DES KYSTES DE L'OVAIRE

OBSERVATION

KYSTE PAR INCLUSION FŒTALE. — OVARIOTOMIE. -- PERI- TONITE. ~ MORT TROIS JOURS APRÈS l'oPÉRATION. — AUTOPSIE.

(Observation lue à la Société de biologie, par MM. Bourneville et Bourgeois.)

Marie 0..., âgée de dix-sept ans, est entrée à l'hôpital le 30 janvier 1867. Elle porte une tumeur abdominale, d'un volume considérable, pour laquelle elle réclame une opéralion. Celle tumeur a fixé l'attention des parents de la malade il y a une dizaine d'années. On amena celle-ci, dés celte épiique, à l'hôpital des Enfants, et M. Guersant, alors cliiiur gien de c^ell établissement, diagnostiqua une inclusion fœtale. Une intervention active ayant été jugée inopportune, l'enfant fut rendue à sa famille. Elle rentra au bout de quelques années. M. Giraldès confirma le diagnostic, et, comme la tumeur encore peu développée n'occasionnait pas d'accidents, il remit ^'opération à une date plus éloignée, si elle devenait indispensable.

Or, depuis trois ans, \r tumeur a pris des proportions inquiétantes , elle a plus que doublé de grosseur. Elle occupe la plus grande partie de Ja cavité abdominale, depuis l'arcade crurale et le pubis jusqu'aux fausses côtes gauches. Le ventre a un aspect irrégulier ; les veines sous-cutanées, à gauche, sont légèrement dilatées. Quant à la tumeur ellemême, elle est facilement délimitablr. Elle ligure une espèce de haricot, ou mieux de gourde, obliquement disposée de

bas en haut et de droite à gauche, c'est-à-dire qu'elle se compose de deux renflements : l'un, plus volumineux, rempht le bassin ; l'autre, plus petit, s'étend jusque dans l'hypochondre gauche. Ces deux renflements sont séparés par une partie étranglée.

La tumeur est mobile en totalité; on peut la déplacer de telle sorte qu'il est possible de faire passer le segment supérieur de l'hypochondre gauche dans l'hypochondre droit. La masse entière décrit alors, autour de l'ombilic comme centre, un quart de cercle. Par suite, il est probable qu'il n'y a pas de nombreuses adhérences. La percussion fournit une matité complète dans tous les points correspondant à la tumeur. Le palper montre qu'elle n'est pas homogène. On sent, à la base, des aspérités, des corps durs simulant des apophyses osseuses; d'un autre côté, la fluctuation constatée en d'autres endroits ne laisse aucun doute sur l'existence d'un liquide. Mais celte fluctuation a quelque chose de par- ' ticulier : la sensation de flot, au lieu d'être transmise à l'extrémité opposée à celle où s'exerce le choc, comme dans les collections tout à fait hquides, reste circonscrite. L'exploration n'a pas été complétée par le toucher vaginal.

La compression, exercée par ce kyste, engendre des troubles (divers. Les digestions sont souvent difficiles, et parfois, après le repas, la malade éprouve de la dyspnée, des lipothymies. Les garderobes sont assez réguhères, mais le besoin d'uriner est plus fréquent qu'à l'état normal. Malgré l'âge déjà avancé de la jeune fille, les règles n'ont pas encore paru. Ajoutons, pour achever notre description, que, dans la marche, la malade porte le corps en arrière, à la manière des femmes enceintes, et qu'elle ne peut se baisser qu'avec peine. A part ces phénomènes, la santé générale est satisfaisante.

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Les inconvénients dus à l'existence de cette masse dans l'abdomen, son accroissement constant pouvant, à un moment rapproché, amener des accidents, déterminer des péritonites partielles, et par conséquent des adhérences, autant de circonstances qui faisaient prévoir, à une époque plus ou moins éloignée, la nécessité d'une opération, décidèrent M. Giraldés à intervenir.

2 février. Une ponction exploratrice, faite avec un petit trocart, donna issue à quelques gouttes d'un liquide épais, sirupeux, sortant difficilement, grisâtre, sans odeur. L'examen microscopique y révéla la présence de graisse et de paillettes de cholestérine. La nature de ce liquide, la constitution de la tumeur, nécessitaient une opération radicale. Elle fut pratiquée le 16 février. (Se reporter pour les détails à la leçon précédente.)

16 février. L'état général est satisfaisant; la malade a pris avec plaisir du bouillon et du vin de Bagnols ; cependant le pouls reste très-fréquent (112 pulsations). Café ; de deux en deux heures, pilule de 2 centigrammes d'extrait thébaïque.

17 février. Pouls à 12Zi. La peau est terreuse, surtout à la face. Assoupissement continuel, attribué à l'opium, qui est supprimé.

18 février. Le matin, à la visite, le pouls est à 1"0. La face est légèrement grippée, il y a du hoquet et le ventre se ballonne. La plaie a un bon aspect. Le soir, on compte 152 pulsations, et, outre les symptômes constatés le matin, on note des nausées.

19 février. La nuit a été mauvaise. Après l'ingestion intempestive d'un peu de lait réclamé par la malade, des vomissements , puis de la diarrhée , sont survenus et la situation de l'enfant s'est aggravée. Ce matin, le pouls,

à i 52, est petit; des gaz se développent en quantité dans l'intestin, qui se dilate passivement et menace de faire céder les sutures. Renvois gazeux qui fatiguent la malade en gênant l'ampliation (Je la poitrine. Dans l'après-midi, subdélirium ; le pouls, incomplable, offrait des intermittences. L'agitation a augmenté dans la soirée, et, à huit heures, la malade succombait.

Autopsie, le 21 réyrier, vingt-quatre heures après la mort. — Rigidité cadavérique assez marquée. La j)utréfaction est déjà fort avancée ; le cou est parsemé de sugillalions, la face est considérablement décoajposée. Nombreuses plaques noires sur le tronc. Seul, l'abdomen a été examiné. L'estomac, les intestins sont distendus par des liquides et des gaz. La surface externe de ces organes est légèrement injectée; le péritoine est épaissi. On a quelque peine, en raison des adhérences, à détacher la masse intestinale. La cavité abdominale renferme un peu de liquide séro-purnlent, mêlé de sang, exhalant une odeur très-fétide.

L'ovaire droit est volumineux et contient plusieurs vésicules de de Graaf. L'utérus offre un volume en rapport avec l'âge de la jeune fille. Du côté opposé, il reste, adhérant ià la corne de l'utérus, un petit fragment du hgament large et de la trompe. La tumeur occupait donc l'ovaire gauche. La consLriction exercée par la ligature, et qui portait juste au niveau du bord gauche de l'utérus, a laissé une tache noire, verdâtre.

Les rei?îs sont mous, sans hypérémie. Le tissu cellulaire environnant le rein gauche est ecchymotique. Larate, moitié plus grosse qu'à l'état normal, est flasque et verdâtre, 11 en est de même du foie, dont la surface et la coupe offrent une teinte et une mollesse semblables.

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Examen de la tumeur. — La tumeur pèse 3950 grammes. Son grand axe,*dirigé de haut en bas et de gauche à droite, mesure 2/i centimètres; le diamètre transversal de la grosse extrémité (inférieure), 20 centimètres, et celui de la petite (supérieure), là centimètres. La forme générale de la tumeur est celle d'une gourde.

La tumeur est constituée par l'ovaire. Son pédicule, simulant une bandelette étendue obliquement sur la face postérieure, renferme la trompe dans son épaisseur. Extérieurement, le kyste a une couleur blanchâtre, jaunâtre; on voit encore quelques points noirâtres, traces probables de la petite inflammation consécutive à la ponction exploratrice. Çà et là existent des bosselures de dimensions variables, fluctuantes, à parois amincies. Toute la surface externe est sillonnée de veinules dilatées et variqueuses.

Le jour de l'opératioo, le palper dénotait presque partout de la fluctuation. Mais le lendemain, une partie de la masse liquide s'étant solidifiée, on avait, au doigt, la sensation d'un bloc de suif durci. A la base de la tumeur, on sent les saillies osseuses beaucoup plus aisément qu'on ne pouvait le faire, sur la malade, à travers les parois abdominales.

Amincie et demi-transparente en certains points, l'enveloppe du kyste est, d'une façon générale, épaisse, fibreuse, résistante. La partie liquide de son contenu offre les mêmes caractères que le liquide extrait par la ponction exploratrice. La masse solide, caséeuse, de nature sébacée, renferme une énorme quantité de cheveux très-longs, enchevêtrés, les uns blonds, les autres dune nuance plus foncée. Ces cheveux, en quelques endroits, s'implantent manifestement sur la paroi.

On voit, à la face interne de la grande poche ou poche mère, quatre ou cinq kystes secondaires. Les uns sont rem-

plis de matière sébacée, les autres sont distendus par un liquide limpide. Le plus gros atteint le volume d'un œuf de poule. Une plaque osseuse, à contours indéterminés, ressemblant vaguement à un segment du thorax d'un fœtus, est incluse dans la paroi inférieure du kyste. Après avoir isolé, par une dissection attentive, celte plaque osseuse, on voit qu'elle est quadrangulaire, plus épaisse au centre qu'à la périphérie, munie d'apophyses nombreuses et percée de quelques trous. Elle présente une certaine ressemblance avec l'os temporal. Un véritable périoste la revêt, la nature osseuse est évidente.

Çà et là on trouve encore, disséminées sur la paroi interne du kyste, des concrétions calcaires, dures, dans lesquelles le microscope a révélé l'existence de canaHcules de Havers et d'osléoplastes. M. Damaschino, à qui est dû l'examen microscopique, a constaté, dans l'épaisseur de la couche interne du kyste, des papilles analogues à celles du derme, des bulbes pileux complets, et, annexées aux follicules, des glandes sébacées volumineuses, hypertrophiées. Il n'y a pas rencontré de glandes sudoripares. C'est le seul des éléments importants du derme qui fasse défaut. Cette structure prouve que la masse sébacée qui rempHt la tumeur est le produit de sécrétion, constamment accumulé, des nombreuses glandes pariétales.

Réflexions. — 1. L'augmentation de volume de la tumeur, la gêne progressive qu'elle occasionnait dans la marche, la dyspnée qui survenait parfois après le repas ou pendant la nuit, plaidaient en faveur d'une opération radicale. A ces considérations s'en ajoutait une autre non moins puissante, fournie par l'âge de la malade. En lisant le travail de Spencer Wells, sur l'ovariotomie, M. Giraldès a trouvé trois cas

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se rapportant à des jeunes (illes, qui se terminèrent par la guérison.

II. La marche de la tumeur, son apparition dès l'enfance, sa composition (parties dures et liquides), avaient fait pronostiquer un kyste dermoïde par inclusion fœtale. L'examen de la pièce a confirmé le diagnostic.

III. Dans les auteurs, M. Giraldés n'a pu recueillir que trois exemples de tumeur par inclusion fœtale atteignant des dimensions aussi remarquables que celles de la tumeur qu'il allait opérer. Ils appartiennent cà Dupuytren, Young et Highmore. Dans ces trois cas, il y avait des adhérences nombreuses unissant la tumenr, d'une part aux organes voisins, de l'autre à la paroi antérieure de l'abdomen. Chez notre malade, il était à présumer qu'elles n'étaient pas considérables, s'il en existait; car, avec la main, on pouvait déplacer le lobe supérieur de la tumeur, le faire passer de Thypochondre gauche dans la région opposée, où il demeurait immobile. Il suffisait alors d'une légère percussion pour lui faire regagner sa position habituelle.

IV. L'opération fut rapidement faite, il s'écoula très-peu de sang; nulle ligature artérielle ne fut nécessaire. Aucune traction ne fut exercée sur les intestins; seul, l'épiploon fut tiraillé et maintenu au dehors durant quelques instants.

V. L'examen de la tumeur n'a fait que démontrer la nécessité de l'intervention chirurgicale. Composée d'une vaste poche Mière, elle était, de plus, parsemée de petits kystes plus ou moins volumineux; plusieurs d'entre eux étaient près de s'ouvrir dans la cavité abdominale. Cet accident eût été inévitablement suivi d'une péritonite mortelle.