DIPERFORATIONS CONGÉNITALES DE L'ANUS

D'après ce qui précède, vous voyez combien, au point de vue anatomo-pathologique, les atrésies reclo-anales présentent de variabilité. Il n'en est plus de même des si/mptômes. Dans tous les caSj ils se ressemblent. Le premier phénomène qui appelle l'attention, c'est l'absence de selles. L'enfant ne se salit pas, le méconium n'est point expulsé. Les matières, d'une part, en s'accumulant dans la portion d'intestin normal, d'autre part, en se décomposant et produisant des gaz, ballonnent l'intestin, tendent les parois abdominales et gênent l'action du diaphragme. Il en résulte que la respiration s'exécutant mal, l'hématose ne s'opère plus, la peau cyanosée devient froide, les poumons, le cerveau, etc., se congestionnent. En somme, on observe l'ensemble symptomatique qui caractérise les étranglements intestinaux.

Le ventre est arrondi; les anses intestinales se dessinent parfois, grâce à une distension considérable, distension qui chez notre malade, portait principalement sur le tiers inférieur de l'intestin grêle et lui donnait l'aspect du gros intestin. Notons enfin les vomissements de matières proracées.

Une telle situation, on le comprend, ne dure pas longtemps et, si l'on n'intervient pas, la mort arrive au bout de trois ou quatre jours, une semaine au plus.

Cette description vous montre. Messieurs, qu'il est assez facile Aq diagnostiquer une atrésie anale. Où surgissent les difficultés, c'est lorsqu'il s'agit de reconnaître la variété que l'on a sous les yeux, de savoir si l'intestin s'arrête loin de l'anus ou dans son voisinage, s'il sera possible de l'atteindre, l'amener au dehors, de rétablir en un mot les voies naturelles. Toutefois on peut confondre l'atrésie rectale avec une co«rctation du gros intestin. Un enfant me fut apporté.

en 1861, comme atteint d'une atrésie reclo-anale. Il en offrait, d'ailleurs, tous les symptômes : absence de selles, développement intestinal, ballonnement du ventre, etc. Une sonde introduite dans l'anus glissait sans peine dans l'intestin et pouvait être sentie à travers les parois de l'abdomen. Après un examen attentif je pensai que l'obstacle siégeait en un point élevé de l'intestin et je refusai l'opération. Bien m'en prit, car, à l'autopsie, je vis que tout le gros intestin était rétréci ; son diamètre ne dépassait pas 3 millimètres. On eût dit, au premier abord, del'appendice caecal. L'exemple que je vous ai rapporté en commençant, les pièces pathologiques que je vous ai montrées, viennent encore à l'appui de mon opinion. Dans les cas analogues, malgré ce qui a été avancé, la percussion abdominale ne fournit aucune indication précise.

Le pronostic des malformations ano-rectales est toujours très-grave et d'autant plus que l'enfant s'éloigne de la naissance. La vie est cependant compatible avec certaines variétés et surtout avec l'atrésie recto-vaginale. Le fait que nous avons signalé dans notre première conférence sur les imperforations de l'anus, en témoigne. Quant aux autres variétés, les enfants qui en sont affectés n'ont quelque chance de vivre que s'ils sont opérés de bonne heure.

L'intervention chirurgicale, Messieurs, est donc indispensable; elle doit être faite le plus tôt possible : tout retard est une chance de vie enlevée au nouveau-né. Le seul cas où il soit permis de temporiser est celui de l'atrésie rectovaginale. Si les matières s'écoulent assez librement, il convient de régler sa conduite sur la marche et l'intensité des accidents. Même règle lorsque l'atrésie anale est incomplète.

Relativement aux pmcrdés opératoires, les atrésies ano-

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rectales se réduisent à trois espèces : 1" Atrésie incomplète avec ou sans déplacement de l'orifice anal ; — T atrésie complète ano-rectale; — 3° atrésie recto-vésicale.

Dans la première espèce, le rectum est perforé. Toutefois, l'ouverture, petite, serrée, est susceptible d'amener des accidents. Dans les deux autres, l'ampoule rectale peut être presque en contact avec la muqueuse du cul-de-sac anal, ou se terminer à une hauteur assez grande dans le bassin. En semblable occurrence, il faut s'arranger de façon à créer une voie suffisante afin de ne point avoir à redouter un rétrécissement consécutif, accident qui a été mentionné par sir Ph. Cramplon, Londsay, Miller, etc., et que j'ai observé chez un enfant d'un an, opéré par simple incision dans un des hôpitaux de Paris. Chez cet enfant, la voie artificielle devenue calleuse, s'était resserrée au point d'entraver la défécation.

Dans les atrésies recto-vaginales, lorsque l'orifice n'est pas très-loin de la vulve, le procédé suivant procure d'excellents résultats : après avoir incisé la peau du périnée jusqu'au sac muqueux, isolé et ouvert celui-ci, on réunit la muqueuse à la peau par une suture métallique; ensuite l'opérateur divise d'un coup de ciseaux l'angle antérieur jusqu'à l'entrée du vagin, avive les bords de l'ouverture muqueuse et réunit ensuite la plaie au moyen de sutures métalliques de façon à fermer toute communication du vagin avec le rectum. Les sutures métalliques sont laissées plusieurs jours en place. Deux fois j'ai obtenu par ce procédé un résultat très-satisfaisant.

Mais lorsqu'on a affaire à des atrésies des deux dernières catégories, même si le rectum s'ouvre dans la vessie, la création d'une voie nouvelle est nécessaire : c'est l'opération de l'anus artificiel. Il se fait : l" dans la région ano-péri-

]3fi MALADIES ClllUUUGrCALES DES EXFAISTS.

néale; — 2" dans un point de la paroi anlérieure de l'abdofnen ; — 3° dans la région lombaire.

Ponr rétablir l'anus dans son lieu normal, le procédé le plus avantageux est celui d'Amussat. Il est applicable aux atrésies anales complètes, auxatrésies recto-vaginales, anorectales, et consiste principalement à border la plaie cutanée avec la muqueuse intestinale. Les instruments employés pour cette opération sont les mêmes que ceux qui servent dans la méthode de Littre. Ce sont : 1° un bistouri convexe légèrement pointu; T un bistouri boutonné; ^o une paire de ciseaux courbes sur le plat ; li" des pinces à dents de souris, des pinces-érignes et des pinces ordinaires; 5" une érigne double à manche ; 6" deux écarteurs ou crochets mousses pour écarter les lèvres de la plaie ; 7° des aiguilles courbes, une aiguille à manche, du fil d'argent ou du fil recuit.

L'enfant sera couché sur le dos, le tronc couvert, les jambes entourées d'ouate, afin de prévenir le refroidissement. Un aide écartera et relèvera les cuisses. Après s'être préalablement rendu un compte exact de la situation des parties et avoir introduit un cathéter dans la vessie, dans le but de reconnaître la position probable de l'ampoule rectale, le cliirunîien fait, sur la ligne médiane, une incision de 3 centimètres delongueur, allant de l'anus, lorsqu'il existe, à la pointe du coccyx et intéressant à la fois la peau, le tissu cellulaire et l'intervalle musculaire. On explore ensuite, avec le doigt, pour vérifier la situation de l'ampoule rectale. Si l'on ne découvre rien, on incise plus loin. Arrivé à une certaine profondeur (2 à 3 centimètres), il faut de nouveau sonder la plaie, en ayant le soin de porter le doigt vers la partie postérieure, sur la concavité du sacrum. Dans celte manœuvre, le cathéter laissé dans la vessie est trèsutile, car il empêche de confondre la vessie avec le rectum.

IMPERFORATrONS CONGÉNITALES DE l'aNIS. \?)1

Lorsqu'on est sûr de ne pas se tromper, on décliire avec une sonde cannelée, que l'on glisse sur le doigt explorateur, le tissu cellulaire avoisinant le sacrum et l'on parvient à l'ampoule rectale. Alors, on saisit l'intestin avec une pince à mors plats ou k dents de souris, on l'entraîne doucement en bas, en ayant soin de dilacérer avec la sonde cannelée le tissu connectif qui l'attache aux parties environnantes. L'intestin étant descendu au niveau de la plaie extérieure on passe deux anses de fil à travers l'ampoule, et maintenant les chefs libres sur les bords de la plaie, on ouvre l'intestin atm de le dégorger. Enfin on termine en suturant la muqueuse avec la peau. Cette opération, quand l'intestin n'est pas trop élevé, est facile. Lorsque, au contraire, il est trop exhaussé, elle est minutieuse, et exige beaucoup de patience.

Si, par malheur, on ne rencontre pas le rectum, que faut-il faire, Messieurs? Dans de semblables conditions .1. L. Petit conseillait de tamponner la plaie et d'attendre au lendemain, espérant que les efforts de l'enfant chasseraient l'intestin dans cette direction et le rendraient aisément accessible. Nous croyons que cette manière d'agir est dangereuse parce que, les symptômes s'aggravant, les jours de l'enfant sont prochainement menacés. Aussi, à notre avis, vaut-il mieux recourir à la mélhode de Littre, c'est-à-dire, pratiquer un anus artificiel sur les parois abdominales.

Parfois, dans l'imperforation rectale, il existe à la région anale un cul-de-sac cutané plus ou moins étendu, et par conséquent il importe de modifier le manuel opératoire. Cette modification consiste h enlever un fragment du culde-sac, afin d'avoir une surface saignante à mettre en contact avec l'ouverture artificielle de linleslin. Reste ensuite l'application des sutures.

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Je dois encore vous entretenir d'un autre procédé attribué à Callisen et dans lequel on établit un anus artificiel dans la région lombaire. L'enfant étant placé sur le ventre, les membres libres et légèrement iléchis , le torse un peu incliné, on fait une incision de 3 à û centimètres, au milieu de l'espace compris entre les fausses côtes, la crête iliaque, le sacro-lombaire et une ligne fictive menée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la base du tborax. Après avoir divisé la peau, la couche graisseuse, les muscles superficiels, on tombe en dehors du muscle carré des lombes, dans l'interstice cellulaire qui le sépare du transverse que l'on sectionne dans le même sens. On découvre alors le tissu adipeux péri-rénal. Le côlon, reconnu et isolé, est saisi avec des pinces à grilles, ouvert et fixé par des sutures dans la plaie périnéale. Ici, de même que dans la méthode d'Amussat, on doit vaincre certaines difficultés : tantôt le côlon se trouve au-devant du rein, qui peut être lésé, tantôt le mésentère n'existe pas et l'on est exposé à blesser le péritoine.

Ce procédé a été perfectionné par Baudens qui voulait que l'on dirigeât obliquement l'incision, et surtout par Amussat qui la faisait transversalement. Dans ce dernier procédé, une fois les couches cutanées et musculaires, coupées, le chirurgien essaye avec une sonde cannelée à distin- Quer et à isoler le côlon. Cela obtenu, il attire cet intestin

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dans la plaie à l'aide d'une anse de fil, l'incise et l'immobilise, etc.

Outre les accidents qui surviennent durant l'opération et que nous avons signalés, il en est de consécutifs : dilatation de l'S iliaque du côlon, rétrécissement de l'ouverture artificielle, procidence de la muqueuse. La procidence, ainsi que je l'ai va sur un enfant opéré par un autre chirurgien, formait dans la réiïion lombaire une tumeur de 10 à 15 cen-