partie interne de l'anse intestinale, incluse dans la poche

Souvent, dans les exomphales, la peau, atrophiée, se mortifie et il n'y a rien à tenter. Parfois même la base seule de la tumeur est tapissée par la peau ; la portion centrale est transparente et recouverte par un derme altéré luimême dans sa structure et partant moins résistant.

Mais si, par bonheur, l'enveloppe cutanée de la tumeur est normale , on est autorisé à intervenir. J'ai eu , ici , en 1862, un enfant affecté de cette maladie, dont la poche herniaire était légèrement étranglée. La peau étant à peu près saine, j'ai pu réduire les intestins après avoir débridé l'anneau. Cette réduction, à ma connaissance, n'aurait été faite que deux fois. Vous trouverez, dans un mémoire de Debout (1), des éléments précieux sur cette question. Dans ce travail, l'auteur donne une description complète du vice de conformation qui nous occupe.

Quelle est, Messieurs, la constitution exacte de ces hernies? Chez mon dernier malade, on ne trouvait, dans le sac, qu'une portion de l'intestin grêle. Chez un autre, il y avait l'estomac et un fragment du foie. Ces faits, d'ailleurs, sont conformes à ceux qu'ont relatés les auteurs.

Dans certains cas, les parties herniées s'étranglent et des accidents redoutables éclatent. Je pourrais, à l'appui de cette opinion, citer un exemple. La composition des exomphales, à savoir, la présence dans le sac de l'intestin grêle, de l'estomac, du foie, est importante à connaître, parce que, dans la pratique, on a conseillé d'étrangler le pédicule ombilical à l'aide d'un fil; conseil déplorable, car, en agissant ainsi, on lèse des organes importants et, en fin de compte, on tue le malade. Une seule manœuvre alors est

(1) Mcm. de l'Acad. royale deméd. de Belgique, 1860, t. V.

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possible : réduire si la peau est intacte. J'ai eu, dans mon service, un enfant atteint d'une de ces demi-éventrations. Chez lui, la peau qui doublait la pocjie était intacte. Une sage-femme ignorante jeta sur la tumeur une ligature.

Dans les cas extrêmes, la paroi antérieure de l'abdomen faisant défaut, la presque totalité de l'intestin grêle, un segment du côlon transverse, du foie, etc., constituent une tumeur énorme. En pareille circonstance, on dit qu'il y a une éventration. La chirurgie est impuissante, et ces faits rentrent dans le cadre de la tératologie.

Quoi qu'il en soit, la hernie ombilicale est composée, outre les organes que nous avons cités, par le péritoine, dont la face interne est généralement dépourvue d'adhérences, et par le tégument aminci se perdant sur le cordon. Ces deux enveloppes, en raison de l'atrophie qui a diminué leur épaisseur, laissent à la tumeur une assez grande transparence.

Quant à la position de l'exomphale par rapport au cordon, elle change selon les cas. Tantôt les trois vaisseaux s'écartent pour recevoir la tumeur sur laquelle ils forment une sorte de trépied ; tantôt le cordon est situé sur l'un des côtés de la tumeur. La disposition de l'anneau ombilical n'est pas ici la même qu'à l'état sain; on peut même dire qu'il n'existe pas.

Pour expliquer la formation de ces tumeurs, les uns ont invoqué, et parmi eux M. J. Guérin, une maladie du système nerveux ayant amené une rétraction musculaire. Les autres, M. Cruveilhier surtout, ont expliqué la production de la hernie par une pression mécanique exercée sur le ventre du fœtus et ayant occasionné une rupture.

Selon moi, Messieurs, ces malformations sont le résultai d'une cause pathologique. Ainsi, une accumulation de liquide

i2ll MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

dans l'abdomen et dans la vésicule ombilicale est capable de faire persister entre cette poche et l'abdomen une large communication. L'explication donnée par M. J. Guérin me paraît fort hypothétique. Du reste, elle est loin de fournir la clef des divers faits que l'on observe.

Les exomphales peuvent guérir. M. Forster (1) a cité l'histoire d'un enfant atteint d'une hernie de cette espèce. La peau qui recouvrait la hernie s'était sphacélée, et, après la chute des eschares, une cicatrisation complète s'est effectuée.

Toutefois, des guérisons semblables, je dois vous le rappeler, rentrent dans la catégorie des cas rares, et, en bonne pratique, je vous conseille de ne pas trop y compter.

Un mot encore sur notre malade. Outre la malformation ombilicale, il en portait une autre : il avait un spina-bi/îda de la région sacrée. Lors de son arrivée à l'hôpital, celte tumeur s'était vidée, la paroi s'était aplatie et ulcérée. La coïncidence de plusieurs difformités, chez un même sujet, est assez commune. Ainsi, vous verrez simultanément des spina-bifida et des pieds bots, ou des becs-de-lièvre, des imperforations anales, etc.

Quels sont les moyens à employer dans le traitement des hernies ombilicales? Quand la tumeur est petite, les agents curatifs ont peu d'importance, car la guérison s'effectue naturellement. Toutefois les parents s'en inquiètent, et se contenter de l'expectation, ne les satisfait pas. Aussi est-il opportun de concourir, par une intervention convenable, à favoriser cette terminaison heureuse. Vous trouverez, chez les fabricants, des bandages munis ou non de pelotes et presque tous, d'ailleurs, imaginés sur le modèle des appareils usités

(il The surgxcal diseases of children. London, 1860.

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chez l'adulte. Ce sont ceux-là que l'on applique le plus souvent et, fréquemment aussi, ils ne remplissent pas les conditions nécessaires. Ils sont défectueux, et voici pourquoi.

Chez les jeunes enfants, chez les nouveau-nés, l'abdomen a une forme conique. Cette disposition fait que le bandage a une tendance à se déplacer, que la pelote ne répond pas à l'orifice qui livre passage à la hernie. En conseillant aux parents de tels engins, vous leur avez fait dépenser sans fruit leur argent.

Je me sers habituellement, Messieurs, d'une petite plaque arrondie, ou, mieux, d'une pastille de gutta-percha, préparée par le procédé que je vous ai indiqué à diverses reprises. Entre cette pastille et la peau on interpose un peu d'ouate, afin de prévenir les frottements, et l'on maintient le tout avec une bandelette de diachylon ayant h centimètres de largeur, et faisant une fois et demie ou deux le tour de l'abdomen. Il importe de ne pas donner à la petite plaque une forme conique, parce (ju'alors, loin d'activer la guérison, on contribuerait à la rendre lente, laborieuse, en mettant obstacle à l'oblitération de l'ouverture.

On atteindra également le même but à l'aide de petites compresses pliées en quatre, de boulettes de papier mâché, de charpie, etc. Tous ces moyens agissent par pression mécanique. Mais si la hernie est volumineuse, tous sont impuissants à fermer l'anneau ombilical, principalement lorsque le collet du sac mesure plusieurs centimélies. Dans ce cas, il est vrai que, chez le nouveau-né, vous avez encore quelque chance de voir la nature faire tous les fiais de la guérison. En revanche, chez les enfants plus âgés, ayant trois ou quatre ans, cette espérance est illusoire. Si, d'un autre côté, la hernie s'est progressivement accrue, faut-il agir? Oui, sans doute, et surtout dans les circonstances suivantes:

1° s'il y a des accidents d'étranglement ; 2° lorsque la hernie est volumineuse, qu'elle s'accroît tous les jours. Il est urgent de lever cet étranglement. Quel est, demanderezvous, le procédé à suivre pour débrider l'anneau ? 11 est très-simple. Vous glissez un ténotome sous la peau, jusqu'à l'aponévrose qui contribue à former l'anneau ombilical et, après avoir fait pénétrer l'instrument entre le sac et l'anneau, vous pratiquez une petite incision sur l'orifice. De la sorte le débridement est obtenu et vous réduisez ensuite sans difficulté. Vous voyez, Messieurs, d'après cette description, que ce procédé se rapproche de celui de J. L. Petit pour la hernie inguinale : débridement de l'anneau sans ouverture du sac.

Enfin, quand la tumeur herniaire est très-grosse, que l'anneau présente un diamètre exagéré, qu'elle existe chez des enfants de trois à quatre ans, je crois que l'on doit tenter la cure radicale^ opération qui, du reste, ne détermine pas d' accidents graves. Je l'ai pratiquée chez deux malades, et j'ai eu une fois un demi-succès, une autrefois aucun résultat sérieux. Ceci m'amène donc à vous donner quelques détails sur ce mode opératoire.

De longue date on a eu recours, afin de guérir les hernies ombilicales, à la ligature simple, remise en honneur par Desault. Elle consiste, après avoir réduit la tumeur, à entourer sa base avec un fil. Ce procédé, regardé comme efficace, n'aboutissait pas, en somme, à des conséquences heureuses, ainsi que l'avait constaté Richerand {Nosographie chirurgicale). On considérait à tort comme définitive, une amélioration passagère, momentanée.

D'un autre côté, et Palettal'a fait remarquer avec raison, celte ligature étreignait la veine ombilicale. Scarpa, à son tour, montra que si, à la vérité, elle détruisait le sac, elle

DE l'exomphale. 327

laissait toujours une ouverture. C'est donc justement que la ligature a été abandonnée.

L'idée de guérir les hernies d'une manière définitive remonte à une époque déjà ancienne. Toutefois, c'est de nos jours et surtout depuis Gerdy qu'elle a été examinée avec soin. Soteau, Davies, Valette, Belmas, Velpeau, Rothmund, Wutzer et Wood (de Londres), etc., se sont successivement occupés de cette question. Ces chirurgiens ont imaginé des procédés ingénieux, inventé des instruments plus ou moins compHqués, pour invaginer le sac herniaire et le maintenir réduit.

Appliquant donc à la hernie ombilicale le principe de la cure radicale des hernies, nous aurons, Messieurs, à choisir entre plusieurs procédés. Pour la hernie inguinale, vous avez l'invagination des téguments et du sac (procédés de Gerdy, Wutzer, Rothmund) ; celui de Belmas, qui consiste à obtenir l'oblitération du canal par un exsudât plastique, provoqué par la présence d'un corps étranger. Il a été, à bon droit, délaissé par les chirurgiens.

Si l'on veut tenter la cure radicale d'une hernie ombilicale volumineuse, l'invagination est seule applicable, et des diverses variétés du manuel opératoire, celle qui est due à John Wood, d'une exécution facile, mérite de vous être particulièrement recommandée. Ce chirurgien déprime les téguments dans une étendue répondant au tiers de la circonférence de la tumeur, invagine la peau et le sac herniaire, puis fixe, au moyen d'une anse de fil métallique, les parties invaginées. Cette anse est placée de la façon suivante : Après avoir exécuté les différents temps de l'opération que nous venons de décrire, M. John Wood traverse les parties invaginées avec une aiguille courbe armée d'un fil métallique; il passe de la même façon et par le même

chemin un second fil. Cela obtenu, l'opérateur déprime le côté opposé de la tumeur et traverse en même temps le sac et les parois abdominales. On a ainsi une anse de fil double dont les chefs de droite et de gauche ont perforé les parois abdominales et dont le plein comprime la hernie. Enfin, les deux bouts des fils sont noués sur un rouleau de diacliylon interposé entre la peau et l'anse métallique et serrent ainsi les deux côtés de l'anneau ombilical (fig. 28).

FiG. 28. — A. Fils raélalliques traversant les parois abdominales, sous les(iu(;llcs ils disparaissent (partie ponctuée) , pour passer en avant de la tumeur. — B. Les fils sont relevés et torHus sur L-i pelote de cliarpie.

Deux fois, ainsi que je Tai dit, j'ai eu recours à ce procédé légèrement modifié : la peau disséquée et le sac invaginé, je traversais ces organes avec un fil métallique ; je terminais l'opération en liant sur la peau les bouts du fil dont l'anse comprimait le sac contre la face interne de l'abdomen.

Le procédé que je préfère n'est qu'une modification de celui de John Wood. Cet auteur, outre le procédé exposé précédemment, en avait imaginé un second. Il se servait d'épingles coudées à angle droit et munies d'un crochet, à la place de la tête. Après avoir traversé les téguments de dehors en dedans, par l'anneau, il faisait sortir l'épingle de dedans en dehors. Une seconde épingle était passée de

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l'autre côté et en sens inverse, c'est-à-dire la partie recourbée en bas, si celle de la première épingle était en baut. Enfin, les crocbels fixaient mutuellement les portions verticales des épingles. On avait de la sorte une espèce de cadre qui rapprocbait les bords de l'orifice. Ce procédé est difficile à exécuter, et l'on n'a pas constamment à sa portée les épingles spéciales, deux motifs qui s'opposent à sa vulgarisation.

M. Barwell, à son tour, et peut-être avec trop de générosité, a employé un procédé assez avantageux, analogue à celui que j'ai adopté. Mais, quel que soit le manuel opératoire que l'on mette à contribution, il est un point capital, c'est de rapprocber les deux ouvertures ombilicales, de rétrécir, d'oblitérer l'orifice qui laisse sortir l'intestin.

Dans les évejitrations abdominales, à part les circonstances que j'ai spécifiées, je vous conseille d'appliquer sur la tumeur une couche de coUodion ou de saindoux, afin de prévenir l'irritation de la peau.

Les détails précédents trouvent leur justification, Messieurs, dans l'insuffisance des articles qui, dans les livres classiques, sont consacrés à l'bistoire et au traitement des hernies ombilicales. J'espère que, plus tard, vous en reconnaîtrez l'utilité, et qu'ils vous aideront dans votre tâche.

TRENTIEME LEÇON

DES POLYPES DU RECTUM. — DU STitPHTLOIUE .

Messieurs,

Vous venez d'assister à une opération pratiquée dans la salle Sainte-Pauline, sur une petite fille couchée au n" 28 ; je veux parler de l'ablation d'un polype du rectum ayant amené des hémorrliagies. Ce polype, qui, chez cette enfant, avait le volume d'une cerise, était rouge et pédicule. Je l'avais fait sortir au dehors avec le doigt introduit dans le rectum et je voulais jeter une hgature sur le pédicule, mais la traction, légère d'ailleurs, que j'exerçais sur le polype, rompit le pédicule, et l'extirpation de la tumeur fut effectuée sans difficulté et, pour ainsi dire, involontairement. Je vais, à propos de ce fait, vous entretenir des polypes du rectum et vous signaler surtout les accidents que détermine leur présence.

Les polypes du rectum se présentent sous l'aspect de tumeurs tantôt arrondies, ou un peu aplaties, tantôt bilobées. Ils ont une couleur rouge, rappelant celle de la muqueuse rectale à laquelle ils adhèrent par un pédicule plus ou

I)ES POLYPES i)U RECTUM. 331

moins long, grêle et blanchâtre, s'implantant à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la marge de l'anus. Le plus souvent il n'existe qu'un polype. Les cas où l'on en rencontre plusieurs sont rares.

Ces polypes, abandonnés à eux-mêmes, n'atteignent qu'exceptionnellement des dimensions considérables. Communément ils ont le volume d'un pois, d'une amande, etc. Leur surface extérieure, au premier abord, paraît lisse, uniforme; mais, à un examen plus approfondi et principalement quand l'épithélium est détruit, on découvre un grand nombre de petites dépressions qui correspondent à l'ouverture des tubes glandulaires.

Au point de vue anatomique, les polypes du rectum offrent la disposition suivante: Le pédicule contient des vaisseaux (artère ou veine), ordinairement dilatés, et qui, parvenus dans la tumeur, se divisent en une foule de capillaires, lesquels constituent l'une des parties les plus importantes de la production morbide. On trouve ensuite tous les éléments de la muqueuse : épithélium cylindrique, chorion sousmuqueux, papilles, enfin des follicules simples, c'est-à-dire des glandes de même nature que celles du rectum.

Les polypes du rectum, chez les enfants, ont été étudiés d'une façon spéciale par M. Stolz (de Strasbourg) (1), par MM. Gigon, Perrin , Bourgeois (d'Étampes), etc. Ces auteurs ont successivement tracé de la maladie un tableau satisfaisant. Au début, les symptômes sont assez vagues, difficilement appréciables en raison de l'âge des malades. On note des démangeaisons, de la douleur en allant à la garderobe, et quelquefois un léger suintement muco-sanguinolent. Bientôt, un symptôme plus grave éveille

(1) Gazelle médicale de Strasbourg, 1841, p. 40 et lO.'i ; —1859, p. 157 ; — 1860, p. 1.

l'attention des parents : c'est une hcmorrhagie rectale, parfois inquiétante, survenant au moment de la défécation, et qui se renouvellera toutes les fois que l'enfant ira à la selle. Ces hémorrhagies, par leur répétition, affaiblissent le malade, le débilitent, si la cause qui leur donne naissance n'est supprimée. En même temps, on voit saillir la tumeur au dehors lorsqu'elle siège au voisinage de l'anus, ou est suspendue par un pédicule suffisamment long. C'est là, Messieurs, un renseignement dont vous devez tenir compte, car, joint à l'existence d'une hémorrhagie, il vous mettra sur la .voie du diagnostic et vous conduira à explorer le rectum.

Pour faciliter celte exploration, je vous engage à faire administrer la veille un purgatif au malade, et quelques heures auparavant, un lavement simple. Deux raisons justifient celte pratique : vous évitez ainsi certains inconvénients, communs chez les enfants qui ne peuvent se retenir, et, a^ant multiplié les efforts de défécation, vous favorisez la descente du polype, et même, s'il sort au dehors, vous avez atteint votre but el rendu inutile toute manœuvre ultérieure. Dans l'hypothèse contraire, vous introduisez le doigt dans le rectum en le poussant immédiatement aussi haut que possible. Puis, vous le ramenez vers l'anus en appuyant doucement la pulpe du doigt sur la muqueuse dont vous explorez toute la surface. En procédant de la sorte, vous trouverez certainement le polype ou son pédicule. Si, au contraire, vous allez à sa recherche de bas en haut, vous courez risque, quand il est très-mobile, de le chasser vers les parties supérieures, ce qui jette du doute dans votre esprit, relativement à la nature et à la réalité de la maladie.

A part les circonstances exceptionnelles que nous venons de citer, le diagnostic des polypes du rectum est facile. Ce-