SOIXANTE-NEUVIEME LEÇON

DU TÉTAIVOS TRALWATIQtE. — STIUPTOAIES . — LÉI^IO;\'S. — TRAITE^EKT.

Messieurs,

A propos d'un enfant de la salle Sainl-Côme, nous allons vous exposer l'histoiredu tétanos. Celte affection n'est pas excessivement commune, bien que l'on ait de temps en temps l'occasion de l'observer, soit spontanément, soit à lasuite de traumatismes. Plusieurs fois nous l'avons vu survenir chez les enfants à la suite de brûlures étendues, tandis qu'il est trèsrare de le voir éclater après des lésions qui, chez l'adulte, paraissent y prédisposer. En vous relatant les traits principaux de l'histoire de notre malade, nous avons un double but : d'abord de mieux fixer dans votre esprit les symptômes du tétanos, ensuite d'abréger notre exposition.

Cet enfant, âgé de neuf ans, est entré à l'hôpital le 6 juin. En sautant sur une de ces voitures qui servent à transporter les pierres de taille, son pied s'engagea dans l'intervalle de deux traverses. L'enfant, n'ayant pu se maintenir, tomba à la renverse et fut traîné pendant quelques instants. Une plaie contuse avec arrachement complet de la

malléole externe, puis une plaie par arrachement sur le côté externe et supérieur de l'articulation du genou, furent la conséquence de cet accident. Les parties molles étaient détruites dans une étendue de 5 à 6 centimètres de diamètre, la rotule dénudée, la cavité articulaire ouverte de telle sorte que le doigt passait sans difficulté entre la rotule et la poulie intercondylienne. Ajoutons à cet ensemble de symptômes quelques phénomènes nerveux, résultant de l'ébranlement cérébral.

L'aspect de la plaie, dès le premier jour, n'avait rien de rassurant ; la gangrène paraissait l'envahir : une coloration-grisâtre, une odeur infecte, en étaient des preuves évidentes.

Tous ces symptômes plaidaient en faveur d'une amputation immédiate. Les indications étaient formelles. Les parents, prévenus de la gravité de la situation, refusèrent, malgré les instances les plus vives, leur autorisation indispensable pour procéder à l'amputation. Mais bientôt, voyant que la mort était de plus en plus imminente, ils se décidèrent, le 16, à accorder ce que, depuis plusieurs jours, nous leur demandions.

L'amputation de la cuisse fut faite le lendemain matin, et déjà les accidents nerveux avaient débuté. En effet, dès la veille, 16 juin, la physionomie s'était modifiée, des douleurs existaient au niveau des masséters. Le jour de l'opération, ces phénomènes persistaient et étaient plus évidents : les muscles orbiculaires des paupières contractés, réduisaient notablement l'ouverture palpébrale, les yeux semblaient petits; par moments, le front se ridait convulsivement.

Le 17 juin, au soir, l'état de l'enfant s'était encore aggravé : le tétanos était confirmé. Les masséters étaient

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roidis, les mâchoires fixes, immobiles, empêchaient l'enfant de faire sortir sa langue ; c'est à peine s'il pouvait ouvrir la bouche; les mouvements de latéralité du cou étaient difficiles, en raison de la contracture des muscles sterno-raastoïdiens. Cette contracture était permanente, et c'est là un des signes caractéristiques du tétanos.

Il y avait, surtout à droite, une exagération du pli nasolabial ; les commissures des lèvres étaient fortement tirées en arrière et collaient, pour ainsi dire, ces replis sur les arcades dentaires. Ces contractions réunies imprimaient à la physionomie une expression que l'on a désignée sous le nom de rire sardonique et qui s'observe principalement chez les malades tétaniques.

Le lendemain, le côté gauche de la face était envahi à son tour. De plus, la déglutition qui, la veille, commençait à s'embarrasser, devint très-difficile. La respiration était accélérée et irréguHère. L'enfant, inquiet, agacé, supportait avec peine la moindre exploration. On remarquait, en outre, une légère contracture des membres supérieurs. Le pouls était plus rapide. Le ventre restait souple, mais on n'obtenait de garde-robes régulières qu'à l'aide de lavements réitérés. Le 19, l'aggravation était évidente, en dépit du traitement que nous avions institué. Les muscles du cou, les postérieurs eux-mêmes, étaient énergiquement tendus et contractures; le ventre, aussi, était dur; les pulsations radiales se multipliaient. Ainsi, hier et avant-hier, nous avions le trismiis ; aujourd'hui s'y ajoute Yopisthotonos,

— L'afîeclion tétanique offre donc ceci de spécial, — la persistance de la contracture spasmodique des muscles volontaires ; ce n'est que quand la guérison doit survenir que l'on constate une détente momentanée des muscles et

les alternatives de relâchement et de contraction. Les muscles des régions les plus élevées du corps sont toujours atteints les premiers. Citons spécialement les muscles des mâchoires (masséters, ptérygoïdiens), ceux du pharynx et delà partie postérieure du cou, en un mot, tous ceux qui reçoivent leurs nerfs du bulbe rachidien. Ce symptôme, presque invariable, quelle que soit l'espèce de tétanos, qu'il soit acquis ou spontané, a une importance capitale, en ce qu'il nous éclaire sur les origines et la nature de la maladie. D'ailleurs cet état spasmodique, qui peut s'étendre successivement aux divers muscles volontaires, est toujours rémittent, s'augmentant soudainement par paroxysmes.

Peut-être, Messieurs, avez-vous été surpris de m'entendre prononcer ces mots tétanos spontané. A cela rien d'extraordinaire. En effet, cette maladie n'est pas constamment le résultat d'une violence, d'un traumatisme ; on la voit survenir, en dehors de ces conditions, dans les pays chauds principalement, et les nègres y paraissent plus sujets que les individus appartenant aux autres races. Bien plus, en Amérique, on a vu le tétanos se développer, sans cause connue, chez les nouveau-nés.

Quant au tétanos traumatique, qui nous intéresse au premier chef, il est loin d'être rare. Sur un relevé statistique concernant les malades frappés de tétanos dans une période de trente années et soignés à Guy s Hospital (1), établissement contenant 500 lits dont 300 consacrés à la chirurgie, on a compté 72 cas, environ deux par an, sur lesquels dix ont été traités en médecine. De ces 72 cas, lu appartiennent à des enfants n'ayant point

(1) Série 3, vol. III : Report of Seventy-two cases of Tçtanos, etc., by Alf. Blaad.

dépassé Tâge de quinze ans. Chez tous ces- malades, de même que chez ceux que nous observons de temps en temps, on a remarqué que l'évolution de la maladie était en général favorisée par des changements brusques de température, et en premier lieu, le passage subit du chaud au froid. Ainsi, un refroidissement rapide, surprenant un individu atteint d'une blessure, grave ou légère, paraît être l'une des conditions essentielles pour que le tétanos prenne naissance. Cette observation a été faite par Larrey, en Egypte, après la révolte du Caire, à la bataille des Pyramides, à Aboukir, etc., puis en Allemagne, à Eylau, à Dresde, durant la guerre de Russie. Mac Gregor pendant la guerre d'Espagne, Baudens en Algérie, les chirurgiens français en Crimée, les chirurgiens américains au moment de la guerre de la sécession, ont vérifié la réalité de celte assertion. Enfin, sous des latitudes tempérées, on a été frappé de la fréquence des cas de tétanos lorsqu'à une journée relativement chaude succédait une nuit froide saisissant les blessés sur le champ de bataille, tandis que sous les climats plus extrêmes, très-chauds ou très-froids, le tétanos est moins commun. La race nègre, je le répèle, et les Hindous d'un autre côté, sont plus accessibles à cette maladie que la race blanche, suivant les observations de Peat (1) et de Morehead (2).

Il y a. Messieurs, deux formes très-importantes à distinguer dans le tétanos. La prognose, toute la thérapeutique découlent de cette distinction capitale. Chaque jour vous verrez relater des exemples de guérison du tétanos attribués à l'emploi de moyens divers. Ces terminaisons heu-

(1) On Tetanus, Transactions of Med. and Phys. Society of Bombay, série 11, n° 1.

(2) Clinical Researches on diseases in India, vol. II.

reuses ne s'appliquent qu'au tétanos chronique. Le tétanos aigu guérit rarement. Sur un grand nombre de faits, 200, consignés par O'Brein, pas un n'a abouti à un résultat avantageux. C'est là une circonstance bien avérée, au sujet de laquelle on ne saurait trop insister. En pareille occurrence, toutes les médications ont échoué. Par contre, le tétanos chronique, c'est-à-dire celui dont la marche est plus lente, les symptômes moins graves permettant au malade de vivre plus de cinq à six jours, offre plus de chances de guérison et par là même une certaine prise à la thérapeutique. Lorsque la maladie prend une marche aiguë, sa durée dépasse rarement quatre à cinq jours.

Un mot, Messieurs, des causes locales, déterminantes du tétanos. Communément ce sont des trauraatismes, des plaies contuses, par arrachement, par armes à feu, des piqûres aux extrémités des membres, des brûlures, des fractures composées périarticulaires, des contusions de la paume des mains qui sont l'origine du tétanos. On a vu le tétanos naître chez les enfants qui avaient reçu des coups de palette dans la main. J'ai vu autrefois, dans le service de Roux, un cas de tétanos survenu chez un enfant après des tentatives de redressement des doigts déviés par une cicatrice de brûlure.

Le tétanos débute généralement, vous l'avez constaté chez notre malade, par une roideur des mâchoires et de la nuque; cette roideur, quelquefois douloureuse, s'étend bientôt aux muscles du pharynx, au buccinateur. Toutes les fois que, chez les enfants, vous verrez apparaître, consécutivement aux causes que je viens de signaler, une roideur des masséters et des muscles du cou, soyez sur vos gardes, mettez-vous promptement en mesure de combattre cet étal. Au bout d'un temps très-court, cette roideur convul-

sive gagne les muscles du clos, le tronc est incurvé en arriére (opisthotonos); ou bien les muscles du ventre sont tendus, contractés, douloureux. Les muscles des membres n'échappent pas à l'influence morbide ; eux aussi sont parfois convulsés. Nous ne reviendrons pas sur les phénomènes spasmodiques que l'on constate à la face, ce que nous avons dit à propos de notre malade suffît amplement. En résumé, tous les muscles volontaires se contractent à un degré plus ou moins intense. La contraction est si prononcée, dans certaines circonstances, que les fibres musculaires sont déchirées.

Des modifications de la circulation et de la respiration s'observent encore et fournissent, sans contredit, des éléments séméiologiques très-importants. Tels sont, entre autres, le nombre des pulsations, des inspirations, l'état de la peau, la température. Percy a même prétendu que quand le pouls ne dépassait pas le chiffre de 100 pulsations, les malades avaient grande chance de guérir. En revanche, au-dessus de ce chiffre, le pronostic est grave.

Nous avons parlé précédemment de l'influence pathogénique du froid sur l'enveloppe cutanée. Des auteurs ont prétendu qu'il y avait alors un véritable empoisonnement comparable à Finfection putride ou à l'infection purulente. Mais cette théorie, outre qu'elle ne fait pas voir la corrélation qui existe entre la cause et Teff'et, c'est-à-dire entre le refroidissement et la production du tétanos, est insuffisante à expliquer le tétanos spontané. Celui-ci, appelé encore tétanos idlopathique^ prend naissance dans les mômes conditions de température et ne diffère en rien du tétanos traumatique. Il y a donc là une cause directe qui est la même pour les deux variétés, et cette cause, c'est une altération du système nerveux. Nous allons maintenant préciser son

siège et voir par quelles lésions anatomiques se traduisent les troubles fonctionnels.

Dans la plupart des cas rapportés dans les articles spéciaux et dans les observations, on trouve mentionnées dans les autopsies, des lésions de toute nature, des congestions de divers organes, etc. Mais les seules qui aient une valeur réelle sont celles du système nerveux (cerveau, moelle); les autres ne sont qu'accessoires, par exemple l'introduction de l'air dans les veines, occasionnée par la rupture des bronches ainsi que j'en ai vu un exemple en 18/18 chez un individu qui, blessé par une arme à feu, mourut du tétanos; ainsi encore que Roux l'a constaté durant la même année dans son service à l'Hôtel-Dieu.

Laissant à part ces lésions plus ou moins exceptionnelles j'arrive aux principales. On a noté une congestion, un ramollissement de la moelle. Toutefois, déclarons que cette lésion pourrait bien être consécutive. En effet, lorsqu'un tétanique meurt contracture, avec le tronc tordu en arc de cercle, de telles perturbations n'ont pu s'accomplir sans entraver notablement la circulation et la respiration et partant sans amener des congestions médullaires. On a encore parlé d'une injection, d'un pointillé de la substance nerveuse. Déclarons-le de suite, ces résultats sont moins concluants que ceux auxquels ont abouti les recherches modernes.

Sur des coupes minces, faites sur la moelle, des savants distingués, Rokitansky, Demme (1), Lockhart-Clarke i^l) , sont parvenus à découvrir des altérations graves du tissu ner-

(1) Schmidt Jarb., vol. CXII.

(2) TheLancet, 1864, vol. II. — Medico-chirurg. Transactions, vol, XLVIII^ 1865 : — On the Pathology of Tétanos.

veux. Indépendamment de la congestion et de la dilatation variqueuse des vaisseaux, on observe, principalement dans le bulbe qui donne naissance à la racine motrice de la cinquième paire, des exsudais formés par des granulations nombreuses, nucléaires ; parfois même une destruction complète de la substance grise de la moelle, une désintégration du tissu. On voit une prolifération du tissu connectif, une espèce de produit visqueux, riche en nucléoles, et cela surtout dans la moelle allongée, les pédoncules cérébraux et cérébelleux, et la moelle épinière. Les tubes nerveux sont comprimés ou détruits, et les fonctions des nerfs qui émanent du bulbe et de la portion supérieure de la moelle sont considérablement troublées. Ainsi sont surabondamment expliqués les désordres qui marquent le début, la marche et le dénoûment fatal qui trop souvent termine la maladie. La cause anatomique nous paraît dépendre d'une irritation de la substance grise de la moelle et en particulier du bulbe rachidien, irritation produite par une congestion anormale des vaisseaux , entraînant les désordres, la désintégration du tissu médullaire. Cet état est occasionné, assurément, par un trouble apporté à la fonction des nerfs vaso-moteurs de la périphérie, trouble agissant par action réflexe sur les centres nerveux.

Cependant, malgré ce qu'a de désespérant la gravité du télanos, malgré l'ensemble terrible des phénomènes que l'on voit se dérouler rapidement, le médecin doit chercher à lutter avec énergie contre le mal. Les moyens les plus variés ont été tour à tour opposés au tétanos. AmbroiseParé faisait erjvelopper les tétaniques dans des couvertures, afin de susciter une abondante diaphorèse. Plus tard, dans le même but, on a prescrit des bains de vapeur, des fomentations chaudes, etc. D'autres médecins, changeant complètement de

méthode, ont conseillé les applications d'eau froide, de glace. Alors que florissaient les doctrines de Broussais, on avait naturellement recours aux sangsues et, dans le service de Bégin, au Val-de-Grâce, des individus ont vu sur leur corps jusqu'à deux cents de ces animaux. On aproposé des ventouses, des vésicatoires, le long du rachis, moyens ni plus mauvais, ni meilleurs que bien d'autres. On a préconisé les dérivatifs qui portent leur action sur l'estomac et le tube digestif, vomitifs, purgatifs drastiques, huiles de ricin, de crotontiglium, etc. Faute de mieux, l'expectation elle-même a été vantée.

A une époque plus récente, on a mis en œuvre contre le tétanos des agents plus énergiques, des poisons violents, espérant trouver en ces substances toxiques une action plus puissante et capable de combattre un mal qui déjouait tous les efforts. La nicotine amènerait la guérison en relâchant les muscles. La strychnine^ la morphine^ Xnconitine, la belladone, les préparations opiacées ont été employées à haute dose; j'ai vu Roux, à la Charité, donner jusqu'à 30 grammes d'opium à l'enfant atteint de tétanos, dont je parlais tout à l'heure. L'éthe?\ le chloroforme ont été administrés sans succès. On a fait des injections sous-cutanées ô'atrojmie, de curare. L'usage du curare a été indiqué, pour la première fois, par Morgan, chirurgien de l'hôpital Saint- Thomas de Londres, puis par Vella (1859). Les publications du médecin itahen ont conduit plusieurs chirurgiens à mettre le curare à contribution. Je citerai Broca, Manec, Désormeaux, etc. Mais je vous ferai remarquer. Messieurs, que dans toutes les observations qui relaient ces tentatives et leurs conséquences heureuses ou non , il n'est nullement question de la distinction entre le tétanos aigu et chronique, et cependant, je vous le répète, c'est un point très-

important. N'en pas tenir compte est une faute et cette lacune ne permet pas de juger la méthode thérapeutique.

Dans ces dernières années, la fève de Calahar a été mise à contribution. En 1864, MM. Miller (d'Edimbourg) et Eben- Watson avaient déclaré que la fève de Calabar était susceptible d'être utilisée contre le tétanos, et peu après, M. Holmes Coote (1) administra cette substance à un tétanique; mais, ayant eu recours simultanément à d'autres médicaments, son essai est incomplet. Ce n'est que l'année dernière {\ 866) que la fève de Calabar a été employée d'une manière sérieuse par M. Eben-Watson (2).

Auquel de ces agents doit-on donner la préférence? J'avoue que, selon moi, ils ont tous à peu près la même valeur et que le meilleur ne vaut rien. Toutefois le dernier mot n'étant pas dit sur le curare, la nicotine, la fève de Calabar, je vous conseillerai de vous en servir, avec beaucoup de prudence, si vous pouvez vous les procurer facilement. Si, au contraire, vous êtes éloignés des grandes villes, si ces agents bien préparés vous font défaut, prescrivez les opiacés, la belladone, soit en potions, soit en injections hypodermiques; combinez ces moyens avec les diaphorétiques, faites transpirer vos malades et veillez à ce qu'ils conservent bien les couvertures qu'ils ont une tendance à rejeter sans cesse. Rappelez-vous enfin qu'il s'agit du salut de votre malade et non d'une expérience physiologique.

(1) Particulars of the Irealmenl of a cane 0/ letanus in which the Calabar bean ivas freely administreled {The Lancet, 1864, vol. I^ 348, et Mouvement médical, 18G7, p. 619).

(2) CUnical reports on ttco cases of traumalic lelanus successfully treated by Calabar bean {The Lancet, 2 march 1867, et Mouvement méd., 18G7). (Voyez aussi : De l'emploi de la fève de Calabar dans le traitement du <e7anos, par Bourneville, et Mouvement médical, 1868, p. 220, 248, 541.)

Dans le cas actuel, nous avons administré la fève de Calabar, substance qui nous a semblé rationnellement indiquée, car jouissant de propriétés opposées à la strychnine, nous pensions qu'elle relâcherait les muscles et ferait disparaître la contracture. Malheureusement, il n'en a pas été ainsi, et le malade a succombé.

B. etE. B.

OBSERVATION

PLAIE COMMUNICANTE DU GENOU DROIT. — PHÉNOMÈNES NER- VEUX SUSPECTS. — AMPUTATION DE LA CUISSE. — TÉTA- NOS. — EMPLOI DE LA FÈVE DE CALABAR. — MORT. — PUTRÉFACTION RAPIDE. — AUTOPSIE (1).

Merland (Alexandre), neuf ans, est entré le 6 juin 1867, au n" 2 de la salle Saint-Côme. Une heure auparavant, en voulant sauter sur une de ces voitures basses qui servent à transporter les pierres de taille, il a manqué son coup, s'est pris la jambe entre deux traverses et a été traîné pendant quelques instants. Au moment de l'admission, plaie d'aspect grisâtre (poussière), au niveau du genou droit, longeant la base de la rotule et mesurant 8 à 10 centimètres ; contusion du pied, avec ecchymose autour de la malléole externe.

Les parents fournissent sur les antécédents de leur enfant les détails qui suivent : A neuf mois, convulsions répétées durant deux heures ; elles auraient exercé une influence sur le développement de l'enfant ; car, antérieurement aux convulsions, il commençait à marcher; et après,

(1) Cette observation a été lue à la Société de biologie le 21 décembre.

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il resta six mois sans pouvoir se soutenir sur les jambes. Pas de scrofules. Fluxion de poitrine à six ans. Enfin, il y a six mois, il a été soigne par M. le docteur Colin, pour une scarlatine suivie d'albuminurie.

1 juin. — La plaie a été lavée, cependant elle est toujours grise et exhale une odeur infecte. Après avoir chloroformé l'enfant, M. Giraldès constate que la plaie communique avec l'articulation du genou ; on introduit aisément le doigt entre la rotule et la poulie intercondylienne. La nuit a été mauvaise, agitation incessante, insomnie.