DIX-NEUVIEME LEÇON

DES HÉMOSTATIQL'ES EIV CiÉIWI^^RAL ET DU PERCHLORURE DE FER EIV PARTICL'LIER.

Je vais vous entretenir, en premier lieu, d'un enfant sur lequel nous avons pratiqué dernièrement l'amputation de l'avant-bras. 11 est survenu, chez ce malade, des accidents qu'il est bon de vous faire connaître, afin que, en pareille circonstance, vous puissiez y apporter un secours efficace.

Cet enfant a eu, quelques jours après l'opération, une hémorrhagie abondante. Ce phénomène, lorsqu'il complique les amputations, est très-grave, en ce sens qu'il affaiblit beaucoup les malades et s'oppose à ce que le travail de réparation suive sa marche naturelle. Il est grave surtout quand il se présente chez un enfant déjà épuisé par une maladie occasionnant une suppuration continuelle. Savoir ce que l'on doit faire dans ces cas est donc très-important.

Toutes les fois qu'une hémorrhagie se produit consécutivement à une amputation, on a pour habitude de tamponner le moignon, soit avec la charpie, soit avec l'amadou, soit encore avecle perchlorure de fer. Ces moyens sont généra-

lement défectueux, parce qu'ils introduisent dans la plaie des corps étrangers, activant la suppuration, et parce qu'ils repoussent les chairs et dénudent les os. De plus, le perchlorure de fer peut déterminer des altérations qui engendrent une sorte de nécrobiose des tissus.

Quelle est donc, messieurs, la conduite à suivre? Quels sont les agents hémostatiques les plus convenables dans une telle occurrence ? 11 est de règle en chirurgie, lorsqu'une hémorrhagie se montre à la surface d'une plaie, de chercher d'abord la provenance du sang. C'est pour ne pas avoir appliqué ce précepte que l'on a lié quelquefois de gros vaisseaux, alors qu'il aurait suffi délier, dans la plaie, les petites artères d'où s'écoulait le sang. A. l'appui de cette assertion, je citerai quelques exemples.

Roux, appelé pour une hémorrhagie consécutive à une plaie de la partie externe et postérieure du genou, crut avoir affaire à une lésion de l'artère poplitée, et lia la fémorale. Le sang continua de couler, le malade mourut, et à l'autopsie on s'aperçut que le sang venait de l'une des artères articulaires.

Une personne, blessée dans un duel à la région de l'aine, fit venir Liston, qui lia l'artère iliaque pour arrêter l'hémorrhagie; celle-ci n'en continua pas moins, et le malade succomba. Ici encore, l'écoulement sanguin était produit par l'une des artères superficielles.

Moi-même, autrefois, j'eus à soigner, à l'hôpital Saint- Louis, un individu qui avait reçu un coup de couteau à la partie supérieure et postérieure de la jambe. L'artère tibiale antérieure ayant été traversée, une hémorrhagie s'ensuivit. Je m'empressai de her l'artère crurale. Après s'être suspendue, l'hémorrhagie reparut, et, quoique j'eusse appHqué la ligature plus haut, l'issue fui fatale.

Les exemples de ce genre sont excessivement nombreux, et il est facile d'en comprendre Ja raison. Consécutivement à la ligature d'un gros tube artériel, il se fait une circulation récurrente qui, au bout de peu de temps et malgré la ligature, rétablit la communication entre les deux segments du vaisseau. C'est pourquoi, en thèse générale, il importe, dans les plaies des artères, de chercher les deux bouts, de lier celui qui fournit le sang, et, pour empêcher l'hèmorrhagie de se produire par le bout inférieur, de jeter sur celui-ci un autre lien. C'est là un point pratique qui a été parfaitement formulé par Guthrie.

Mais, dira-t-on, lorsque l'hémorrhagie survient douze ou quinze jours plus tard, les membranes artérielles sont ramollies, l'artère est coupée par le fil et l'on ne fait rien de bon. Cette objection trouve sa réfutation dans les résultats cliniques obtenus par les chirurgiens civils et militaires. Guthrie, à la suite d'une plaie par arme ta feu de la région péronière, n'hésita pas à faire une longue incision, à mettre le vaisseau à découvert et à lier l'artère péronière. Grâce à cette manière d'agir, il sauva son blessé.

Dans les plaies en suppuration, M. Nélaton conseille également de lier sans hésitation l'artère lésée, et il a montré que, dans ces conditions, le vaisseau supportait parfaitement les constrictions du fil. La ligature des artères doit donc être faite dans l'endroit où le vaisseau donne du sang, toutes les fois qu'il y aura une hémorrhagie artérielle. Si l'on se trouve en face d'un écoulement sanguin apparaissant chez un amputé, la journée même de l'opération, il faut nettoyer la plaie, comprimer l'artère principale, voir d'où part le sang et herle vaisseau. Quelquefois, avouons-le, cette manœuvre est entourée de difficultés. A quoi se résoudre ? Il est avantageux, selon moi, de recourir à la ligature en

masse, laquelle consiste à passer une anse de fil au milieu des chairs avec une aiguille, de manière à lier simultanément le vaisseau et les parties voisines.

Des circonstances analogues ont conduit sir James Simpson à recourir à la compression locale au moyen d'une aiguille : c'est V acupressure . On passe une aiguille derrière l'artère, formant ainsi une anse rigide qui comprime le vaisseau. Ce procédé n'est pas toujours facile; pour en tirer des bénéfices sérieux, il fciut en avoir un peu l'habitude. 11 peut parfois fournir une ressource précieuse. Perrie, chirurgien d'Aberdeen, l'a mis à contribution à diverses reprises, et n'a eu qu'à s'en féliciter.

Si, messieurs, on emploie, dans ces cas, le perchlorure de fer, on peut croire que le caillot détermine seulement une oblitération des vaisseaux. A cet égard, des idées très-erronées sont professées par des chirurgiens qui, médiocrement au courant de la question, se servent du perchlorure de fer dans leur pratique, en parlent avec une assurance d'autant plus grande que leur connaissance du sujet est plus limitée. Aussi vais-je vous donner quelques détails sur cet agent, attendu que je suis un peu coupable de l'avoir introduit dans la pratique chirurgicale.

C'est en 18/i5 que \e perchlorure de fer fut conseillé pour la première fois par Pravaz (de Lyon) dans le traitement des anéiirysmes. Pravaz n'avait pas étudié complètement la question. Il avait fait, devant le professeur Lallemand, une injection de sel ferrique dans l'artère carotide d'un mouton, afin de démontrer l'action coagulante de cette substance. Jamais il n'appliqua ses propriétés sur l'homme. Lallemand, de retour à Paris, communiqua à l'Institut l'expérience de Pravaz, en faisant remarquer l'avenir réservé au perchlorure de fer dans le traitement des anévrysmes.

L'expérimentateur de Lyon s'était servi de perchlorure de fer à lib ou 47 degrés à l'aréomètre de Baume. C'est aussi la solution que préconisait Lallemand. Des essais faits par Lenoir, à l'hôpital Necker, dans un anévrysme poplité ; par Velpeau, à la Charité, dans un anévrysme du pli du coude ; par Malgaigne, à l'hôpital Saint-Louis, démontrèrent qu'il y avait coagulation du sang. Mais des accidents graves, gangrène, érysipèle, etc., survinrent chez des malades opérés par d'autres chirurgiens. Malgaigne, alors, rassembla tous ces faits, et dans une espèce de réquisitoire il prononça, devant l'Académie de médecine, un véritable anathème contre le perchlorure de fer, de sorte que cet agent faillit être rejeté comme très-dangereux.

Frappé de ces résultats contradictoires, et pensant que les conditions, dans lesquelles s'étaient placés les expérimentateurs, différaient peut-être parce que tous n'étaient pas complètement initiés à ce genre de recherches, je fis de concert avec M. Goubaux (d'Alfort) des expériences nombreuses, expériences qui nous ont permis de mieux connaître, de préciser plus nettement l'action de ce sel de fer sur les parois des vaisseaux, sur le sang, et encore de doser exactement le degré de la solution à employer.

Dans nos premiers essais, nous injectâmes, dans la carotide d'un cheval, cinq gouttes de perchlorure de fer à hb ou l\7 degrés selon la formule de Pravaz. Le liquide,.à ce degré de concentration, produisit le sphacèle des vaisseaux. Des hémorrhagies abondantes apparurent quelques jours après, et les animaux succombèrent. Le perchlorure de fer avait cautérisé trop énergiquement l'artère.

Une seconde série d'expériences, instituées dans les mêmes circonstances, aboutit à un échec semblable. Ceci m'amena à penser que nous devions prendre du perchlo-

riire de fer moins concentré. Nous injectâmes alors cinq gouttes de perchlorure de fer, non plus à liô degrés, mais à 30 degrés dans la carotide d'un cheval, en comprimant le vaisseau au-dessous du lieu où se faisait l'injection. Cette petite quantité suffit pour déterminer un coagulum sans cautérisation des parois vasculaires. Dans notre mémoire, qui fui couronné par l'Institut, nous avons désigné, M. Goubaux et moi, ce magma de sang et de perchlorure de fer sous le nom de coarjulum chimique. Au-dessous et au-dessus de celui-ci se forment deux autres caillots que nous avons appelés secondaires, ajoutant, d'après le siège, les mots cardiaque ou céplialique. Le premier de ces caillots est plus petit, le second très-étendu, tous les deux d'ailleurs adhérent à la face interne du vaisseau (fig. 21 et 22).

Toutefois, le travail organique ne se borne pas à la production de ces trois caillots. La nutrition de l'artère est modifiée ; la tunique celluleuse s'injecte, se vascularise, l'èpithélium de la tunique interne disparaît, et, au niveau du caillot, il se fait une véritable virole d'exsudat plastique, et cet exsudât est d'autant plus étendu que les effets irritants du liquide injecté ont été plus grands.

Le coagulum chimique, avons-nous dit, adhère aux parois; bientôt il s'enkyste, les caillots supérieur et inférieur se résorbent et le vaisseau, artère ou veine, se trouve, à la longue, oblitéré par le caillot chimique.

Afin de bien nous rendre compte de l'action comparative du perchlorure de fer, à des degrés divers, nous avons procédé aux expériences suivantes. Sur trois chevaux, le même jour, nous injectâmes : 1° dans l'artère carotide du premier cheval, cinq gouttes de perchlorure de fer à 20 degrés (aréomètre de Beaumé) ; dans l'artère carotide du second, cinq gouttes à /|5 degrés. Une heure après, les animaux

GIRALDKS.

furent abattus, l'artère enlevée et examinée attentivement. Nous avons constaté que, chez le dernier cheval, le caillot

liSOUKCEIIIS - .tiBWisaUlS,

FiG. 21. — aa. Limites du caillot chimique Fio. 22. — aa. Limites de l'enkyste-

ment du caillot cliimique b. — rc.

ou primitif. — bb. Caillots supérieur et inférieur au caillot chimique (ce second par propagation). — ce. Exsudât plastique considérable qui s'est formé autour de l'artère au niveau du caillot chimique.

— d. Adhérence du caillot chimique avec la paroi de l'artère.

Nerf du voisinag-e ong-lobé d ins un exsudai plastique d qui part de l'artère, et sur lequel on a observé des vaisseaux de nouvelle formation.

sanguin était noir, dur, et l'artère noire, desséchée, en un mot cautérisée dans toute son épaisseur. Chez le deuxième, le caillot était ferme, adhérent au vaisseau ; l'ayant enlevé,

nous vîmes que l'épilhélium du vaisseau avait disparu, que les fibres circulaires étaient plus accusées et la gaine celluleuse vasculaire. Chez le premier cheval, nous avions un caillot mou, peu intimement uni au vaisseau dont la paroi interne était moins altérée, et la tunique cellulaire à peine vascularisée.

Ces expériences vous prouvent, Messieurs, d'une manière aussi précise que possible, que le perchlorure de fer à hb degrés ne doit jamais être employé dans les anévrysmes, ni dans les tumeurs érectiles, car c'est un liquide caustique. D'un autre côté, elles vous démontrent que la question de l'utilité et de la nocuité du perchlorure de fer, avant d'être définitivement tranchée, demandait un supplément de preuves. C'était donc à tort, vous le voyez, que Malgaigne rejetait cet agent d'une façon absolue. Les accidents qu'il occasionnait tenaient d'ailleurs à sa trop grande concentration.

Après les expérimentations faites à Alforl, on se décida quoique lentement et sans plus faire mention des expérimentateurs, à se servir du perchlorure de fer au degré que nous avions indiqué. On alla même trop loin, car on rejeta complètement le perchlorure à /i5 degrés. C'était une erreur. En effet, à ce degré, le perchlorure constitue un excellent hémostatique, tandis qu'à 30 degrés son efficacité, sous ce rapport, est bien moins énergique.

Nous avons signalé les avantages que Ton peut retirer du perchlorure de fer à 30 degrés dans le traitement des anévrysmes ; mais ce n'est pas seulement dans ces tumeurs qu'il est efficace. 11 est encore utile soit comme modificateur des plaies, soit contre les varices et les tumeurs hématiques veineuses. Ainsi j'ai injecté, en 1853, du perchlorure de fer dans des varices de la jambe, el au bout de onze mois, le

208 MALADIES CnniURGICALES DES ENFANTS.

coagulum chimique persistait sous forme d'une tumeur dure, composée en partie d'oxyde de fer. L'infiltration plastique périphérique s'effectue constamment autour du vaisseau ou du kyste, qu'ils soient veineux ou artériels. On observe, en même temps, une légère excitation de voisinage qu'il faut se garder de prendre pour un érysipèle.

En commençant cette conférence, je ne vous ai pas dit, Messieurs, pourquoi, dans les hémorrhagies consécutives aux amputations, il fallait bien se garder d'employer le perchlorure comme hémostatique. C'est que, quand le perchloriire de fer est en contact avec des tissus, ayant une constitution histologique semblable à celle du tissu cellulaire, il les dessèche, les mortifie, en amène la m.ortification. Il se fait une eschare superficielle qui est la source d'une abondante suppuration. En conséquence, si vous êtes appelés, pour une hémorrhagie, auprès d'un malade ayant subi une amputation et chez lequel on s'est servi du perchlorure de fer, vous devez, je le répète, ouvrir la plaie, saisir les artères qui fournissent le sang et les lier, ou recourir à l'acupressure si la hgature n'est pas possible. Avez-vous affaire à une hémorrhagie capillaire dont l'origine est indéterminée? Couvrez la plaie avec de la charpie largement imbibée de baume du commandeur. Je ne saurais trop appeler voire attention sur l'action hémostatique de cette substance et sur son action modificatrice. Dans aucun service hospitalier, je crois, vous ne verrez appliquer ce médicament qui, dans cet hôpital et ailleurs, m'a rendu des services réels, aussi bien dans des petites plaies que dans les grands traumatismes.

Je reviens au perchlorure de fer. Il n'y a qu'un instant, je vous ai parlé de son emploi dans la cure des tumeurs hématiques. Or, ce matin, nous allons nous en servir chez un enfant de la salle Saint-Côme, Rud... Thomas, âgé de douze

ans, et qui présente vers la partie moyenne du front une tumeur dont la forme et le volume varient selon la position que l'on donne à la tête. Celle-ci est-elle penchée en arrière? Le front n'offre, au niveau de la tumeur, qu'une légère saillie mollasse, recouverte par la peau normale. En appuyant, on sent, au centre, une petite dépression osseuse, irrégulière. La tumeur réductible, indolente, n'est le siège d'aucun battement artériel.

La tête, au contraire, est-elle inclinée en avant? La tumeur se gonfle, devient ovoïde, à grand axe vertical, et atteint les dimensions d'un petit œuf de poule. Rien ne fait présumer que la -poche hématique soit produite par une veine variqueuse et encore moins par une tumeur érectile. 11 est probable, d'après les signes que nous avons énumérés, qu'il y a une lésion osseuse ancienne. De plus, le gonflement, variant avec la position imposée à la tête, indique que la tumeur est en communication avec un hquide, et ce liquide n'est autre que du sang, ainsi qu'une ponction exploratrice nous l'a démontré. Il vient, sans aucun doute, de l'un des sinus de la dure-mère.

Les faits de ce genre ne sont pas très-nombreux. On en rencontre quelques-uns dans la science. Toutefois, le siège occupé par la tumeur diffère généralement. On les trouve sur la ligne médiane, c'est vrai, mais au sommet de la tête, dans la région occipitale et non pas en avant, comme chez notre malade.

J'ai déjà essayé de guérir cette tumeur en maintenant adossées l'une à l'autre ses parois à l'aide d'un bandage compressif. Cependant, malgré une application méthodique et prolongée, je n'ai pas obtenu d'amélioration. J'ai songé à d'autres moyens: injections irritantes, sétons à travers la tumeur. C'est à ce dernier procédé que je vais avoir recours

et je passerai, au milieu de la tumeur, deux mèches imbibées de perchiorure de fer.

Dans les tumeurs érectiles, peut-on faire appel au perchiorure de fer? Erichsen s'en est servi et en a retiré des bénéfices sérieux. A mon avis, Messieurs, cet agent serait bon si l'on était toujours sûr de pénétrer dans la cavité sanguine. Mais comme souvent il tombe à côté, dans le tissu cellulaire ambiant, il en résulte que, loin de déterminer le travail que nous avons décrit, il est le point de départ de graves complications. Je ne vous conseille donc pas de l'appliquer au traitement de ces tumeurs, contre lesquelles nous possédons du reste des agents sûrs et moins dangereux. B.