VINGT-CINQUIEME LEÇON

DE LA «RENOVILLETTE.

Messieurs,

Vous avez vu, à la salle Saint-Côme, un enfant âgé de six ans, qui est atteint d'une grenouillette. A l'examen de la bouche, on aperçoit, sous la moitié droite de la langue, et se portant en dehors du bord correspondant, une tumeur ovoïde, du volume d'une grosse amande et parfaitement limitée. La face supérieure est bleuâtre et sillonnée de petits vaisseaux ; elle présente encore de petites saillies isolées, dues à des franges muqueuses. La face inférieure se confond avec le plancher de la bouche. Les mouvements de la langue s'exécutent dans tous les sens, les uns physiologiquement, les autres avec quelques modifications. C'est ainsi qu'en faisant allonger la langue, cet organe, tout en sortant de la bouche, se dévie h gauche. Les dents, la mâchoire inférieure, n'offrent aucune déformation. La sécrétion salivaire n'est pas exagérée ; la parole est libre et la déglutition normale.

Ces symptômes, considérés dans leur ensemble, sont peu graves. Souvent même ils sont moins marqués lorsque,

27/i MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

comme chez deux autres enfants que nous avons actuellement dans nos salles, la tumeur est, si. l'on veut, à l'état naissant. Ces trois, faits vont nous permettre de tracer l'histoire de la grenouillette.

La grenouillette est une tumeur enkystée, prenant naissance dans la partie antérieure du plancher buccal, au-dessous de la langue. Son volume est très-variable; nos malades vous en fournissent la preuve. Mais il arrive fréquemment qu'il est beaucoup plus considérable que nous no l'observons sur le' premier enfant.

On rencontre la grenouillette à tous les âges de la vie. Il en est même de congénitales. Alors, elles sont ordinairement peu volumineuses ; tantôt, au contraire, elles ont des dimensions excessives, s'étendent, gagnent la région cervicale, ce qui donne aux enfants un aspect monstrueux. Ces cas rentrent dans le domaine de la tératologie, et le chirurgien n'a rien à faire.

Les kystes de la grenouillette renferment, en général, un liquide qui, loin d'avoir la fluidité de celui qu'on trouve dans les kystes séreux, est épais, filant comme du blanc d'œuf. Ces quahtés du liquide ne sont pas spéciales à cette affection des glandes salivaires ; on les retrouve dans les kystes formés aux dépens des follicules des sinus maxillaires, des sinus sphénoïdaux et frontaux, dans l'Iiypertrophie de la glande vulvo-vaginale ou de Bartholin. Il en résulte qu'à la simple constatation des propriétés physiologiques du liquide contenu, on est conduit à penser que les cavités qui lui donnent naissance sont de nature glanduleuse.

Relativement au siérje delà grenouillette, les auteurs ont émis des opinions très-opposées. Elles peuvent cire rangées sous cinq chefs principaux.

1" La grenouilletle est due à la dilatation des conduits excréteurs de la glande sublinguale; telle est la manière de voir de Lafaye, Munnikes, Louis, etc.

2° Elle est produite par la dilatation du canal de Wharlon.

Dans ces deux hypothèses, le mécanisme qui présiderait à la genèse de la grenouiilelte serait semblable à celui qui s'opère parfois dans la glande lacrymale lorsque le canal nasal est oblitéré. Mais ici il n'en est pas de même : car assez souvent, malgré l'existence d'une grenouillette, l'écoulement salivaire persiste, phénomène qui serait inexplicable si les conduits excréteurs étaient réellement obstrués.

3° Elle tiendrait à l'hydropisie de la bourse séreuse de Fleischniann, située, comme on le sait, au niveau des attaches des muscles génio-glosses.

li° La ranulene serait autre chose qu'un kyste séreux, analogue à ceux que l'on rencontre dans les autres régions (Dupuytren, Breschet, etc.).

5" La dernière opinion attribue la grenouillette à la dilatation du canal de Wharton, qui, se rompant, donnerait issue à la salive; celle-ci s'accumulerait dans un point limité par une membrane accidentelle.

Quant à nous, Messieurs, pour établir Vétiologie, nous ferons appel, non à l'hypothèse, mais à l'examen clinique et kVanatomie pathologique. Que voit-on, en effet, sur les kystes muqueux qui constituent la grenouillette? Des parois tapissées d'un épithélium de la nature de celui que possèdent certaines glandes et, dans ces parois, des prolongements ou des culs-de-sac glandulaires. Ceci indique donc que l'on a affaire à des glandes. Or, dans le plancher de la bouche, nous trouvons les glandes sublinguales avec leurs conduits. Nous sommes amenés de la sorte à étudier celte glande.

La glande sublinguale est constituée par la réunion de glandes eu grappes, au nombre de quinze, vingt, quelquefois trente. Ces organes, dont la disposition n'est bien connue que depuis les recherches de M. Tillaux, sont formés par un canal principal, long et étroit, auquel aboutissent de petits canaux se divisant eux-mêmes en canaux tertiaires terminés par des cœcums. Ces conduits peuvent se dilater et engendrer un kyste portant, soit sur le conduit excréteur principal, soit sur ses branches.

Si l'on examine avec soin les tumeurs désignées sous le nom de grenouillette, on est conduit à établir la distinction suivante : 1° grenouillette due à la dilatation des glandes sublinguales ; 2" grenouillette due à la dilatation de la glande sous-maxillaire et du canal de Wharlon.

On est tout d'abord étonné de voir les glandes sublinguales, si peu volumineuses et dont les conduits excréteurs atteignent à peine les dimensions d'une épingle à insecte, être le point de départ de tumeurs parfois tellement énormes qu'elles déforment le maxillaire inférieur, repoussent fortement en dehors les arcades dentaires, etc. Boyer a mentionné un fait de ce genre. Ce développement considérable s'observe d'ailleurs dans les autres glandes. Ainsi celles des sinus maxillaires peuvent donner lieu à des tumeurs plus grosses qu'un marron. Un travail hypertrophique, une hypergenèse, s'opèrent dans le tissu cellulaire qui environne les canalicules glandulaires et entoure la poche kystique d'un revêtement solide. Ce travail, le même pour toutes les tumeurs, nées aux dépens des glandes, permet à l'enveloppe kystique d'acquérir, sans se déchirer, des dimensions quelquefois très-grandes.

La grenouillette sublinguale est formée : 1° par le canal de Bartholin; 2" par les canaux de Rivinus. Il en résulte

que, quand plusieurs conduits voisins se dilatent, on voit survenir une grenouillette multiloculaire.

Si, par contre, l'altération intéresse deux canaux éloignés, les deux tumeurs seront séparées, de sorte que, comme elles sont souvent à un degré d'évolution différent, on croira avoir guéri le malade en détruisant la plus apparente, et l'on sera tout surpris de constater, peu de temps après, l'apparition d'une nouvelle tumeur.

La grenouillette sublinguale, primitivement peu volumineuse, n'attire pas l'attention; mais, augmentant d'une manière progressive, elle finit par pousser la langue en haut et du côté opposé à son siège. En même temps elle embarrasse les mouvements de cet organe. Elle est, le plus souvent, ovoïde, dirigée suivant l'axe des glandes. La membrane qui la recouvre est sillonnée par des dilatations veineuses ; aussi ressemble-t-elle assez à la peau des grenouilles : de là, la dénomination qui lui a été imposée. Au toucher, elle est indolente, fluctuante.

Les parties environnantes ne présentent aucune trace de phlegmasie lorsque la tumeur est médiocrement développée. Dans le cas contraire, on voit les dents, ébranlées, s'incliner en dehors, les parties molles refoulées, la langue repoussée, non plus seulement du côté opposé, mais encore en arrière. La tumeur, ayant une grande tendance à marcher en avant, saillit entre les arcades dentaires et renverse les lèvres.

On note enfin d'autres signes purement physiologiques : salivation, bave engendrant la malpropreté, déglutition devenant de plus en plus difficile, gêne de la parole, mastication impossible si la tumeur est interposée entre les dents. Aspect hideux de la face. Enfin, dans la première enfance, la grenouillette entrave la succion.

Cette réunion de symptômes concourt puissamment, Messieurs, à éclairer le diagnostic. Elle fait défaut dans les grenouille ttes sous-maxillaires. Celles-ci, sur lesquelles je n'insisterai pas, puisque celle que nous devons opérer appartient à la première catégorie, ont aussi une remarquable tendance à s'accroître, non pas à la partie supérieure et antérieure, mais vers le cou, faisant une saillie considérable à la région sous-hyoïdienne, etc.

Si, ce qui est rare, ces deux variétés coexistent chez le môme individu, elles n'ont aucune communication entre elles, le feuillet aponévrotique qui sépare les deux glandes y mettant obstacle.

La marche de la maladie est très-variable. En général, elle est lente, malgré l'assertion de quelques auteurs, qui prétendent qu'en quelques heures la tumeur peut acquérir des proportions énormes.

La grenouiilelte sublinguale , Messieurs , se reconnaît plus facilement que la grenouiilelte sous-maxillaire. On pourrait la confondre avec Vhijdropisie d'une bourse muqueuse. Toutefois, cette hydropisie s'en distingue par son siège plus en avant, au niveau de la symphyse du menton, par son accroissement antéro-postérieur. Les mêmes différences séparent la grenouiilelte des kystes sanguins^ etc.

Ordinairement peu grave, le pronostic dépend surtout des accidents concomitants.

Dans certains cas, la grenouillette guérit spontanément; d'autres fois, il y a des complications : inflammation, suppuration, etc. ; le plus souvent, il faut avoir recours à une opération.

Vour ohieniv la g uérisoji de la grenouillette, on a employé de nombreux procédés : la ponction, la dilatation,

l'incision, leséton, les injections iodées, l'incision avecautoplastie, rexlirpation et l'excision.

La ponction, simple palliatif, et la dilatation^ sont peu usitées.

Vincision, la plupart du temps, est insuffisante. La tumeur se vide, la plaie se cicatrise, et bientôt se montre une nouvelle grenouillette.

Le selon a été préconisé en Amérique, entre autres par Phisik (de Philadelpliie). M. Laugier en aurait retiré quelques avantages. Or, il est gênant chez les adultes, et, en thèse générale, il importe, dans le choix du procédé opératoire, de tenir un grand compte de l'âge des malades. Du reste, le séton, traversant la tumeur, s'altère, détermine une suppuration, source, quelquefois, d'accidents multiples qui le rendent inapplicable chez les enfants. En résumé, résultat médiocre.

Dupuytren avait préconisé une méthode spéciale. Pensant que la grenouillette était due ta une affection du canal de Wharfon, il fut amené, après avoir ouvert la tumeur, à y introduire un bouton à double tète pour laisser passer le liquide. Ce procédé, trés-défectneux, est passible des mêmes reproches que le séton. Le bouton, en effet, joue le rôle de corps étranger, susceptible d'occasionner des accidents plus ou moins graves. Il doit être banni de la pratique chirurgicale.

Vinjection iodée a été employée dans le but de détruire la tendance envahissante de la tumeur. Ceux qui la vantaient croyaient que la grenouillette était un simple kyste. C'était une erreur : la grenouillette, reconnaissant pour cause une altération glandulaire, on peut toujours craindre que, derrière celle qui fait saillie, il n'en existe une seconde. Quoi qu'il en soit, il faut, avant de pratiquer l'injection iodée,

vider le kyste, le nettoyer par des lavages, afin que le liquide médicamenteux agisse directement sur les parois. Ce manuel opératoire est assez long et compliqué, deux conditions mauvaises quand on opère sur des enfants. Enfin, contrairement à l'avis de M. Maisonneuve, qui dit en avoir obtenu de bons résultats, nous pensons que les bénéfices qu'on en retire ne sont pas supérieurs à ceux que l'on peut demander à des procédés plus simples.

En présence des insuccès des procédés que nous venons de rapporter, Jobert a été amené à se servir de Yanaplastie. Ce chirurgien détachait un lambeau de la muqueuse qui recouvre la tumeur, ouvrait le kyste, le vidait, étendait ses parois qu'il recouvrait avec le lambeau muqueux et réunissait par des sutures. Cette modification n'a aucun avantage, elle est plus compliquée et sans profit.

Tous ces procédés, Messieurs, doivent donc être sacrifiés sans le moindre regret. Examinons les deux derniers: V extirpation^ V excision. Le premier a l'inconvénient d'obliger à enlever avec la glande les parties voisines; il ect long, difficile chez des enfants. L'excision me paraît, en définitive, plus avantageuse, particulièrement quand il s'agit des enfants. Elle consiste à ouvrir la tumeur, à exciser la plus grande partie des parois du kyste, enfin à cautériser la surface interne de la portion restante avec le nitrate d'argent ou toute autre substance caustique. C'est là ce que nous allons faire chez le malade qui a motivé ces considérations.