

Le prolapsus. Messieurs, est un état normal chez certains animaux, le cheval, par exemple. Dans l'espèce humaine, on l'observe chez certains individus débiles, bien qu'à un faible degré et n'entraînant aucun symptôme fâcheux. Deux motifs expliquent pourquoi on le voit le plus souvent chez les enfants. C'est qu'à cet âge la muqueuse rectale est moins soHdement fixée aux couches musculaires de l'intestin, et que les diarrhées sont plus fréquentes. Or, on le sait, les diarrhées rebelles, la dysenlerie. nécessitent des con-

tractions violentes et répétées pour accomplir la défécation. Telles sont les causes les plus ordinaires de la chute du rectum. Viennent ensuite la constipation, les matières dures chassant devant elles la muqueuse ; les polypes, les épreintes, les efforts qui tourmentent les individus atteints de calculs vésicaux, de vers intestinaux ; la toux, les cris prolongés, etc. Ces causes, indirectes pour la plupart, déterminent la chute du rectum, en affaibhssant la contractilité des fibres musculaires et en congestionnant la muqueuse.

Les symptôynes auxquels donne lieu cette maladie sont nettement tranchés. On trouve à l'anus une tumeur, constituant une saillie variable, d'un volume parfois considérable, ayant la forme d'un cylindre ou d'un cône. Tantôt elle l est parfaitement régulière, tantôt elle est inclinée à droite, à gauche ou en avant. Cette tumeur offre des phs nombreux, est villeuse, rouge, bleuâtre, parfois saignante et couverte de mucosités. Au sommet, on aperçoit une ouverture froncée, porte de sortie des matières fécales.

Il est une question qui se pose inévitablement à l'esprit de l'observateur qui, pour la première fois, a sous les yeux une tumeur de ce genre : c'est de savoir pourquoi et comment la muqueuse atteint ce degré de congestion et de gonflement. L'anatomie normale nous fournit une réponse satisfaisante. Quand on étudie la structure de cette membrane, on voit qu'elle est composée d'une couche villeuse superficielle et d'un derme profond assez épais, hisufflez ce derme, et, après dessiccation, faites des coupes perpendiculairement à sa surface, vous y découvrirez une trame semblable à celle de moelle du sureau, composée de cloisons circonscrivant des espaces ou vacuoles, accidentellement infiltrés de liquide ou de sérosité, et cela au point de se dis-

tendre outre mesure. La congestion veineuse augmentant progressivement, la portion inférieure de l'intestin se rétrécit, devient mobile, les matières la repoussent, la font sortir au moindre effort, au moindre cri de l'enfant, pour peu que le sphincter ait perdu sa tonicité. Or, c'est précisément ce qu'on observe dans ce cas. Aussi comprend-on comment iJ est possible, ainsi que l'a dit M. Duchaussoy, d'introduire quatre doigts accolés les uns aux autres, sans difficulté, dans l'anus d'un enfant.

A l'origine, la tumeui", d'un médiocre volume, n'apparaît que sous l'influence des contractions abdominales, et se réduit aisément. Bientôt, le sphincter perdant de sa tonicité, la tumeur augmente, reste au dehors, et rend pénible la marche, la station verticale, etc. Quelquefois, même à ce degré, la tumeur rentre lorsque le malade est couché.

Mais, à mesure qu'elle s'accroît, elle reste plus longtemps à l'intérieur. Pendant ce temps, la circulation en retour est gênée par la contraction du sphincter, et la tumeur se congestionne de plus en plus. Parlant, la réduction est plus laborieuse. Peu après il se fait, à la surface de la muqueuse, des hémorrhagies qui affaiblissent le malade, ou bien la partie herniée subit un véritable étranglement, comme l'intestin bridé par le collet du sac herniaire, ou encore, comme le doigt serré dans un fil. Les symptômes de l'étranglement interne se déclarent et la mort peut survenir. Il en est de même quand la partie étranglée se gangrène.

La terminaison par sphacèle peut être ici, de même que dans l'invagination, un moyen favorable rais en œuvre par la nature pour amener une guérison radicale après l'élimination de l'eschare. t'.es détails suffisent. Messieurs, pour vous montrer que le pronostic de celte maladie est loin d'être toujours favorable.

Quel est le traitement à opposer à cette maladie ? Deux ordres de moyens se présentent à nous : 1° les moyens palliatifs^ consistant à réduire et à maintenir la tumeur ; 2" les moyens radicaux ou curatifs.

La réduction est, dans quelques cas, assez difficile, et nécessite une certaine adresse, jointe à une grande patience. Voici comment il convient d'y procéder. L'enfant étant placé sur vos genoux ou sur un lit, les jambes pliées, de façon à éviter les contractions des muscles abdominaux et les efforts, vous introduisez dans l'orifice de la tumeur soit le pouce, soit l'index, et, enveloppant ensuite la tumeur dans une compresse imbibée d'eau froide, vous la malaxez et la faites rentrer tout doucement. Cette manœuvre est souvent douloureuse, l'enfant pousse des cris. Il est bon, alors, d'attendre-, puis, profitant de l'instant où l'enfant inspire profondément, de recommencer ces tentatives avec promptitude.

Afin de maintenir la tumeur réduite, on se sert d'un tampon de linge mouillé dans de l'eau froide ou additionnée de substances astringentes : alun, écorce de chêne, feuilles de noyer, ratanhia, etc., et l'on fixe ce tampon à l'aide d'un bandage en T. Quelques chirurgiens, avant de refouler la tumeur, la badigeonnent avec une solution soit de nitrate d'argent, soit de perchlorure de fer à 30% mêlé à deux parties d'eau. Dans ma pratique, j'ai employé particulièrement dans le même but, et avec un véritable succès, la gutta-percha. Je façonne une sorte de champignon dont le pied et la partie centrale du chapiteau sont percés d'un trou pour donner issue aux matières fécales. Le pied appuie par sa face externe contre les parois du rectum, et le chapiteau se moule sur la région anale.

Tous ces artifices et d'autres, plus ou moins semblables,

imaginés pour des cas particuliers et parfois par des malades eux-mêmes, désireux de détruire leur triste infirmité, s'opposent bien, pour un certain temps, à la procidence du rectum ; mais, à chaque défécation, la tumeur sort, il faut de nouveau la réduire et réappliquer l'appareil. Aussi ces moyens ne constituent-ils que des palliatifs et laissent-ils subsister la maladie. Il est donc indispensable de s'adresser à des agents plus puissants : ce sont les moyens radicaux.

Ils ont pour but, les uns de rétrécir l'ouverture anale et d'élever contre la muqueuse rectale une barrière tout à fait mécanique, les autres de réveiller la tonicité du sphincter.

W. Hey (de Leeds) a conseillé d'exciser le pli circulaire qui entoure l'anus, après la réduction de la tumeur, et de susciter ainsi la formation d'une cicatrice qui bride l'extrémité inférieure du rectum, et met obstacle à la sortie de la muqueuse. Ce procédé, avantageux surtout chez l'adulte, a l'inconvénient grave de laisser des plaies en contact avec des matières qui les irritent. Or, de telles plaies, chez les enfants chétifs, deviennent blafardes, granuleuses, et se transforment en ulcérations de longue durée : le remède est pire que le mal.

V ablation circulaire^ qui a été préconisée, est passible du même reproche! Le procédé de Dupuytren {excision rayonnée), qui consiste à exciser avec des ciseaux un plus ou moins grand nombre de phs autour de l'ouverture anale, a moins d'inconvénients que l'ablation circulaire, mais il a aussi le défaut d'offrir une plaie. Nous dirons la même chose de la cautérisation avec les acides ou le cautère actuel, poussée au point d'amener des eschares. 11 n'en est plus de même lorsqu'on a recours à la cautérisation ponctuée avec le fer rouge, et n'intéressant que la peau. Mais en procédant de la sorte, il n'y a pas de plaie, et par

19h MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

suite point de cicatrice. La cautérisation ainsi exécutée agit en excitant, par une action à dislance, la tonicité du sphincter ; elle rentre dès lors dans la seconde classe des moyens curatifs. Toutefois, jointe à un traitement tonique, elle a réussi en maintes circonstances.

M. Duclieniie (de Boulogne), se basant sur l'atonie du sphincter, et considérant cette faiblesse musculaire comme la cause de l'insuccès des divers traitements, a imaginé d'appliquer V électricité h la cure de la procidence du rectum. Cette méthode n'est pas jugée, le nombre des faits, fournis pour l'étayer, étant insuffisant.

MM. Guérini, Schwarlz ont conseillé d'administrer à l'intérieur les médicaments qui jouissent de la propriété de rendre aux muscles leur contractililé : l'extrait de noixvomique^ la stnjchnine. Le premier de ces auteurs donnait chaque jour 2 centigrammes d'extrait aqueux de noix vomique; le second faisait prendre, de quatre heures en quatre heures, 2 à 15 gouttes d'une solution composée de 5 à 10 centigrammes de noix vomique et de 8 grammes d'eau distillée. Ce traitement compte, dit-on, de nombreux succès ; mais, ne rayant pas expérimenté, je ne puis que le mentionner.

La strychnine a été essayée: 1° par la méthode endermique (M. Duchaussoy); 2° par la méthode hypodermique (MM. Foucher et Dolbeau). M. Duchaussoy, après avoir établi deux petits vésicatoires à la partie inférieure du sillon interfessier et à la partie interne de la fesse, ou à la racine des bourses, saupoudrait le derme dénudé avec 1 , puis 2 centigrammes de strychnine.

MM. Foucher et Dolbeau ont pubhé des observations tendant à prouver que le prolapsus rectal guérit par des injections sous-cutanées de sulfate de strychnine. La

Strychnine produit un état tétanique et par conséquent combat le relâchement du sphincter. La théorie qui a conduit MM. Dolbeau et Foucher à employer le sulfate de strychnine est exacte. La clinique confirme -t-elle ces assertions? Nous ne le croyons pas. Chez six malades de l'hôpital des Enfants assistés, les chirurgiens que nous venons de citer déclarent avoir réussi. Leur succès, selon nous, n'était qu'apparent. Dans les premiers jours qui ont suivi les injections, la muqueuse ne sortant plus, les enfants, considérés comme guéris, ont été renvoyés. Que serait-il advenu s'ils étaient restés plus longtemps dans le service, trois semaines, un mois, par exemple? C'est ce que notre propre expérience va nous permettre de dire. Vingt fois, en 1861, j'ai mis à contribution le sulfate de strychnine d'après la formule de M. Foucher et par la méthode hypodermique. Chez un malade, j'ai même fait trois injections successives. Tout d'abord j'ai cru la guérison réelle et, au bout de quelques jours, je renvoyais les enfants. Mais quelques-uns, plus tard, étant restés accidentellement à l'hôpital, pendant un mois, parce que leurs parents ne venaient pas les reprendre, j'ai vu de nouveau la muqueuse rectale saillir à l'extérieur. Je fus ainsi amené à garder mes malades plus longtemps, et malheureusement à constater l'échec du traitement. Ce résultat négatif doit vous mettre en garde. Messieurs, et vous faire réserver votre pronostic, si vous croyez nécessaire de faire appel à ce médicament.

Du reste, le sulfate de strychnine n'a pas une innocuité complète. Une enfant de la salle Sainte-Pauline, chez laquelle je l'avais employé en 1862, a été prise de roideur tétanique, de convulsions, etc. En ville, des accidents de cette nature seraient très-préjudiciables au médecin, surtout s'ils avaient des suites plus graves.

GIRALDÈS. 51

De l'exposé qui précède ressorlent deux points importants : l'un relatif à l'anatomie pathologique du prolapsus rectal, l'autre au traitement. En ce qui concerne le premier, je pense que la chute du rectum est produite par une invagination intestinale, l'S iliaque s'invaginant dans le rectum, ainsi que je l'ai constaté à l'autopsie. Cette invagination, susceptible d'atteindre un volume considérable, peut se compliquer d'accidents dus soit à un étranglement de la tumeur, soit à une inflammation péritonéale. ïl est donc urgent de réduire la tumeur, de la maintenir réduite et de s'opposer autant que possible à sa réapparition.

Quant au traitement, je crois que, dans la plupart des cas, lorsque la vie n'est pas compromise ou la santé générale trop détériorée, il convient de se borner aux moyens inofl^ensifs qui sont entre nos mains : la cautérisation au fer rouge, les astringents sous diverses formes (lavements, suppositoires, badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent, etc.), et de ne recourir aux agents énergiques que dans des conditions exceptionnelles, et toujours avec prudence.

B. et E. B.