QUARANTE ET UNIÈME LEÇON

DE L'ECTROPIO!V.

Messieurs ,

Vous avez sans doute remarqué, au n" 1 de la salle Sainte- Pauline, une petite fille de trois ans, dont la face porte dans sa moitié droite une cicatrice vicieuse qui renverse les paupières et donne au visage un aspect des plus disgracieux. Cette enfant a été brûlée il y a quelques années, et la cicatrice consécutive a déterminé, par sa rétraction, le renversement des deux paupières, cet ectropion double auquel je me propose de remédier.

Vectropioîi est donc, dans l'acception la plus vague du mot, un renversement des paupières en dehors. Mais il nous arrive, chaque jour, de retourner ces voiles membraneux dans un but d'exploration, chez des malades atteints d'ophthalmie. Est-ce là l'ectropion? Non, certes; il faut par conséquent ajouter à la définition, pour la compléter, que l'ectropion est le renversement permanent des paupières. Celles-ci renferment, comme vous le savez, un cartilage, le cartilage tarse, qui subit, dans ce cas, une sorte de luxa-

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lion, OU mieux de révolulion autour de son grand axe, en sorte que, si l'on prend pour type la paupière supérieure, par exemple, le bord inférieur du cartilage se dirige en haut, le bord supérieur en bas. Pendant ce temps, la face interne se trouve en dehors, exposée à l'air, et la face externe regarde en arrière. Ces faces, en outre, prennent une forme appropriée à leur position anormale. L'externe, de convexe qu'elle était, devient concave, et réciproquement.

Les causes de l'ectropion sont aussi diverses, aussi nombreuses que les éléments qui entrent dans la texture des paupières, chacun de ces éléments pouvant, par lui-même, être le point de départ de la maladie. Je m'explique : les paupières sont composées, en premier lieu, par la peau recouvrant le cartilage tarse, auquel elle n'adhère qu'au voisinage de son bord libre, de telle sorte que, lorsque le cartilage se renverse, la peau se trouve séparée de sa face antérieure, et il y a un dédoublement de la paupière plutôt qu'un simple renversement. Puis, nous trouvons des muscles qui se fixent à la couche cutanée et sur les os : ce sont Yorbicnlaire^ qui occupe les deux paupières à la fois, et le muscle élévateur, qui n'existe qu'en haut. Enfin, le cartilage tarse, uni intimement à la muqueuse.

Toutes ces parties peuvent, soit simultanément, soit individuellement, favoriser l'apparition de l'ectropion. Les muscles, les tissus aponévrotiques, la peau, par leur rétraction, la muqueuse par une sorte d'exubérance pathologique, d'hypertrophie, comme cela s'observe à la suite de certaines ophthalmies, tous ces tissus sont aptes à engendrer cette maladie. Il en résulte qu'il importe, pour la clarté de la description clinique, de considérer, dans l'ectropion, deux variétés, fort importantes au double point de vue de l'étiologie et du traitement. Ce sont:

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J" Vectropion muqueux, ou encore inflammatoire ;

2" Vecfropio?i cutané, en y rattanhant accessoirement celui qui dépend des muscles et des aponévroses.

Je viens de dire comment la muqueuse pouvait, en s'hypertrophiant, renverser la paupière. Quant à la peau, elle procède de la façon suivante : elle se raccourcit d'ordinaire à la suite de brûlures. Ces lésions donnent naissance au tissu inodulaire dont le caractère dominant est une tendance constante à la rétraction. Le même résultat peut être amené par des cautérisations, par la pustule maligne qui, outre la perte de substance consécutive à la chute de l'escliare, nécessite encore l'emploi de caustiques puissants.

Je noterai aussi les affections des os, du maxillaire, du frontal, qui, en déterminant une adhérence de la peau cà la cicatrice, produisent une rétraction de la couche tégumentaire. Enfin, des tumeurs sébacées ou érectiles, si fréquentes dans cette région, peuvent entrer en ligne de compte dans celte énumération. Les moyens usités ordinairement pour détruire les tumeurs el surtout les tumeurs érectiles, exposent les malades aux mêmes dangers de rétraction cutanée. Nous avons précisément, au n° 32 de la salle Sainte-Pauline, une petite fille qui porte à la paupière inférieure de l'œil gauche un na?vus de la dimension d'une grosse amande, et chez laquelle, pour cette raison, j'ai hésité longtemps à employer les moyens ordinaires. En fin de compte, j'ai tenté sur cette enfant un procédé, récemment préconisé, el qui a la prétention, bien ou mal fondée, de mettre à l'abri des pertes de substance, et partant de l'ectropion. Les phénomènes consécutifs jugeront la valeur de ce procédé, en lequel je n'ai (juune confiance limitée (1).

(1) Il s'agit ici du broiement de la tumeur, avec une aiguille à cataracte, suivi d'injections d'eau de Pagliari.

lihk MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

Les deux variétés d'ectropion donnent lieu à peu près aux mêmes inconvénients; cependant, lorsque c'est la peau qui se rétracte, l'œil est plus à découvert. La muqueuse est facilement impressionnée par les agents extérieurs, elle se congesiionne, devient rouge et fongueuse, parfois purulente, et lorsque la difformité affecte les deux yeux, il y a un danger réel pour la vision. En effet, la cornée peut s'altérer à la longue et subir un ramollissement qui entraîne sa perforation. 11 est à peine besoin de dire, car cela va de soi, que les points lacrymaux sont énormément déviés de leur situation normale, et qu'il en résulte un écoulement continuel des larmes sur les joues et, par suite, des excoriations rebelles.

La chirurgie. Messieurs, est donc en droit d'intervenir contre une affection occasionnant une difformité réelle et qui, par sa présence, est une menace perpétuelle pour la vue. Mais, je vous ai déjà fait pressentir que les moyens d'action sont tout à fait différents, selon qu'il s'agit de l'une ou de l'autre des deux variétés d'ectropion. Il faut attaquer le mal dans son origine et par conséquent s'adresser à la muqueuse pour l'ectropion muqueux, et à la peau, ou aux parties intermédiaires, pour l'ectropion cutané.

Lorsque la muqueuse est la cause du mal, il y a dans tous les éléments de cette membrane une hypertrophie contre laquelle échouent, en général, les agents cathérétiques simples. Ainsi, le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre ont été appliqués sans succès. Il faut absolument enlever un fragment de la muqueuse et ftiire une brèche qui se comblera par une cicatrice. Bordenave a rendu parfaitement compte de ce qui se passe ici par une comparaison heureuse : il assimile la muqueuse, dans l'ectropion de ce genre, à une doublure d'habit, qui dépasse le bord de l'étoffe et la fait rc-

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brousser. Le moyen le plus rationnel est donc, dans ce cas, de retrancher une portion de la doublure. On enlève une tranche du tissu hypertrophié par une incision parallèle à l'arcade orbitaire, et pour faciliter davantage le glissement de la peau, on fait, au delà du bord de l'ectropion, une incision demi-circulaire. Par cet artifice, on parvient généralement à se rendre maître de la déformation; s'il est insuffisant, on aura recours au procédé d'Adams (1) (fig. 33), pro-

FiG. 33.

cédé qui consiste à réséquer dans toute son épaisseur une portion triangulaire de la paupière et à réunir par des points de suture. Lorsqu'on exécute cette résection à l'angle externe de l'œil, elle prend le nom de procédé cVAm- 7non{T) (fig. 3/iK

Fig. 34.

Toutefois l'ectropion le plus rebelle est, sans contredit, celui qui résulte de brides cutanées et principalement de

(1) Practical observations: Onihc eclropium, or eversion of Ihc EyelidSy etc. London, 18ii,

(2) Zeilschrift fur die Ophlhalmologie, 1. 1, 1831.

GIRÂLDÉS. 29

iZi6 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

cicatrices. Nous avons à lui opposer une quantité considérable de procédés employés tour à tour avec plus ou moins de succès. Le plus simple est celui dans lequel on sectionne la peau qui bride la paupière au moyen d'une incision demi-circulaire, destinée à faciliter le dissement ; il a été mis en pratique par Dzondi. Ce procédé a paru, de prime abord, donner des résultats favorables. Mais quand il s'agit d'opérations dans lesquelles on doit lutter contre la rétraction du tissu inodulaire, on ne saurait être trop réservé dans ses affirmations; et avant de déclarer tel ou tel procédé véritablement efficace, il faut attendre que la guérison se soit soutenue au moins pendant plusieurs mois. Il est assez difficile, en raison de l'infinité de formes et de degrés que peut présenter l'ectropion, de vous enseigner un procédé unique, un type opératoire invariable auquel vous puissiez vous rattacher. Je suis obligé, au contraire, d'abandonner beaucoup à l'imprévu: c'est au chirurgien à savoir approprier à chaque variété le procédé convenable, à combiner même ensemble deux méthodes pour satisfaire aux exigences du moment. Qu'il me suffise de vous rappeler, comme exemple, que certains ectropions sont incomplets, n'occupent que le bord libre de la paupière; que d'autres intéressent la moitié de la paupière ; que, dans une troisième hypothèse, le cartilage est complètement luxé et que la conjonctive se continue sans hgne de démarcation avec la peau du front. Il est évident que le même mode opératoire ne saurait s'apphquer à des degrés aussi différents.

Je vous ai déjà signalé le procédé de Dzondi, j'ajoute un mot sur celui de Warthon-Jones (1) (fig. 35) que \^us m'avez vu employer. On taille un lambeau triangulaire à base infé-

(1) Cyclopedia of Practical surgery, 1841 et The principles and pralice of ophtalmie mtdicine and surgery, 1855, 2'^ édition.

DE l'ectropion. UUl

rieure, quand il s'agit de la paupière supérieure, on fait glisser le lambeau en bas et on réunit les deux côtés de l'angle