DOUZIEME LEÇON

IMPÉRFORATIOXS COUCiÉMTALKS DE I/AI^US. — FRlV Ql'El\t;K. — CAUSES. — SYIWPTTOltlES. — PROf-ÉnÉW

OPÉRATOIRES O'AMUSSAT, DE tALEISEI\, ETC.

Je vous ni cnfrclcnus (lernièrcment de ranalomic palliologique des malformations de l'anus, et, à propos d'un fait particulier, j'ai appelé votre attention sur la fréquence de cette maladie et sur l'un des procédés opératoires que l'on emploie pour y remédier. Une malade entrée récemment à la salle Sainte-Pauline va nous permettre de compléter un tableau qui n'était encore qu'ébauché. Quelques détails sur ce nouveau cas nous semblent indispensables et vous seront utiles.

Barth..., âgée de sept jours, au moment de l'admission, présentait l'état suivant : cyanose générale, refroidissement des membres, muguet sur les lèvres et la langue, vomissements fécaloïdes, ventre ballonné, aucune selle depuis la naissance. L'anus existe ; une sonde poussée par son orifice pénètre à 3 centimètres environ ; en la retirant on voit sortir quelques gouttes d'un liquide rauqueux, blanchâtre.

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Partant des principes que je vous ai exposés, à savoir, (ju'en pareille circonstance il importe de tenter le rétablissement des voies normales, j'ai procédé à l'opération d'après la méthode d'Amussat. Après avoir agrandi en arriére, vers le coccyx, l'ouverture anale, j'introduisis le doigt pour rechercher l'ampoule rectale, si elle existait. N'ayant rien découvert, je me décidai alors à pratiquer l'opération de l'anus artificiel par la méthode de Littre, ainsi que je l'avais fait chez le malade cité dans la précédente conférence. J'incisai donc, dans une étendue de 2 à 3 centimètres, la paroi antérieure et inférieure du côté gauche de l'abdomen, suivant une ligne commençant au milieu de l'arcade crurale et se dirigeant vers l'épine iliaque antéro-supérieure. Les parois abdominales sectionnées, une anse de l'intestin vint saillir entre les lèvres de la plaie. Son aspect n'était pas tout à fait celui de fintestin grêle. Je l'amenai au dehors et fincisai ; il ne sortit aucun gaz, phénomène qui se montre ordinairement quand on a affaire à l'intestin grêle. D'un autre côté, il n'y avait ni méconium. ni matières fécales, ce qui s'observe lorsqu'on ouvre le gros intestin. L'état de l'enfant étant d'ailleurs désespéré, l'intestin fut laissé à l'extérieur. Quelques heures plus tard la petite malade succombait.

A fautopsie, nous avons trouvé une malformation assez rare, que j'ai cependant rencontrée déjà, expliquant parfaitement l'insuccès de l'opération, et qu'il était impossible de diagnostiquer pendant la vie. Le cîBCum, placé dans sa position habituelle, était normal et pourvu de son appendice. La moitié inférieure du côlon ascendant existait ; mais, à partir du caîcum, elle se rétrécissait peu à peu, puis se continuait avec un canal de couleur blanchâtre, ayant les dimensions d'une plume d'oie. Ce canal, suivant le parcours ordinaire

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du gros inlesliii, décrivait dans la fosse iliaque gauche les courbes spiroïdes de l'S iliaque et venait se terminer à l'anus. Le gros intestin était bien entier; en revanche, en raison de l'atrophie qui l'avait frappé, il était incapable de livrer passage aux matières fécales. La portion inférieure du petit intestin était, au contraire, bien développée, avait le cahbre du gros intestin et offrait une courbure dans le plan occupé naturellement par le côlon. C'était cette partie ainsi dilatée qui, au moment de Topération, s'était présentée dans la plaie. Tous les autres organes étaient sains.

Maintenant, Messieurs, reprenant l'exposé dogmatique des imperforations congénitales de l'anus, je vais vous en signaler la fréquence, les causes, les symptômes et vous indiquer plus minutieusement la méthode d'Amussat et celle de Gallisen.

Les atrésies ano-rectales s'observent assez communément. En dix années, 31 enfants sont entrés dans cet hôpital pour imperforations de l'anus. Dans une seule année, j'ai opéré 10 enfants atteints de ce vice de conformation et cette année 3 seulement (2 garçons, 1 fille). Toutefois, pour avoir une idée exacte sur ce point, il faut compter avec la pratique des autres médecins. Pendant quarante ans d'exercice à la Maternité de Paris, le professeur Moreau ^ n'a vu que quatre cas d'atrésie ; Couture (du Havre) n'en a rencontré que 3 sur o500 accouchements ; ColUns (de Dublin), 1 sur 16 65/j, et Zohré (de Vienne), 2 sur 50 000. D'après Curling et un tableau que j'ai dressé, les imperforations anales seraient plus /myz^e/z^es chez les garçons. Toutefois, Buisson a noté un résultat inverse (53 filles contre hl garçons).

Vétiolo(jie des imperforations recto-anales n'est qu'insuffisamment connue. Cependant l'examen attentif de l'évolu-

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tioii du canal intestinal permet d'en expliquer la genèse. J'insisterai principalement sur le développement de l'orifice anal.

Le canal intestinal naît aux dépens du blastoderme. A l'origine, c'est une espèce de conduit cylindrique clos à chaque extrémité. La portion supérieure répond à la partie céphalique et l'inférieure à la partie pelvienne. Ce canal communique largement : 1° avec la vésicule ombilicale; T en bas, avec l'aliantoïde. L'allantoïde, organe produit par une espèce de bourgeonnement du manchon intestinal, constituera ultérieurement la vessie urinaire et donnera naissance au placenta. A une certaine époque de la vie embryonnaire, le segment inférieur du canal intestinal se continue avec l'allantoïde et s'abouche avec elle par une ouverture de dimensions variables. Si, à ce moment, un trouble organique, défaut de nutrition, maladie du fœtus, suspend le travail plastique, entrave l'évolution de la partie inférieure de l'intestin et de la vessie, on aura une de ces atrésies rectales qui font communiquer entre eux le rectum et le réservoir urinaire. En second lieu, si l'arrêt de développement porte uniquement sur l'intestin, la vésicule allantoïde poursuivant son mouvement ascensionnel, on aura une simple atrésie rectale.

A mesure que le développement embryonnaire parcourt ses phases successives, on aperçoit sur la face externe du blastoderme, répondant à l'extrémité caudale de l'embryon, un sillon appelé uro-génital. C'est une sorte de cul -de-sac résultant d'une dépression qui, en se continuant vers la partie antérieure, contribuera à la formation des organes génitaux externes. Ce cul-de-sac, se déprimant dans sa paroi postérieure, marchera progressivement à la rencontre du rectum, et bientôt, ces deux parties s'adossant l'une à

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l'autre, ne seront, plus éloignées que par les culs-dc-sac qui les délimitent. Puis, sous l'influence d'un travail atrophique, la séparation s'efface et les deux canaux anal et rectal se réunissent. Or, supposons que leur évolution éprouve des obstacles ou cesse à l'instant où ils ne sont séparés que par une mince cloison', nous aurons un exemple de la variété d'atrésie que nous avons nommée ano-rectale.

D'un autre côté, si le travail de développement s'arrête dans le cul-de-sac externe, alors qu'il s'achève vers le rectum, nous aurons une de ces malformations dans lesquelles le rectum descend presque jusqu'à la peau et n'est séparé de l'extérieur que par la surface cutanée.

On peut encore se rendre compte, Messieurs, de Vatrésie recto-vaginale ou vulvaire. Voici comment. La dépression anale, avons-nous dit, se trouve à l'extrémité d'une espèce de sillon dont les bords, en augmentant, formeront l'appareil génital externe. Le développement de l'orifice anal ne se faisant plus et celui du rectum continuant, ce dernier organe pourra, par une distension exagérée, percer une ouverture dans le sillon qui, plus tard, sera le vagin ou dans un point des organes extérieurs, à l'entrée de la vulve.

Toutefois, la théorie basée sur les arrêts de développement ne suffit pas absolument pour expliquer les divcFses formes d'atrésie congénitale. On est obligé de faire intervenir un autre facteur dont la puissance est plus grande que les tératologistes ne semblent le croire, je veux parler des influences morbides : telles sont les accumulations de liquides occasionnant des com.munications entre les organes voisins. Chez notre malade, en particulier, la disposition du gros intestin est assurément la conséquence d'une cause pathologique. En effet, cet organe existe dans toute son étendue, il est simplement rétréci, coarcté.