VINGT-HUITIEME LEÇON

DES HERNIES O^IBILICitLES SIMPLES.

Messieurs,

Vous voyez souvent, à la consultation tie jeunes enfants, des nouveau-nés même, portant des tumeurs plus ou moins volumineuses à l'ombilic, tumeurs qui se continuent en quelque sorte avec la base du cordon. Dans des circonstances assez rares à la vérité, ces tumeurs occupent l'espace compris entre l'appendice xiphoïde et le nombril. Dans la première condition, il s'agit d'une hernie ombilicale ; dans la seconde, d'un écartement de la ligne blanche. Celte distinction est importante; elle a, en clinique, une valeur réelle. En quoi consistent et cette hernie ombilicale et cet écartement de la ligne blanche ?

La hernie ombilicale occupe un point restreint de la région dont elle porte le nom ; elle siège au niveau de la cicatrice, dernier vestige extérieur du cordon. Produite par une procidence du péritoine à travers l'ouverture ombilicale, sa forme, son volume offrent des variétés nombreuses. Sous le rapport de la configuration, tantôt cette tumeur est ar-

rondie, sphériquc, tantôt elle est oblongue ou cylindrique. Quelquefois sa direction est perpendiculaire à celle de la paroi abdominale ; dans d'autres cas, elle est oblique en bas et en avant.

Dans les hernies ombilicales existent : 1° une cavité ; 2" des enveloppes. Mais, avant d'insister sur cette disposition, permettez-moi de vous rappeler le mode d'évolution, l'aspect primitif et définitif de l'ombilic.

La ligne blanche présente, à peu près à son milieu, une espèce de dépression, le nombril; cette ligne semble jouer le rôle de ligament pour résister à la pression des viscères. Son rôle, à ce point de vue, est d'autant plus considérable que les ailes du bassin sont peu développées dans le jeune âj^e. Aussi la ligne blanche, par son épaisseur, sa résistance, qualités qu'elle doit à sa structure, oppose-t-elle un obstacle sérieux à la distension trop grande de la cavité abdominale.

Elle est constituée par l'entrecroisement des fibres tendineuses des muscles de l'abdomen, lesquelles forment l'aponévrose de cette importante région. Cet entrecroisement, indiqué il y a longtemps par Santorini (Observationes anatomic(p)^ a été bien étudié par Thompson (1). Cet nnatomiste a démontré que les muscles abdominaux étaient de véritables muscles biceps, dont les tendons s'enchevêtrent sur la ligne médiane avec ceux du côté opposé, pour engendrer la ligne blanche et l'aponévroso de l'abdomen. De l'ombilic à l'apophyse xiphoïde, l'entrecroisement est large ; les fibres laissent entre elles des espaces plus ou moins étendus. Audessous du nombril, les fibres, au contraire, sont serrées.

Au niveau de cette cicatrice, ces fibres circonscrivent une

(1) SurVanalonxia du bas-vOnliC e! iuj les hernies ; Paris, 1838.

316 MALADIES CniRtJRGICALES DES ENFANTS.

ouverture qui livre passage aux vaisseaux ombilicaux et à l'ouraque. Ces organes adhèrent intimement à la peau et au fascia super ficialis et produisent une dépression. Extérieurement, on voit donc une petite excavation dont l'aspect n'est pas identique chez tous les individus. Elle est environnée d'un nombre variable de plis circulaires. En dedans, une fois le péritoine enlevé, on trouve une ouverture plus grande que celle qui existe en dehors, ouverture parfaitement limitée et perméable, quoique peu étendue, chez beaucoup de nouveau-nés. On constate ainsi nettement l'entrecroisement des fibres élastiques et la présence d'une lamelle aponévrotique. Celle-ci se continue, en haut, sur la veine ombilicale, puis se perd dans le repli falciforme; en bas, elle descend sur les artères ombilicales et le ligament résultant de l'atrophie de l'ouraque, pour se confondre enfin avec le fascia transver salis.

Cet orifice a été l'objet d'un travail spécial de M. le professeur Richet, qui a cherché à prouver que l'arrangement des parties constitutives de l'anneau donnait lieu à un canal ombilical, essayant ainsi d'établir, sous le rapport pathogénique, une sorte de similitude entre la hernie ombilicale d'une part, les hernies crurale et inguinale de l'autre. Selon M. Richet, la veine ombilicale est revêtue d'une membrane aponévrotique disposée en gouttière. Cette apparence est réelle en ce sens que la veine est bien pourvue, nous l'avons déjà dit, d'une membrane, mais c'est là une disposition qui est commune à tous les vaisseaux, et ehe ne concourt, en aucune façon, à la formation d'un trajet conducteur.

D'ailleurs, lorsque nous aurons l'occasion de vous parler des hernies i?igui?iales^ nous essayerons de vous démontrer tout ce qu'il y a d'artificiel dans la description du canal

inguinal. D'avance, je vous dirai que ce canal est plutôt le résultat de la dissection, qu'un conduit direct, bien déterminé. La pathologie des hernies, l'examen attentif de l'anatomie de la région inguinale chez le nouveau-né, chez l'enfant, l'adulte et le vieillard ; tout, en un mot, concourt à fournir la preuve de celte proposition.

Comment, Messieurs, se produisent les hernies ombilicales? La vésicule blastodermique, au commencement de la vie embryonnaire, s'épaissit dans un point pour engendrer le fœtus. La partie supérieure constituera la vésicule ombilicale, renfermant elle-même le vitellus. Aux dépens du feuillet externe du blastoderme naîtront deux rephs inférieurs, origines de l'amnios et de la poche amniotique ; nous laisserons de côté cet organe, inutile pour notre démonstration. A mesure que le développement avance, apparaissent le capuchon céphalique et le capuchon caudal; la vésicule ombihcale s'accentue mieux dans sa forme, A une période ultérieure, de la face externe et postérieure ou caudale de la vésicule ombilicale se détache une ampoule : c'est l'allantuïde, véritable bourgeonnement de la partie inférieure de l'intestin rectum.

Pendant quelque temps, la vésicule ombilicale fournit au fœtus les éléments nécessaires à sa nutrition. Puis, peu à peu, elle se rétrécit et s'atrophie, tandis que l'allantoïde s'accroît, l'entoure de toutes parts et donne naissance au placenta. Les deux vésicules, durant une des phases de révolution, communiquent avec l'abdomen. En résumé, la partie supérieure de l'allantoïde formera le placenta, la portion moyenne le cordon, et la partie inférieure la vessie urinaire. Les pédicules de l'allantoïde et de la vésicule ombilicale se rapprochent et sont entourés par un large anneau. Cet anneau, en se rétrécissant de plus en plus, finit par clore

OIRALDÈS. 21

3i8 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

la grande ouverture primitive qui mettait en rapport la cavité abdominale et la vésicule ombilicale. Les vaisseaux de cette vésicule s'atrophient. Les veines et les artères sont représentées par deux troncs qui se rendent aux veines mésaraïques et aux artères mésentériques. Aussi, dans les fœtus très-jeunes, on rencontre les vaisseaux omphalo-mésentériques qui viennent se distribuer à la vésicule ombilicale. Les artères et les veines ombilicales, au contraire, gagnent le pédicule de l'allantoïde et montent dans le placenta. Quelquefois, le pédicule allantoïdien est ouvert, et il y a une communication entre lui et le nombril. Cabrol {Alphabet anatomique, Lyon, MDGXI, p. 93, obs. XX) a rapporté un exemple intéressant de la persistance de l'ouraque. Se trouvant un jour dans une fête à côté d'un groupe de jeunes filles, il fut désagréablement frappé par l'odeur qu'exhalait l'une d'elles. Il s'informa et obtint d'examiner la jeune malade, fille d'un seigneur du voisinage. Le seigneur promettait monts et merveilles à celui qui guérirait son enfant. Cabrol entreprit la cure, tint sa parole en faisant disparaître la difformité, entretenue par l'oblitération de l'urèthre ; mais, fait remarquer l'auteur, le seigneur oublia sa promesse. Cette observation fournit un exemple curieux de la disposition dont je vous entretenais tout à l'heure.

Ces données embryogéniques connues, examinons, Messieurs, l'aspect de l'anneau ombilical au moment de la naissance. D'abord se présente le bouton ombilical qui se prolonge à travers l'anneau, puis la veine ombilicale, adhérente à la cicatrice et se terminant en pointe comme un verre effilé à la lampe. A la partie inférieure se voient : IMes artères qui s'oblitèrent par un travail atrophique ; 2° un cordon fibreux, débris de l'ouraque.

Lorsqu'on dissèque les lames aponévrotiques qui recou-

vrent les vaisseaux, on est obligé, pour découvrir ces canaux, de faire une ouverture semblable à celle que l'on pratique quand on incise la gaine où passe l'artère fémorale. Or, c'est ce qui est arrivé. On a glissé un stylet par l'orifice artificiel et, ayant trouvé un peu de graisse, on a pensé qu'il y avait réellement un trajet particulier, un canal analogue au canal inguinal.

Nous avons maintenant tous les éléments nécessaires pour tracer l'histoire des hernies ombilicales. Si le collet du sac herniaire est étroit, la hernie ombihcale est simple. Par contre, est-il considérable, vous avez une disposition compliquée. Dans le premier cas, la hernie est formée par une anse intestinale ; dans le second, par des anses de l'intestin, par un fragment de l'estomac, etc.

Les hernies ombilicales sim'ples^ dont nous avons déjà indiqué la forme, occasionnent des tumeurs plus ou moins volumineuses. Tantôt ce n'est, pour ainsi dire, qu'une petite pointe, à peine appréciable. A ce degré, l'attention des parents n'est souvent pas éveillée, et, du reste, au bout d'un certain temps, grâce au travail d'oblitération et aussi au développement du bassin qui finit par entraîner les intestins en bas, cette petite pointe elle-même disparaît.

D'autres fois, la hernie atteint le volume d'une noix, d'un œuf de poule, volume qui s'accroît dans les efforts, les cris, etc. Une sorte d'érection de la tumeur se produit par la compression intra-abdominale, résultat de l'abaissement, de la contraction du diaphragme.

La peau est généralement saine ; parfois, cependant, elle est amincie, bleuâtre. Relativement aux rapports de ces tumeurs avec les vaisseaux, elles répondent soit directement au centre de l'ombilic, et les vestiges des vaisseaux sont jetés sur elles à l'instar d'un trépied ; soit à l'un des côtés de l'ora-

bilic; quelquefois elles sont situées immédiatement au-dessus de l'ouverture aponévrotique de l'anneau ombilical. Toujours la cicatrice, ou le stigmate ombilical, fait défaut.

Ces hernies, facilement réductibles, ne déterminent pas, le plus souvent, d'accidents notables ; néanmoins, leur présence inquiète beaucoup les parents de l'enfant. Les intestins sont libres dans le sac péritonéal et rentrent aisément dans l'abdomen ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'il y a des adhérences.

En ce qui concerne l'étiologie, nous pouvons affirmer que ces hernies, qu'on observe chez les nouveau-nés, les jeunes enfants, sont congénitales ; elles sont produites par la pression intra-abdominale agissant sur un orifice en relard dans son évolution. Le sexe a-t-il une action? Les auteurs déclarent que les hernies ombilicales sont plus communes chez les garçons. Sur 11 enfants qui sont venus à la consultation de cet hôpital en 1867, nous avons noté 8 garçons, 3 filles.

Martin (de Lyon) indiquait comme cause prédisposante un cordon ombilical volumineux. On a invoqué encore la position horizontale, imposée fréquemment au nouveau-né par la nourrice (Sabatier), les cris, une application maladroite de bandage sur le cordon incisé, bandage pressant latéralement sur les côtés du nombril et favorisant ainsi la sortie des viscères. A mon avis, ces suppositions passent toutes à côté de la vérité, et l'on peut dire qu'aucune n'a déterminé la production d'un exomphale. Dans une prochaine conférence, après avoir exposé la seconde espèce de hernies ombilicales, je vous signalerai les moyens curatifs.

B. ET E. B