TRENTE-NEUVIEME LEÇON

DE LA BLÉPHARITE DIPHTHERITIQUE.

Messieurs ,

Fréquemment, nous avons l'occasion d'observer, dans les salles consacrées aux affeclions des yeux, une maladie digne à tous égards d'attirer l'attention : la blépharite diphthéritiqtte. C'est d'elle, ce matin, que je veux vous entretenir. Six malades, trois garçons et trois filles, que nous avons eus simultanément dans ces derniers temps, vont nous fournir les éléments principaux de notre description.

Comme toutes les manifestations diphthéritiques, la blépharite pseudo-membraneuse est très-grave. Elle frappe plus spécialement les sujets affaiblis ou qui ont été débilités par des fièvres éruptives, surtout la scarlatine. Il est d'autant plus nécessaire d'insister sur cette maladie qu'elle est peu ou mal connue. A peine les traités de chirurgie en font-ils mention. Les ouvrages spéciaux sont eux-mêmes, sous ce rapport, tout à fait insuffisanis. Le dernier d'entre eux, publié à Paris, l'indique succinctement, et ce que l'au-

DE LA BLÉPHARITE DIPHTHÉRITIQUE. 419

leur en dit n'est que le résumé d'un travail de de Graefe, inséré dans les /lrc/^?fe.s d' ophthalmologie (185/i). Déjà, en France, on s'était préoccupé de cette question. En effet , M. Chassaignac avait publié une note sur ce sujet {Académie des sciences, ^847). Mais nous verrons plus tard comment il faut interpréter ses idées. Pour compléter les indications bibliographiques ayant une valeur évidente, nous devons signaler la relation d'une épidémie de blépharite diphthéritique dont M. Jacobson fut témoin en 1859.

C'est donc principalement en nous appuyant sur notre expérience personnelle que nous allons exposer l'histoire de la blépharite diphthéritique. qu'il ne faut point confondre avec la blépharite plastique ou pseudo-membraneuse. Plus de cent observations nous procureront des détails intéressants.

La diphthérie palpébrale diffère des phlegmasies ordinaires. Au lieu d'une rougeur intense, lie-de-vin, la conjonctive a une teinte d'un rouge jaunâtre, analogue au vermillon. Au début, sur cette surface, on découvre, çà et là, de petits points légèrement blancs. Quelquefois ce pointillé • est plus générahsé. Lorsqu'on renverse la paupière, principalement la supérieure, sa face interne se montre revêtue d'une mince couche pseudo-membraneuse, grenue. Si on l'essuie avec le doigt, un linge, etc., elle apparaît comme brossée par une couche de vernis. Cette petite opération, d'ailleurs, ne détermine pas le moindre écoulement de sang. Va-t-on plus loin? Essaie-t-on d'enlever ce dépôt? Malgré des tentatives répétées, on ne produit aucune hémorrhagie.

Bientôt cette couche augmente d'épaisseur. De transparente, elle devient opaque, simulant pour ainsi dire une couenne de lard. A ce degré de la maladie, on éprouve,

h20 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

quand on veut procéder à l'ablation des produits diphthéritiques, une résistance encore bien plus grande. Dans les opbtbalmies simples, le frottement de la paupière occasionnerait une hémorrhagie. D'un autre côté, la conjonctive ne présente pas cette consistance dont nous avons indiqué les caractères ; elle est plutôt vasculaire, œdémateuse.

Dans les ouvrages spéciaux, vous trouverez annoncé que la membrane de nouvelle formation est parfois parsemée de taches sanguines. Or, sachez-le bien, c'est là un phénomène tout à fait exceptionnel et (jui n'a qu'une médiocre importance pour le diagnostic.

Quoi qu'il en soit, la maladie progressant, les paupières qui, à l'origine, avaient leur épaisseur et leur souplesse naturelles, se gonflent de plus en plus, sont roides au toucher et sont le siège d'une infiltration diphthérilique, rendant difficile leur renversement. La maladie demeure rarement limitée à la paupière. Souvent elle envahit la conjonctive oculaire, qui s'œdématie et se couvre à son tour de dépôts diphthéritiques. La cornée, d'abord transparente, devient terne, prend une couleur brune, semblable à celle de la pierre à fusil. Enfin elle se ramollit, tombe en gangrène. Lorsque la nutrition de cette membrane n'est pas complètement atteinte dans sa nutrition, on remarque, h une période assez reculée de l'ophthalmie, une ulcération, répondant à la partie centrale, assez étendue et due à la compression, au frottement exercés par la paupière supérieure sur la cornée, compression qui, jointe à une modification de la circulation intra-oculaire, entrave la régénération physiologique de la cornée. Il se fait une ulcération, suivie bientôt elle-même de perforation, et l'œil se vide par un mécanisme facile à comprendre : l'action des muscles de cet organe n'étant plus contrebalancée par la résistance de la cornée, les

DE LA BLÉPHARITE DIIHITUÉRITIQUE. h2l

humeurs sont comprimées, réagissent et activent la production de l'accident que nous venons de signaler.

La tendance à l'envahissement des tissus ambiants, par la sécrétion morbide, est malheureusement une règle à peu près absolue. On la voit quelquefois gagner, par l'intermédiaire des points et des conduits lacrymaux, le canal et les fosses nasales. La peau de la face, de la paupière inférieure et des joues surtout, dénudée de son épiderme par l'action des liquides excrétés, se couvre bientôt d'une couche couenneuse. Aux paupières, les produits morbides pénètrent dans les follicules cutanés et donnent à ces rephs une très-grande rigidité. Dans les cas de blépharite, d'ophthalmie diphthéritique généralisée, la conjonctive palpébrale, la conjonctive oculaire, quelquefois même la cornée, sont recouvertes de celte matière couenneuse, caractéristique, qui, partout, emprisonne les papilles et les replis muqueux.

A cette phase de la maladie survient un travail de ramollissement. Il débute par la surface limitante de la conjonctive qui s'érode. Celle-ci détruite, les dépôts diphlhéritiques infiltrent le tissu cellulaire des paupières, lesquelles se mortifient rapidement. La couche papillaire de la muqueuse palpébrale enveloppée, serrée de toutes parts, s'étrangle, se gangrène et contribue à favoriser le travail de ramollissement qui débarrasse la paupière de son produit morbide. Parfois ces accidents s'accompagnent de chaleur à la peau, de fièvre et d'une prostration plus ou moins marquée, dont l'intensité n'est pas toujours proportionnée à l'étendue de la lésion locale.

De même. Messieurs, que les affections diphthéritiques ordinaires, cette ophthalmie est infectieuse et contagieuse. Aussi, lorsqu'elle fait irruption dans une salle de malades,

ft22 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

éprouve-t-on les plus grandes difficultés pour s'opposer à sa propagation. En I86Z1, nous avons eu, dans la salle Sainte-Thérèse, une petite fille atteinte d'ophthalmie diplithérilique qu'elle avait contractée en ville. Peu de jours après son entrée à l'hôpital, nous avons vu éclater une véritable épidémie. Chez plusieurs enfants, reçues avant elle, on vit l'affection oculaire primitive se compliquer de diphthérite. Cette complication, ne bornant pas là ses ravages, apparaissait chez toutes les autres filles qui arrivaient du dehors. La maladie revêtit un caractère de malignité et de généralisation tel que je fus contraint de réclamer l'évacuation des salies. Toutefois, je dois le reconnaître, lorsque la diphthérie est bornée aux paupières, elle semble moins aisément contractable. A ce point de vue, elle diffère notablement de la diphthérie générale, qui est si dangereuse. Tout le monde connaît l'histoire d'un médecin de cet hôpital, Gillette, qui. en conduisant un enfant à la campagne, avec lequel il resta enfermé plusieurs heures dans une voiture, contracta la même maladie. Celte facilité de contagion n'existe pas, heureusement, à ce degré dans la blépharitc diphthéritique.

Sur ce point, je dois le dire, les avis ne sont pas unanimes. Vous trouverez soutenue, dans la thèse de M. Peter, une opinion tout à fait contraire. M. Peter se base principalement sur une expérience pratiquée sur lui-même. S'étant fait appliquer de la matière couenneuse sur une amygdale, sans qu'aucun accident ne se produisît, il a soutenu la non-inoculabilité de la diphthérite. Mais les expériences de ce genre, instituées dans des conditions qui ne sont pas identiques avec celles, inconnues d'ailleurs, qui président au développement spontané de la diphthérite, ne peuvent prévaloir contre les faits cliniques, tous favorables à la contagion.

DE LA BLÉPHARITE DIPHTHÉRITIQUE. /i23

Le diagnostic de la blépharite diphthéritique n'est pas aussi sinnple, Messieurs, qu'il le paraît à un examen superficiel. Beaucoup de chirurgiens confondent ou regardent comme identiques et cette maladie et l'ophthalmie plastique ou pseudo-membraneuse. Il est vrai que dans cette variété d'ophthalmie, il existe, sur la paupière un dépôt composant une sorte de fausse membrane. Mais, à l'inverse du produit diphthéritique, il s'enlève aisément avec des pinces ou mieux avec un filet d'eau, une irrigation, laissant à découvert une surface turgescente, saignant à la moindre irritation.

Il y a quelque temps, l'un des chirurgiens les plus distingués de nos hôpitaux, l'un de ceux dont le nom restera attaché à des travaux sérieux, à des perfectionnements réellement utiles, M. Ghassaignac, a décrit, sous le nom à'ophthalmie diphthéritique des nouveau-nés^ une forme de blépharite plastique. Dans son mémoire, M. Chassaignac a rassemblé cent observations intéressantes. Cependant, nous devons le déclarer sur-le-champ, l'interprétation qu'il en a faite repose sur une erreur clinique : les fausses membranes qu'il considérait comme diphlhéritiques, naissaient sous l'influence du traitement. Expliquons-nous. Quand on examine un enfant nouveau-né, frappé d'ophthalmie, on trouve l'œil fermé, gonflé ; les bords palpébraux sont agglutinés, et sous les paupières est emprisonnée une substance Ijfanche, filante, fibrineuse. Or, en faisant passer dans l'organe malade un courant d'eau froide, la fibrine se prend en masse, et ce sont ces coagulums qui ont été regardés quelquefois comme des pseudo-membranes spécifiques. Ce n'est qu'après avoir examiné un grand nombre d'enfants, dans l'hôpital même où ont été recueillis les éléments qui ont servi de base au mémoire précité, que je suis parvenu à me

convaincre de ce que j'avance actuellement. Maintes fois, je le redis, quand j'étais chirurgien de l'hôpital des Enfants- Assistés, j'ai vu cet état des paupières, et toujours le même moyen, savoir l'action de l'eau, amenait les mêmes résultats. Ces considérations prouvent surabondamment que celte variété d'ophthalmie n'est pas admissible et qu'elle doit être rayée du cadre pathologique. Ces réserves posées, nous déclarons que, dans les propositions insérées dans son mémoire (1), M. Chassaignac, l'un des premiers, sinon le premier, a indiqué l'existence de la blépharite diphthéritique.

Enfin, Messieurs, je ne vous signalerai pas les différences qui séparent la blépharite diphthéritique de l'ophthalmie purulente. Cette confusion, à mon avis, est impossible à quelque degré que soient l'une ou l'autre de ces deux maladies. On ne comprend donc pas comment un jeune chirurgien des hôpitaux, M. L. Le Fort, a pu, en parlant de cette afiection, [)rétendre que cette distinction était simplement une question de grammaire.

Le pro?iostic est très-sérieux. D'abord, en raison même de la nature du mal; puis, à cause des dangers que court l'organe de la vision . En effet, dans les premières vingt-quatre heures, la cornée perd son épithélium, est fatalement atteinte et perdue. D'un autre côté, lorsqu'on essaie de détruire les fausses membranes, avec des médicaments énergiques, on laisse dans le tissu palpébral assez d'éléments corrosifs pour qu'ils puissent agir sur la cornée. C'est principalement à une période déjà avancée de la maladie, quand les surfaces malades tendent à s'agglutiner , que les produits sécrétés s'accumulent entre les paupières et le globe oculaire, que l'on doit redouter de tels accidents. Détacher les

(1) Académie des sciences, 18/i6.

DE LA BLÉPHARITE DIPUTnÉRITIQUE. ^25

dépôts diphthéritiques n'est certes pas impossible, si l'on fait appel à certaines substances, mais pour cela, le mal n'est pas enrayé. Bientôt de nouveaux produits prennent naissance, et souvent, au lieu d'avoir obtenu une amélioration, vous avez simplement contribué à faciliter le travail de destruction de la cornée, travail déjà si actif par lui-même. La gravité delablépharite diphthéritique tient doncà es qu'elle expose les malades à perdre la vue. Il convient pourtant d'éviter, avec soin, l'ucage des agents qui, séparant, il est vrai, le dépôt morbide, n'en exposent pas moins à ce danger.

J'aborde maintenant la partie la plus épineuse de l'histoire de la blépharite diphthéritique. Ce n'est pas, toutefois, que la pharmacologie ne nous procure de nombreuses préparations, parmi lesquelles certaines donnent des résultats avantageux. Où gît la difficulté, c'est dans le choix, dans le mode d'application de ces médicaments. Je vais vous signaler les principaux. Ce sont : le nitrate d'argent, les acides et, en particulier, l'acide chromique,le jus de citron, des solutions chlorurées, de bromure de potassium, de chlorate de potasse, d'hyposulfite de soude, des eaux sulfureuses, etc.

Vazotate cVargent^ ce sel si précieux en oculistique, a l'inconvénient de ne cautériser que la superficie de la pseudo-membrane, d'y former une eschare qui s'oppose à la pénétration du caustique dans les couches profondes.

Vacide citrique pur détache assez bien les productions couenneuses, mais la plus petite quantité de liquide en excès altère énergiquement la cornée, qui, deux ou trois jours plus tard, se ramollit. Le jus de citron diluée \q?, solutions chlorurées^ sulfureuses, ou avec du chlorate de potasse^ ont contribué, dans certains cas, à la guérison.

Allonger cette énumération ne vous apprendrait pas

grand'chose, Messieurs. Vous avez besoin de savoir, en présence d'un enfant atteint de blépharite diphthéritique, jce qu'il y a de plus pratique à faire pour arriver à une solution prompte et heureuse. Pour cela, il importe de savoir : 1° si la maladie est au début, et alors il faut s'efforcer de l'arrêter court, de mettre obstacle à sa propagation; ou 2° si elle est confirmée, et dans cette hypothèse, il convient de préserver autant que possible la cornée.

Voici comment je procède. Dans le premier cas, après avoir anesthésié le jeune malade afin d'agir avec plus de sécurité, je renverse les paupières et avec un pinceau à aquarelle, trempé dans une solution d'hyposulfite de soude, j'enlève peu à peu le dépôt diphthéritifjue. Cela obtenu, avec un second pinceau mouillé dans de l'eau ordinaire, je brosse la surface palpébrale, mise à nu, sur laquelle on fait ensuite tomber un courant d'eau. Enfin, après avoir épongé la paupière, je passe vivement sur elle, en l'effleurant, le crayon de nitrate d'argent. Pour compléter le traitement, on pratique à différentes reprises, des irrigations avec des solutions chlorurées.

LaMiphthérite, au contraire, est-elle confirmée? Nul moyen ne vous permettra d'enlever la couche couenneuse. Il convient, dès lors, d'instituer des irrigations, répétées aussi fréquemment que l'on pourra, avec de l'eau tiède chlorurée, ou même avec une solution très-légère d 'hyposulfite de soude. Dans l'intervalle, et afin de calmer les douleurs, il sera bon de faire des irrigations avec de l'eau contenant, pour 300 grammes, 1 gramme de laudanum. C'est, Messieurs, à cet ensemble de moyens que j'ai recours le plus communément et il m'a procuré les avantages les plus sérieux. D'ailleurs, souvenez-vous, que pour combattre la diphthérile oculaire, la plus grande vigilance, les précautions les

DE LA BLÉPHARITE DIPHTHÉRITIQUE. Ull

plus minutieuses sont indispensables, pour aboutir à un résultat satisfaisant. Rappelez-vous encore que les médicaments les plus actifs même guérissent peut-être autant par la manière intelligente qui préside à leur administration que par leurs propriétés spéciales. C'est par laque je termine ma

leçon.

QUARANTIEME LEÇON

DE L'OPHTHAI.:?IIE GaillVULjiIRE OU GRANULEUSE.

Messieurs ,

Vous avez pu remarquer, dans nos deux salles spécialement consacrées aux ophthalmies, un grand nombre d'enfants atteints d'une maladie désignée sous le nom di'ophthalmie granulaire ou mieux granuleuse. Elle est assez commune chez les enfants, sans être toutefois l'apanage de cette époque de la vie, caries adultes n'en sont pas exempts, et en particulier ceux qui exercent certaines professions. C'est ainsi qu'elle frappe les soldats soumis à la mauvaise hygiène des casernes et aux conditions déplorables qu'entraîne avec soi l'encombrement; elle prend souvent alors le caractère épidémique.

L'ophthalmie granuleuse a été constatée dans nos pays depuis un temps peu reculé. Elle paraît avoir été importée en Europe par les soldats anglais, qui l'avaient contractée en Egypte où elle est endémique. Elle éclata, avec intensité, en I8/16 dans l'armée des Pays-Bas. Depuis lors, c'est principalement en Belgique, dans l'armée, qu'on l'a ob-

DE LA BLÉPUARITE GUANULAIIIË. /|29

servée sous la forme épidémique. L'adminislration militaire belge était assaillie de réclamations de la part de soldats qui, en rentrant dans leurs foyers, emportaient une maladie contractée pendant leur service, et par suite demandaient à être indemnisés. L'autorité s'émut de ces récriminations, fondées du reste, et qui se renouvelaient fréquemment. Une enquête s'ensuivit et fut le signal de nombreuses recherches, faites dans le but de découvrir la nature de cette maladie, jusqu'à ce moment peu étudiée, et surtout d'y apporter un prompt remède. Mais laissons de côté cette question, un peu accessoire, et occupons-nous spécialement de l'ophthalmie granuleuse qui se rencontre chez les enfants scrofuleux ; voyons surtout si, parmi les nombreux moyens qu'on lui oppose, il n'en est pas un certain nombre qui doivent être à jamais bannis de notre thérapeutique.

Pour vous donner une idée nette de la constitution anatomo-pathologique des granulations, il est nécessaire de faire un retour vers l'analomie normale de la conjonctive. Cette muqueuse est loin de présenter le même aspect dans tous les points de son étendue. La conjonctive cornéenne, par exemple, n'est pas formée des mêmes éléments que la conjonctive palpébrale, et surtout dans les mêmes proportions. Nous diviserons donc cette membrane en :

1° Conjonctive palpébrale;

2° Conjonctive rétro-oculaire ou cul-de-sac oculo-palpébral;

3° Conjonctive scléroticale ;

h" Conjonctive coiiiéennc.

Dans sa portion palpébrale, la conjonctive est lisse, fort adhérente, vasculaire et amincie, réduite pour ainsi dire au chorion muqueux. Sur sa face interne, elle laisse voir un assez grand nombre de papilles, comme toutes les mu-

GIRALDÉS. 28

Zl30 MALADIES CniRURGICALES DES ENFANTS.

queuses qui ne sont pas soumises aux frottements. Ces papilles deviennent plus apparentes, si l'on injecte les vaisseaux qu'elle renferme; et quand cette opération a été heureuse, on peut apercevoir, à un grossissement de 50 diamètres, des petites saillies analogues aux papilles de la peau, contenant dans leur intérieur un réseau de vaisseaux volumineux.

La partie la plus reculée de cette muqueuse, c'est-à-dire celle qui tapisse le cul-de-sac oculo-palpébral, est plus épaisse, plus lâche, doublée même de pelotons graisseux. On rencontre à sa superficie des papilles plus volumineuses, moins multipliées, toutefois, et moins serrées que sur la muqueuse palpébrale proprement dite.

Dans sa portion oculaire ou scléroticale, la conjonctive a perdu tous ces éléments : c'est à peine si l'on y découvre encore quelques papilles isolées ; son aspect est lisse.

Sur la cornée, elle est réduite à la structure la plus simple, à savoir : une couche d'épithélium. Dans quelques points de la conjonctive, l'épilhélium est vihratilc ; mais cette variété, rare d'ailleurs sur cette membrane, ne paraît pas destinée à jouer un rôle particulier.

Outre les nombreux vaisseaux artériels et veineux que nous avons signalés dans la portion de la conjonctive qui environne la cornée, lesquels, d'après les recherches de Donders et Lebert, émanent exclusivement des artères ciliaires antérieures, on trouve encore, autour de la cornée, un réseau lymphatique extrêmement riche ; et de plus, normalement, de véritables granulations constituées par de petits amas de follicules remplis d'une matière granuleuse. Ces follicules deviennent très-apparents dans l'état inflammatoire de la muqueuse, et, pour les étudier, on se sert avec succès de l'acide lartrique qui les rend parfaitement

DE LA BLÉPnARITE GRANULAIRE. Z»31

évidents. Les corpuscules dont je vous parle ont été considérés par certains anatomistes allemands comme les origines des vaisseaux lymphatiques. Je ne chercherai pas à discuter la valeur de cette interprétation peu importante en clinique. La conjonctive présente encore dans son cul-de-sac oculopalpébral, des glandes lacrymales rudimentaires en grand nombre, connues sous le nom de glandes de Kraiise. Ces glandes ont, ainsi que nous le verrons plus tard, un intérêt réel au point de vue pathologique. Enfin, on a décrit au voisinnge de la cornée un élément folliculaire que Stromeyer paraît avoir rencontré chez l'homme et connu sous le nom àe glande de Manz.

La conjonctivite granulaire est donc un élat pathologique de la muqueuse palpébrale dans lequell' élément papillaire a subi une hypertrophie passagère ou permanente.

Quand cet état est transitoire, tel qu'on l'observe souvent à la suite de l'ophthalmie purulente, on voit la conjonctive revêtue d'un semis granuleux, rougeâtre et vascularisé, mais peu saillant, à la surface de la muqueuse, tandis que, lorsque la maladie passe à la période suivante, c'est-à-dire à l'état permanent, on voit ces granulations augmenter de volume, se séparer les unes des autres, se pédiculiser en forme de battants de cloche, et simuler alors de véritables végétations Elles prennent le nom de ^/'«c/^w?^^^^ lorsqu'elles sont nombreuses, légèrement transparentes et ont atteint un volume de 1 à 2 millimètres. A un degré plus prononcé encore elles affectent une disposition régulière, par rangées, à l'instar des papilles de la langue.

Les granulations sont solides, dures, constituées par du tissu conjonctif atteint d'hyperplasie et par des vaisseaux hypertrophiés. L'épilhélium qui les recouvre est modifié et se renouvelle à mesure qu'il est excrété. On rencontre par-

/l32 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

fois, sur la conjonctive palpébrale et dans le cul-de-sac oculo-palpébral, des vésicules isolées ou confluenles qui tapissent toute la face interne de la conjonctive. Les anatomo-pathologistes sont en désaccord, relativement à cette variété de granulations. Quelques auteurs ont pensé qu'elles provenaient de l'hypertrophie et de l'oblitération defolhculaires, d'une prolifération de l'élément cellulaire et des granules des follicules. Toutefois, si l'on remarque que ces granulations vésiculeuses existent dans des points où les foUicules manquent, et que, d'autre part, les premiers de ces éléments sont beaucoup plus abondants que les seconds, il est impossible de s'arrêter à cette hypothèse. Ce sont de petites cavités pleines d'un liquide granuleux^ et qui n'ont pas d'élément équivalent dans la conjonctive normale, et, à moins de les considérer comme des dilatations lymphatiques, je ne sais à quelle partie de la muqueuse rapporter leur éliologie.

Certains ophthalmologistes belges, M. Henrion (de Louvain), soutenu par M. van Kerapen, ont vu, en ces granulations, un élément de nouvelle formation, une production tout à fait accidentelle : c'est une opinion que je crois inacceptable. Lors de la discussion qui s'est élevée, il y a quatre ans, en Belgique, sur l'ophthalmie militaire, j'ai envoyé des préparations montrant la nature des granulations vésiculeuses. Alors M. van Kempen s'est livré à quelques recherches qui ont confirmé l'opinion que je soutenais.

Ces détails anatomiques. Messieurs, ne sont pas inutiles, et vous allez maintenant comprendre comment une paupière ainsi altérée, couverte de granulations, se trouvant en contact avec la cornée, sur laquelle elle exerce des frottements continus, devient la cause de kératites avec abrasion de la cornée, vascularisaliun de son tissu, symptômes

DE LA BLÉPHARITE GRANULAIRE. 433

(jui consécutivement occasionnent un jxmniis plus ou moins prononcé.

Quand l'optithalmie granuleuse est devenue chronique, elle donne lieu à un certain nombre de signes fonctionnels ou subjectifs, qui éveillent l'attention du chirurgien. Elle s'accompagne d'une sécrétion plus ou moins abondante de matière muco-purulente. Le matin, au réveil, et surtout le soir, à la lumière, les yeux du malade sont le siège d'un picotement et, parfois, d'une véritable douleur pendant le clignement. L'angle interne de l'œil recèle une matière visqueuse qui agglutine les paupières et disparaît pendant le jour, grâce au lavage continuel des larmes. Souvent le malade sent sa vue se troubler tout à coup tandis qu'il fixe un objet, puis, par un mouvement des paupières, il fait disparaître le nuage qui gênait la vision. Néanmoins, à la longue, cette fonction s'accomplit mal, les moments de répit deviennent de plus en plus courts; la fatigue est surmontée par le sentiment d'une barre douloureuse au-dessus des yeux. Si, à cette période, on examine la conjonctive scléroticale, on la trouve blanche comme à l'état naturel, à peine sillonnée par quelques traînées veineuses. iMais un médecin exercé aperçoit des phénomènes particuliers. Ainsi, au lieu du reflet bleuâtre, azuré, que donne la choroïde vue par transparence, on observe une sorte de vernis savonneux, simulant un enduit gras, qu'on aurait passé sur la sclérotique. Si l'on borne là son exploration, il est impossible de se rendre compte de la véritable nature de la maladie et d'y porter directement remède. Aussi, jusqu'en 1833, les chirurgiens belges appelés h la traiter étaient restés dans la plus complète ignorance, et, faute de guide, s'abandonnaient à une thérapeutique empirique et entièrement d inspiration, lorsque Jùngken fut appelé d'Allemagne par le

gouvernement belge. Ce chirurgien, aidé de M. Fallût, chirurgien principal de l'armée belge, à la grande stupéfaction des chirurgiens qui l'entouraient, retourna les paupières et leur fît toucher du doigt les granulations de la conjonctive.

Si vous pratiquez celte petite manœuvre, et c'est la première précaution à prendre en pareil cas, vous verrez la portion libre de la conjonctive, rouge, parsemée de fines granulations et, plus profondément, des saillies volumineuses, donnant à la muqueuse l'aspect d'une framboise. Ces granulations ont différents degrés de développement suivant l'ancienneté de la maladie. Tantôt on ne remarque, à la face interne des paupières, qu'un semis papillaire; d'autres fois, des papilles volumineuses, parsemées de grains transparents, semblables à du sagou. Enfin, on trouve des papilles arrondies à leur extrémité, translucides et comme vésiculaires.

Mais les inconvénients que je viens de signaler ne sont pas les seuls auxquels soient exposés les individus affectés de granulations.

Vophthalmie granuleuse est primitive ou consécutive. La première forme survient indépendamment de toute dia- Ihèse constitutionnelle, et on pourrait l'appeler ophthalmie par cause extérieure. On la voit naître, en effet, chez des individus réunis en grand nombre dans un milieu malsain, ou condamnés à vivre plongés dans une atmosphère chargée de poussière de toute nature : les ateliers, par exemple. Les corpuscules en suspension dans l'air irritent la conjonctive et occasionnent, par suite, un prurit et des picotements insupportables. Les malades, les enfants en particuher, dans le but de s'y soustraire, portent fréquemment aux yeux leurs doigts chargés eux-mêmes de poussières malpropres, et la maladie s'éternise ainsi jusqu'au jour où une ophthalmie

DE LA BLÉPIIAllITE GRANULAIRE. 435

purulente se déclare et les force à consulter le médecin.

Lorsqu'au contraire une ophthalmie purulente a marqué le début, et qu'après cette phlegmasie, les malades, d'ailleurs en puissance de scrofule, s'en vont à moitié guéris, les granulations sont dites consécutives. On conçoit aisément que, dans de telles conditions, le développement des papilles soit favorisé par la congestion, l'hypérémie violente dont la muqueuse est le siège.

Autant le diagnostic de l'ophthalmie granuleuse était difficile quand on se contentait d'entr'ouvrir Tœil du malade, autant il devient facile lorsqu'on a soin de retourner les paupières en luxant le cartilage tarse. Je n'insisterai donc pas, sous peine de m'exposer à des redites. Je vous conseille seulement, Messieurs, de vous rendre familière cette petite manœuvre qui paraît des plus simples, quand on la voit pratiquer par une main exercée, et qui néanmoins met parfois les débutants dans l'embarras. Saisissez les cils ou le bord ciliaire quand les cils manquent, avec les doigts d'une main, tandis que le pouce de l'autre main presse dans la rainure située à la base de la paupière. Il ne reste plus qu'à faire exécuter un léger mouvement de bascule au cartilage tarse. Pour arriver au même résultat, on a encore conseillé de placer un crayon dans la rainure palpébrale, mais le doigt remplit très-convenablement cet office. Grâce au moyen que je vous indique, vous réussirez toujours, sauf dans quelques cas exceptionnels où les paupières sont à peine fendues et peu mobiles ; avec l'babitude, vous exécuterez cette manœuvre sans exercer le moindre effort.

Le pronostic de la maladie qui nous occupe est toujours grave, en raison de sa ténacité et des désordres qu'elle entraîne à sa suite. Abandonnée à elle-même, la conjonctivite granuleuse a peu de tendance à rétrocéder. Outre cet in-

/i36 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

convénient, il en existe un autre non moins grave : il arrive fréquemment que la cornée, irritée sans cesse par les granulations qui frottent à sa surface, se dépouille de son épithélium. Alors les vaisseaux de la conjonctive trouvant un terrain préparé, marchent avec une grande rapidité de la périphérie au centre ; on les voit s'hypertrophier à partir de la membrane adnata, c'est-à-dire au point d'union de la sclérotique avec la cornée, et se dessiner en forme d'anses dont la convexité regarde le centre de la cornée. Ces anses vasculaires s'observent, il est vrai, à l'état normal, mais alors elles ne dépassent jamais la membrane dont je vous ai parlé. Par contre, dès que l'épithélium est détruil, les anses vasculaires s'hypertrophient, bourgeonnent et envoient dans toutes les directions des prolongements comparables aux tentacules de certains poulpes, tant en raison de leur configuration rayonnée, qu'à cause de la rapidité étonnante aveclaquelle ils gagnent le centre de la cornée. Bientôt cette membrane tout entière est envahie, et il se forme un pannus qui met obstacle à l'entrée des rayons lumineux. Le malade devient presque aveugle. C'est assez dire de quelle gravité est le pronostic. J'ajouterai, au risque d'assombrir encore la description, que le malade atteint de granulations, est, surtout dans les salles d'un hôpital, sous l'imminence constante d'ophthalmies aiguës ou purulentes, susceptibles de compromettre la vision d'une façon prompte et définitive. Il semble qu'un pareil tableau soit fait pour décourager le médecin, et cependant, Messieurs, il n'est pas exagéré. Vous comprendrez encore mieux pourquoi les granulations font le désespoir des praticiens, quand vous saurez qu'elles sont extrêmement longues à guérir, qu'elles résistent aux traitements les plus rationnels, et qu'enfin il arrive que les malades, si enclins à rendre le médecin responsable de l'insuccès

DE LA BLÉPUARITE GRANULAIRE. h^l

(lu traitement, se fatiguent au bout de quelques mois, alors que la maladie est en voie de guérison, et se confient à d'autres mains, très-souvent à des empiriques, qui recueillent tout le bénéfice d'une cure dont un autre a fait les frais. Il faudra donc prévenir votre malade que son affection sera lente à guérir : car les granulations charnues, volumineuses, durent parfois plusieurs années. Quelques auteurs ont même prétendu qu'on n'arrivait à les détruire qu'au moyen du fer rouge ou de caustiques énergiques, le nitrate acide de mercure, par exemple. Mais je repousse tous ces moyens, qui ne réussissent qu'à produire un état particulier de la conjonctive, sur lequel j'ai souvent appelé votre attention. C'est-à-dire que les vaisseaux étant oblitérés, il se forme une véritable cicatrice blanchâtre et dure, une sorte de tissu lardacé qui irrite peu à peu la cornée et la dépouille de son revêtement épithélial : le remède est alors pire que le mal, puisqu'il amène en peu de temps des accidents qu'il importe d'éviter. Cette disposition particulière, à laquelle je fais allusion, est encore causée par l'abus ou l'emploi peu mesuré que certains ophthalmologistes, peu habiles, font des caustiques, comme le sulfate de cuivre ou le nitrate d'argent solides. Tous ces agents doivent être maniés avec prudence ; on ne doit jamais prolonger leur contact avec la muqueuse; il importe de borner leur action à la partie superficielle, sous peine de développer les accidents que je vous ai énumérés.

Je repousse donc les caustiques énergiques dans le traitement des maladies des yeux, principalement chez les enfants dont la cornée est plus sensible : et s'il s'agit des granulations, je n'hésite pas à blâmer et le nitrate acide de mercure, employé par Thiry (de Bruxelles), et le fer rouge mis en usage par Jobert (de Lamballe).

Van Roosbroeck (de Gand), guidé par un raisonnement

logique, a conseillé d'appliquer aux granulations le traitement qu'il a mis en pratique avec succès contre le pannus, c'est-à-dire l'inoculation de l'ophthalmie purulente. Voici dans quelles circonstances ce médecin a été amené à user d'un tel moyen: Un individu, affecté d'un pannus ancien, vint à son hôpital pour se faire soigner d'une blennorrhagie. Cet homme fut pris tout à coup d'ophthalmie purulente sans raison plausible : en l'interrogeant, Van Roosbroeck ne tarda pas à découvrir que, cédant à un préjugé assez répandu, son malade se lavait les yeux avec son urine dans le but de guérir son affection oculaire, et conséquemment s'était inoculé la matière purulente de son écoulement. Le médecin fut effrayé tout d'abord des conséquences possibles d'une telle imprudence, mais quel ne fut pas son étonne ment de voir, sous l'influence de l'inflammation, les vaisseaux s'atrophier et la cornée redevenir transparente ! Van Roosbroeck se souvint alors que Jœger (de Vienne) avait déjà proposé ce mode de traitement. A partir de ce moment il l'expérimenta sur des individus dont les yeux étaient compromis par un pannus complet, et il fut assez heureux pour les guérip et faire passer ce procédé dans la thérapeutique.

Toutefois, suivant en cela la tendance naturelle des innovateurs à généraliser outre mesure, il se demanda s'il n'y aurait pas lieu d'appliquer le même remède aux granulations dont la cause est une hypertrophie vasculaire à peu près analogue à celle du pannus. Malheureusement, le succès n'a pas répondu à son attente, et la méthode a échoué entre les mains deBader (de Londres).

Il faut donc nous contenter de moyens plus inoffensifs. On a conseillé l'acétate de plomb cristallisé et réduit en poudre, appliqué jusqu'à la destruction complète des granulations. M. Hairion (de Louvain)a cru détruire ces productions

DE LA. BLÉPHARITE GRANULAIEE. 439

pathologiques avec une solution concentrée de tannin. D'autres emploient le sulfate de cuivre cristallisé ; enfin, on a mis à contribution le nitrate d'argent en solution. Auquel de ces moyens devons-nous accorder la préférence ?

L'acétate de plomb n'a pas tenu ce qu'il promettait ; le liquide tannique a amené le raccourcissement de la conjonctive, et, malgré les affirmations du professeur de Louvain, je l'abandonne , car chez les enfants il ne m'a fourni que de mauvais résultats. Restent le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, le chlorure de zinc, le perchlorure de fer et le nitrate d'argent. On peut employer le sulfate de zinc dans les proportions de 0,25 centigrammes pour 100 grammes d'eau. Le sulfate de cuivre et le nitrate dargent sont, sans contredit, les meilleurs agents. Le premier réussit surtout contre les granulations blanchâtres vésiculeuses. Mais il ne faut s'en servir que tous les deux ou trois jours et non en solution, mais à l'état de sel cristallisé. Après avoir retourné les paupières, on passe rapidement le crayon et l'on fait des allusions froides pendant dix, quinze ou vingt minutes, pour détruire l'excitaLion passagère qu'il a déterminée dans l'œil. Quelques ophlhalmologistes l'emploient avec une profusion ([ui touche à l'abus. Aussi, à la longue, il exerce sur la muqueuse une action intime, profonde ; il la rend dure, lui communique une teinte blanche particulière que vous avez pu constater chez certains malades que nous avons dans nos deux salles et qui ont été traités ainsi dans les dispensaires de la ville. Le moyen auquel je tiens pardessus tout est l'azotate d'argent, à la dose de 0^',25 pour 30 grammes, à condition de toucher tous les jours avec un pinceau la surface granulée de la paupière. On arrive de la sorte à modifier complètement la conjonctive, soit avec le nitrate d'argent exclusivement, soit en l'associant au

hhO MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

sulfate de cuivre cristallisé ou aux- autres astringents.

Je proscris radicalement l'iode, le perchloimre de fer et \ huile de foie de morue en lotions. Celle-ci a été expérimentée sans succès par M. Racle dans cet hôpital même. Loin de vous borner aux moyens locaux, surveillez attentivement la constitution presque toujours défectueuse du malade. Donnez une bonne nourriture, des bains sulfureux et excitants, de l'huile de foie de morue à l'intérieur, (l'est en combinant ces deux modes de traitement que vous améliorerez la santé des enfants.

Une complication qui se présentera à vous est la suivante : le bord des paupières et le cartilage tarse s'hypertrophient; de là une hypersécrétion des glandes de Meibomius et des glandes annexées aux cils. Il en résulte une blépharite ciliaire, parfois un ectropion, et la chute des cils, par suite de la propagation de l'intlammalion à la gaine et au bulbe pileux. Cet état hypertrophique du cartilage tarse, outre qu'il entretient l'état congestionnel de la muqueuse palpébrale, détermine une incurvation, une rigidité des paupières difficiles à détruire. Gardez-vous alors d'employer les pommades, comme l'ont fait Dcsault et d'autres chirurgiens. Je vous conseille, dans ces cas, d'épiler soigneusement les bords ciliaires en enlevant les cils un à un, sans les briser, et de brosser ensuite la surface ainsi dénudée avec une solution de nitrate d'argent. Pendant ce temps, de nouveaux cils repoussent rapidement et remplacent ceux qui sont tombés.

B. ET E. B