VINGT-SIXIEME LEÇON

OES KVSTE§ HYOATIQLES OU FOIE-

Messieurs,

Vous m'avez vu ponctionner ce matin la région de l'hypochondre droit chez une jeune fille de la salle Sainte- Pauline, qui présentait une tumeur au niveau des fausses côtes et correspondait à la place qu'occupe le foie. La canule du trocart a donné issue à une quantité considérable d'un liquide transparent comme de l'eau de roche. La présence d'un liquide semblable dans une tumeur kystique permet, en général, d'établir le diagnostic d'une manière précise. La vue seule du contenu indique qu'il s'agit d'un kt/ste hydatique et, en raison du siège, dans le cas actuel, d'un kyste hydatique du foie. Enfin, comme le trocart n'a été plongé qu'à une minime profondeur, nous sommes autorisé à croire que le kyste s'est développé à la face supérieure et convexe du foie. Par sa nature, il appartient donc à l'ordre des tumeurs hydatiques, c'est-à-dire dues à la présence d'animaux vésiculaires contenus dans des poches de volume variable et baignés dans un liquide clair, transparent. Avant

de vous tracer l'histoire de ces tumeurs, je dois insister sur leur fréquence chez les enfants.

En 1866, j'ai eu dans la même salle une petite fille, et en 1862, à la salle Saint-Gôme, un jeune garçon dont je vais vous rapporter succinctement l'observation.

B... Paul-Julien, âgé de huit ans et demi, a été admis à l'hôpital des Enfants le 22 janvier 1862. Constatée depuis trois mois seulement, sa tumeur aurait rapidement progressé, et quinze jours avantl'entrée, une chute sur le ventre aurait encore activé sa marche. La tumeur proémine dans le flanc droit, s'étendant, en haut, jusqu'au-dessous du rebord des fausses côles; en bas, et plus en arrière qu'en avant, elle descend non loin de la crête ihaque ; en dedans, vers l'ombilic, la matité existe jusqu'à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane. La forme de la tumeur était celle d'une poire dont la pointe regardait l'ombilic et la grosse extrémité le côté externe. Elle avait, en outre, un aspect bilobé, dû à une rainure qui séparait dans son milieu la partie renflée.

Comme elle avoisinait le foie plus que le rein, dont elle ne paraissait recouvrir que le sommet, je supposai qu'elle provenait du premier de ces organes. L'état du sujet faisait d'ailleurs rejeter l'idée d'un abcès. Chez les enfants, en effet, les abcès sont rares dans cette région, tandis que les hydalides y sont relativement assez fréquentes. La peau n'était, au reste, ni colorée, ni amincie. Un frémissement, une sorte de crépitation qu'on observait en divers points confirmait les conjectures. La constitution était robuste et aucun signe ne dénotait une de ces lésions osseuses ou tuberculeuses, capables de faire présumer la formation par congestion d'une collection purulente. Le pus, en pareil cas, a d'autres heux d'élection.

Je pratiquai une ponction exploratrice dans le sillon pré-

cisément séparatif des deux lobes. Je retirai un tiers de verre d'un liquide transparent, entraînant avec lui quelques crochets d'échinocoques. Nul doute alors sur le caractère du mal.

Deuîf jours après, on appliqua la poudre de Vienne dans une étendue égale à celle d'une pièce d'un franc. L'eschare étant trop peu profonde, on introduisit le lendemain, dans l'incision faite sur l'eschare, de la potasse caustique.

Au bout de huit jours, jugeant, par suite de l'inflammation adhésive, les adhérences suffisamment établies entre les parois du kyste et le péritoine pariétal, je fis sortir par le trocart environ un litre de liquide contenant, comme le précédent, des débris d'échinocoques. Rien d'extraordinaire n'apparut dans les premiers jours. Mais bientôt des phénomènes de péritonite, d'infection purulente même, se développèrent, et le malade mourut le 15 mars. L'autopsie montra que le kyste appartenait au foie; de plus, on trouva un abcès métastatique dans le foie et un épanchement purulent dans la plèvre droite.

Les kystes du foie sont constitués surtout, ai-je dit, par des hydatides. Ce sont des animaux vèsiculaires, d'un ordre inférieur. Depuis les recherches de Siebold, Kuchenmeister, etc., on sait que ces vers représentent une j)hase de l'évolution des ténias. Ce sont des embryons qui, placés dans des conditions particulières, peuvent s'accroître considérablement. On en a eu la démonstration en faisant manger des échinocoques ou des hydatides à des animaux. L'autopsie a montré qu'il s'était créé de petits ténias, résultant du développement des échinocoques. On a remarqué que la présence de ces hydatides coïncidait, dans certains pays, avec le mode d'alimentation. Ainsi, en Islande, on rencontre un grand nombre de tumeurs hydaliques du foie. Suivant Eschricht, un sixième

de la population de cette île meurt de cette maladie. L'organe hépatique semble être, il faut le dire, leur siège de prédilection.

Voyons, Messieurs, par quoi sont formées ces hydatides et comment elles naissent. Les hydatides sont des poches, parfois énormes, atteignant les dimensions de la tête d'un adulte, par exemple, et quelquefois les dépassant. Ces poches sont composées de trois membranes distinctes, dont chacune joue un rôle différent: 1" une membrane d'enveloppe ayant la structure du tissu cellulaire de l'organe dans lequel naît la tumeur. C'est donc une tunique de tissu conjonctif, sorte de capsule fibreuse analogue à l'enveloppe fibreuse du rein et des autres glandes. C'est cette couche extérieure qui alimente la tumeur et qui en est l'organe modificateur. Elle renferme un grand nombre de vaisseaux qui fournissent à l'animal les éléments indispensables à sa nutrition. C'est encore elle qui, dans les cas de poussées phlegmasiques, est le point originaire de l'inflammation et de la suppuration qui entraîne des phénomènes plus ou moins redoutables. Les accidents, conséculifs à l'opération pratiquée sur une tumeur hydalique, ont enfin pour point de départ cette membrane vasculaire.

•2° En dedans de cette couche extérieure, on trouve une membrane de 1 millimètre et demi à 3 millimètres d'épaisseur, légèrement opaline, ressemblant à du blanc d'œuf à moitié cuit. Le liquide qu'elle contient oscille comme s'il était dans une poche de caoutchouc complètement remphe d'eau. Cette membrane est due à une série de couches stratifiées, totalement anhisles et sans vaisseaux.

3° Tout à fait à l'intérieur, on voit la membrane germinative. Celle-ci est constituée par une couche granuleuse,, laquelle engendre, par une espèce de bourgeonnement, de

nouvelles hydalides. Sa cavité est remplie d'un liquide que vous avez vu et au sein duquel sont en suspension une série de petits kystes hydaliques de volume variable, les uns gros comme un grain de millet, les autres comme un petit pois, une groseille.

Les grosses hydalides, appelées hydalides mères, en renferment d'autres formées par la membrane hyaline. On peut observer des centaines de ces petites tumeurs au milieu de la grande poche. Ces poches logent les échinocoques qui nagent dans un liquide clair, caractéristique. Les échinocoques sont des animalcules allongés , transparents , terminés par une grande cellule dans laquelle on remarque des stries longitudinales et transversales, des cellules et des granulations calcaires. La partie supérieure ou tète présente des suçoirs exactement analogues à ceux d'un ténia embryonnaire, et comme ce dernier, une double couronne de crochets. Or, l'animal pouvant se retirer dans l'intérieur de sa vésicule, on ne voit, par transparence, que la tête et les crochets invaginés dans la cellule terminale. Mais, lorsque la tête est sortie, on dislingue très-nettement les crochets qui ressemblent à un fer de lance ou aux faucilles dont se servent les paysans polonais. Ces espèces de dents se séparent, dans quelques circonstances, et nagent dans le liquide.

On trouve les échinocoques tantôt libres, tantôt contenus dans des poches hydaliques secondaires. Quelquefois ils ont un petit pédicule, dont l'observation a permis d'expliquer l'existence. En effet, on voit souvent poindre sur la membrane germinative des prolongements, des espèces de bourgeons qui finissent par former des hydalides secondaires retenues à la grande poche par un pédicule qui ne tarde pas à se rompre. Si vous voulez avoir des renseignements plus

CIRALDÈS. 19

minutieux sur celte question, vous consulterez avec fruit la Zoologie médicale de van Beneden, un mémoire de M. Davaine {Société de biologie, 1865), l'ouvrage de Frerichs, un travail allemand très-long de Kuchenmeister Sur les parasites de l'homme, traduit en anglais par l'ancienne Société S2jdenham,\e mémoire de \jQ.uc\ù\^V'à Sur les parasites humains et les maladies qui en découlent. Mais la lecture de l'important ouvrage de Davaine sera probablement suffisante, et dans tous les cas vous y puiserez de nombreuses indications.

Les hydatides, dont nous venons d'exposer Yanatomie et la 'pathogénie, siègent partout : dans les os, les muscles, les reins, le l'oie, les poumons, le cœur, le cerveau. Elles atteignent quelquefois un volume énorme. Il y a quelques années, j'avais, à la salle Saint-Côme, un enfant regardé comme hydrocéphale. La tête, chez lui, était plus développée d'un côté que de l'autre, et j'avais pensé à l'existence d'une tumeur solide intra-crànienne. L'enfant étant mort, nous trouvâmes à l'autopsie, dans le lobe postérieur du cerveau, une tumeur hydatique du volume du poing d'un adulte.

Toutefois, il est incontestable que le siège le plus ordinaire de ces kystes est le foie, qu'ils en occupent la face concave et convexe ou encore le parenchyme. Ces difïérences de siège entraînent une différence dans la marche de la tumeur. Si elle affecte la face postérieure ou dorsale, la tumeur ne fait pas saillie en dehors; elle refoule le diaphragme en haut, se fait jour dans la plèvre et même dans le poumon. On connaît des cas concernant des individus qui ont craché des hydatides venant du foie.

Lorsque, au contraire, le kyste occupe la partie inférieure de la face convexe du foie, il refoule les intestins et

descend plus ou moins bas. Dans son \i\re Sur les tumeurs de l'abdoinen, Bright a relaté des exemples de tumeurs hyr datiques du foie prises pour des kystes de l'ovaire.

Quand les échinocoques prennent naissance dans l'intérieur de la glande, ils peuvent sortir par les canaux biliaires ou par l'intestin; ou bien un conduit biliaire comprimé par l'hydatide se gonfle et crève dans la tumeur. Alors, on a constaté que ce mélange de la bile et du liquide hydatique avait été suivi de guérison. M. Dolbeau, dans sa thèse inaugurale, a rapporté des guérisons de ce genre. C'est sur ces faits, du reste, que ce chirurgien s'est appuyé pour conseiller des injections de bile dans les kystes hydatiques.

Le siège de la tumeur, son indolence, sa fluctuation, l'absence de coloration de la peau et de phénomènes inflamma; toires, sont déjà de bons signes quand il s'agit de poser le diagnostic d'un kyste du foie. Cet organe, il est vrai, peut aussi être envahi par des kystes simples; mais cela est trèsrare et, en clinique, il ne faut jamais penser d'emblée aux exceptions. On ne doit y arriver que lorsqu'il existe des caractères tout particuhers. Comme les kystes hydatiques sont beaucoup plus fréquents dans le foie que les kystes ordinaires, on a grande chance d'avoir affaire à une hydatide. Le diagnostic devient certain surtout lorsque l'on constate le frémissement hydatique, sorte de vibration, de tremblement que produit la percussion d'un kyste de celte nature.

Chez une jeune fille de la salle Sainte-Pauline, âgée de douze ans, ce frémissement, cette trépidation, était trèsmarquée. La main appliquée sur la tumeur, on sentait une ondulation semblable à celle que l'on rencontre dans les kystes synoviaux du poignet. Le kyste, dans ce cas, renfermait trois mille grammes de liquide.

Malheureusement, ce signe que l'on donne comme patho-

gnomonique n'est pas constant. Toutefois, son absence n'autorise pas à une conclusion négative puisque, pour un cas où on le rencontrera, il fera dix fois défaut. Ainsi, les tumeurs hydatiques de la base du cou, celles de la région lombaire, ne fournissent pas de frémissement.

Tout le monde n'est pas d'accord sur le traitemeîit des kystes hydatiques du foie. D'abord, il est une circonstance bien connue, c'est que, quand ces tumeurs sont en contact avec une cavité séreuse, si le liquide qui les distend vient à s*y répandre, on observe des accidents phlegmasiques tellement intenses que l'on a vu succomber des malades dix, douze, quinze heures après la ponction. M. Moissenet, dans les Archives de médecine de J 859, a réuni un assez grand nombre de cas malheureux. Récamier, pour éviter ces accidents, provoquait, avec les caustiques, des adhérences entre la peau et la tumeur. L'eschare tombée, il ouvrait le kyste sans crainte, puis il le laissait suppurer ou bien y injectait un mélange calhérélique quelconque. Voilà un premier procédé thérapeutique.

Une autre méthode consiste à ponctionner la tumeur avec un gros Irocart, à passer une sonde dans la canule, qu'on laisse en place pendant trois ou quatre jours. Puis, lorsqu'on a obtenu des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale, on fait des lavages avec la créosote et l'alcool, avec l'acide phénique, l'eau iodée, une solution de chlorure de zinc, etc. Enfin, dans quelques cas, on fait une contre-ponction qui permet de pratiquer des lavages continus.

D'autres chirurgiens injectent, dans le kyste, de la teinture d'iode pure. M. Dolbeau, nous le répétons, a proposé d'y introduire de la bile. On a essayé aussi une méthode nouvelle qui compte quelques succès ; je veux parler du traitement des hydatides par ïélectro-puncture. On im-

plante, à cet effet, dans la tumeur, deux aiguilles, par lesquelles on fait passer un courant électrique. Les observalions relatives à ce moyen ne sont pas encore en nombre suffisant pour qu'on puisse le juger. Cependant, il est passible, dès maintenant, à mon avis, d'une grave objection : c'est qu'il est difficile de graduer la force du courant.

Enfin, Messieurs, un procédé que vous m'avez vu employer consiste à pratiquer une ponction avec un trocart capillaire et à donner de cette façon issue au liquide. Cela obtenu, on abandonne à elle-même l'hydatide, qui alors subit un travail de ramollissement, une transformation graisseuse, ' cartilagineuse ou osseuse, et tout est terminé. J'ai fait appel à ce procédé, parce qu'il est le plus simple et parce que, toutes choses égales d'ailleurs, c'est celui qui a procuré le plus de succès. Seulement, il ne faut pas oublier une précaution importante, malgré son peu de signification apparente, à savoir de presser sur la région pendant qu'on retire vivement la canule, et d'appliquer autour du corps un bandage compressif pour maintenir Tabdomen dans l'immobilité la plus complète.

Il est vrai que les autres procédés enregistrent aussi de bons résultats, mais ils apparaissent lentement, et les injections que l'on fait déterminent parfois des inflammations. On trouve, dans les livres, des exemples où ces moyens de traitement ont été invoqués sans succès, de sorte que, d'une manière générale, lorsqu'on a affaire à des tumeurs qui n'ont pas un volume considérable, la prééminence, sur les agents thérapeutiques mis à contribulion, appartient sans conteste à la ponction avec des trocarts fins. Quelquefois il faut y revenir à quatre ou cinq reprises différentes et même davantage. Inutile de dire, d'ailleurs, qu'il faut surveiller le malade avec soin, afin d'être toujours prêt à combattre les

complications qui peuvent survenir (péritonite, etc.), et contre lesquelles on est beaucoup plus prémuni qu'avec les autres méthodes.

Les ponctions capillaires échouent-elles? Il est indispensable d'ouvrir largement la tumeur, après avoir provoqué des adhérences entre elle et les parois de l'abdomen. L'ouverture pratiquée, on enlève leshydatides, on vide soigneusement la tumeur, puis on fait des injections astringentes et délersives avec une solution de l'une des substances que nous avons précédemment indiquées, en ayant soin de laver convenablement toute la surface interne de la poche kystique.

B. ET G. B

OBSERVATION

KYSTE HYDATIQUE DU FOIE. — PONCTIONS. — GUÉRISON.

Marie B..., âgée de huit ans, entre à l'hôpital des Enfants malades, dans le service de M. Giraldès, le 23 mai iSôQ. Celte enfant ne présente aucun antécédent de famille qui puisse se rapporter à la maladie dont elle est atteinte. Cependant sa mère, qui offre du reste toutes les apparences de la santé, a le ventre assez volumineux. Elle ne ressent, toutefois, aucune gêne de cette infirmité. Les frères et sœurs de la malade se portent hien, et elle-même a joui d'une excellente santé jusqu'à une époque rapprochée de son admission à l'hôpital.

Environ trois mois auparavant, sa mère remarqua quelques trouhles digestifs peu accentués, mais surtout un développement anormal de la base du thorax et de la partie supérieure de l'abdomen, en sorte que l'enfant se trouvait de plus en plus serrée dans ses vêtements.

Cette tuméfaction augmentant rapidement, les parents se décidèrent à faire entrer l'enfant à l'hôpital A l'examen qui fut fait de la malade, on constata l'existence d'une tumeur liquide, occupant l'hypochondre droit et refoulant le poumon en haut, les intestins en bas, et rejetant les fausses côtes en dehors. Au palper, on sentait un frémissement, une trépidation caractéristiques. L'état général de l'enfant ne permettant guère de penser à autre chose qu'à un kyste. M. Giraldès posa donc le diagnostic : kyste hydatique du foie.

Une ponction exploratrice, faite avec un trocart capillaire,

donna issue à un liquide dans lequel le microscope révéla la présence d'échinocoques. Deux autres ponctions dans lesquelles on retira, à chaque fois, 100 grammes de liquide, n'amenèrent aucune amélioration , malgré la précaution qu'on prenait de comprimer le ventre avec une large bande de diachylon. M. Giraldès fit alors, dans le point le plus saillant de la tumeur, c'est-à-dire à deux travers de doigt environ au-dessous de l'appendice xiphoïde, plusieurs cautérisations au fer rouge qui déterminèrent une légère inflammation dans le kyste, et des adhérences solides entre le péritoine et le tissu du foie. Ces cautérisations avaient été faites de façon à pouvoir ouvrir la tumeur en deux points assez distants et à obtenir, sans danger, un drainage facile.

A partir de ce moment jusqu'au mois de décembre 1866, quatre ponctions furent pratiquées et firent sortir trois ou quatre verres d'un liquide verdâtre, légèrement trouble. Mais après chaque ponction, le développement du kyste semblait recevoir une nouvelle impulsion, et l'état général de l'enfant devenait de plus en plus inquiétant. A la perle de l'appétit se joignirent les signes de l'infection putride et de la fièvre hectique.

A la fin de décembre, une large incision fit écouler un flot de liquide purulent, jaunâtre, qui inonda le lit de la petite malade et dont la quantité pouvait être évaluée à 2000 grammes (1500 grammes ont été recueillis et pesés). L'anorexie était complète, le sommeil agité et troublé même par du délire. M. Giraldès pratiqua une contre-ouverture à quelques centimètres de la première incision, afin d'établir un système de drainage destiné à faciliter l'évacuation du pus et à empêcher le kyste de se remphr de nouveau. Mais l'enfant, indocile, supportant difficilement le tube à drai-

nage qu'elle enlevait en dépit de la surveillance la plus active, la plaie se rétrécit aussitôt et le liquide se reproduisit faute d'écoulement suffisant.

7 janvier 1867. Le ventre est très-tendu, la respiration gênée, le pouls fréquent; la face, grippée, dénote une vive souffrance. Matité étendue à la percussion. L'enfant est chloroformée ; nouvelle ponction avec un trocart de gros calibre et issue d'une énorme quantité du même liquide jaunâtre, comme bilieux et purulent (150 grammes environ). Sortie de trois ou quatre poches d'hydatides à parois jaunes, épaisses, comme pseudo-membraneuses et dans un état qui se rapproche delà putréfaction. Le liquide, du reste, exhale une odeur fétide. L'ouverture étant agrandie avec le bistouri boulonné, le doigt introduit dans la poche perçoit la sensation de nombreuses vésicules hydatiques qui sont extraites; la cavité est tellement vaste que le doigt ne peut en atteindre les parois. Un tube est laissé à demeure dans la plaie. Le soir, situation très-grave, presque désespérée ; face hippocratique, nez aminci, faiblesse extrême, pouls imperceptible et incomptable.

8 janvier. Le liquide sort abondamment par le tube ; son odeur est encore très-fétide. Injections répétées d'acide phénique au centième. Amélioration légère. La plaie de l'abdomen, grisâtre, blafarde, est pansée avec du jus de citron.

Du 8 au 12 janvier, état stationnaire, mais tendant plutôt à l'amélioration ; on est obligé de forcer, pour ainsi dire, l'enfant à prendre quelques aliments. Plus de douleurs spontanées; les explorations au niveau de la région malade sont difficilement supportées. Pouls oscillant entre 118 et 128; injections, ut supra, deux fois par jour.

12 janvier. Appétit, physionomie meilleure, l'enfant çom-

29/i MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

mence à s'intéresser à ce qui l'entoure. Pouls 128 ; pas de douleurs. Une nouvelle poche hydatique sort par la plaie.

ili janvier. M. Giraldés profite de l'amendement qui s'est produit pour endormir l'enfant et tenter Textirpation des débris hydatiqucs dont la présence retarde le retrait du kyste. Il en retire une grande partie au moyen d'une pince à pansement conduite sur le doigt indicateur. Les poches, ainsi extraites, exhalent une odeur infecte. — La lièvre tombe en même temps que l'appétit renaît.

24 janvier. La fièvre a disparu, la physionomie est excellente. Le liquide sort par la canule de caoutchouc en quantité modérée. La plaie se recouvre de bourgeons charnus. On commence alors des injections avec le liquide suivant :

Teinture d'iode 60 grammes.

lodure de potassium A —

Eau distillée 120 —

30 janvier. L'amélioration continue; Marie B... prend de l'embonpoint. Si l'on en juge d'après les mouvements que l'on peut imprimer à la sonde de gomme qui plonge dans le kyste, celui-ci doit avoir diminué notablement de capacité.

à février. Sous l'influence de la teinture d'iode, le liquide excrété a changé complètement de nature; de jaune et fétide qu'il était, il est devenu blanc, opalin, filant comme du mucus ou du blanc d'œuf et sans odeur.

6 février. M. Giraldés pense à porter un caustique dans le kyste, afin de faciliter l'adhésion des parois et de hâter la guérison. Il dilate alors, l'orifice fisluleux à l'aide d'un petit cylindre de laminaria digitata. Mais deux jours après que la dilatation avait été faite, il fut

facile de constater que la poche était réduite à la capacité d'un petit œuf de poule ; l'enaploi du caustique fut alors rejeté.

A partir de ce moment, le rétablissement ne cessa de faire des progrès, à peine entravé par quelques légers accidents (nausées, malaise) dus à l'emploi prolongé de la teinture d'iode et auxquels il fut facile de remédier. Il ne reste plus qu'un léger suintement. Le ventre, réduit à un volume tout à fait normal, est souple, indolore à la pression. La région hypochondriaque droite tout entière a repris ses dimensions habituelles.

L'enfant quitte l'hôpital à la fin du m.ois de mars, en conservant encore un orifice fistuleux imperceptible qui laisse échapper quelques gouttes de liquide.

Le 10 avril, un petit abcès s'est développé dans la cicatrice de la paroi abdominale, et oblige l'enfant à rentrer à l'hôpital.

15 mai. La cicatrisation est parfaite, et depuis l'enfant est ramenée régulièrement à la consultation. On a pu s'assurer ainsi que la guérison ne s'est pas démentie, et rien jusqu'à ce jour (décembre 1867) ne fait craindre la récidive du kyste.

BOURNEYILLE ET E. BOURGEOIS.