SOIXANTE-DIXIEME LEÇON

KTSTES HTDATIQUES SOLS -CUTAISÉS ET MLSCULAIRES iraPERFORATIO\S ANALES

Messieurs,

Avant de vous entretenir du malade qui fera l'objet principal de cette leçon, permettez-moi de vous faire voir un enfant de la ville auquel j'ai fait, par le procédé d'Amussat, un anus artificiel, dans la région périnéale. Cet enfant, ainsi que vous allez le constater vous-mêmes, est dans d'assez bonnes conditions. Chez lui, du reste, il n'v avait pas eu une rétention absolue des matières fécales : il était atteint de cette variété d'imperforation ano-rectale dans laquelle l'intestin s'ouvre, par un léger pertuis, dans la cavité vésicale. L'opération date d'une semaine et, la santé de l'enfant se soutenant, il est probable que nous aurons à enregistrer, ici, un véritable succès. Insister plus longuement sur l'histoire des malformations congénitales de l'aiitis est inutile, cette question ayant été traitée dans des réunions précédentes ; je me hâte donc d'aborder l'histoire d'une enfant qui va être opérée tout à l'heure.

Cette enfant, lorsqu'elle est venue il y a quelques jours à la consultation, présentait à la partie inférieure de la région axillaire, une tumeur superlicielle, presque sous-cutanée, se prolongeant légèrement sur le muscle grand pectoral; elle était molle, fluctuante et avait, à l'extérieur, la physionomie d'un abcès. Une ponction exploratrice donna issue à une petite quantité d'un liquide sur le caractère duquel je vais revenir dans un instant. Bien qu'il existe une vascularisation de la peau assez notable, rien dans l'aspect de la tumeur n'indique une production de nature maligne. Ce symptôme tient plutôt à une sim[)le oblitération veineuse. Toutes les apparences plaident donc en faveur du diagnostic : tumeur kystique hydatique. Et ce qui, selon moi, le rend indubitable, c'est que, par la ponction, nous avons vu un liquide clair, limpide, semblable à de l'eau distillée, sortir par jet continu, comme s'il y avait une assez forte pression.

Cette circonstance, à savoir l'existence d'une poche rempHe d'un liquide transparent, analogue à de l'eau de roche, ne donnant aucune réaction par le nitrate d'argent, est de nature, je le répète, à justifier le diagnostic. Aussi, dans quelque régioh du corps que l'on rencontre une telle tumeur, il est certain qu'elle appartient à la classe des kystes hydatiques. La ponction, précédemment signalée, n'ayant pas été pratiquée devant moi et les précautions nécessaires n'ayant pas été prises pour conserver le liquide, toute analyse chimique, tout examen micrographique ont été impossibles. D'un autre côté, nous n'avons pas jugé à propos de faire une nouvelle ponction, car les particularités que je viens de mentionner démontrent la nécessité d'une extirpation radicale. Ces sortes de tumeurs ne guérissent pas, en effet, par une ponction, même suivie d'une injection iodée. Vous comprendrez facilement cette assertion

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lorsque je vous aurai rappelé la structure de ces kystes.

ils se composent : 1" d'une capsule extérieure, lîbreuse, très-vasculaire, produite par le refoulement des tissus circonvoisins; 2° d'une membrane hydatique proprement dite qui mérite de nous arrêter. De couleur blanchâtre, ayant une épaisseur variable, cette poche mère est elle-même formée de plusieurs feuillets stratifiés, l'un anhyste, l'autre germinatif ou hydatifère. Ce dernier donne naissance à de petites granulations, à des espèces de bourgeons qui, plus tard, ayant acquis un certain volume, se pédicuhseronl et deviendront libres en se séparant de la poche qui les engendre et constitueront, à leur tour, de nouvelles poches contenant un hquide clair, d'ordinaire incolore. Ces bourgeons, produits par la couche interne, sont formés d'une matière granuleuse; à leur centre se fait une cavité d'un point de laquelle naît un petit bourgeon (scolex), qui constituera l'échinocoque. La cavité centrale de ce bourgeon augmentera de volume, et à son tour donnera lieu à une poche hydatique nageant dans le liquide de l'hydatide mère. Dans ce liquide flottent de petits corpuscules simulant des grains de sable , lesquels, vus au microscope, sont plus ou moins allongés ou ovoïdes, subglobuleux ou pyriformes; en un mot, ce sont autant de petits échinocoques ayant quatre suçoirs et une double couronne de crochets. D'autres germes peuvent aussi se développer à la surface externe de la première membrane et même dans son épaisseur.

Je n'ai pas l'intention. Messieurs, de vous tracer l'histoire de l'évolution complète de ces hydatides. Les détails qui précèdent suffisent, je pense, pour vous faire comprendre comment, par suite de la composition de ces tumeurs, de la multiphcité de leurs membranes anhystes, les injections iodées deviennent inutiles. S'il est possible, en effet, que,

SOUS l'influence de ce traitement, la co(jue se ratatine, se chiffonne, se plisse à la manière des pétales d'un pavot dans leur calice, ainsi qu'on le voit dans les cas de guérison spontanée, en revanche, il est à craindre que les tuniques s'enflammant ne sécrètent du liquide plastique en plus grande abondance et que la suppuration n'en soit la conséquence.

Le siège de ces kystes est très-variable. Le plus fréquemment ils occupent le foie ; mais on les lencontre dans toutes les parties du corps, dans le canal médullaire des os, dans l'encéphale (un enfant âgé de douze ans et couché au n" 1 delà salle Gôme nous en a fourni un bel exemple), dans les muscles, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans celui du bassin, etc. L'année dernière (1867), j'ai vu un kyste hydatique de la grosseur d'un œuf de pigeon, placé sur l'un des muscles grands droits de l'abdomen, chez un garçon de dix ans, et un autre, un peu moins volumineux, chez un enfant de six ans, situé au-dessous du rebord des fausses côtes droites, sans rapport avec le foie. Enfin je citerai un autre fait, antérieur aux précédents et relatif à un kyste hydatique sous-dermi(iue, logé immédiatement au-dessous de l'ombilic.

Chez la petite fille que vous avez vue ce matin, la tumeur, qui est tout à fait sous-cutanée, aurait commencé à paraître il y a trois mois. Toutindique qu'elle s'est développée entre le fascia super ficialix et l'aponévrose d'enveloppe proprement dite. Le diagnostic que nous avons porté, — kyste hydalique, — est-il bien sûr? N'y a-t-il pas quelque autre tumeur susceptible de donner le change? Des tumeurs ayant pour point de départ les vaisseaux lymphatiques ou veineux, et surtout les glandes sudoripares très-nombreuses, trèsvolumineuses dans le creux axillaire, ne pourraient-elles

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pas jeter le doute dans l'esprit de l'observateur? Distinguer les kystes hydatiques des adénites aiguës ou chroniques est, en général, facile. Je n'insisterai que sur le diagnostic entre les hydatides et les tumeurs nées aux dépens des glandes sudoripares.

Ces glandes, dont on attribue, je ne sais pourquoi, la découverte à M. Gh. Robin, ont été indiquées autrefois par moi dans une note insérée dans les Comptes rendus de V Académie des sciences, et cela bien longtemps avant que M. Robin ne se fût occupé de cette question. Relativement au but que nous nous proposons dans cette leçon, nous rappellerons que ces organes, placés dans le tissu cellulaire sous-dermique, entre le derme et le fascia superfîcialis, sont formés par un tube enroulé sur lui-même, légèrement renflé, d'où part un canal spiroïde venant s'ouvrir à la surface de la peau. Si, sous l'action d'une cause quelconque, l'un de ces canaux s'oblitère, la glande continuant à remplir ses fonctions de sécrétion, on verra, de même que pour les glandes mammaires, se produire par hypertrophie ou par dilatation des tumeurs kystiques. C'est là une question qui a été bien étudiée par M. Verneuil. Avec un peu d'attention, il sera, toutefois, aisé de séparer ces tumeurs des kystes hydatiques.

Chez notre malade, nous n'avons pas perçu le frémissehent hydatique. A cela. Messieurs, rien de bien extraordinaire et qui doive nous faire modifier notre opinion. Car, ce signe sur lequel, dans les livres, on insiste tant, manque très-souvent. Ajoutons enfin que notre tumeur n'offre aucun des caractères des kystes veineux décrits par Holmes Goote.

Quant au manuel opératoire, il est très-simple. Je procéderai ici, comme dans les trois cas de kystes hydatiques

musculaires dont j'ai parlé tout à l'heure, c'est-à-dire qu'aprés avoir fait, suivant le grand axe de la tumeur, une incision intéressant tous les tissus qui la recouvrent , je l'enlèverai par énucléation^ en déchirant les mailles cellulaires ou les adhérences fibreuses soit avec les doigts, soit avec une spatule ou le manche d'un scalpel.

— L'opération a été pratiquée, ainsi que M. Giraldés l'avait indiqué, sans accident. La tumeur, d'un blanc bleuâtre à l'extérieur, avait le volume d'un gros œuf de poule. Au toucher, elle était tremblotante, comme une masse de gelée ou de- gélatine. A l'ouverture, il est sorti un liquide clair, limpide, ayant tous les caractères du liquide des kystes hydatiques. Le diagnostic était donc exact.

OBSERVATION I

KYSTE HYDATIQUE SOUS-CUTANÉ AU-DESSOUS DES FAUSSES CÔTES DROITES, - ÉNUCLÉATION. — GUÉRISON.

Lecoufle, Jules^ neuf ans et demi, né à Paris, demeurant Grand'-Rue, 70, à Issy, est entré, le 11 janvier 1867, à l'hôpital des Enfants malades (n" 1 de la salle Saint-Côme). — Convulsions, à deux reprises différentes, vers quatre ans et demi;àsixans, hypertrophiedesamygdales, amygdidotomie. Il aurait eu des vers lombrics en assez grande quantité. Il y a dix-huit mois, peu après avoir reçu un coup de pierre sur le côté droit, on a vu se développer une petite tumeur immédiatement au-dessous du rebord des fausses côtes droites à l'union du tiers antérieur avec le tiers moyen. Cette tumeur, indolore, a grossi progressivement, mais beaucoup plus depuis le mois de novembre 1S66, Notre malade aune sœur âgée de quatre ans, bien portante; deux autres sont mortes de convulsions. — Mè?'e morte d'un rhumatisme articulaire; père, bonne santé, jamais d'affections vermineuses. — Alimentation convenable ; pas de charcuterie.

ib janvier 1867. — La tumeur a le volume d'un petit œuf de poule; la peau qui la recouvre est normale; au

palper, il semble que la tumeur a un prolongement sous les côtes; fluctuation. Une ponction exploratrice donne issue à un liquide clair, transparent comme de l'eau de roche et qui sort par un jet rapide. La tumeur s'affaisse. Le lendemain, la tumeur paraît avoir repris son volume primitif; ses bords, cependant, sont moins faciles à circonscrire. Diagnostic : kyste hydatiqiie.

17. — Chloroforme. Incision transversale de la peau, de la couche graisseuse sous-cutanée ; sortie spontanée de la poche kystique ; pas de prolongement. — Charpie imbibée de baume du Commandeur.

20. — Écoulement purulent peu abondant; douleur nulle; léger gonflement périphérique. - 27, un peu d'induration au-dessous de la plaie, le foie déborde d'un travers de doigt le rebord costal. État général très-satisfaisant. Exeat le 3 février. Cicatrisation complète.

OBSERVATION IL

KYSTE HYDATIQUE SOUS-CUTANÉ DE LA PAROI ABDOMINALE. INCISION. — ÉNUCLÉATION. — GUÉRISON.

Ducourtioux, Jean, âgé de onze ans, né à Sèvres, est entré le 5 septembre 1867, à l'hôpital des Enflants malades (salle Sainl-Côme, n" 17).

Cet enfant a été élevé au sein par sa mère. Nul signe de scrofules; lièvre typhoïde à cinq ans; durant la convalescence, glande assez volumineuse au cou, laquelle n'a pas suppuré. Il y a dix-huit mois, apparition à quatre travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes droites, et un peu en dehors du muscle droit, d'une petite tumeur. Elle serait survenue quelque temps après un coup de pied dont les effets immédiats n'ont eu aucune gravité, puisque l'enfant ne s'en est pas plaint. La tumeur, toujours indolente, a grossi progressivement. Jamais d'ictère. Alimentation passable; rarement de la charcuterie. — Père^ trentecinq ans, rhumatisant, pas d'excès. Mère, trente-sept ans, santé excellente. Ils n'ont pas eu de tumeurs semblables à celle de notre malade ; deux autres enfants plus jeunes, en sont également exempts. — Pas de consanguinité.

G sept. — La tumeur a le volume d'un œuf de pigeon ;

elle est fluctuante, siège au-dessous de la peau qui est naturelle et glisse sur la tumeur. Diagnostic : kyste hydatique. 10. — Après avoir cbloroformisè l'enfant, M. Giraldès a pratiqué une petite incision à la peau. Aussitôt on a vu sortir la tumeur. Elle est transparente; mise dans la main, elle frémit, tremblote. L'examen microscopique n'a fait que confirmer la nature du kyste. — Pansement avec de la charpie imbibée d'alcool. — L'enfant est sorti le lA septembre, la plaie était déjà cicatrisée.