ONZIEME LEÇON

IItlPERF0RJtT101\S CO!\GEIMTilLE^» DE L AI\L»>i. — GEIVE- BALITÉS. — CLAiîil^IFICATlOIV. — TÉI^OTOMIE. — EXCI- SIOIV DE I/ŒIL.

Messieurs,

Je vais pratiquer aujourd'hui quatre opérations d'inégale importance. La première, chez un jeune garçon venu de l'étabhssenient des Jeunes-Aveugles, est destinée à remédier à une difformité. Cet enfant porte à droite un staphylôme de la cornée, formant à la partie antérieure de l'œil une tumeur gênante par son volume. Elle a donné lieu à un entropion de la paupière inférieure. Celle-ci, en outre, est gonflée, rouge, douloureuse. On peut donc avantageusement remplacer cette masse informe, qui vient compliquer une cécité incurable, par un œil artificiel. Nous en débarrasserons le petit malade par l'excision de la moitié antérieure du globe oculaire.

Nous avons à faire ensuite deux ténotomies : la première sur une jeune fille atteinte d'atrophie musculaire des membres inférieurs. Chez cette enfant, l'inaction des muscles a entraîné des positions vicieuses dans les extrémités infé-

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rieures, et consécutivement une rétraction de certains muscles nuisant à l'action naturelle des muscles antagonistes. Ainsi, le raccourcissement des adducteurs pousse la jambe dans l'adduction et dans la rotation en dedans. Mais nous avons surtout à combattre la rétraction des jambiers postérieurs dont les tendons font saillie derrière les malléoles et produisent une adduction forcée des deux pieds.

Ces opérations de ténotomie ont joui autrefois d'une grande vogue, et le zèle de leurs inventeurs les a entraînés parfois à en faire un véritable abus. Aujourd'hui cette ardeur est un peu refroidie, et nous pouvons apprécier avec impartialité les indications et les contre-indications de la ténotomie; abstraction faite, bien entendu, des cas où celleci est impérieusement réclamée, comme dans les rétractions congénitales. La ténotomie peut rendre à cette malade un véritable service, en lui permettant de prendre sur la plante même du pied sa base de sustentation ; tandis que, dans l'état actuel, la tension des jambiers postérieurs l'obligea marcher sur le bord externe, comme on le voit dans le pied bot vants.

11 en est à peu près de même pour notre autre malade. Celle-ci a une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne en voie de guérison. Mais l'altération des tissus péri-articulaires a déterminé une déformation notable, se traduisant par un abaissement du pied qui reconnaît pour cause principale la rétraction du tendon d'Achille. Ici encore, nous pouvons remédier au mal, et comme dans la variété de pied bot dit équin, la section du tendon d'Achille forcera le pied à reposer sur le sol par sa face plantaire.

Enfin, chez un jeune garçon, affecté d'une nécrose assez étendue du maxillaire inférieur, je pratiquerai la résection sous-périostée d'une partie de cet os; nous pourrons ainsi

espérer que le périoste, laissé intact, produira un maxillaire de nouvelle formation. Je vous ai, du reste, dans une précédente leçon, exposé mes idées sur la régénération des os par le périoste.

Avant de faire ces diverses opérations, laissez-moi, Messieurs, vous parler d'un enfant que vous n'avez pas vu dans le service, mais dont je vais vous montrer les pièces anatomo-pathologiques. Il nous fournira en même temps l'occasion de vous donner quelques détails sur les vices de conformation de l'anus et du reclum.

C'est un nouveau-né, âgé de deux jours seulement. 11 a été apporté à l'hôpital au moment où je fmissais ma visite, et j'ai reconnu chez lui une imperforation ou plutôt une absence complète de l'anus. Le cas était urgent : je dus revenir pour l'opérer dans l'après-midi. Toutes les conditions mauvaises pour le succès de l'opération étaient réunies chez cet enfant. Venu au monde dans un milieu misérable et peu disposé à le bien accueillir, il avait été à peu près privé des soins que réclamaient son âge et surtout sa faible constitution. De plus, il avait eu déjà des convulsions, et quand je vins pour l'opérer, je le trouvai bleuâtre, cyanose, convulsionné, l'écume à la bouche. Cependant, comme cet état demi-asphyxique pouvait tenir à la réplétion de l'intestin qui, pressant sur les poumons à travers le diaphragme, entravait nécessairement le jeu de la respiration, je me décidai à opérer (juand même, persuadé que l'opération n'ajouterait pas de grands dangers à ceux que l'enfant courait déjà, et enlèverait au contraire une des causes qui gênaient l'hématose.

iV quelle opération devais-je m'arrêter? Fallait-il rechercher l'extrémité terminale du rectum, si elle existait au voisinage de l'anus, et rendre ainsi aux matières leur court?

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naturel? Mais je n'avais pas le temps de tergiverser, et les tentatives, peut-être infructueuses, que j'eusse faites pour trouver cette extrémité, auraient encore augmenté l'état convulsif ! Il me restait donc l'opération de l'anus artificiel par la méthode de Littre.

De quel côté devais-je la pratiquer? Cette question vous semble étrange sans aucun doute. Il importe cependant d'y répondre. De longue date les chirurgiens et, entre autres, A. Dubois, Duret, Desault, Miriel, etc., ont choisi la fosse iliaque gauche, et si Dupuytren préférait la région opposée, c'est parce qu'il voulait saisir le gros intestin en dehors du péritoine. Mais, il y a quelques années, M. Huguier, dans un Mémoire lu à l'Académie de médecine, a prétendu que cette opération devait être faite à droite, sous prétexte que rS ihaque du côlon chez les enfants nouveau-nés était plus souvent placée à droite qu'à gauche, et partant plus accessible du côté droit. J'ai voulu vérifier cette assertion. Or mes investigations m'ont amené à une opinion tout à fait contraire. Sur 13/i autopsies d'enhmls âgés de moins de cinq semaines, j'ai trouvé il h foisl'S iliaque à gauche; sur un relevé, que j'ai fait, de 30 opérations de Littre, l'S iliaque existait à gauche; enfin, dans 30 nécropsies d'enfants opérés pour des alrésies anales, j'ai constamment vu noté par les auteurs la présence à gauche de l'S iliaque. Ces résultats ont été confirmés par les recherches de Curling (1) et de Bourcart. Le premier, dans 100 autopsies de nouveau-nés, a rencontré 85 fois l'S iliaque du côlon à gauche, et Bourcart (2), sur 150 cas, a vu 1^7 fois cet organe à gauche. En

(1) Medico-Chirurg. Transact. 1860, vol. XLIII, p. 272 ; et Discases of Ihe Reclum, 1863.

(2) De la siluatiQii de l'S iliaque chez Je nouvcau-nc, dans ses rapporii avec l'elablisscinenl a'un omus artificiol, thèse de PaiiS; 18615, n'' 130.

résumé, sur hQ!i cas, l'S iliaque siégeait 396 fois à gauche. Le conseil de M. Huguier est donc mauvais, car il crée, sans motif sérieux, de graves difficultés à l'opérateur.

L'opération de Littre étant décidée, j'incisai couche par couche, et parallèlement à l'arcade crurale gauche, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles et l'aponévrose, enfin le péritoine. Immédiatement, une petite tumeur demitransparente vint s'offrir à l'ouverture. Je la pris d'abord pour une anse d'intestin grêle, mais je reconnus bientôt que j'avais affaire à un testicule flottant et non encore engagé dans le canal inguinal. C'était, du reste, la seconde fois qu'il m'arrivait de rencontrer cet organe en pratiquant l'opération de Littre. Je le refoulai dans la cavité abdominale, et aussitôt une anse du gros intestin, reconnaissable à sa couleur noire et à sa distension, vint faire hernie par la plaie. J'incisai, j'évacuai le contenu de cette anse et je la fix^i par un point de suture à la partie supérieure de la boutonnière. Puis je plaçai à demeure une petite canule de gomme élastique, destinée à permettre le libre écoulement du méconium. Cette évacuation produisit un faible soulagement ; l'état convulsif, d'ailleurs, ne fit qu'empirer jusqu'à la mort, qui survint dans la nuit.

La pièce anatomique est ici devant vos yeux. Vous voyez que l'anus manque et n'est représenté que par une rainure. Les deux ischions sont plus rapprochés qu'à l'état normal. Dans cet espace inter-ischial, il était difficile de sentir une fluctuation bien nette, comme celle que donne habituellement l'ampoule rectale. D'ailleurs, je vous engage à vous défier de cette sensation, quand il s'agit de la région périnéale; car le petit bassin renferme des organes si nombreux et si variés, qu'on ne sait pas toujours auquel rapporter la sensation qu'éprouve le doigt explorateur.

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Si l'on tient compte des conditions dans lesquelles l'en-r fant avait été amené à l'hôpital, du temps qui s'était écoulé depuis sa naissance et des accidents qui sont venus compliquer la maladie primitive, il est permis de croire que la mort n'est point ici imputable à l'opération. J'insiste sur ce point pour vous mettre en garde contre la tendance que vous pourriez avoir à vous en rapporter aux résultats des faiseurs de statistiques.

La statistique, Messieurs, est une bonne chose en ellemême; c'est un moyen précieux et qui, en médecine, peut conduire à la vérité, mais auquel on fait dire ce qu'on veut quand on est animé d'un esprit peu philosophique. Malgaigne a beaucoup usé de la statistique : à lui revient l'honneur d'avoir réhabilité, pour ainsi dire, et remis au jour ce mode d'investigation scientifique. Cependant nous sommes obligé de déclarer qu'il a forcé l'interprétation des chiffres. Dans le but de faire ressortir les résultats donnés par les diverses opérations, il prend un certain nombre d'opérés, met d'un côté les succès, de l'autre les insuccès, compare le petit nombre des uns au grand nombre des autres, et de là tire une conclusion. Ce procédé est éminemment défectueux, en ce sens que, traitant les faits comme des unités simples, il accorde à tous la même valeur et les fait concourir, pour la même part, à la solution du problème. Ces faits doivent, au contraire, être interprétés comme des expressions algébriques, qui, outre leur valeur intrinsèque, ont un coefficient et une puissance dont il faut tenir grand compte. Et si, en statistique, on ne fait pas la part des conditions accessoires, qui font de chaque fait un élément complexe de la question, on simplifie le problème, il est vrai, mais on arrive fatalement à une solution fausse. J'espère que cette comparaison, empruntée aux sciences exactes, vous frappera

124 MALADIES ClllHURGICALES DES ENFANTS.

davantage et vous fera mieux comprendre ma pensée. Revenons au sujet de notre leçon.

A l'autopsie, on remarqua d'abord que la partie inférieure du gros intestin, ou l'ampoule rectale, était remplie et énormément distendue par le méconium. L'extrémité supérieure de l'S iliaque était vide dans le segment situé au-dessus de l'incision. Celle-ci, tout en permettant l'écoulement des matières, ne répondait pas cependant rigoureusement à la portion la plus volumineuse de l'intestin, c'est-à-dire la plus favorable à cet écoulement. Elle siégeait un peu trop bas , et faisait face au point de jonction des deux intestins. Ce renflement considérable, qui plonge dans le petit bassin, nous montre que nous eussions pu probablement atteindre l'intestin par l'extrémité inférieure, si toutefois l'état général de l'enfant ne nous eût interdit ce genre d'investigation , comme je vous l'ai dit tout à l'heure.

Nous avons retrouvé, en outre, ta la partie inférieure de la plaie, le testicule, dont l'issue persistante nous avait gêné pendant l'opération, quoi que nous lissions pour le réduire. Cet organe était distant d'environ 2 centimètres de l'orifice abdominal du canal inguinal, auquel le reliait un cordon, qui n'était autre que le gubernacidum testis. Une dissection plus minutieuse nous montrera jusqu'à quelle dislance de l'anus descendait l'ampoule rectale.

La forme à'ampoide ou de renflement n'est pas la seule que l'on rencontre dans ce genre de malformation ; quelquefois l'intestin se termine insensiblement en pointe ou en fuseau, et présente une série de colonnes longitudinales. Chez d'autres individus (et vous en voyez un exemple dans la pièce que je mets sous vos yeux), le rectum s'arrête en tant qu'intestin, mais il se continue sous forme d'un cordon

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fibreux qui s'attache à la peau du périnée, au point où siège normalement lanus.

Les variétés, anatomiques sont donc nombreuses dans les vices de conformation de l'anus et du rectum. Ainsi le rectum se termine parfois en ampoule dans un point trèsrapproché de l'extérieur. Ce cas, malheureusement un des plus rares, rend le diagnostic et surtout le traitement entièrement simples, puisque l'ampoule distendue par le méconium donne au doigt la sensation d'une fluctuation franche. Le plus souvent, au contraire, le rectum se termine assez haut et très-près de l'angle sacro-vertébral. La distance de l'ampoule rectale à la peau peut donc osciller entre quelques millimètres et trois centimètres, distance énorme chez le nouveau-né.

Dans des cas plus complexes, le rectum communique avec la vessie par un trajet fistuleux, et cette comjjlication se reconnaît, à l'issue par l'urèthre, des matières mêlées à l'urine; ou bien encore, c'est dans le conduit urélhral luimême que s'abouche directement un canal, qui, dévié de sa direction naturelle, se porte en avant pour gagner la région pénienne.

Chez la jeune fille, on voit s'ouvrir dans le conduit vulvovaginal certains trajets anormaux venus du rectum , et j'ajouterai qu'en raison de la possibilité où est le sujet d'évacuer ses matières, cette difformité n'est pas incompatible avec une existence même assez supportable! Philippe Boyer d'une part, et M. Ricord de l'autre, ont rapporté chacun un fait ayant trait à une femme de vingt-deux ans, privée d'anus, et rejetant ses ff^ces par le vagin. Boyer même raconte, sous le couvert de la langue qui dans les mots brave V honnêteté^ des détails assez intimes touchant la vie de sa malade, qui exerçait une profession peu avouable,

dit-il. Mais la coïncidence de l'âge, la similitude de profession et d'habitudes, que semblerait devoir exclure une pareille infirmité, me font croire que le récit de Ph. Boyer et celui de Ricord se rapportent tous deux à la même personne.

En résumé, on peut diviser ces malformations en deux grandes classes : 1° iiwperforalions anales; 1° imperforations rectales. Les premières comprennent :

A, l'atrésie incomplète,

li, l'atrésie complète,

C, Fatrésie interne ano-rectale.

Les secondes se divisent en :

A, atrésie complète,

/?, atrésie communiquant avec les organes urinaires,

C, atrésie communiquant avec le vagin.

Entre ces variétés peuvent s'en placer d'autres ; celles que je vous signale sont les plus importantes.

Comme nous avons à faire plusieurs opérations, le temps ne me permet pas de vous entretenir aujourd'hui de la symptomatologie ni de l'étiologie de ces arrêts de développement : je tenais seulement à vous décrire exactement l'anatomie pathologique, parce que cette question est généralement mal faite dans les livres qui sont entre vos mains. Il fallait vous mettre en garde contre les descriptions singuhères de quelques auteurs, qui, ayant la prétention d'enseigner à la fois la médecine et la chirurgie des enfants, s'exposent, par un tel cumul, à traiter mal l'un et l'autre sujet.

Quant au traitement, vous avez vu les raisons qui m'ont fait opter pour l'opération de Littre ; elles devront être votre guide dans un grand nombre de cas. Si, cependant, il vous est possible d'atteindre le rectum par la partie inférieure, et que vous vous décidiez à diriger de ce côté vos tentatives,

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il ne faut pas hésiter à faire une large incision longitudinale, sans craindre même d'intéresser la pointe du coccyx. Cette lésion est insignifiante par elle-même ; et vous vous facilitez ainsi singulièrement l'accès du rectum.

Examinez, en effet, une coupe du bassin : vous devez remarquer que plus vous vous éloignez du coccyx pour vous porter en avant, plus aussi vous vous écartez de l'ampoule rectale, c'est-à-dire du but à atteindre; et que le point le plus rapproché de cet organe est aussi le plus postérieur. L'incision faite, vous glissez votre doigt en avant du sacrum, en décollant les parties molles peu adhérentes, et vous arrivez sûrement, par cette manœuvre, sur l'intestin, qu'il s'agit alors de ramener en bas et de fixer à l'anus artificiellement produit; et si vous avez fait votre incision près du coccyx, vous voyez que l'espace à faire parcourir à l'ampoule rectale est beaucoup moins long que dans le cas contraire.

B. ET E. B