VINGT-SEPTIEME LEÇON

KTSTE DE L'0¥AIRE PAR IIVCLUSION FŒTALE. OYARIOTOniE.

Messieurs ,

Nous avons pratiqué, samedi dernier (16 février), dans la salle Sainte-Pauline, l'une des plus graves opérations chirurgicales, Vovariotomie. Comme vous pourriez vous demander les raisons qui ont motivé cetle dérogation à notre habitude de réserver nos faits les plus intéressants pour le jour de nos conférences cliniques, dans le but de vous rendre témoins des manœuvres opératoires, je m'empresse d'aller au-devant de votre question. Ces raisons, les voici :

En opérant dans la salle où l'atmosphère est égale, convenablement chauffée, nous n'exposions pas la malade à un refroidissement dangereux qu'elle aurait pu subir dans le transport de son lit à l'amphithéâtre et réciproquement. De plus, cette précaution nous a permis de laisser l'enfant dans le lit même où elle avait été ovariolomisée. Nous avons choisi un jour différent de nos leçons, afin d'agir avec plus d'aisance si, par hasard, il y avait des complications, et

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afin, aussi, d'avoir plus commodément sous la main tout ce qui serait nécessaire pour y remédier avec promptitude.

Deux mots maintenant sur l'histoire de la maladie, avant de vous décrire l'opération.

La tumeur que nous avons enlevée occupait l'ovaire. Elle était congénitale. A diverses reprises, celte jeune fille était entrée à l'hôpital dans le service de chirurgie. Dès sa première admission, on songea à une inclusion fœtale. Plus tard, vers 1861, elle revint dans la salle où vous l'avez vue il y a quelques jours. Alors la tumeur avait un volume médiocrement considérable ; elle n'occasionnait aucune gêne et, partant, ne devait pas être extirpée. Mon opinion, sur sa nature, fut d'ailleurs conforme à celle de mon prédécesseur, M. Guersant.

Depuis cette époque, la tumeur a augmenté ; elle a atteint des dimensions telles qu'une intervention chirurgicale devenait de jour en jour inévitable. Le ventre, irrégulier, était notablement distendu. La tumeur, facilement délimitable, avait beaucoup d'analogie comme forme avec le rein, c'està-dire qu'elle présentait une sorte de hile. Occupant toute la région hypogastrique, elle remontait sous l'hypochondre gauche. Tout l'espace qu'elle remplissait était complètement mat à la percussion. Au toucher, on sentait, à la base, des parties dures, tandis que la fluctuation constatée en d'autres points, ne laissait aucun doute sur l'existence d'un liquide. Mais la sensation de fluctuation, au lieu d'être transmise, comme dans les tumeurs tout à fait liquides, à rextrémité opposée à celle où s'exerce le choc, restait circonscrite.

Une ponction capillaire donna issue à quelques grammes d'un liquide épais, grisâtre, sans odeur et constitué par de la graisse et de la cholestérine.

Les inconvénients, produits par la présence de cette masse dans l'abdomen, son accroissement constant, autant de circonstances qui faisaient prévoir à une époque plus ou moins éloignée la nécessité d'une opération, nous décidèrent à ne pas reculer et à débarrasser l'enfant le plus tôt possible.

Dans l'intention de m'éclairer complètement sur les rap^ports anatomiques probables de la tumeur, soit avec les organes environnants, soit avec la paroi abdominale, à savoir l'existence d'adhérences, de brides celluleuses, de vaisseaux, je consultai les diverses' observations d'inclusion fœtale publiées par Dupuytren, Young, Highmore, et en particulier l'ouvrage de Himly (1) . Tous ces documents, précieux à beaucoup d'égards, ne m'ont fourni aucun renseignement pour le diagnostic de cette complication. Aussi, craignant d'avoir à la combattre, je pris mes mesures en conséquence.

L'opération fut donc arrêtée, le jour choisi, et je ne prévins la jeune fille qu'une heure auparavant. Cette mesure, prise dans l'intention de ne pas la préoccuper longtemps à l'avance, n'atteignit peut-être point le but proposé. Car, dans ce court espace de temps, elle fut un peu agitée et, au moment de l'action, elle était énervée.

Placée sur le lit, l'enfant fut anesthésiée, non pas selon ma coutume, avec le chloroforme, mais avec l'éther. Je voulais prévenir, en cas d'accident, toute espèce de reproche; le chloroforme, vous le savez, étant accusé d'offrir plus de danger que l'éther. Pour donner l'éther, je n'ai pas employé le procédé américain qui consiste à placer à l'entrée des voies respiratoires une grosse éponge creuse, imbibée du liquide anesthésique et enveloppée dans une grande

(1) Beilrœge sur Anatomie und Physiologie. Geschic/ite des fœtus.,, 1831.

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compresse. J'ai eu recours à un sac particulier, composé -d'une étoffe doublée d'une vessie et muni d'une soupape. On place, au fond du sac, une compresse mouillée dans l'éllier, et on l'applique sur le nez et la bouche. Cet appareil a l'avantage de s'opposer à Tévaporation de l'aneslhésique et de laisser voir la physionomie de la malade.

L'anesthésie se produisit lentement. Lorsqu'elle fut aussi complète que possible, je fis sur la ligne médiane, de l'abdomen une incision de 8 à 10 centimètres de longueur, en coupant couche par couche. Les muscles droits écartés, je saisis avec des pinces à griffes l'aponévrose que j'incisai. L'abdomen fut ainsi ouvert. La plaie était insuffisante ; je la prolongeai, puis j'introduisis la main, préalablement lavée avec de l'eau chlorurée, dans la cavité abdominale. Je reconnus alors qu'il n'y avait pas d'adhérences.

Mais, pour faire sortir la tumeur;, en raison de son volume, il fallut de nouveau agrandir la plaie à l'aide du bistouri boutonné. Cela fait, les deux mains glissées entre la paroi abdominale et le kyste, me permirent de faire basculer celui-ci au dehors en le faisant rouler sur lui-même. Deux fortes ligatures puis le clamp furent appliqués, et, avec l'écraseur, je séparai la tumeur de son pédicule.

Celte première partie de l'opération achevée, je fis la toilette de l'abdomen, c'est-à-dire qu'avec des compresses sèches j'étanchai le sang et le liquide épanchés dans le péritoine. Je réunis ensuite les lèvres de la plaie par des sutures métalliques. Enfin, après avoir badigeonné la plaie avec du coUodion, je la recouvris d'un linge de flanelle trempé dans de l'eau tiède laudanisée, que je maintins avec une large bande de flanelle. Entre ces deux linges, je disposai un morceau de taffetas gommé afin de mettre obstacle à l'évaporation.

300 MALADIES chiruhgicales des enfants.

Des toniques, du café et des pilules de 2 centigrammes d'extrait thébaïque, toutes les deux heures, furent prescrits. Et, pour s'opposer à toute espèce d'ébranlement, la malade fut laissée dans son lit.

Plusieurs fois dans la journée je suis revenu voir la jeune fille. Elle se trouvait bien; le pouls, néanmoins, était très-rapide; on comptait 120 pulsations. Ce phénomène, d'ailleurs, n'avait alors rien d'étonnant. Le lendemain, 17 février, était jour d'entrée pour le public. Je pris mes précautions pour que la malade ne fût point tourmentée par le bruit. J'interdis la circulation dans la portion de la salle où elle était placée. La journée fut bonne.

Le 18 février, le pouls était encore plus accéléré que la veille ; le ventre était légèrement rouge, un peu distendu. L'enfant avait du hoquet. Pour débarrasser l'intestin, je fis administrer un lavement. Le soir, l'état général, à part l'accélération du pouls, était encore satisfaisant. Mais, dans la nuit, des vomissements suivirent l'ingestion intempestive d'un peu de lait, réclamé par la malade. Le lendemain 19, je constatai un ensemble de symptômes très-graves. Le ballonnement exagéré du ventre, des nausées, de la diarrhée indiquaient une péritonite intestinale, c'est-à-dire une de ces péritonites qui paralysent les fibres musculaires. Dans l'après-midi, le pouls, très-fréquent, très-serré, à 150 ou 160, présentait des arrêts intermittents. A huit heures du soir, la jeune fille succombait.

On fit l'autopsie trente-six heures après la mort. Le corps offrait déjà une décomposition très-avancée ; la putréfaction était considérable. Des gaz dilataient la masse intestinale et, pendant la vie, ils avaient dû entraver l'hématose en exerçant une forte compression vers la poitrine. La cavité péritonéale contenait un peu de hquide purulent. L'ovaire droit,

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assez gros, renfermait des vésicules de de Graaf ; l'utérus avait un volume en rapport avec l'âge de l'enfant. A gauche, sur le ligament large, on trouva une tache noire, trace des hgatures. Ceci démontrait bien que la tumeur siégeait dans l'ovaire gauche.

La tumeur enlevée pesait 3950 grammes. Elle s'était développée aux dépens de l'ovaire, et on vm^ait la trompe filer de sa partie inférieure vers le sommet. Elle contenait : 1" un liquide sirupeux, analogue à celui que nous avions extrait par une ponction capillaire et dont la nature nous avait fait renoncer à une évacuation complète par le trocarl ; — 2" une masse jaunâtre, graisseuse, dans laquelle étaient enchevêtrés une grande quantité de cheveux très-longs, les uns blancs, les autres" blonds comme ceux de la malade ; — 3"^ des parties dures, osseuses; — r des kystes de volume variable.

Ces éléments si divers étaient renfermés dans une grande poche, très-épaisse, en général, mais amincie en certains points, blanche, transparente, ressemblant beaucoup aune aponévrose. Çà et là, on trouvait des plaques osseuses, des kystes séreux et sébacés. Un véritable périoste recouvrait les os dont la forme, irrégulière, n'avait guère d'analogie avec celle des os du squelette.

Notre diagnostic. Messieurs, était-il justifié? Oui, nous avions bien affaire à une inclusion fœtale, et, de plus, aune inclusion fœtale ovarienne. D'une façon absolue, les exemples d'inclusion fœtale abdominale sont rares. Les plus communs, relativement, sont ceux de l'ovaire. Alors les inclusions fœtales rentrent dans la catégorie des kystes derraoïdes de cet organe, dont ils constituent une variété. Ces kystes contiennent des glandes sébacées, sudoripares, pileuses, des débris osseux, des dents avec des caractères parfaitement

GIRALDÉS. 2(1

Irancliés, c'est-à-dire ayant la texture hislologique des denls normales.

Cherchons maintenant dans quelle partie de l'ovaire ces tumeurs prennent naissance. Pour cela, et afin de rendre nos explications plus claires, rappelons l'anatomie de l'ovaire. Les transformations qu'ont subies nos connaissances à cet égard ont été nombreuses ; les travaux publiés depuis quelques années les ont considérablement modifiées.

Autrefois, on distinguait dans l'ovaire une enveloppe et un parenchyme renfermant des ovules. Garus, il y a près d'un demi-siècle, avança qu'il existait un grand nombre d'ovules dans les ovaires des jeunes filles. Cette idée fut, alors, regardée comme purement spéculative. En 1838^ Valenlin publia une série de mémoires (I) dans lesquels il essayait de démontrer que les ovaires de la femme> de même que les ovaires des insectes, étaient constitués par une série de tubes. Billroth, étudiant celte question, arriva à un résultat semblable (1856) (2) .

Malgré tout l'intérêt qui s'attachait à ces recherches, elles ne fixèrent pas l'attention. Elles furent bientôt reprises par Billrolh, par Pffiigel, qui fit paraître un mémoire dan? lequel il piouva que l'ovaire était formé par des tubes. Trois années plus tard, il donna une monographie, exposé complet de la structure de l'ovaire (3).

Ritchie et William Fox(Zi) ont confirmé, par de nouvelles investigations, les idées de Pffugel. Partant de ces faits ana-

(1) Archives de MuHer.

(2) Ueher fœtales Dresc»gewebe in Schildruesen GeschwUltsen, Mullef archiv.

(3) Ueber die Eierslœcke der Saeugelhiere und des Munschen. Leipzig, 18G3. {h) Ovarian physiology and palhology, 1865; — on the origin, struclure

and mode of développement of the cyslic tumeurs of ovaires, 1865.