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ture? C'est ce que nous allons essayer de vous montrer. Pour faciliter notre tâche, voyons quelles sont les tumeurs qui envahissent le maxillaire supérieur ou son sinus. Elles sont nombreuses et diffèrent dans leur constitution. Le sinus, en particulier, prend souvent un développement exagéré par suite de l'agrandissement de sa cavité qui se rempht de hquide. Mais, dans cette ampliation du sinus, appelée Jujdropisie du maxillaire, la distension s'opère inégalement. Cette maladie peut simuler une tumeur solide, et cela surtout s'il y a épaississement des parois. Des chirurgiens éminents s'y sont trompés. Or, dans les circonstances présentes, ce n'est pas une hydropisie que nous avons à combattre. Une ponction exploratrice, avec un trocart capillaire, suffirait pour le démontrer à l'occasion.

D'autres altérations envahissent le sinus maxillaire ; parmi eUes, quelques-unes portent sur les glandes en grappes trèsnombreuses, disséminées dans la muqueuse de ce sinus. Il arrive quelquefois que ces glandes s'hypertrophient, se dilatent, au fur et à mesure que le liquide qu'elles sécrètent augmente de quantité. Dans ces cas. Messieurs, l'élargissement du sinus est général, se fait d'une manière uniforme. L'âge de l'enfant de la salle Saint-Gôme, la forme de la tumeur, sa situation sur le rebord du maxillaire, c'est-à-dire en un point inférieur au sinus, sont autant de particularités qui ne permettent pas de supposer même un instant que sa tumeur rentre dans la catégorie des hypertrophies ou des kystes des glandes du sinus.

On rencontre encore, dans cette cavité, des tumeurs fibreuses, fibro-osseuses, susceptibles de s'ossifier, de constituer des masses éburnées, atteignant un volume considérable. Tels sont les ostéoïdes, les concrétions périostales, les petites granulations en forme de perles, d'une dureté

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égale à celle de l'ivoire. Chez notre malade, nul caractère n'autorise à croire à l'une ou à l'autre de ces sortes de lésions. Il est, au surplus, une circonstance capitale qui viendrait controuver cette opinion : c'est le peu de développement du sinus à cette époque de la vie.

Les maladies du sinus maxillaire étant éliminées, il ne nous reste plus qu'à passer en revue celles qui affectent le bord inférieur du maxillaire. Tout nous incline à penser qu'il ne s'agit pas d'une tumeur osseuse, due à l'accroissement pathologique du tissu spongieux, tumeurs qui ont été décrites par Gensoul. Ce n'est pas davantage une de ces tumeurs osseuses, composées d'alvéoles qui rappellent le cloisonnement d'une orange, ni un kyste du maxillaire analogue à celui qui a fait récemment l'objet d'un de nos entretiens. Les kystes de ce dernier genre ont un aspect blanc, bleuâtre, des signes extérieurs qui mettent immédiatement sur la voie du diagnostic.

Jusqu'ici j'ai laissé de côté et à dessein les tumeurs enchondromateuses, cartilagineuses, qui, selon O'Shaughnessy (1), paraissent communes dans les Indes et ont des symptômes que nous n'observons pas ici ; les tumeurs fibroplastiques, les tumeurs encéphaloïdes, exceptionnelles à cet âge, et dont j'ai eu cependant un bel exemple en 1865, enûn les tumeurs myéloïdes ou à myéloplaxes.

Or, de toutes ces tumeurs, l'espèce qui prend naissance le plus ordinairement sur le maxillaire supérieur, et particulièrement sur le bord alvéolaire, chez les enfants ce sont les tumeurs myéloplaxiques.

Ces tumeurs sont formées par la prédominance de certains éléments normaux, les myéloplaxes, existant naturel-

(1) On diseuses of the Jaws, with their surgical anatomy. Calcutta, 1844.

Icmciil dans les os. Mentionnées sous des noms divers par les anciens observateurs, elles ont été décrites avec soin dans le siècle actuel par James Paget (1), par Lebert, Cb. Robin et Eugène Nélaton. Ce dernier auteur, dans sa thèse intitulée -D'wne nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os ou tumeurs à myéloplaxes^ a rapporté avec soin tous les faits qui rentrent dans cette catégorie de productions morbides.

Le caractère le plus remarquable du tissu myéloplaxique repose, Messieurs, dans la coloration sanguine, tirant sur le rouge brun. La consistance varie depuis celle du tissu fibreux jusqu'à celle d'une pulpe charnue. Elle dépend d'ailleurs de la période d'évolution à laquelle est parvenu le tissu malade. Il est donc possible, comme pour d'autres produits pathologiques, d'établir deux états principaux: crudité, ramollissement. Le tissu myéloplaxique est élastique et compressible ; sa fermeté est en rapport surtout avec la proportion d'éléments fibreux ou fibro-plastiques, mêlés aux parties fondamentales de la tumeur. Par le grattage, il ne fournit rien qui soit comparable à ce qu'on appelle le suc cancéreux. Ce qui frappe donc le plus dans ces tumeurs, c'est leur coloration rougeâtre, à peu près constante, et pour ainsi dire caractéristique, coloration qui pourrait faire croire à une tumeur sanguine, soit fibrineuse, soit érectile. A la coupe, on trouve des plaques d'un rouge carminé qu'on a longtemps comparées à des hémorrhagies et avec d'autant plus de motifs que, autour de la tumeur, existe une teinte qui rappelle celle d'une ecchymose en voie de résorption.

Quand on examine ces tumeurs au microscope, on découvre qu'elles sont constituées d'abord par un nombre considérable de grandes cellules arrondies, quadripolaires,

(1) Lectures on surgical palhology, 1853.

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conlenant, outre une matière granuleuse, des noyaux plus ou moins nombreux, cinq à dix et même davantage. Ces cellules ne représentent pas autre chose que l'élément de la moelle osseuse désigné sous le nom de myéloplaxes^ myélocèles^ etc. On rencontre encore, dans ces tumeurs, du tissu libreux, fibro-plastique, de la matière amorphe, des granulations moléculaires graisseuses, des noyaux libres, des capillaires sanguins ; quelquefois enfin, des globules sanguins et des petits fragments de substance osseuse. En résumé, d'après cette énumération, vous voyez, Messieurs, que dans ces tumeurs se rencontrent tous les éléments constitutifs du tissu médullaire des os, avec celle seule différence qu'aux éléments principaux s'est substitué un élément secondaire.

Toutefois , ces tumeurs à myéloplaxes ne sont pas toujours constituées par la prédominance de Félément myéloplaxique. Quelques-unes sont formées d'une grande quantité de tissu fibro-plastique, parsemé de cellules à myéloplaxes. Quant aux caractères histologiques mêmes de ces myéloplaxes, ce n'est pas ici le lien de vous les exposer. Ce que nous sommes en droit de demander à l'anatomie normale ou à l'anatomie pathologique, c'est de nous renseigner relativement à l'évolution des éléments qui composent les tumeurs. D'une façon génércile, l'anatomie pathologique, dont il importe de prendre en sérieuse considération toutes les notions qu'elle fournit, doit aider non-seulement à élabhr, à fonder définitivement les classifications nosologiques, mais encore elle doit nous éclairer sur la possibihté ou l'impossibilité de la reproduction des tumeurs. Or, dans le cas particulier, que nous enseigne l'anatomie pathologique? Les tumeurs à myéloplaxes sont-elles semblables aux adénomes lymphatiques, c'est-à-dire le chirurgien, après leur

ablation, peut-il justement espérer une guérison radicale, ou bien ces tumeurs exposent-elles, à l'instar des tumeurs dites cancéreuses, à la généralisation, à la cachexie, aux récidives? L'examen des résultats obtenus, dans la majorité des cas, plaide en faveur de la négative. Et si parfois ces tumeurs repullulent, c'est parce que l'opération a été imparfaite, parce qu'on a laissé un fragment de la tumeur, qui, bientôt, a repris sa marche envahissante, a remplacé la masse extirpée. La repullulation, d'ailleurs, se voit encore quand , au lieu d'une tumeur à myéloplaxe typique, on a affaire à une de ces productions mixtes composées d'éléments fibro-plastiques et de myéloplaxes. Quoi qu'il en soit, nous pouvons déclarer sans hésitation que les tumeurs à myéloplaxes sont moins graves, moins redoutables que les tumeurs encéphaloïdes, etc.

Les symptômes vous sont déjà connus par la relation du fait cUnique qui nous occupe actuellement. Le plus souvent elles sont indolentes, et si elles occasionnent des douleurs, c'est par la compression d'un filet nerveux, ne différant pas sous ce rapport de toutes les autres tumeurs. La consistance variable, ainsi que nous l'avons dit, dépend de l'état de crudité ou de ramollissement. La sensation fournie par le palper en subit l'influence; il en est de même de l'existence ou non d'une coque osseuse. Parfois, grâce au développement exagéré des vaisseaux, on note des pulsations, un bruit de souffle ; mais ce sont là des phénomènes exceptionnels.

Quelles sont les causes qui produisent les tumeurs à myéloplaxes? Quelles sont les conditions qui exercent sur leur formation une action réelle? Ici, comme dans la plupart des autres maladies, nous ne possédons que des données plus ou moins vagues et lointaines. Toutefois, et c'est là ce qui

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m'a engagé à vous tracer l'histoire de ces tumeurs, nous savons qu'elles sont, à proprement parler, l'apanage de l'enfance et de la jeunesse. Presque constamment, on les observe chez des sujets ayant moins de vingt ans. A cela, Messieurs, il n'y a rien d'extraordinaire, car l'anatomie normale nous apprend que c'est dans l'enfance que les myéloplaxes sont les plus abondantes. Les causes occasionnelles invoquées : efforts, contusions, etc., et pour le maxillaire supérieur: avulsion, carie, fluxion dentaire, toutes n'ont, à mon avis, qu'un rôle bien secondaire et bien douteux.

Tous les agents médicaux mis à contribution pour arrêter les progrès de ces tumeurs sont, jusqu'à ce jour, restés insuffisants. Il faut donc s'adresser aux moyens chirurgicaux. Pour être définitive, curative, l'intervention chirurgicale doit être complète : enlever la masse morbide en totalité, telle est la règle, sinon la récidive est imminente. Il faudra donc attaquer le mal, non pas sur les limites, mais à une distance assez grande, en un mot, ne pas agir avec parcimonie. Ce que nous avons dit précédemment suffit pour justifier cette conduite.

Dans le cas actuel, qu'allons-nous faire? Nous pourrions, à la rigueur, extirper tout le maxillaire supérieur correspondant à la tumeur. L'opération même serait plus facile et plus brillante. Mais je crois pouvoir arriver à un résultat convenable, en conservant le plancher de l'orbite, qui, vous le concevez sans peine, a une utilité très-grande. Aussi vais-je me contenter de réséquer une partie de la mâchoire, en excisant au delà de la production morbide.

A cet eflet, plusieurs procédés peuvent être invoqués. Le premier consiste à faire une grande incision à partir de la commissure des lèvres, à la prolonger suivant une direction

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curviligne du côté de l'os malaire, puis à disséquer le lambeau et à découvrir le maxillaire.

Dans un second procédé, on fabrique un lambeau externe en faisant suivre à l'incision le contour des ailes du nez. Enfin, il est possible de mettre à nu le maxillaire supérieur par une incision en forme d'un Y, dont les branches supérieures se dirigeraient adroite et à gauche, vers l'orbite, la branche inférieure ou verticale descendant sur le milieu de la lèvre supérieure.

Chez le malade de la salle Saint-Côme, voici le procédé que je compte employer : Je couperai la lèvre supérieure en gagnant l'aile du nez, je découvrirai le corps de la mâchoire en disséquant le lambeau ainsi taillé, puis avec des pinces de Liston ou une scie de Larrey, je réséquerai l'os sur la ligne médiane. Cette opération — résection delà mâchoire supérieure — est de date récente; c'est vers 1 823 qu'elle a été indiquée pour la première fois par Lizars (d'Edimbourg) (1). Peu de temps après, elle a été pratiquée méthodiquement et systématiquement par Gensoul (de Lyon) et décrite par lui dans sa Lettre chirurgicale sur les maladies du si?ius maxillaire (1833). Plus tard, si l'occasion s'en présente, je vous entretiendrai de cette opération que l'on a, du reste, à pratiquer chez les enfants, soit pour des nécroses scrofuleuses, soit pour des nécroses phosphorées.

(1) Syst. of Analomical plates, éd. 1824-26, § 2, p. 9.