VINGT-DEUXIEME LEÇON

DU CIBPHitLEMATOi^lE.

Messieurs,

Vous venez de voir deux enfants, dont l'un porte à la tête une tumeur molle, lîuctuante, profondément dépressible au centre et limitée, à la circonférence, par un rebord saillant qui, à la première inspection, pourrait faire croire à un enfoncement du crâne. Chez l'autre, vous avez vu une tumeur de même nature, mais dans laquelle le bistouri est intervenu, sur la foi des livres de chirurgie. Ces deux tumeurs sont des céphalématomes .

Avant de vous décrire cette affection, je dois attirer votre attention sur le dernier malade que vous venez d'observer, parce que, la tumeur ayant été incisée, sont apparues rinfïammalion,la suppuration, puis, consécutivement, la nécrose d'une portion de l'os pariétal et les autres désordres que vous avez pu constater. J'espère que cet exemple sera pour vous d'un bon enseignement.

Le céphalématome est connu depuis fort longtemps. Toutefois, son histoire a été surtout éclaircie depuis quelques années. On en trouve des descriptions dans Mauriceau, Ledran,

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Levret, Osiander, Siebold, etc. Néanmoins, on a longtemps confondu la tumeur dont nous parlons avec un grand nombre de maladies siégeant à la tête, et on la désignait du nom de bosses sanguines, abcès sanguins des nouveaunés, elc. L'ouvrage anglais de Gooch (1) contient quelques notions exactes sur le céphaléraatome, mais l'Allemagne peut revendiquer la plus large part dans sa bibliographie. Je citerai en première ligne Neegelé (d'Heidelberg), qui a imposé à ces tumeurs l'appellation qu'elles portent le plus communément; Zeller (2), qui, en 1822, soutint sa thèse sous Naegelé; puis Bednar (3), Burchard {!x), Doepp , Feist (5), Bohm. En France, il faut rappeler Valleix (6), qui a pour toujours attaché son nom à l'histoire anatorao-pathologique de cette maladie; Seux (7j et P. Dubois (8). Plus récemment, on trouve encore dans la science quelques travaux précieux, comme ceux de Rokitansky (de Vienne), de Levy {Journal des maladies des enfants, dirigé par Belirends et Hoffmann) .

Nous désignerons donc sous le nom de céphalématorae une tumeur sanguine apparaissant chez les enfants nouveau-nés, au-dessous du cuir chevelu. Ici se pose une question longtemps débattue et qui n'est pas encore, de nos jours, résolue de la même manière par tous les auteurs: celle du siège anatomique précis du céphalémalome. Faut-il embrasser

(1) Chirurgical works of D:r,j. Gooch, London, 1792.

(2) Ve cephalœmalomate, zeu sanguineo cranii lurnore natontm ■ Ueidelberg, 1822.

(3) Bednar die Krankeilen der Neugebornen ; Wien, 1850.

(i) De lurnore cranii rtcens natorum sanguineo symbolœ ; 1837.

(5) Ueber die Kopfblutgeschwulsl der yeugeloraen ; Mainz, 1838.

(6) Clinique des maladies des enfants ; Journal hebdomadaire, 1839.

(7) fiecherches sur les maladies des enfants nouveau-nes, 1863.

(8) Diciion. de meu'. en 30 volumes.

dans celle dénomination toutes les collections sanguines de la tête, à quelque profondeur qu'on les observe, et admettre des céphalématomes sous-cutané, sous-apoîiévrotique, souspéricrânien et méningien; ou devrons-nous réserver le nom de cépbalématome aux tumeurs sous-épicrâniennes? Je n'hésite pas à me ranger à la dernière de ces opinions, et j'ajoute, pour compléter la définition, que ces tumeurs occupent l'espace compris entre l'os et le péricrâne.

Nous ne vous parlerons pas des céphalématomes, dits internes, situés entre la table interne de l'os et la duremère ; la pratique chirurgicale n'a rien à faire dans ces cas exceptionnels. Quant aux collections sous-cutanées ou même sous-aponévrotiques, il ne nous semble pas qu'on doive les séparer, dans lear description, des bosses sanguines ordinaires, des ecchymoses, de l'œdème séro-sanguin des nouveau-nés, etc.

Si, Messieurs, pour fonder mon jugement, j'évaluais approximativement le nombre des cas consignés actuellement dans cet hôpital, je serais tenté de considérer le céphalématome comme une maladie fréquente. Cependant, quand on consulte les statistiques, on voit qu'il est relativement assez rare, lors surtout qu'on se renferme dans l'acception restreinte que nous avons donnée au mot céphalématome. A la Maternité de Prague, Bohm a trouvé 96 cas sur 21045 enfants. M. Dubois, à la Malernilé de Paris, sur un nombre annuel de 2500 à 3000 enfants, observés pendant plusieurs années consécutives, n'a rencontré que six exemples de cette espèce de tumeur. Ce chiffre nous paraît trop faible et peut s'expliquer par ce fait, que le céphalématome se développe parfois un ou deux jours après la naissance, et qu'alors il a pu rester ignoré chez ceux des enfants qui sont immédiatement emmenés ou confiés au dépôt. Baron, aux

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Enfanls-Trouvés, a compté environ 1 cas sur /iOO ou 500 ; Valleix, 1 sur 300 ; Naegelé, il cas dans une pratique de vingt ans. Doepp, de Saint-Pétersbourg, a noté, à l'hôpital des Enfants-Trouvés de cette ville, 262 cas en douze années ; Seux, 13 cas sur 5674. Ainsi que vous le voyez, d'après ces chiffres, il est presque impossible de rien préciser touchant la fréquence de cette maladie.

Le céphalématome siéfje à peu près constamment sur les bosses pariétales, en particulier sur celle du côté droit. Sous ce rapport, on note les proportions suivantes : pariétal droit, AO; pariétal gauche, 22 ; les deux à la fois, 6 ; occi' pital, 1 ; pariétaux et occipital, 1 ; frontal, 1 (Bednar).

Bohm, sur 100 cas, a trouvé 9Zi fois la tumeur sur l'un des deux pariétaux, h fois sur les deux simultanément et 1 fois sur le frontal et le temporal. Le lieu occupé le plus communément par le céphalématome est, comme vous le voyez, la région pariétale, surtout la droite ; la tumeur affecte rarement les deux côtés à la fois.

On a longtemps discuté sur les causes du céphalématome. Dès le début, les accoucheurs, et Valleix avec eux, ont prétendu que l'épanchement sanguin était produit, au moment de l'accouchement, parla pression que le col de l'utérus, trop rigide, exerçait sur les téguments du crcàne. Le même reproche a été fait au forceps. Celte opinion a rencontré un certain crédit auprès des hommes dont les œuvres sont entre vos mains. Mais je la crois erronée, et sur ce point je me trouve en concordance d'idées avec Levy et Rokitansky. On ne voit pas, en effet, étant admise cette cause purement mécanique, pourquoi la pression du col, qui agit en ralentissant la circulation veineuse et en congestionnant les capillaires, n'occasionnerait pas une ecchymose pure et simple, plutôt qu'un décollement du péricrâne et consécutivement

une hémorrhagie sous-périostale? Tout enfant qui serait resté quelque temps au passage, surtout chez une primipare dont le col est plus rigide, serait-il donc infailliblement atteint d'un céphalématome? Il n'en est rien. Et, ce qui le prouve, c'est qu'on l'a observé chez des enfants dont l'expulsion, des plus aisées, s'était effectuée sans le secours du médecin, ni de la sage-femme ; bien plus, on l'a noté chez des enfants venus par les pieds. Ces preuves ont paru concluantes à M. Dubois qui, abandonnant cette opinion, considéra avec raison le céphalématome comme engendré par une contusion survenue pendant la vie intra-utérine. Rokitansky se range égalem(?nt à cet avis.

Relativement à Vanatomie pathologique, on trouve dans le céphalématome un liquide contenu dans une enveloppe ostéo-fîbreuse.

a. Le liquide est du sang: aussi Virchow range-t-il celte tumeur dans la classe des hématomes. Ce sang est noirâtre, poisseux, d'aspect veineux, comme celui qu'on rencontre dans les hémaf.ocèles, moins la cholestérine. Il s'altère lentement et peut, en se résorbant, permettre l'accolement des parois et la guérison complète. Ce sang, en quantité variable, paraît provenir des petits vaisseaux de la table externe, déchirés dans le décollement du périoste.

h. L'enveloppe de cette espèce de kyste est mi-osseuse, mi-fibreuse. Valleix a cependant décrit une sorte de pseudomembrane qui, après avoir recouvert l'os, se réfléchit vers la circonférence, tapisse la face interne du périoste, emprisonnant ainsi le sang dans un sac sans ouverture. Quoi qu'il en soit, on trouve l'os dénudé, bien que généralement sain. Le bourrelet périphérique, indiqué et représenté dans un dessin de Gooch, parfaitement décrit depuis par Yalleix, existe dans les céphalématomes déjà un peu anciens ; il est

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prismatique triangulaire ; sa face inférieure est un peu adhérente à l'os. Dans sa structure entrent du sang et un exsudât fibrineux, contenant des ostéophytes, développés eux-mêmes aux dépens du périoste. Celui-ci, devenu plus épais, est recouvert par une série d'aiguilles et de lamelles osseuses, en forme de madrépores, et présente, dans certains points, une disposition foliacée fort remarquable. Yalleix y a signalé des saillies noirâtres analogues à des pustules.

J'aborde maintenant. Messieurs, la symptomatologie . On voit apparaître, sur l'un des pariétaux, du premier au quatrième jour, parfois après quelques heures, une tumeur circonscrite, d'abord petite et peu saillante, puis plus large, et proéminente. Elle est molle, franchement fluctuante, élastique, non réductible. La pression ne développe aucun symptôme du côté de l'innervation. De forme arrondie ou ovalaire, cette tumeur se distingue à peine, par sa coloration, des téguments qui l'entourent. Néanmoins, elle estd'un rouge légèrement violacé, dans quelques cas exceptionnels ; des cheveux la recouvrent. Quelques observateurs ont découvert, ou cru découvrir, des battements dans ces tumeurs. Si, toutefois, il n'y a pas eu d'erreur de diagnostic commise, il faut avouer que cette variété de céphalématomes pulsatiles est rare. On observe à la périphérie cette saillie, dont je viens de parler, et connue depuis Valieix sous le nom de bourrelet osseux. Ce bourrelet, plus ou moins saillant, suivant l'ancienneté de la maladie, a été nié par quelques auteurs, qui rejettent cette sensation parmi les illusions du sens du tact. 11 est aisé de se convaincre qu'il existe réellement : il est aisé, en déprimant la tumeur au centre, de toucher les parties osseuses avec le doigt, et, en dirigeant celui-ci du centre vers la circonférence, de sentir le bourrelet s^accuser de

Ik^ MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

plus en plus et Irès-neltement. Lorsqu'on le constale, ce signe est pathognomoiiique.

Il paraît facile, d'après des caractères aussi tranchés, de distinguer le céphalématome des autres tumeurs du crâne. La présence seule du bourrelet osseux suffit pour qu'on puisse affirmer la maladie. On objecte, je le sais, et non sans quelque raison, que certaines tumeurs sanguines sousaponévroliques présentent un bourrelet analogue. Mais il n'est ni constant ni aussi tranché que celui sur lequel j'insiste en ce moment.

Vous pourriez peut-être confondre plus aisément avec le céphalématome, \?l hernie cérébra/e ou V encéphalocèle . Les caractères suivants vous permettront de séparer sûrement ces deux maladies. D'abord, le siège n'est pas le même : le céphalématome affecte, avons-nous dit, de préférence les bosses pariétales et occipitales ; l'encéphalocèle se montre indistinctement sur tous les points du crâne et de la face, nez, oreilles, etc., mais le plus ordinairement à la région frontale.

C'est à tort qu'on a prétendu que l'encéphalocèle occupait la ligne médiane et donné ce fait comme un moyen certain de diagnostic. Il est également inexact d'avancer que la portion herniée du cerveau se fait jour à travers les fontanelles ; mais dans tous les cas, le céphalématome occupe toujours un point éloigné des sutures^, où le péricrâne adhère plus intimement à l'os. En outre, la compression de l'encéphalocèle, tout en réduisant la tumeur, entraîne immédiatement des accidents convulsifs, tétaniques ou épileptiformes; on perçoit aussi des battements isochrones au pouls. Enfin la fluctuation, l'élasticilé et toutes les sensations fournies par le céphalématome, sont remplacées par la mollesse et la rénitence caractéristiques des tumeurs cérébrales.

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Le bourrelet et l'absence de réductibilité feront distinguer le céphalématome des tumeurs érectiles. — Si l'on s'informe delà marcbe de la tumeur, il sera impossible de penser à un abcès, à moins toutefois que celui-ci ne soit consécutif à un céphalématome comme dans le cas acluellcmenl sous nos yeux. Les hjstcs deDiwïdes, outre qu'ils sont comparativement rares, ont également une marche et un début fort différents.

Dans notre science, la partie la plus épineuse, c'est le diagnostic de la maladie. Ayez donc toujours soin, dans les cas douteux, de vous renseigner sur l'époque vers laquelle a paru la maladie. D'ailleurs, s'il vous était indispensable de fixer le diagnostic, vous auriez toujours la ressource d'une ponction exploratrice au moyen d'une épingle à insecte. Cette ponction capillaire fournira du sang noir, poisseux, dans le céphalématome, — de la sérosité limpide dans l'encéphalocèle, — du pus dans un abcès.

Le pronostic n'est pas grave en général. On s'étonne moins que les anciens aient assombri le tableau hors de raison, quand on songe à l'obscurité dans laquelle était plongée l'histoire du céphalématome. Si la maladie paraissait, à nos devanciers, plus terrible qu'à nous, et si elle était en réalité plus redoutable, il faut en chercher la cause dans les erreurs de diagnostic, auxquelles les exposait leur ignorance, ou plus encore les moyens chirurgicaux en faveur à cette époque. Vous avez vu, Messieurs, la suppuration du kyste, la nécrose, l'exfoliation, suivre l'incision de ces tumeurs ; eh bien ! cette pratique était autrefois l'une des plus usitées.

Le céphalématome ne détermine, par lui-même, aucun accident et finit toujours par entrer en résolution. iMais parfois cette terminaison se fait attendre fort longtemps et, de

plus, est rarement complète : c'est pourquoi on a jugé utile de recourir à des moyens thérapeutiques.

Ces moyens se rangent en quatre classes :

1" Les résolutifs, qui agissent peu ou point ;

2° Les caustiques et les sétojis, agents détestables qui doivent être bannis à tout jamais de la pratique ;

3° La compression^ qui détermine aussi ia suppuration ;

A" Uincision, pratiquée par Michaelis, Paletta, puis par M. Dubois et Nœgelé. On la faisait large, soit en croix, soit longitudinalement, puis, la poche évacuée, on appliquait des topiques résolutifs. Je vous ai fait voir que cette manière de procéder était dangereuse ; j'ajouterai que, si la nécrose envahit toute l'épaisseur de la boîte crânienne, la mort peut être le résultat d'une pratique aussi imprudente. Il faut donc rejeter du traitement la lancette et le bistouri. De deux choses l'une : ou la tumeur prend peu d'accroissement et tend à céder aux résolutifs ; dans ce cas, abandonnez-la à elle-même et aux moyens de douceur; ou bien elle reste volumineuse : alors faites cinq à six ponctions capillaires avec un trocart explorateur, ou mieux avec une épingle fine, renouvelez ces ponctions plusieurs jours de suite, de façon à évacuer le liquide sans permettre l'introduction de l'air, et achevez le traitement par une légère compression. Vous éviterez ainsi des accidents regrettables et vous verrez la guérison couronner vos efforts.

B. ET E. B