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par des points de suture. Le même procédé, appliqué à la paupière inférieure, porte le nom de Dieffenbach (fig. 36).

FiG. 36.

Ce chirurgien l'a modifié en prolongeant ses deux incisions sur les parties latérales.

Tous ces moyens constituent autant de procédés par glissement, dont les résultats sont parfois encourageants et qui méritent, pour cette raison, de passer dans la pratique.

/lZl8 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

Jœger(l) (fig. 37) a imaginé un procédé assez ingénieux, d'après lequel il fait à la paupière supérieure une incision curviligne, intéressant toute l'épaisseur des tissus jusqu'au globe oculaire et distante de 2 millimètres environ du bord ciliaire. Il résèque ensuite une portion du cartilage tarse, en forme

FiG. 37.

de triangle, à sommet inférieur, et dissèque la peau au-dessous de l'incision curviligne de façon à pouvoir la ramener et réunir. Quand les sutures sont terminées, la plaie figure un T. La branche verticale est très-courte, et l'autre, curviligne, est plus longue. Ce procédé convient surtout à la paupière supérieure.

Pour l'ectropion de la paupière inférieure, nous possédons le procédé d'Adams, sur lequel je ne reviendrai pas. Je vais vous parler. Messieurs, d'un autre procédé de Diefïenbach (fig. 38) (Rust Magazin) applicable à la paupière inférieure. Cet opérateur avait remarqué que le renversement du cartilage tarse était le principal obstacle à la guérison, et il avait conçu le dessein d'y remédier en le redressant. A cet effet, il pratique, à l'aide d'un ténotome, et parallèlement au bord de la paupière, une incision semi-lunaire, dissèque la face postérieure du cartilage tarse jusqu'à la conjonctive qu'il incise de la même manière, et avec des

(1) Zeis Handbuch der plastischen Chirurgie, Berlin, 1838. — Ammon, Exposition critique de la chirurgie plastique, Gand, 1843.

DE l'ectropion. hh9

pinces, il fait pivoter le cartilage de telle sorte qu'on ramène son bord supérieur à sa situation normale, c'est-à-dire au niveau de la plaie cutanée. On le fixe à l'aide de points de suture. Ce procédé est fort ingénieux, sans doute, mais peu fécond dans ses conséquences finales.

FiG. 38,

Dieffenbach (1) a essayé également de détruire la cicatrice, c'est-à-dire de faire l'ablation complète d'un lambeau triangulaire à base supérieure. 11 en résulte que les deux côtés du triangle étant réunis, donnent une cicatrice en T. Mais cette excision n'est avantageuse que dans des cas particuliers où l'on a une grande abondance de téguments, ce qui n'est pas l'ordinaire. Il importe, ainsi que le faisait Dieffenbacb, de pratiquer aux deux bouts de la base du triangle, une incision parallèle aux bords des paupières. Cette incision complémentaire permettra de disséquer les lambeaux et d'amener au contact, sans traction, les côtés du triangle.

On a imaginé la tarsorrhaphie, opération qui a pour but de raccourcir les paupières en les excisant (Walter) ; tous ces

(1) Dreyer nova llepharoplastices methodus, Vienne, 1831.

[l50 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

procédés, quelle que soit, d'ailleurs, la direction des lambeaux, sont insuffisants dans beaucoup de circonstances.

On est alors obligé de recourir à la blépharoplastie^ c'està-dire à la reconstitution, de toutes pièces, des paupières avec des lambeaux pris dans des points plus ou moins éloignés; aussi n'y a-t-il pas de rétraction consécutive, et la perte de substance se trouve dans un point où les mêmes dangers ne sont pas à redouter. De Graefe est le premier qui ait eu cette idée en 1809. Toutefois, son procédé n'est pas décrit d'une manière bien nette. Fricke, de Hambourg (1) (fig. 39), l'a suivi dans cette voie : il fait une incision au-

FiG. 39.

dessus de l'ectropion, fait glisser la paupière en bas, et pour combler le vide, emprunte à la région externe un lam-

(IJ BlepharoplasHIc Oder die Bildung neuer Augenteder, Hambourg, 1829.

DE L'ECTROPION. 451

beau saignant qu'il fait pivoter et fixe ensuite dans la plaie. Je dois vous déclarer en passant que cette méthode exige, pour être suivie de bons résultats, l'emploi de certaines précautions ; par exemple, il faut avoir soin de tailler ses lambeaux un peu plus grands que l'espace à combler, sinon leur rétraction vous expose à manquer votre but. De plus, il reste, après la cicatrisation, un petit point cutané qui relie le lambeau à la partie externe de la région ; il faut le sec-

Fie. 40 et 41.

tionner, et il en résulte une certaine irrégularité de la cicatrice. Ammon (fig. ZiO-Zil) y a apporté un perfectionnement en faisant partir son lambeau du bord externe de l'incision. Grâce à cet artifice, le pédicule est raccourci. Le procédé de

Zi52 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

Fricke, modifié par Ammon, mérite d'être conservé. D'ailleurs exécuté d'une manière méthodique dans les cas d'ectropion par cicatrice de brûlure, ce procédé procure des bénéfices sérieux.

Je vous signalerai encore, Messieurs, pour la paupière inférieure, le procédé de M. Richet {i) (fig. A2 et AS), que

FiG. 42 et 43.

vous m'avez vu exécuter sur la petite fille couchée au n" 1 de la salle Sainte-Pauline, avec cette modification qu'au lieu de tailler mon lambeau en V, c'est-à-dire à base supérieure, je l'ai renversé de telle sorte que la base est inférieure, et, par ce mécanisme, je comble mieux la perte de substance. Quand l'opération est achevée, la plaie, garnie de points de suture, a une forme cruciale.

(1) Cruveilhier fils, De Vectropion, thèse de concours, 1866.

DE l'ectropion. Zi53

M. Alph. Guérin(fig. 44 etA5) a imaginé un procédé assez ingénieux. Il découpe au-dessous de la paupière un V renversé. De l'extrémité de chaque branche partent deux incisions parallèles au bord des paupières. M. Alph. Guérin fabrique ainsi deux lambeaux séparés par un triangle cutané qui demeure adhérent. Les deux côtés des lambeaux sont

FiG. 44 et 45.

réunis au-dessus du sommet du \ renversé et la difformité disparaît.

Les deux procédés ([ue je viens de décrire rapidement, celui de JVi. Richetet celui de M. Guérin, se rattachent à la méthode par glissement.

M. Denonvilliers a imaginé un certain nombre de modifications opératoires fort ingénieuses, parmi lesquelles il faut remarquer le procédé en fourche et le procédé par échimge. Dans ce dernier, un lambeau prend la place de l'autre, et réciproquement.

U5h MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

M. Nélaton fait deux incisions curvilignes qui se rejoignent à l'angle externe de l'œil, il raccourcit le lambeau par une incision et obtient ainsi, en fixant l'extrémité de ce lambeau à l'angle externe de la plaie, une traction constante sur la paupière inférieure.

Je viens de passer en revue quelques-uns des trop nombreux procédés conseillés pour rétablir la forme normale des paupières dans l'ectropion. De cette multiplicité, de cette richesse même, résulte pour le chirurgien un grand embarras. Entre tous, les meilleurs sont sans contredit les procédés autoplastiques proprement dits, dans lesquels on prend un lambeau plus ou moins éloigné pour remédier à une perte de substance et le substituer à la cicatrice. Mais je dois vous prévenir que les méthodes les plus avantageuses comptent un nombre considérable de revers, et que, surtout chez les jeunes enfants, il faut craindre la gangrène, qui trop fréquemment attaque la pointe des lambeaux.

Tous ces procédés opératoires, sans présenter la même valeur clinique, sont extrêmement délicats dans leur exécution. Tous sont capables de rendre des services ; aucun n'a droit à une application absolue. Rappelez-vous que toujours il importe de dénuder les téguments le moins possible, sans craindre, toutefois, de tailler des lambeaux charnus. C'est à tort, selon moi, que quelques jeunes chirurgiens redoutent de comprendre dans leur incision des portions de muscles, de peur que ceux-ci n'exercent plus tard des tractions défavorables. Il ne faut pas oublier que, par la maladie, ces quelques fibres ont été détruites, brisées dans leur continuité et, par là même, privées de leurs fonctions.

Je dois vous signaler, en terminant, la suture des paupières comme un adjuvant puissant de la guérison. Car, malgré tout, il reste, pendant les premiers temps de la gué-

DE l'ectropion. 455

rison, une tendance à la rétraction, qui compromet le succès. Aussi est-il bon de passer quelques épingles à travers les paupières, pour les maintenir exactement rapprochées. On a même proposé, et pratiqué avec succès, l'avivement des bords, sauf à détruire l'adhérence au bout d'un temps suffisant, et à rendre à l'œil ses fonctions habituelles. Lorsque l'opération est terminée, il est utile de soustraire, durant quelques jours, les parties au contact de l'air qui pourrait solliciter la contraction des fibres musculaires nécessairement intéressées. On y parvient par une légère compression, un tampon d'ouate et une compresse.

Je vous recommande donc, Messieurs, un soin minutieux dans ces opérations, et autant que faire se pourra, exercezvous non-seulement aux autoplasties en général, mais à la facture de tel ou tel procédé. C'est ainsi que certains opérateurs sont arrivés à acquérir une habileté réelle. Chez les enfants, vous aurez à craindre la gangrène dont je vous parlais il y a un instant, et les mille accidents communs à cet âge, l'érysipèle, la scrofule entraînant l'état fongueux et blafard de la plaie, la diphthérite, etc. Vous trouverez tous les procédés que j'ai passés sous silence avec intention, décrits minutieusement dans les traités de médecine opératoire. Je tiens surtout à vous prévenir qu'il ne faut pas attacher une importance exagérée à des modifications de détail, à des procédés secondaires, appliqués une fois ou deux et considérés, par des praticiens novices, comme de nature à vaincre toutes les difficultés. Je vous ai surtout indiqué les procédés qui m'ont paru les plus dignes de votre attention. A vous d'en faire votre profit.

B. ET E. B