DES CATARACTES CO\ G ÉIMIT A LES. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Messieurs,

Dans la précédente leçon,je vousai exposé la division, la nature, les causes, etc., des cataractes congénitales. Pour terminer notre tâche, je dois vous indiquer la manière de diagnostiquer cette maladie et les différents modes de traitement qui servent à la combattre.

On reconnaît les cataractes congénitales par l'examen direct et à l'aide de moyens spéciaux. Dans le premier cas, on examine l'œil, le malade étant exposé à la lumière, et après avoir préalablement dilaté la pupille avec quelques gouttes d'un collyre au sulfate d'atropine. Cette instillation agrandit le champ pupillaire et fait mieux voir la lésion. Quant aux moyens spéciaux, ce sont Xéclairage direct et Véclaircuie oblique. L'éclairage direct se fait avec le miroir de l'ophthalmoscope qui projette la lumière sur toutes les parties de l'œil, rend visible le fond de cet organe et permet de limiter la région cataractée.

Lorsqu'on étudie à l'ophthalmoscope ces sortes de cataractes, on s'aperçoit que la lumière est retenue par un

écran cL que le fond de l'œil a une couleur jaune orangée, recouverte au centre par une teinte noire. En résumé, on a un fond noir bordé d'un champ éclatant.

On peut encore, après avoir dilaté la pupille au maximum, exposer l'œil à la lumière naturelle et l'examiner avec des verres grossissants. L'éclairage oblique se fait avec une loupe qui porte obliquement un foyer lumineux sur l'œil de façon à faciliter son examen, en éclairant vivement et successivement les divers points de la cornée et tout le champ pupillaire.

Il arrive souvent que, dans les cataractes congénitales, le globe oculaire est un peu atrophié. Cette atrophie porte ordinairement sur la lentille cristalline, si bien que le bord pupillaire, au lieu de toucher la surface du cristallin, semble éloigné de celle-ci. Il y a, dans ces circonstances, une asymétrie plus ou moins notable, intéressant soit l'œil en totalité, soit certaines de ses parties. De là, des modifications dans les diamètres du globe oculaire. Celte diminution de l'un des diamètres ou de tous à la fois est importante, car elle domine la thérapeutique.

Cette atrophie s'accompagne de quelques symptômes. Si, par exemple, elle n'atteint pas l'œil en entier, des phénomènes de strabisme se manifesteront, et même à un degré très-prononcé. Dans ces conditions, l'œil est asymétrique, et ce n'est pas uniquement les parties extérieures que cette asymétrie frappe, mais en outre les parties profondes, entre autres le cristallin. Vous verrez, Messieurs, des nouveau-nés qui paraîtront, au premier abord, avoir un déplacement du cristalhn, lorsque, en réalité, ils n'auront qu'une asymétrie de cet organe dont l'une des moitiés a diminué de volume; notons encore que, dans beaucoup de cas, l'œil cataracte est agité par un nystagmus, une sorte de chorée, plus ou moins

intense, circonstance qui ajoute un supplément de preuves à l'étiologie signalée par Arlt.

La guérison des cataractes n'est possible que par une opération; le traitement est tout à fait chirurgical. D'une manière générale, on distingue quatre méthodes principales : 1° par dcplacenient ou abaissement; — 2° par discisionk travers la cornée ; — 3° par extraction^ soit à lambeau supérieur, soit à lambeau inférieur, méthode dans laquelle rentre le procédé linéaire, modifié par de Graefe; — enfin, Yiridodésis ou déplacement delà pupille. Ainsi abaissement^ discisio?i, extraction, déplacement de la pupille, voilà les quatre méthodes dont nous allons essayer de vous montrer la valeur chnique. Mais auparavant, je vous signalerai une autre méthode, dont la valeur n'est pas bien reconnue, préconisée par Pallucci, Laugier, et récemment par Teale (de Leeds) : je veux parler de la succion avec un instrument aspirateur.

Le déplacement du cristallin est faisable lorsque la cataracte est dure ou présente au moins une certaine consistance. C'est dire, par suite, qu'il n'est pas apphcable au traitement de la cataracte laiteuse.

D'une façon générale, la méthode par abaissement^ que préférait Dupuytren, méthode qui a régné longtemps et qu'on emploie encore dans quelques hôpitaux de Paris, est la plus mauvaise. Néanmoins elle paraît être ordinairement pratiquée dans l'Inde. Les chirurgiens de ce pays donnaient pour motif que les Indiens ont des arcades orbitaires saillantes, que leurs yeux sont petits et profondément enfoncés, de telle sorte que les autres méthodes leur seraient difficilement applicables. Cependant Macnamara, chirurgien de l'hôpital ophthalmologique de Calcutta, pratique aujourd'hui la méthode linéaire, comme méthode générale. Pour moi,

tout en acceptant qu'on puisse y avoir recours dans certains cas tout à fait exceptionnels, je crois que c'est une détestable méthode. Elle est cependant facile, brillante, éblouissante même. Un individu cataracte se présente, on le fait asseoir, on introduit sans peine l'aiguille dans l'œil, on abaisse la lentille opaque et, comme par un coup de théâtre, le rideau qui dérobait la lumière au malade est soulevé.

Cette méthode satisfait le malade, plaît aux assistants, est avantageuse quelquefois au chirurgien, en ce sens que le résultat est bon pendant sept, huit ou dix jours, et que si des accidents surgissent, il jouit du rare privilège de ne point recevoir de reproches, ce qui arrive fréquemment en cas de complications, lorsqu'on s'est servi des autres méthodes. Mais bientôt la vision n'est plus aussi nette, ehe s'affaiblit progressivement parce qu'il se fait un travail plastique qui arrivera, quelquefois en un an, à rendre la vision aussi obscure qu'auparavant. En outre, dans certains cas, le cristalhn revient à sa place et Ton est obligé de l'extraire. Tels sont, Messieurs, les motifs qui ont conduit, et avec raison, tous les ophthalmologistes à renoncer à la méthode par abaissement.

L'opération de la cataracte par broiement s'exécute : 1° à travers la cornée, — kératoiiyxis; '1" à travers la sclérotique, — scléroticonyxis . Elle donne des succès chez les enfants qui ont des cataractes laiteuses. Elle est acceptée par les oculistes de Dublin, entre autres par M. Jacob, qui se sert d'une aiguille ordinaire affilée, avec laquelle il traverse la chambre antérieure, pénètre dans la capsule qu'il ouvre. L'humeur aqueuse, agissant sur le cristallin, amène sa résorption. Le mode d'action de ce hquide a été bien indiqué par Percival Poli. Plus tard, Gleizc insista beaucoup sur ce

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fait important, mis à profit, en îl81*2, par Béer et Jacger pour établir la méthode aujourd'hui connue sous le nom de discision par kéralonyxis (1). Pour guérir la cataracte par kératonyxis, opération qui fournit d'excellents résultats quand le cristalHn occupe tout le champ visuel, il faut beaucoup de temps, un mois ou deux, même davantage;, parce qu'on est forcé d'intervenir à diverses reprises. On ne peut donc y recourir si l'on a affaire à des malades qui sont dans l'impossibilité de vous consacrer tout le temps nécessaire. Le manuel opératoire est commode et ne détermine pas d'accidents. 11 y a trois ans, dans la salle Sainte-Pauline, j'ai traité, chez une enfant de deux ans, une cataracte congénitale double par la discision. Au bout de deux mois, la pupille était complètement noire. J'ai eu occasion de pratiquer cette opération dans d'autres circonstances et j'en ai obtenu des résultats satisfaisants; mais, je le répète, c'est une méthode longue. Si vous choisissez cette méthode, servez-vous de l'aiguille de Bowman, c'est un instrument qui vous permettra de faire cette opération avec sûreté et précision.

Avant de vous entretenir. Messieurs, de la méthode par extraction et du procédé linéaire, permettez-moi de vous dire un mot du déplacement de la pupille, méthode applicable surtout dans les cas de cataracte zonulaire. Elle consiste à élargir la pupille soit en pratiquant l'iridectomie, soit, ce qui est préférable, en ramenant l'iris au dehors et en l'étreignant à l'aide d'un fil. Cette modification du manuel opératoire, due à Critchett, est connue sous le nom à'iridodésis (fig. 10). La portion étranglée de l'iris tombe en gangrène et la pupille revêt une forme nouvelle ; s'il reste en-

(i) De Keratonyxidis usu. Vienne, 1812.

core quelques fragments du cristallin sans altération, si, en particulier, il n'y a qu'une seule tache, le malade bénéficiera de ropération. En la vulgarisant, de Graefe a fourni une ressource précieuse dans le cas où la cataracte est bornée au centre de la lentille : celle-ci est conservée et la vision est meilleure. Inutile de dire que l'on ne peut y avoir recours quand la cataracte est complète.

La méthode par extraction consiste à enlever le cristallin à travers une ouverture faite à la cornée. Elle comprend le procédé à lambeaux, par en haut ou par en bas, et le procédé linéaire. Lorsqu'on n'avait ni les anesthésiques, ni de bons moyens fixateurs, il était difficile de tailler un lambeau bien régulier. Or, même depuis qu'il est possible d'immobiliser l'œil, d'endormir le malade, la méthode à lambeau inférieur a été abandonnée à son tour. Ce qui molive cette proscription, c'est que souvent les lèvres de la plaie bâillaient, se fermaient mal ou difficilement, etc. Cependant elle fut longtemps préférée, la paupière correspondante devant recouvrir la cicatrice. On opérait le malade assis, pour ainsi dire à la volée. On comprend que, dans de telles conditions, on ait un lambeau irrégulier, descendant parfois jusqu'au milieu de la cornée et laissant une cicatrice.

De nos jours, c'est la méthode par extraction à lambeau inférieur qui est le plus fréquemment usitée; une seule lui fait concurrence, la méthode linéaire. Chez les enfants, la méthode à lambeaux supérieur ou inférieur présente quelques inconvénients. Les enfants, en effet, s'ennuient d'avoir les yeux couverts, supportent difficilement leur bandeau, essayent de l'enlever, s'agitent, et cette agitation, ces frottements, compromettent le succès de l'opération. Je pense donc, Messieurs, que chez eux la méthode linéaire mérite la préférence.

GIRALDÈS. 8

i\k MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

En quoi consiste cette méthode? Le voici. Au lieu de tailler un lambeau qui entame la partie supérieure ou inférieure de la cornée, on incise^ au moyen d'un couteau lancéolaire, la partie latérale de cette membrane et, autant que possible, au niveau de l'insertion du ligament pectine de l'iris. Le point où la cornée et la sclérotique se confondent présente un peu la teinte de la sclérotique. En incisant légèrement en arrière, on pénétrerait dans l'intérieur de l'œil. Il faut donc faire attention à cette particularité. Cette méthode d'extraction linéaire avait déjà été employée au siècle dernier, mais d'une manière incomplète. En 1811, Gibson (de Manchester), pour la première fois, déchira la capsule à l'aide d'une aiguille qu'il introduisit parla partie antérieure de la cornée ; puis, au moyen d'une incision linéaire faite sur cette membrane, il retira le cristallin.

Du reste, Messieurs, lorsque la lentille est gonflée par l'action de l'humeur aqueuse, l'extraction s'effectue plus aisément. Pourquoi ne pas attaquer le cristallin et terminer l'opération le même jour? 11 est facile de répondre à cette objection, car cette façon d'agir n'est pas une fantaisie d'opérateur. Les chirurgiens qui ont opéré des cataractes par le procédé ordinaire (extraction immédiate) , se sont aperçus qu'il restait quelquefois des fragments de cristallin adhérents à la capsule. Or, l'humeur aqueuse a pour effet de détacher le cristallin de sa capsule. Ce travail particulier permet de ne point laisser des parcelles opaques, des prolongements de la cataracte.

Cette méthode, — extraction linéaire^ — a été l'objet de perfectionnements successifs. Bowman, d'abord, a substitué aux aiguilles ordinaires à abaissement, des aiguilles trèsfines, rondes dans presque toute leur longueur^ mais plates et tranchantes des deux côtés à leur extrémité. Avec ces ai-

guilles, le chirurgien anglais morcelle le cristallin, manœuvre qui favorise l'action de l'humeur aqueuse, et, quelques jours après, il procède à l'extraction linéaire.

Vient ensuite M. de Graefe. Cet éminent chirurgien a remplacé le couteau lancéolaire par un petit couteau Irèsiin, espèce de ténotome tranchant. Les avantages de cette modiiication sont les suivants. Dans la méthode linéaire ordinaire, on fait une ponction qui nécessite une incision plus ou moins grande. Après avoir introduit son couteau dans la cornée et très-près de la sclérotique, de Graefe imprime à la pointe un léger mouvement dans le sens vertical. Grâce à ce mouvement, l'instrument traverse toute l'épaisseur de la cornée et sort à la distance voulue. Gela obtenu, on ramène l'instrument à soi, ouvrant ainsi la cornée et laissant une plaie en biseau.

Cette partie de l'opération s'exécute sans difficulté. Le savant ophthalmologiste introduit ensuite dans le champ de la pupille son kystitome, lame très-ténue analogue, quant à sa forme, à la flamme des vétérinaires, et il ouvre la capsule cristalhne. Enfin, passant un crochet mousse, il cherche à ramener au dehors le cristallin cataracte.

On a reproché à ce procédé d'avoir pour inconvénient la blessure de l'iris par le frottement du cristallin. C'est pour obvier à cet accident que Schuft, qui, aujourd'hui, a changé son nom pour celui de Waldor, a imaginé une curette de minime dimension, quoique plus grande que celle de Daviel, et ayant la forme d'une cuiller.

Cependant, Messieurs, telle que l'employait Waldor, cette méthode avait encore ses désavantages, car les bords de l'iris étaient heurtés par la curette. De Graefe, alors, l'a de nouveau modifiée : après avoir fait l'incision linéaire et ouvert la chambre antérieure, il coupe une portion de l'iris,

afin de donner un accès commode à la cm^elte. Mais si, on agissant de la sorte, on prévenait l'inflammation de l'iris, la perfection n'était pas encore atteinte. De Graefe a déclaré lui-même que la vision était moins nette, en raison de la forme nouvelle imposée à la pupille. M. Gritchett, en modifiant ta son tour la curette, a rendu l'opération encore plus parfaite.

Dans le cas particulier, nous n'extrairons pas le cristallin par l'une des méthodes indiquées. Chez notre malade, nous avons un cristallin opaque an centre, une partie de l'œil transparente, et partant une vision assez nette toutes les fois que l'iris se dilate. Aussi, quand on a affaire à des cataractes ponctuées ou atroplùques, au lieu d'aller chercher la lentille (lui est quelquefois adhérente à la membrane hyaloïde, ce qui pourrait donner issue à l'humeur vitrée, il convient, ainsi que l'a proposé de Graefe, de déplacer la pupille. Or, dans les conditions actuelles, comme l'opacité formée par le cristallin n'augmente pas, pour ne pas s'exposer à des accidents tels que la fonte de l'œil, il est plus simple d'élargir la pupille, d'agrandir le champ visuel et de profiter ainsi de la partie de la lentille, encore transparente, afin d'avoir une vision meilleure. De Graefe, Gritchett, Bowman et Pagenlescher ont obtenu, par ce procédé, d'excellents résultats.

Toutefois, en agissant de la sorte, on laisse une ouverture pupillaire très-grande. Dans le but d'obvier à cet inconvénient, on a imaginé d'enclaver une partie de l'iris dans la cornée et de la détruire par constriction. C'est là le perfectionnement apporté par M. Gritchett, Xiridodésis sur laquelle nous avons déjà appelé l'attention. Ce procédé, pratiqué nombre de fois en Angleterre, consiste à inciser la cornée, puis à ramener l'iris au dehors avec un crochet d'argent complètement mousse et glissant sur les parties sans les

blesser. Alors, à l'aide d'un fil de soie, on fait un nœud que l'on jette sur la portion herniée de l'iris pour la maintenir jusqu'à ce qu'elle soit tombée. C'est là, je le répète, l'iridu' désis.

Pour faciliter cette opération, on a imaginé une série d'instruments, de pinces, des espèces de petits serre-nœuds. On fait, par exemple, un nœud avec un fil dont les deux chefs passent dans les branches d'une pince spéciale. Celles-ci, par leur écartement, serrent le fil autour de l'iris. Cette pince n'est pas très-nécessaire pour une manœuvre aussi simple, et il faut vraiment avoir la manie d'inventer des instruments pour compliquer de celte façon le manuel opératoire. M. Fuschter (de Berlin) a fait fabriquer, dans la même intention, un véritable serre-nœud en miniature. Ces instruments, Messieurs, sont tout au plus bons pour être dans les vitrines d'une exposition.

L'enfant que nous devons opérer a deux cataractes atrophiques zonulaires. Elles présentent une disposition de nature à compliquer le manuel opératoire. Voici ce que je compte faire : je ramènerai Tiris au dehors et du côté interne, et j'essayerai de le lier. Dans ce cas, ce serait faire une iridodésis. Si, par hasard, je rencontrais des difficultés, j'exciserais l'iris avec des ciseaux, c'est-à-dire que je pratiquerais Yiridcctomie. Quoi qu'il en soit, nous aurions toujours une enfant placée dans une situation meilleure que celle où elle se trouve aujourd'hui, et nous éviterons les accidents inflammatoires intra-oculaires qui, dans les cas de ce genre, compromettent la vision quand on a recours à l'extraclion.

B. et G. B.