VINGTIEME LEÇON

DÉS TUMEURS ÉRECTILGS.

Nous allons opérer tout à l'heure deux tumeurs érectiles. Notre leçon aura donc naturellement pour objet l'étude de ces affections si fréquentes dans l'enfance. La première des deux tumeurs occupe la région frontale d'une petite fille de deux à trois ans, qu'on nous amène de la ville. Malheureusement pour l'honneur médical, cette enfant est un témoignage virant de l'incroyable légèreté, sinon de l'irtipardonnable ignorance, que quelques-uns de nos confrères apportent dans l'exercice de leur profession. Un médecin, par une méprise inexplicable, a confondu cette petite tache érectile avec une encéphalocèle, et a prédit, en conséquence, une mort certaine à l'enfant, quel que soit le parti auquel on s'arrête, laissant ainsi à la famille l'alternative peu consolante de la mort spontanée parles progrès de la maladie, de la mort provoquée par une intervention chirurgicale. Malgré le sinistre pronostic de ce confrère, je vais opérer l'enfant, et j'espère que nous n'aurons à combattre aucun accident.

Le second malade est un garçon couché au n" 29 de la salle Saint-Côme. — Il porte, au niveau de la région pectorale, une tumeur veineuse sous-cutanée, de la grosseur d'une petite noix, donnant au toucher une sensation de mollesse remarquable, et communiquant à la peau une teinte bleuâtre.

Je vais enlever la petite tache de la région frontale par un procédé très-simple. Je passerai un double fil à travers la tumeur et je lierai de part et d'autre, sous une longue épingle, les deux fils, étranglant de cette façon la tumeur en deux segments latéraux.

Chez le second malade, je mettrai à contribution un autre procédé que je vais justifier dans un instant. Permettez-moi, auparavant. Messieurs, de vous donner quelques détails anatomiques sur ces affections. Les tumeurs érectiles se partagent en deux catégories principales :

1" Tumeurs cutanées proprement dites ^ taches de naissance, nœvi materni, télangiectasis, angioma simplex (Virchow). — Elles envahissent le derme et apparaissent, à travers la couche épidermique, sous l'aspect de saillies rouges, comme framboisées. Telle est la tumeur de notre petite malade.

2° Tumeurs sous-cutcmées, angiomes caverneiix de Virchow (1). — Elles se divisent en deux variétés. La première comprend :

a) Des tumeurs circonscrites, c'est-à-dire limitées à une région déterminée;

b) Des tumeurs diffuses^ avec des embranchements multiples, des ramifications plus ou moins profondes, se prolongeant dans les organes voisins, les parties environnantes,

(1) Die Kraukaflcii goschivulsle, vol. III, p. 1. Berlin, 1867.

en sorte que, pour les détruire, il est indispensable d'attaquer, dans une étendue notable, des tissus parfaitement normaux.

Les tumeurs de la deuxième variété, généralement de nature veineuse, sont constituées par des vaisseaux dilatés, variqueux, déterminant des lacunes, séparées par des cloisons, communiquant avec des veines dilatées, à trajet spiroïde. Ces cloisons qui séparent les diverses lacunes sont composées de fibres élastiques surtout, et de fibres musculaires. On comprend donc aisément que, pendant longtemps, on les ait comparées au tissu caverneux du clitoris, du pénis, etc. Elles s'en rapprochent, en réalité, parleur structure aréolaire et leur propriété d'érectilité.

D'autres fois, les artères l'emportent par leur multiplicité sur les veines. De là, la distinction des tumeurs érectiles en veineuses et artérielles. Enfin, outre les artères et les veines, elles renferment du tissu adipeux, en proportion assez considérable ; les tumeurs de ce genre ont été désignées par Walther sous le nom de nœvi lipomatodes.

En examinant attentivement une tumeur érectile veineuse, on voit qu'elle est composée d'un nombre variable de veines, très-irrégulièrement dilatées, présentant des prolongements de toute forme, de toute dimension. Ces dilatations ampullaires sont séparées par des portions rétrécies, et, çà et là, la veine communique par des anastomoses, soit avec une veine même, soit avec des artérioles de petit calibre. Les hémorrhagies abondantes qui surviennent parfois quand on ouvre des tumeurs de cette espèce, sont dues à la rupture de ces vaisseaux.

L'existence de ces dilatations, ou ampoules, véritables lacunes vasculaires, isolées et comme en dehors de la circulation générale, où le sang séjourne pendant un temps plus

OU moins long, nous donne la clef de certains phénomènes, encore obscurs, de l'évolution des tumeurs érectiles : par exemple, leur guérison spontanée. Voici le mécanisme de cette modification , dont la nature seule fait tous les frais.

Dans certains cas, les tumeurs érectiles, avons-nous dit, offrent dans leur constitution, des tissus fibreux autour des renflements raoniliformes, des espaces lacunaires. Ceux-ci, se circonscrivant, se séquestrant pour ainsi dire, se transforment en kystes sanguins, qui tantôt restent stationnaires, tantôt prennent un accroissement progressif. La pathogénie de ces kystes a été soigneusement étudiée et assez bien expliquée par M. Laboulbène (1), Holmes Coote (2), et Gsesar Hawkins (3)

Dans d'autres circonstances, la terminaison est un peu différente : on peut se représenter chaque tumeur érectile comme étant composée de deux éléments principaux : l'élément vasculaire et l'élément cellulo-fibreux, qui en est la trame, le stroma si l'on veut. Il s'établit, entre ces deux tissus, une sorte de lutte qui se termine par la prédominance de l'un sur l'autre. Si le tissu celluleux s'hypertrophie, il étouffe et atrophie les vaisseaux par la rétraction de ses fibres; mais si, au contraire, il cède à l'effort du tissu vasculaire, il perd du terrain, les cloisons qui séparent les loges sanguines s'amincissent de plus en plus: de là, pour conséquence, l'augmentation de la tumeur. C'est ainsi qu'on rend compte de la disparition graduelle, et quelquefois rapide, de tumeurs érectiles volumineuses de la face et du cou, et nous sommes autorisé à conclure que, à moins d'indications pressantes, il

(1) Thèse de Paris, 1854, n" 38 {Sur les nœvus en général).

(2) Médical Times, 1850.

(3) London Médical Gasette, vol. XXVIII.

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faut abandonner aux seuls efforts de l'organisme, et partant aux chances d'une guérison spontanée, certaines tumeurs qui siègent dans des régions délicates, riches en gros vaisseaux, et où l'intervention chirurgicale, souvent inefficace, pourrait devenir dangereuse.

L'hypertrophie du tissu fibreux ou fîbro-celluleux qui environne de toutes parts la masse vasculaire lui forme parfois une capsule, ce qui permet d'énucléer complètement ce kyste. C'est en s'inspirant de cette disposition anatomique (l'enkystement) que Teale , chirurgien de Leeds, a imaginé un procède opératoire, qu'on pourrait appeler procédé par énucléation. En effet, ce chirurgien incise la peau seule, et extrait la tumeur d'un seul coup, comme il ferait d'un ganghon hypertrophié, qu'entourerait sa coque celluleuse. Vous comprenez de suite les avantages de ce moyen, essentiellement conservateur : il laisse une cicatrice linéaire au lieu d'une perte de substance assez considérable, comblée par un tissu de cicatrice plus ou moins rétractile. C'est précisément la crainte d'une cicatrisation vicieuse, que pourrait amener le tissu inodulaire, qui me fait hésiter à opérer une enfant couchée au n" 27 de la salle Sainte-Pauline. Cette petite fille avait une tumeur érectile du sourcil droit. Je l'avais fait disparaître presque. complètement il y a deux ans, au moyen du cautère électrique ; depuis cette époque, la tumeur s'est reproduite et nécessite une nouvelle opération. Or, je redoute, dans cette région, une cicatrice qui, en se rétractant, amènerait presque infailliblement un ectropion de la paupière supérieure.

Ces raisons n'existant pas chez le petit garçon de la salle Saint-Côme, je vais me servir du procédé par énucléation, afin de vous édifier sur sa valeur scientifique. Je vous l'ai souvent dit, Messieurs, et je vous le répète encore, les pro-

cédés opératoires se jugent d'après les efl'els qu'on en retire dans la pratique, et celle-ci, sachez-le bien, vient souvent donner un démenti à la conception la plus ingénieuse. Loin de vous laisser éblouir par la supériorité apparente de certains moyens qui brillent par une plus grande élégance au moment même de l'opération, attendez les résultats définitifs; alors seulement vous pourrez juger en connaissance de cause et adopter de préférence tel ou tel procédé opératoire.

Si je n'étais décidé h expérimenter le procédé par énucléation, j'aurais peut-être employé la ligature sous-cutanée. Elle consiste à circonscrire la tumeur au-dessous des téguments, à l'aide d'un fil qu'on fait sortir par plusieurs points de la circonférence, puis rentrer par les mêmes orificesj jusqu'à ce qu'on soit revenu au point de départ. On a ainsi enveloppé la tumeur entière, moins les téguments, dans une anse de fil qu'il suffît de nouer solidement pour étrangler le tissu érectile et le détruire d'un seul coup. Ce moyen, excellent pour faire disparaître de petites tumeurs, est défectueux quand on a affaire à des productions volumineuses. Je l'ai utilisé pour une grosse tumeur de la région parotidienne que j'ai divisée de cette façon en quatre segments. Mais il est survenu une mortification des tissus profonds, une inflammation'suppurative intense et un phlegmon diffus, qui a compromis durant quelques jours la vie du malade ; et cependant, au premier abord, le procédé paraissait fort élégant, promettait une terminaison des plus brillantes. Pour les tumeurs de volume considérable, il faut donc laisser de côté la constriction sous-cutanée et agir à ciel ouvert.

Outre les moyens précédents appliqués à la cure des tumeurs érectiles, il en est d'autres que je vais passer rapidement en revue. 1° En premier Vieu, la constriction. —

Tanlôt elle se fait sous les téguments : elle prend dans ce cas le nom de ligature sous-cutanée. Je viens de vous dire dans quelles circonstances elle est contre-indiquée.

D'autres fois, elle se fait à ciel ouvert, telle qu'elle a été pratiquée par M. Rigal (de Gaillac) (1). C'est un procédé simple, commode, et, de plus, applicable aux tumeurs volumineuses, à l'inverse de la ligature sous-cutanée. M. Rigal traverse la tumeur par une série de fils doubles, plus ou moins distants les uns des autres et dirigés parallèlement entre eux, suivant le petit axe de la tumeur. Dans les espaces

t.EUURÎEOIS.

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qu'ils interceptent, M. Rigal fixe des épingles, placées toujours dans la même direction, et, en nouant les fils sous ces épingles, il divise la tumeur en autant de fragments qu'il le juge convenable. Quand les portions mortifiées ont été éliminées, il reste une plaie blafarde qui ne tarde pas à se recouvrir de bourgeons charnus de bonne nature et à se cicatriser entièrement.

2° La cautérisation, englobant les cautères chimiques, électrique, actuel, s'applique aussi ou superficiellement ou profondément. Les caustiques chimiques sont liquides et

(1) Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p, 405.

solides. Des premiers, citons Yacide nitrique, utile dans le traitement des petites tumeurs; le chlorure de zinc liquide, le perchlorure de fer. Je n'insisterai pas sur ce dernier agent: il a fait l'objet d'une leçon particulière. La pâte de Vienne, de Canquoin, etc., sont les principaux caustiques solides. Toutes ces substances amènent la mortification, puis l'élimination du tissu cellulo-vasculaire.

Par le cautère électrique, on larde la tumeur dans tous les sens. Pour cela, on a recours à un fil de platine, rougi par un courant électrique. Ce procédé convient principalement aux tumeurs offrant une vaste étendue. Plusieurs fois j'y ai fait appel. J'ai guéri, de cette manière, des tumeurs érectiles du front, de l'aile du nez, de la face interne de la lèvre inférieure, etc. Enfin j'y ai eu recours, en 1865, dans un cas qui mérite une mention spéciale. Il s'agissait d'un enfant qui avait une tumeur érectile de deux doigts de la main gauche, tumeur qui se prolongeait jusqu'à la partie inférieure de la paume de la main. L'élément érectile avait envahi tous les tissus sous-cutanés, ne respectant que la peau de la face dorsale. La position déclive augmentait le volume et la turgescence de la tumeur qui, dans les derniers temps, s'était développée rapidement. De plus, vers la racine des deux doigts malades, on sentait une masse, plus épaisse que dans les autres points, ce qui pouvait faire supposer que la tumeur formait une poche. C'était là une disposition qui aggravait le pronostic. Si j'avais eu ma hberté d'action, j'aurais enlevé les deux doigts et la peau de la face palmaire de la main. En dehors de cette mesure radicale, je n'avais plus à choisir sérieusement qu'entre l'extirpation et le cautère électrique.

L'extirpation avait été em[iloyée une fois par Lawrence dans des conditions identiques : il détacha la peau du doigt

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comme on enlève la peau d'une anguille, et son malade aurait guéri. Mais l'observation est incomplète, en ce sens qu'on n'a pas revu le malade, et il est à craindre qu'un tégument de nouvelle formation n'ait amené une difformité de la main. Quoi qu'il en soit, ce tégument est doué d'une médiocre sensibilité. Il fallait donc s'adresser à la cautérisation électrique. Cet agent facilite le travail inflammatoire; il y a des eschares, production de lymphe plastique, cicatrisation, et l'on détruit la tumeur en respectant la peau. Toutefois, bien que l'on conserve l'enveloppe cutanée, je n'avais pas l'espoir de mettre l'enfant à l'abri d'une position vicieuse des doigts. C'est cette perspective fâcheuse qui me faisait dire tout à l'heure que, si j'avais eu le choix, j'aurais enlevé les doigts. Aussi êles-vous en droit. Messieurs, de me demander pourquoi, puisque telle était ma conviction, je me suis résolu à une demi-mesure.

En voici la raison. Les parents de ce malade, voyant les doigts remuer, vivre comme les autres, sans causer, pour ainsi dire, de douleur, ne comprenaient pas la nécessité qu'il y avait d'amputer ces organes, et partant refusaient leur consentement. J'ai donc été contraint de m'arrêler à un moyen terme, sans cacher la gravité de la lésion, et, à la rigueur, la probabilité d'un résultat médiocrement satisfaisant. Je reviens maintenant à l'énumération des moyens opératoires.

La cautérisation à l'aide du cautère actuel est un mode inférieur au précédent. Les pointes de feu, nécessairement de petites dimensions, s'éteignent à chaque instant, et l'opération est interrompue pendant le temps qu'on emploie à les réchauffer, tandis que le cautère électrique demeure constamment à la même température.

3" Les sétojiSf imbibés de substances coagulantes, comme

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le perchlorure de fer, le chlorure de zinc, entrent aussi dans la thérapeutique des tumeurs érectiles. Il en est de même des injections coagulantes soit avec les acides, soit avec le perchlorure de fer, le tannin, le liquide iodo-tannique, le sulfate de fer, l'eau de Pagliari. Ces injections pourraient offrir quelques avantages si la tumeur était formée par un seul vaisseau dilaté. Mais cette disposition est exceptionnelle, et le plus souvent la masse érectile est composée de lacunes quelquefois volumineuses, séparées les unes des autres par de petits canaux de communication. En supposant que l'injection soit heureusement pratiquée, que le liquide tombe dans une de ces cavités lacunaires, il ne toucherait pas les autres. Il y a même grande chance pour que le tube de la seringue pénètre à côté des mailles vasculaires, et alors le Hquide coagulant, ce qui est arrivé d'ailleurs, ne soit poussé dans le tissu cellulaire. Cet accident est grave, car on voit bientôt survenir des inflammations diffuses, des eschares, etc., et diminue considérablement l'importance thérapeutique de ces injections.

Chez trois malades, cette année, nous avons injecté, dans des tumeurs érectiles, l'eau de Pagliari, préconisée récemment (1); après avoir préalablement dilacéré les éléments de la tumeur avec une aiguille à cataracte, les résultats que nous avons obtenus sont loin d'être satisfaisants et ne nous engagent pas à les renouveler.

à" On a conseillé encore la vaccination. C'est surtout Wardrop qui a tenté de vulgariser ce procédé, applicable avantageusement aux tumeurs de la face, du front, des joues, etc., parce qu'il ne laisse qu'une petite cicatrice blanchâtre analogue à celles qui existent sur les bras vaccinés.

(1) Mouvement médical^ 18G7, p. 244.

Si les enfants atteints ôenœvi materni, etc., ne sont pas vaccinés, on essayera donc de leur inoculer le virus sur la tumeur même, et l'inflammation locale, occasionnée par l'apparition de la pustule, anéantira souvent la production morbide accidentelle.

5° \J irritation artificielle, avecla pommade d'Autenrieth, agit comme la vaccine, en déterminant une phlegmasie et une éruption vésiculeuse locale.

6° Les injections de matières coagulantes : tannin, alcool, perchlorure de fer, solidifient le sang contenu dans la poche et forment un caillot qui s'oppose à l'accroissement de la tumeur. L'acide nitrique, autrefois, a été également injecté. Il a deux inconvénients principaux : le moindre est de manquer souvent son but, parce que le liquide, poussé à travers une petite canule, ne pénètre pas constamment dans la cavité des loges sanguines, stagne dans l'épaisseur des cloisons intermédiaires. Il peut, en outre, devenir dangereux et être l'origine d'un travail de nécrose ou, plus rigoureusement, de nécrobiose. Aug. Bérard, qui a fait usage de cet acide, Ta vu s'infiltrer jusque dans de grosses veines et entraîner des accidents graves.

7° Extirpation. — C'est un procédé qui n'est pas, non plus, toujours inoffensif, lorsqu'il existe profondément des communications entre les veines de la tumeur et des vaisseaux plus volumineux. Parfois survient une hémorrhagie. Est-elle artérielle, on peut l'arrêter aisément en liant le vaisseau. Mais il n'en est pas de même des hémorrhagies veineuses. Celles-ci fournissent des écoulements en nappe, difficiles à tarir. De plus, la phlébite est quelquefois imminente, bien que, à mon avis, on ait singulièrement exagéré l'influence de l'inflammation des veines sur l'issue des opérations chirurgicales.

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8° Enfin, on a eu recours à la ligature des gros vaisseaux. Pour des tumeurs occupant le crâne, la région orbitaire interne, le sinus maxillaire, c'est-à-dire des points inaccessibles à la main de l'opérateur, on a jugé convenable de faire la ligature des gros vaisseaux nourriciers. On a même lié la carotide pour des tumeurs érecliles de l'orbite. Les annales de la science renferment un certain nombre d'observations relatives cà cette opération. L'autopsie a démontré que, fréquemment, on avait eu alfaire à des pseudotumeurs érectiles. On basait le diagnostic sur un seul signe : le bruit vasculaire. Il n'y avait, en réalité, que de simples congestions produisant un bruit de susurrus qui avait induit en erreur, et auquel on attribuait une trop grande valeur séméiologique.

Je pense inutile de vous signaler une foule d'autres moyens accessoires communément imaginés pour le besoin de cas particuliers. Ils viennent se grouper naturellement autour des procédés généraux. Que ceux-ci vous servent de guides. A vous de les modifier en raison du volume et du siège de la tuuieur, et suivant les indications qui surgiront dans votre

pratique.

B. ET E. B