SEIZIEME LEÇON

DE Li lUACllÉOTOMIU. — IMAI^UEL OPÉUATOIRE.

Messieurs,

Vous pourrez me demander pourquoi je prends pour sujet de ma leçon l'opération de la trachéotomie, alors que je n'ai point l'occasion de la pratiquer devant vous. La trachéotomie, dans le croup, est une opération d'urgence. Elle doit être faite quelquefois à l'entrée du malade à l'hôpital. De la ville arrivent, prêts à être opérés, des enfants, bien ou mal soignés d'ailleurs, chez lesquels l'indication d'une intervention active est pressante, instante, immédiate. Dans ces cas, autrefois, on envoyait chercher le chirurgien à l'hôpital. Mais il survenait fréquemment que le malade succombait pendant le temps nécessite par ces démarches. Aussi décidat-on que la trachéotomie serait confiée à l'interne de garde qui l'exécuterait en présence du directeur de l'établissement. Cette dernière mesure a été rigoureusement suivie jusqu'en 1865. Elle ne servait, du reste, qu'à couvrir la responsabilité de l'élève. Il est donc indispensable que les internes de cet hôpital connaissent cette opération.

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Vous pourriez dire encore que le manuel o})ératoire est mentionné dans tous les livres, et qu'il est facile de selami- Jiariser avec l'opération. Ne vous y trompez pas. Aucun ouvrage de chirurgie, y compris un traité tout récent sur les maladies des enfants, ne renferme, à cet égard, de notions exactes et complètes. Bien plus, je dirai que si l'un suivait à la lettre les préceptes des auteurs classiques, on se créerait de graves difficultés. L'appareil instrumental qu'ils conseillent est compliqué, défectueux. Ces lacunes ne doivent pas vous étonner, si vous réfléchissez que la plupart des chirurgiens qui décrivent l'opération Tont rarement faite ou n'y ont eu recours qu'un nombre trop restreint de fois pour en connaître suffisamment. L'objet de ma leçon est donc pleinement justifié.

Mon but n'est point de relater les indications et les contreindications de la trachéotomie, mais de signaler tout ce qui a trait à l'opération, au manuel opératoire. Après vous avoir indiqué en quoi consiste l'appareil instrumental, vous avoir rappelé la disposition anatomique de la région, je décrirai l'opération elle-même et les accidents qui l'accompagnenL ou la suivent.

Les instruments nécessaires sont : 1" un bistouri convexe, avec lequel on peut, à la rigueur, exécuter tous les temps de l'opération, incision des parties molles, ponction de la trachée, etc.; 2" un bistouri boutonné, destiné à agrandir la plaie si elle est insuffisante; 3° un dilatateur; Zi° une canule; 5° un écouviUon ou une plume d'oie.

Du reste, il ne faut pas attacher à la forme du bistouri une importance qu'elle n'a pas. On se sert, en définitive, de l'instrument que l'on a sous la main. Cependant, quelques chirurgiens ont trouvé cela trop simple; ils ont imaginé des crochets servant à deux fins : à pénétrer dans la trachée

et, en s'écartant, à former une plaie donnant une ouverture convenable. Ces instruments sont mauvais ; car il est nécessaire, pour s'en servir, de posséder une certaine habileté opératoire, que n'ont pas, en général, les débutants, et surtout l'habitude de leur maniement, qui fait défaut à la majorité des praticiens. Nous les rejetterons donc parce qu'ils compliquent l'opération.

La trachée ouverte, il faut la dilater. L'instrument qui remplit cet office, c'est le dilatateur. Ici, on peut le déclarer, s'est exercé largement le génie des inventeurs. Nous avons le dilatateur à crochet de Langenbeck, le dilatateur à branches croisées, exigeant une pression continue des doigts; le dilatateur de Chassaignac, forçant, au contraire, l'opérateur à tenir constamment les doigts écartés. Ces deux derniers sont incommodes. Ils amènent une fatigue qui, loin de favoriser l'action du chirurgien , lui est nuisible. L'instrument qui mérite la préférence est celui que l'on désigne sous le nom de pince-dilatateur de Trousseau, Bretonneau, Guersant, etc. Son mécanisme est facile. La main agit par une pression douce, graduelle, et prend un point d'appui sur un ressort destiné à modérer cette pression. Habituellement, elle suffisait ; mais un perfectionnement que lui a apporté un interne de fhôpital des Enfants, M. Laborde, en a fait un instrument presque parfait. Cette modification heureuse consiste en l'addition d'une troisième branche.

Pourquoi trois branches? C'est que le dilatateur ordinaire, à deux branches, quand on l'introduit dans la trachée, butte parfois contre les lèvres de fincision trachéale, et passe en avant dans le tissu cellulaire assez lâche qui sépare le conduit aérien do l'aponévrose du cou. Alors, on peut croire l'opération terminée, la canule parfaitement

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placée, et, néanmoins, l'asphyxie continue. La troisième branche, qui, à un examen superficiel, paraît une superfétation, remédie à cet inconvénient. Les trois branches accolées l'une à l'autre pénètrent sans peine (fig. 17); puis, la

Fio. n.

pression de la main sur les anneaux du dilatateur éloigne, par un mécanisme ingénieux, les trois branches l'une de l'autre, et la canule, en glissant sur la plus inférieure, comme sur une gouttière, entre tout naturellement dans la trachée. Cet instrument demande à être construit avec soin. Sans cela, les deux branches à main s'entrecroisent, l'écartement est trop considérable, et l'on éprouve de la difficulté à les retirer. Quoi qu'il en soit, cette pince est précieuse, surtout pour l'opérateur qui, appelé la nuit, doit souvent se passer d'aides.

Une des difficultés de la trachéotomie réside, Messieurs, dans la mobilité du conduit aérien, sous l'influence des mouvements respiratoires. Pour y remédier, on a conseillé

GIRALDES.

i^[^ MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

l'emploi de crochets fixateurs. Liston, le premier, imagina de maintenir la trachée à l'aide d'une érigne (1). M. Ghassaignac s'est servi d'une sorte de ténaculum, cannelé sur sa convexité; le bistouri était guidé par cette cannelure, et on entrait d'emblée dans le tube aérien. Cet instrument (crochet cricoïdien)^ dont l'extraction rencontrait fréquemment des obstacles, a eu des résultats fâcheux. Aussi sommesnous amplement autorisés à le repousser. Dans le même but, le professeur Langenbeck a recours à un crochet composé de deux branches entre lesquelles on glisse le bistouri. Tout cela est inutile.- Tout à l'heure nous indiquerons un moyen d'immobihser la trachée.

La trachée ouverte, dilatée, il faut y introduire la canule, instrument favorisant l'entrée et la sortie de l'air. Elle est formée d'un tube recourbé, dont le cahbre varie selon l'âge du malade, et adapté k une plaque ou platine qui se moule sur le cou. Autrefois les deux parties de l'instrument étaient unies entre elles. De là, des frottements pénibles. M. Lûer a heureusement modifié ce petit appareil, en rendant le tube trachéal mobile. Telle qu'elle est construite, la canule se compose de trois pièces (fig. 18) : 1° une plaque métallique portant deux oreiUes à ses extrémités, où s'attachent des cordons qu'on noue autour du cou ; 2° un tube recourbé muni d'un crochet mobile ; 3° un second tube, plus petit, pourvu d'une encoche. Le crochet maintient les deux tubes l'un dans l'autre. De celte façon, la canule est indépendante de la plaque, et, quand des fausses membranes, des mucosités, etc., l'obstruent, on peut retirer le tube intérieur, en laissant en place les deux autres parties de la canule. Naguère, chaque fois que cet inconvénient se pré-

(1) PracUcal surgery, /t'édit., )8Ab, p. 415.

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sentait, on était obligé de retirer la canule qu'on avait, dans certaines circonstances, de la peine à faire rentrer. Aussi Georges Martin, en imaginant la double canule, adoptée immédiatement par Bretonneau et Trousseau, a-t-il rendu un véritable service.

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Entre la plaque et la peau, on met un morceau de taffetas gommé qui atténue les frottements. Enfin, autour du cou du malade, on roule une cravate de mousseline dans le but de tamiser l'air froid qui pénètre par l'ouverture artificielle. Tous ces détails, qui vous paraîtront peut-être minutieux, ont leur importance. Ainsi, depuis qu'on fait usage de la cravate, il semble que la trachéotomie ait donné plus de succès.

Un mot encore sur les canules. Celle dont on se sert actuellement est en argent. Mais on en a modifié, à diverses époques, et la matière et la forme. Quelques-unes sont en caoutchouc durci. D'autres se terminent en biseau, d'autres sont formées de quatre valves, rapprochées pour faciliter l'introduction et qu'on écarte ensuite. Enfin, je vous signalerai encore, mais à titre de simple curiosité comme les précédentes, la canule de Gendron, qu'un mécanisme à vis assez incommode permet d'élargir.

Avant d'aborder l'exposition du manuel opératoire, je vais vous rappeler. Messieurs, en traits rapides, l'anatomie chirurgicale de la région. Nous trouvons, au-dessous de la peau et du tissu cellulaire, quelquefois très-abondant chez l'enfant, l'aponévrose, les muscles sterno - hyoïdiens , et, plus en dedans, les muscles sterno-thyroïdiens ; plus profondément encore, la trachée surmontée par les cartilages cricoïde et thyroïde. Au-dessous de ces cartilages, on rencontre le corps thyroïde, avec ses deux lobes et son isthme. Celte dernière portion est quelquefois coupée et peut fournir, par ses artères anormalement développées, une hémorrhagie inquiétante. Plus bas, on tombe sur le plexus veineux thyroïdien, dont l'incision peut donner une certaine quantité de sang. Nous reviendrons plus loin sur cette complication. A droite et à o-auche sont les deux artères carotides primitives formant un angle ouvert en haut. Mais, n'étant en rapport qu'inférieurement avec la trachée, leur blessure est pour ainsi dire impossible. Aussi ai-je peine à comprendre l'insistance avec laquelle les auteurs recommandent d'éviter la lésion de ces vaisseaux. 11 est un cas où l'hémorrhagie est assez sérieuse, c'est lorsque existe la thyroïdienne moyenne ou de Neubauer, ou une anomahe d'une des artères thyroïdiennes. L'exploration préalable met à l'abri de cet accident.

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Nous arrivons maintenant à l'opération elle-même. En y ajoutant les soins préliminaires, elle se divise en quatre temps : 1" position du malade et des aides; 2° incision de la peau et des parties molles ; 3° exploration et ponction de la trachée ; A" dilatation de la plaie trachéale, introduction de la canule. Quant au chirurgien, il se mettra toujours à droite du malade et non pas à gauche, comme vous le verrez figuré dans les planches de certains manuels de médecine opératoire. Pour opérer dans cette dernière position , il faudrait être réellement ambidextre.

Premier temj)s. — La manière dont l'enfant est placé est importante. Il faut qu'il soit couché sur un lit assez dur; une table couverte d'un matelas résistant pourra en tenir lieu. Dans les salles de cet hôpital, on a un lit spécial, divisé en deux segments, l'un fixe, l'autre mobile et répondant à la tète qu'il permet de disposer convenablement, puis d'un matelas et d'un traversin. On pourra suppléera celui-ci avec un oreiller roulé sur lui-même. Grâce à cette disposition, le cou forme, en arrière, une concavité remplie par l'oreiller qui résiste.

Il est bon d'avoir deux aides (fig. 19) . L'un, à la tète du malade et appliquant ses mains en forme de collier sur les mâchoires et les régions faciales et temporales, maintient solidement la tête renversée en arrière. Pour que cette condition soit exactement remphe, il est nécessaire que l'aide apphque les coudes contre sa poitrine et qu'il se mette à genoux s'il est très-grand. S^ns cela, étant debout, il aura instinctivement une tendance à fléchir la tête du malade, et par suite h déplacer la trachée. Dans ces conditions, l'incision des parties molles ne répond pas à la ligne médiane, et l'opérateur attaque alors la trachée latéralemeat ou obUquement. De là, parfois, des accidents. Si

l'aide tient bien son rôle, il n'est nullement besoin de ces crochets fixateurs inventés pour immobiliser la trachée et obvier aux difficultés déterminées par les mouvements respiratoires. On sait, en effet, que ceux-ci occasionnent des oscillations ascensionnelles de la trachée, capables de faire dévier l'incision ou de la rendre très-difficile.

K.rjOURCEOii

FiG. 19.

Le second aide doit immobiliser les épaules du malade. Son intervention, à peu près inutile lorsque l'enfant est à la dernière période du croup, l'asphyxie ayant produit une anesthésie presque complète, est, au contraire, très-nécessaire dans les cas où la sensibilité est conservée. L'immobilisation de la tête dans une direction invariable et celle des épaules, constituent l'un des préliminaires les plus importants de l'acte opératoire, et si je m'arrête aussi longt-imps

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sur ce point, ce n'est point 'par amour des minuties, mai? c'est parce que le succès de la trachéotomie dépend grandement de la manière dont les aides s'acquittent de leur fonction.

Deuxième temps. — Quand on examine l'espace compris entre le menton et la fourchette du sternum, on voit que le cartilage cricoïde le partage en deux parties égales. L'incision porte sur la moitié inférieure. Elle doit être faite sur la hgne médiane, en partant du cartilage cricoïde, et, si l'opérateur n'est pas assez sûr de lui-même , il tracera préalablement une ligne avec de l'encre ou un crayon dermographique. L'incision sera faite vite, sans précipitation toutefois, et aura 3 à 4 centimètres de longueur. En la prolongeant davantage, on s'imagine facihter l'opération. Il n'en est rien. Par contre, on s'expose à une hémorrhagie, car à mesure qu'on se rapproche du sternum, la richesse des plexus veineux de la région augmente et on ouvre une plus grande voie à la purulence et surtout à la propagation de la diphthérite.

Il est indispensable que l'incision soit faite sur la ligne médiane. Autrement vous arrivez, non plus sur l'interstice musculaire, mais sur les muscles. Vous êtes obligé de tâtonner, les aides se fatiguent et l'issue de l'opération est compromise.

Quelques chirurgiens ont proposé, Messieurs, de pénétrer du premier coup dans la trachée. C'est là un jeu qu'il ne faut pas jouer. Vous parviendrez peut-être à escamoter l'opération. Or, soyez-en convaincus, pour une fois que vous réussirez, vous aurez à enregistrer de nombreux revers. Il est donc préférable de procéder méthodiquement. Vous inciserez donc couche par couche, en négligeant même d'éponger, si l'hémorrhagie n'est pas considérable, et vous

découvrirez bientôt la trachée. Alors commence un autre temps.

Troisième temps. — Le doigt est porté dans la plaie; l'ongle, appuyé sur la trachée, reconnaît les anneaux cartilagineux. Cela fait, vous glissez le bistouri sur le doigt, véritable conducteur, et vous ponctionnez la trachée, de haut en bas et d'avant en arrière. Ramenant ensuite le manche du bistouri en avant, c'est-à-dire du côté de la lame, vous obtenez, en général, une ouverture suffisante.

Quatrième temps. — On reconnaît que la trachée est ouverte, à la production d'un sifflement particulier, caractéristique, dû au passage de l'air à travers la plaie trachéale. Immédiatement aussi, les efforts de l'enfant chassent au dehors des mucosités, du sang, des fausses membranes. Quelquefois, quand l'opérateur est inexpérimenté, il s'imagine avoir incisé entièrement la trachée, tandis qu'il a fait seulement une incision incomplète. Vous éviterez cette erreur en vous souvenant que le sifflement, dont nous venons de parler, est un indice certain de l'ouverture du conduit aérien.

Quoi qu'il en soit, l'incision pratiquée, on maintient l'ongle sur la trachée, afin de ne pas avoir à faire des tentatives longues et minutieuses pour la retrouver ; on introduit le dilatateur, en le glissant sur l'ongle du doigt comme sur un conducteur, et immédiatement on met l'enfant sur son séant. Puis on place la canule en dirigeant sa concavité en haut, pour ne point s'exposer à glisser au-devant de la trachée, et, par un mouvement de rotation, on ramène sa concavité en bas. Les liens dont la plaque de la canule est munie sont fixés autour du cou. Mais la canule ne pénètre pas toujours du premier coup. Cela tient à ce que l'incision est trop petite ; on l'agrandit vers la partie supérieure, et c'est à ce moment qu'on a recours au bistouri boutonné. En

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débridant la plaie trachéale par la partie inférieure, on risquerait de couper les veines que nous avons mentionnées et Ton aurait une hémorrhagie. La canule quelquefois, et cela surtout quand on se sert du dilatateur à deux branches, glisse au-devant de la trachée. On s'aperçoit de cette méprise, à l'absence d'air expiré par rorifice de la canule, aux mouvements d'agitation et de suffocation de l'enfant : il faut aussitôt retirer l'instrument et le réintroduire de nouveau.

Une opération idéale serait celle dans laquelle la plaie des téguments formerait la base d'un triangle dont le sommet serait représenté par la plaie trachéale.

Les fausses membranes sont-elles épaisses et oblitèrentelles le canal aérien? pour les détacher, on prend un écouvillon ou une plume, munie de ses barbes à son extrémité, et qu'on fait tourner dans la trachée. En dépit de ces manœuvres, l'enfant, maintes fois, continue à asphyxier et le sang à couler dans la trachée. Il importe, dans ces cas, de frictionner les membres supérieurs et inférieurs, la poitrine, etc. Si ces excitations sont impuissantes, que faire? Des chirurgiens vous conseillent d'aspirer, à l'aide d'un tube qu'on fait entrer par la canule, les matières qui obstruent les voies respiratoires. Ce conseil est excellent; mais, en agissant ainsi, vous courez risque de contracter la diphthérite, maladie, à mon avis, essentiellement contagieuse. Vous vous trouvez donc en face d'une question de sentiment. Si vous vous sentez le courage d'affronter le danger, votre conduite vous méritera les plus grands éloges. Abandonnez-vous, au contraire, à la nature le soin de débarrasser les conduits bronchiques, on ne pourra ni vous accuser, ni vous blâmer.

J'arrive aux accidents de l'opération : ils sont primitifs ou consécutifs. Les accidents primitifs sont l'hémorrhagie et

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l'emphysème. V hémorrhagie tient à l'ouverture des veines extra-trachéales. Si le sang coule dans la trachée, il contribue à accroître les dangers de l'asphjxie. Nous avons indiqué le moyen de Fenlever. De plus, afin d'empêcher cette pénétration, on remplacera la première canule par une autre plus volumineuse, de façon à ce qu'il n'y ait pas d'intervalle entre elle et la plaie de la trachée. Enfin, si l'hémorrhagie persiste, il importe d'en rechercher la source; on tord les vaisseaux les plus gros, ou bien on applique soit des compresses trempées dans de l'eau froide, soit de la charpie imbibée de baume du commandeur. Ce liquide est préférable au perchlorure de fer, qui cautérise les parties, produit des phlegmons , accidents que n'engendre pas le baume du commandeur. Notons, d'ailleurs, que le rétablissement de l'hématose suffit communément pour arrêter l'hémorrhagie.

Quant à la deuxième complication, Vemphyshne, elle reconnaît plusieurs causes. Tantôt, dès les premiers temps de l'opération, l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire; tantôt l'emphysème tient à ce que l'ouverture de la trachée est faite plus bas que celle des téguments et des muscles; d'autres fois, enfin, à la petitesse de la canule. L'agrandissement de la plaie extérieure, la substitution d'une canule plus grosse s'opposent, dans les deux derniers cas, au développement de l'emphysème. Celui-ci ne disparaît-il pas? on exercera des pressions sur les côtés de la plaie dans le but de chasser l'air.

Les accidents consécutifs dépendent de l'extension de la diphthérite, bée elle-même à l'état général du petit malade. Dans d'autres circonstances, la plaie se gangrène, s'ulcère, la trachée se perfore, ainsi que l'a mentionné M. H. Roger, l'un des premiers. On a attribué à tort ces

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phénomènes à la pression de la canule; ils ont la même origine que la propagation delà diphthérite, c'est-à-dire que l'état général de l'opéré est la cause première de cet accident, tandis que la pression de l'instrument n'est qu'une cause très-secondaire. Aussi les différentes canules, imaginées pour obvier à cet inconvénient hypothétique, n'ont-elles en réalité d'avantages que pour les fabricants.

La trachéotomie, Messieurs, est une opération qui est loin d'être aussi effrayante qu'on se la figure dans le monde. Cette idée préconçue fait que les parents s'y décident tardivement. Son utilité est réelle, indiscutable, non pas comme traitement de la maladie elle-même, mais contre l'asphyxie. En combattant cet accident, elle donne le temps aux médicaments internes de faire sentir leur action. Elle sert donc évidemment, toujours à prolonger la vie, quelquefois à la sauver.

Les conseils que je vous ai donnés dans cette leçon, je ne les ai pas appris par transmission des auteurs, je les ai puisés dans ma pratique, déjà ancienne. Je me suis attaché à préciser les détails de l'opération, à la simplifier, afin de rendre tous les médecins aptes à la pratiquer. Un mot en terminant. La trachéotomie est une opération émouvante, très-accidentée dans son exécution, facile dans certains cas, laborieuse, difficile dans d'autres, toujours délicate, même dans les conditions en apparence les plus favorables. Des péripéties inattendues surgissent fréquemment ; mais souvenez-vous qu'avez de la prudence, du sang-froid, vous parviendrez constamment à la mener à bonne fin, c'est-à-dire à soulager le malade.

B. et E. B.