TRENTE-TROISIEME LEÇON

DES ABCES RETRO-PH,tRT\»IEI\S.

Messieurs ,

Dans les quelques jours qui viennent de s'écouler, nous avons eu à enregistrer trois décès dans notre service. L'un des enfants qui ont succombé est cette petite fille que vous avez vue quelque temps au n" 17 de la salle Sainte-Pauline. Elle était atteinte, vous vous le rappelez sans doute, d'un adénome considérable de la région cervicale. Elle a fait le sujet d'une de nos conférences. Je n'y reviendrai pas, d'autant plus que les circonstances m'ont empêcbé d'intervenir et qu'il y a eu opposition à l'autopsie.

Quant au second enfant, dont la mort a été extrêmement rapide, c'était une petite fille, coucbée au n° 8 de la même salle, et offrant, au pli de l'aine droite, un abcès froid, de la grosseur d'une orange. Quelques jours auparavant, j'avais essayé de le vider avec la seringue à double courant de M. Matbieu (fig. 29). Il ne sortit que quelques gouttes d'un pus épais. J'agrandis alors l'orifice produit par le trocart avec le bistouri, et je m'aperçus que la poche était en grande partie

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remplie de fausses membranes, de flocons fibrineux. C'étaient eux qui obstruaient la canule du trocart. L'ouverture avec

l'instrument tranchant, les manœuvres nécessitées par l'évacuation du contenu de l'abcès avaient peut-être livré passage à quelques bulles d'air et occasionné ainsi l'apparition d'accidents inflammatoires : fièvre assez vive, chaleur à la

peau, perte d'appétit, etc. Au bout de vingt-quatre heures, ces phénomènes avaient disparu et cependant, trois jours plus tard, l'enfant mourait à peu près instantanément. Cette terminaison rapide et funeste ne pouvait s'expliquer que par une embolie, un caillot migrateur ayant oblitéré l'artère pulmonaire, ou par la rupture d'une veine ayant livré passage à l'air. Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable. En effet, à Tautopsie, il y avait un emphysème considérable du tissu cellulaire sous-cutané, des bnlles de gaz dans la veine cave inférieure, dans le cœur, sous le ligament suspenseur du foie, la plèvre pulmonaire, dans les veines de la pie-mère, etc.

Enfin, le troisième cas servira aujourd'hui de texte à notre leçon. Il se rapporte à une petite fille entrée il y a une quinzaine de jours au n° 31 de la salle Sainte-Pauline, et portant une tumeur rétro-pharyngienne. C'est là une maladie rare, susceptible d'entraîner des conséquences extrêmement graves; aussi je tiens à fixer votre esprit sur ce fait, afin de vous éviter, s'il est possible, des mécomptes dans votre pratique.

Cette enfant, âgée de deux ans, avait été amenée, la veille de son admission, à la consultation, où, sans chercher à préciser le diagnostic et me confiant aux indications vagues des parents, je pensai à une hypertrophie de l'amygdale droite. L'enfant avait une gêne notable de la respiration; les moindres cris, les efforts les plus légers la rendaient cyanosée. Je constatai avec le doigt la tuméfaction et j'introduisis l'amygdalotome, car l'exploration de la gorge avecl'abaisselangue avait été impossible. Mais, avant même que je fusse parvenu à placer l'instrument sur la tumeur, l'état asphyxique de la petite fille me forçait à remettre l'opération, s'il y avait lieu, au lendemain ; je voulais, d'ailleurs, examiner

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soigneusement l'enfant, car il me restait des doutes sur la nature réelle de l'affeclion.

Le matin suivant, nous eûmes quelques renseignements d'un ancien élève de cet hôpital, M. le docteur Halle, qui voyait l'enfant depuis plusieurs jours et avait, lui aussi, constaté les phénomènes asphyxiques dont nous avions été les spectateurs.

Primitivement, on avait pensé au croup en raison do la dyspnée et des accès de suffocation. Un grand nombre de vomitifs, quinze, je crois, furent administrés successivement, et toutefois sans résultat sérieux. M. Halle, à cetle phase de la maladie, vit naître une véritable tumeur au fond de la gorge, en arrière du pilier postérieur droit, tumeur qui correspondait, extérieurement, à une tuméfaction mal circonscrite vers le rebord du maxillaire inférieur.

Une première tentative d'exploration du pharynx, après chloroformisalion , fut brusquement interrompue par les mêmes symptômes d'élouffement, de cyanose.

Cependant j'avais pu sentir, cà la partie postérieure du pharynx, une tumeur arrondie, lisse, sans trace de fluctuation. La nuit fut mauvaise : il survint un nouvel accès de suffocation. Dans les intervalles, la respiration était saccadée, fréquente, et s'accompagnait de ce bruit particulier que l'on note toutes les fois qu'il y a un obstacle à l'entrée de l'air dans les voies respiratoires. L'enfant s'endormait-elle? ces symptômes revêtaient un caractère plus alarmant encore. 11 en était de même dans les efforts de déglutition.

Laissée trois jours consécutifs en observation, nul changement favorable ne se montra. Cet état, stationnaire en apparence, contribuait à déprimer l'enfant, à éteindre peu à peu ses forces et sa résistance à la maladie. Il fallait agir. Aussi, jeudi dernier, en dépit de l'insuccès de la première

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chloroformisalion, j'endormis de nouveau l;i petite malade, espérant enfin trancher la question du diagnostic que jusqu'alors j'avais prudemment réservée, tout en inclinant à croire qu'il y avait un abcès. De plus, en raison du gonflement ganglionnaire extérieur, j'avais prescrit de l'huile de foie de morue.

Quelques inhalations de choloroformc ayant à peu près étourdi l'enfant, j'introduisis promptementle doigt, et, cette fois, je trouvai la tumeur fluctuante. La ponctionner était urgent, et tandis que l'on préparait le trocart, la malade s'étant réveillée, je lui administrai de nouveau le chloroforme. A peine avais-je commencé que la face devint bleue, cyanosée, les veines du cou se gonflèrent, la respiration s'arrêta. Immédiatement l'enfant fut disposée pour la trachéotomie, qui fut faite instantanément. Les différentes scènes de ce drame opératoire, dont vous avez été témoins. Messieurs, se sont succédé plus vite que je ne mets de temps à vous les décrire.

Dans l'opération de la trachéotomie, par suite même des circonstances où elle était pratiquée et de l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée qui nécessita l'agrandissement de la plaie, l'incision intéressa le cartilage circoïde. Mais, disons-le de suite, cette complication ne pouvait avoir une conséquence grave quant au résultat définitif. L'enfant revint immédiatement à elle ; les fonctions respiratoires et circulatoires se rétablirent. Dans la journée, il sortit, parla bouche, une certaine quantité de pus. Le lendemain, la tumeur avait disparu. Néanmoins, la santé générale était profondément altérée, grâce à l'état asphyxique qui durait depuis une quinzaine de jours. Aussi l'enfant mourut-elle au bout de trois jours, après avoir offert des symptômes de pneumonie.

A l'autopsie, qui ne put être faite que très-incomplétement, les poumons étaient indurés ; à la coupe, ils avaient l'aspect du poumon cirrhose, amyloïde. La muqueuse trachéale était blanchâtre, anémiée. Je ne pus examiner que superficiellement le point malade : car, en vertu d'un arrangement administratif tout à fait défectueux et particulier à cet hôpital, les inhumations ont souvent lieu à une heure telle que la plupart des autopsies sont impossibles ou doivent être exécutées à la hâte. Partant, je dus me contenter de plonger le doigt dans la bouche du cadavre, déjà replacé dans son cercueil, et je sentis une masse indurée, pâteuse et d'un volume beaucoup moindre que celui qu'elle avait lors des explorations précédentes.

Malgré ces lacunes, il n'est pas douteux pour nous, Messieurs, que nous avions affaire, ici, à un abcès rétro-pharyngien, développé sur la partie latérale droite du pharynx. C'est donc de cette maladie que je vais vous entretenir.

Ces abcès sont-ils communs chez les enfants? Je réponds par l'affirmative. En effet, on en a observé chez des enfants de tout âge, même chez des enfants n'ayant que quatre mois.

Allin (de New-York) a réuni 58 cas d'abcès rétro-pharyngiens ; 18 concernent des enfants âgés de quatre mois, six mois, un an, trois ans ; U9 des enfants ayant de trois à cinq ans (1). A cette période de la vie, ces sortes d'abcès revêtent une forme aiguë, rapide, inflammatoire, qui rappelle la marche de la périostilephlegmoneuse, maladie avec laquelle on pourrait se demander si les abcès rétro-pharyngiens n'ont pas quelque parenté. L'existence de tissus fibreux dans la région de l'arrière-bouche plaide en faveur de cette hypothèse.

(1) New-York, Journal ofmedicine, 1851.

En général, chez les adultes, les abcès rétro-pharyngiens sont symptomatiques, soit d'un traumatisme, soit d'une altération des vertèbres cervicales , soit encore d'adénites. Tantôt des corps étrangers , introduits par la bouche, comme des arêtes de poisson, développent, en traversant la muqueuse, une inflammation du tissu cellulaire prévertébral ; tantôt, au contraire, il s'agit d'abcès ossifluenls, pour me servir de l'expression de Gerdy, et consécutifs à une carie vertébrale.

Dans les livres de chirurgie, on confond dans une seule description les abcès rétro-pharyngiens et des adultes et des enfants. Cette affection, au reste, n'est bien connue que depuis 1819. A cette époque, Abercrombie publia une observation importante dans \e Journal d'Edimbourg. M. Fleming (de Dubhn), en ISZiO, a pubhé un mémoire sur ce sujet, mémoire dans lequel, le premier, il a précisé la symptomatologie et donné de bonnes indications thérapeutiques. Selon cet auteur, les abcès rétro-pharyngiens seraient le résultat de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques. Ce serait, en un mot, une lymphangite terminée par suppuration. M. Mondière, en France, a également pubhé une monographie sur ces sortes d'abcès (1). Mais il règne dans son travail une telle confusion, même dans la partie historique et bibliographique, que je ne vous le recommande pas. Vous ferez donc sagement de vous en tenir au mémoire de Fleming.

Il y a peu de chose à dire, Alessieurs, sur Vétiologie des abcès rétro-pharyngiens. Ce sont généralement des enfants scrofuleux qui en sont atteints. On voit, en effet, des adénites cervicales se terminer par suppuration et porter leurs

(1) L'Expérience, 1842.

oOh MALADIES CUIRURGICALES DES ENFANTS.

ravagcsprofondément, jusque dans le pharynx, où ils font saillie. West les a rencontrés dans cette région chez des malades qui venaient d'avoir une scarlatine, maladie qui, vous ne l'ignorez pas, est la source de suppurations multiples (1). Le traumatisme, à. son tour, peut jouer un certain rôle dans leur production. Mais il est un genre de causes remarquable, spécial, pour ainsi dire : c'est l'introduction, dans la gorge, de boissons trop chaudes. Cette cause prime les autres, surtout en Angleterre. L'usage du thé étant trèsrépandu dans ce pays, les mères ont l'habitude de faire boire ce liquide à leurs enfants, avec le bec de la théière. Le liquide, souvent trop chaud, détermine, par son contact, soit un œdème de la glotte ou des portions sus-glottiques, soit une inflammation violente, origine des abcès du pharynx.

Le diagnostic est difficile, principalement au début. Vu la nature asphyxique des accidents, on est enclin à confondre la maladie qui nous occupe avec l'œdème de la glotte dont la cause est souvent la même, avec le croup, etc. Disons, cependant, que la toux, quand elle existe, dans les abcès rétro-pharyngiens, n'a pas les caractères de la toux croupale. D'un autre côté, l'asphyxie ne prend pas cet accroissement successif qui donne aux enfants atteints du croup une physionomie toute spéciale. En revanche, de même que dans le croup et l'angine laryngée œdémateuse, on note, dans les abcès rétro-pharyngiens, le renversement de la lête en arrière, la constriction des mâchoires, la difficulté extrême de la déglutition, acte suivi de quintes de toux, d'accès de suffocation, une grande rapidité et une fréquence anormale du pouls, enfin une accélération de la respiration qui prend le type abdominal presque exclusivement.

(1) Diseases of the chddren.

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Toutefois, la coexistence d'un gonflement douloureux sur les parties latérales du cou et de phénomènes dyspnéiques conservant le même degré depuis quelques jours, mettra sur la voie du diagnostic ou du moins le fera prudemment réserver. La durée de la maladie éclairera encore mieux le médecin, car les abcès rétro-pharyngiens restent quelquefois stationnaires, dans un temps limité, il est vrai, ou s'aggravent beaucoup plus lentement que le croup et l'œdème de la glotte. Ainsi, dans le cas présent, vous avez vu que l'affection, au moment de Tentrée de la malade, datait de plus de quinze jours.

Quand il est possible d'examiner minutieusement le fond de la gorge, on aperçoit communément une tumeur plus ou moins rouge et dure, qui vient saiUir en avant dans les efi'orts de vomissement. L'asphyxie lente qui se montre alors provient non-seulement de l'obstacle mécanique qu'apporte, à l'entrée de l'air dans les voies aériennes, la présence de la tumeur, mais aussi de la compression qu'elle exerce sur les nerfs laryngés. Il y a donc une véritable paralysie de l'ouverture du larynx, le jeu de cet orifice est entravé : de là, le ronflement qu'on remarque dans l'inspiration et la dépression épigastrique qui caractérise le tirage.

Les abcès rétro-pharyngiens, je le répète, par leur cortège symptomatique, simulent le croup. Par conséquent, dans les cas embarrassants, douteux, ne négligez pas d'explorer directement le pharynx et par la vue et par le toucher. Celte double exploration vous permettra de constater la présence ou l'absence d'une tumeur, et dans cette dernière circonstance, l'existence ou non d'une collection purulente.

Cet examen, je le confesse, est extrêmement difficile et périlleux chez les jeunes enfants, par suite des mouvements qu'ils font, et du danger que court le doigt interposé entre

GIRALDÈS. 2ll

Jà

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les arcades dentaires. Il convient donc de les anesthésier à fond, et, pour plus de sûreté, de placer entre les deux mâchoires ou un bouchon, ou certains instruments, plus ou moins ingénieux , nombreux et variables , destinés à maintenir les mâchoires écartées. La plupart de ces appareils, malheureusement, ont le défaut immense d'occuper un espace considérable et de gêner l'opérateur : tels sont, par exemple, le doigtier métallique, la vis conique et cannelée, etc. Le moins défectueux est peut-être encore l'écarteur des mâchoires, dû à M. Lûer, et auquel j'ai fait adjoindre une sorte de tige recouverte de caoutchouc qui pénétre entre les mâchoires. L'instrument est par suite logé en dehors des arcades dentaires , et, seule la tige, dont le calibre est médiocre, pénétre dans la bouche.

L'abcès étant reconnu, il importe absolument de donner issue au pus. C'est le traitement le plus rationnel et le plus capable d'amener une prompte guérison, sinon vous faites courir au malade les risques d'une suffocation rapide, soit par les progrés de la tumeur, soit par l'ouverture spontanée de l'abcès, le pus s'écoulant dans les voies aériennes qu'il obstrue.

Comment procéder à cette opération ? Dans un cas observé par M. Fleming, la muqueuse était tellement amincie, que l'abcès put être ouvert avec le bout du doigt. Dans d'autres circonstances, on a tenté de le perforer avec une cuiller. Mais ces moyens, un peu grossiers et primitifs, sont infidèles. Quand vous avez poussé votre doigt jusque sur la tumeur, si vous sentez de la fluctuation, faites glisser sur la pulpe de cet organe un bistouri ou un trocart. Si vous vous servez d'un bistouri, ayez soin de garnir une portion de la lame d'un linge, afin de limiier la profondeur de la ponc-

tion et d'éviter la blessure du plexus veineux pharyngien, puis ouvrez de haut en bas.

Un reproche a été fait à cette manière d'agir. On a dit que la plaie longitudinale avait le défaut de se fermer trop rapidement, et, partant, on a conseillé d'ouvrir ces collections purulentes en travers.

Quant au trocart, c'est un bon instrument. On le choisira assez gros et l'on ponctionnera sur la ligne médiane, point où il n'y a aucun danger de léser des organes importants. Enfin, on a imaginé aussi des pharyngotomes, en forme tantôt de lancette, tantôt de trocai t, contenus dans une gaîne et projetés brusquement en avant par un ressort. Ce sera à vous, Messieurs, de donner la préférence à tel ou tel de ces moyens, selon les circonstances et selon vos aptitudes opératoires.

B. et E. B.