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phlegmoneuse. Alors, il y a non-seulement injection et vascularisation de la conjonctive, mais, de plus, infiltration plastique du tissu lamineux. Les employées du service, et même les personnes étrangères à la médecine se servent, pour caractériser cet état, d'une expression énergique : ils disent que les enfants ont les gros yeux. Il ne faut pas, toutefois, s'effrayer démesurément de cet aspect anormal des yeux, car souvent des malades qui l'ont offert guérissent radicalement. J'ajouterai par avance que cette circonstance, lorsqu'elle se présente dès le début, annonce que le globe oculaire est indemne, que la phlogose est concentrée dans les paupières. La variété de l'ophthalmie purulente, réputée phlegmoneuse, se borne ordinairement à la face interne des paupières; la vision n'est pas altérée. Le liquide qui sourd par les commissures palpçbrales est crémeux ou un peu liquide et séro-purulent. Il possède des propriétés irritantes. Aussi engendre-t-il sur les parties voisines, lei joues, par exemple, des excoriations plus ou moins étendues. Souvent les paupières, collées l'une à l'autre, emprisonnent le pus et les larmes.

Quelle est l'origine de cette sécrétion ? Elle provient nonseulement d'une hypersécrétion de la muqueuse, sollicitée par l'hypèrémie vasculaire, qui ne suffirait pas à expliquer l'énorme quantité produite en un temps donné, mais encore de l'inflammation qui envahit les canaux excréteurs des glandes lacrymales. Ces glandes, en effet, s'enflamment elles-mêmes à l'instar de la parotide sous l'influence d'une irritation du canal de Sténon. Lorsqu'on a l'occasion de les examiner après la mort survenue accidentellement par des maladies intercurrentes, on les trouve congestionnées et augmentées de volume. Ajoutons que ce serait une erreur de croire que ces organes sont peu nombreux. On en dé-

couvre une assez grande quantité dans le cul-dc-sac oculopalpébral, ayant la forme, ici de follicules, là de glandes en grappes. Pourvues d'un nombre considérable de conduits excréteurs, ces glandes, dont un anatomiste s'est attribué la découverte il y a quelques années, ont été décrites par Rosenmuller (1), qui les signala dès 18Zi3, et minutieusement étudiées par Béraud. Cet auteur a montré que la face interne de la conjonctive possédait des glandes en grappes, et il leur a imposé la dénomination de glandes lacrymales rudimentaires. Sous l'influence de l'ophtbalmie conjonctivale, elles sécrètent un liquide purulent qui jaillit en véritable flot sitôt que l'on écarte les paupières agglutinées. Lorsqu'on examine les yeux d'un enfant aff"ectéd'ophthalmie purulente, il importe toujours de prendre garde à ce jet de matière infectieuse qui occasionnerait de redoutables accidents s'il parvenait sur les yeux de l'observateur. Tels sont les premiers symptômes qui attireront votre attention. Je les résume, afin de les mieux fixer dans votre mémoire : yeux gros, paupières œdémateuses, comme infiltrées, issue par l'angle interne des paupières d'un liquide séreux ou purulent, quelquefois verdâtre.

Dans la forme grave, la douleur que ressent le malade est quelquefois si vive, qu'elle met obstacle au sommeil. D'un autre côté, l'impossibilité, pour le malade, d'ouvrir les yeux, force le médecin à écarter les paupières quand, clinicien sérieux, il veut se rendre compte de l'état de la cornée. Or, souvenez-vous que cet examen est indispensable pour instituer un traitement rationnel. Mais, pourriez-vous m'objecter, cette manœuvre est douloureuse, et si les adultes ne

(1) Partium externarum oculi huinani imprimi organorum lacrymalium dise, anal, iconibus illiistrata, Lip., 1843.

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s'y résignent qu'avec peine, elle sera impossible chez les enfants, lesquels n'en comprenant pas l'urgence, crieront, se débattront, etc. Cela est vrai ; toutefois la difficulté est aisément surmontée: il faut les anesthésier sans hésitation. J'insiste sur ce point, parce que je croirai avoir rendu un service réel aux petits malades le jour où j'aurai contribuée vulgariser, chez eux, l'emploi du chloroforme dont l'effet est si simple et si prompt. Dans un article récent sur l'anesthésie dans l'enfance, article publié dans le Bulletin de thérapeutique, M. Bouvier cite dix ou douze cas de mort, que vous pourriez invoquer pour combattre ma pratique et mes conseils. Mais je suis d'avis que ce chiffre est insuffisant pour conduire à rejeter un agent aussi précieux. Bien plus. Messieurs, je dois confesser que l'auteur de ce travail, n'ayant aucune expérience de cette matière, les craintes qu'il exprime à l'endroit du chloroforme ne doivent pas être prises en considération. Loin d'avoir rendu un service à la pratique médicale, il contribuera, par cette pubhcation, à retarder un progrès.

Quoi qu'il en soit, l'enfant endormi, il vous est facile de noter les lésions dues à la maladie. Vous verrez les paupières, ayant une coloration d'un rouge carminé, recouvertes comme avec un pinceau, d'une couche de lymphe plastique, aisément coagulable sous l'action de l'eau. Le globe oculaire est rouge, la conjonctive boursouflée; il existe un chémosis œdémateux qui enchâsse la cornée, dont l'aspect, au début, est brillant et transparent. Quand vous verrez tous ces caractères réunis, surtout un chémosis séreux, induré, non vasculaire, craignez pour la vision. Cet ensemble symptomatique annonce une choroïdite aiguë concomitante et que les accidents vont marcher avec la plus grande rapidité, d'abord parce que le globe de l'œil tout

entier est frappé, ensuite parce que la nutrition de la cornée va subir le retentissement de cette lésion de la choroïde. Cette membrane, en effet, à l'état normal, contribue notablement à l'entretien de l'œil, et une fois enflammée, elle ne fournit plus son apport habituel de matériaux; il y a un arrêt de la circulation et conséquemment une véritable thrombose des canalicules lymphatiques et des corpuscules plasmatiques de la cornée. En conséquence, il s'opère dans cette membrane un travail de nécrobiose. De plus, pressée en arriére par le liquide accumulé en plus grande quantité dans la chambre antérieure, elle simule l'aspect d'un morceau de parchemin mouillé et bientôt tombe en gangrène, soit partiellement, soit en totalité. Parfois, on observe au centre de la cornée, qui, d'ailleurs, a conservé sa transparence, une ulcération parfaitement circulaii'e, large et plate, et que Ton dirait faite avec un instrument tranchant. Cet état particulier, sachez-le, n'indique pas une altération vitale de la cornée : c'est un phénomène mécanique reconnaissant pour cause la pression du bourrelet palpébral.

Le pronostic de l'ophthalmie purulente est grave, en ce sens que la forme aiguë ayant une marche rapide, peut entraîner la destruction de la cornée et la fonte de l'œil. De plus, cette maladie est contagieuse, susceptible, je le répète, d'être transmise de l'œil affecté à l'œil sain, du malade aux malades voisins et aux personnes qui le soignent.

Lorsque la cornée s'est ulcérée, l'iris, le cristaUin luimême, se portent en avant, vers la face postérieure de cette membrane avec laquelle ils contractent des adhérences. De là, tous les désordres que vous connaissez : atrésie de la pupille, hernie de l'iris, staphylôme de la cornée, etc.

Pour compléter l'histoire de l'ophthalmie purulente, il me reste à vous parler du traitement. 11 faut en bannir,

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Messieurs, les émissions sanguines, saignées ou sangsues, dont quelques médecins, même de prétendus ophthalmologistes, usent encore, parce qu'elles affaiblissent inutilement les enfants. J'en dirai autant des topiques extérieurs comme les cataplasmes, lesquels ont l'inconvénient d'absorber et d'étaler le pus qui s'écoule des paupières : il en résulte un érythème des joues, Je ne rappellerai pas ce que j'ai dit des exutoires et des vésicatoires. Il importe aussi de ne pas clore les paupières, car on emprisonnerait le pus dans cette sorte de sac qui se forme déjà naturellement derrière les paupières. Faciliter, au contraire, son écoulement par des lotions qui décollent le bord palpébral est une règle qu'il faut respecter.

Les moyens que je vous conseille, tout à fait locaux, sont peu nombreux, il est vrai, mais efficaces toutes les fois qu'ils sont employés avec entente et opportunité. C'est une des gloires de l'école ophthalmologique allemande d'avoir simplifié la thérapeutique, auparavant si compliquée, des maladies oculaires, en la réduisant à l'usage de quelques cathérétiques et paustiques, parmi lesquels le meilleur est, sans contredit, le nitrate d'argent solide ou liquide.

Dans une ophthalmie à forme grave, si vous avez une cornée intacte, renversez les paupières, passez légèrement le crayon de nitrate d'argent, décomposez-le avec le sel marin, et continuez le plus souvent possible les irrigations d'eau chlorurée tiède ou froide. L'idéal d'un bon traitement serait une irrigation continuelle ; mais comme elle serait difficilementapplicable, au moins tâchez de vous rapprocher le plus possible de la perfection.

Existe-t-il un bourrelet chémosique volumineux qui étrangle et enserre la cornée comme un anneau ? Je pense que vous ne devrez pas, à l'imitation de quelques chirur-

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gienSj faire des scarifications en étoiles, opérations qui favorisent sans bénéfices réels l'infiltration séreuse. Vous ferez bien, à mon avis, de vous contenter, en pareil cas, de toucher le bourrelet avec le crayon de nitrate d'argent, et de continuer les irrigations.

Toutefois, lorsque l'ophlbalmie est traumatique, je ne blâme pas l'excision du bourrelet conjonctival, la ponction de la cornée si celle-ci est trop tendue et même les émissions sanguines sur les tempes. Mais dans une aftection spontanée, il convient seulement de cautériser la partie exubérante. Inutile d'insister sur la nécessité de surveillerle nitrate d'argent, qu'il faut toujours neutraliser, sinon vous dépouillez la cornée de son épithélium, et vous ouvrez la porte aux épanchements plastiques. Le lendemain et les jours suivants, appliquez deux ou trois fois par jour le collyre suivant :

Nitrate d'argent 0^^,40 ou 50 centigr.

Eau distillée 30 grammes.

On a proposé des collyres avec divers astringents, comme le sulfate de cuivre^ \^ jjerchlorure de fen^ uni à la glycérine. Or, des expériences faites avec soin ont montré que là où ces collyres mettaient dix jours à faire disparaître la maladie, le nitrate d'argent guérissait en six jours.

Le sulfate de zinc sera employé à plus faibles doses que le nitrate d'argent, car il ne se décompose pas comme lui par le chlorure de sodium en solution ou contenu dans les larmes. Quand on se décide à avoir recours à cet astringent, il faut laisser les paupières s'imbiber, puis balayer avec de l'eau pure, afin qu'il n'en reste pas de traces sur la cornée.

Le sulfate de cuivre a l'inconvénient d'avoir une action trop faible quand on se sert d'une solution, et de causer, quand on l'emploie sous forme de crayon de sulfate cristal-

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lise, une douleur très-vive à laquelle il faut remédier par des irrigations froides de dix à vingt minutes, sans cela il exaspère la sensation pénible déjà produite par la maladie et oblige le malade à se frotter continuellement les yeux. Le tannin doit être repoussé complètement de la thérapeutique de cette affection oculaire.

Vous ferez bien de n'avoir recours à ces agents que si vous n'avez pas à votre disposition de sel d'argent. Mais alors n'oubliez pas d'ajouter à l'eau destinée aux irrigations une certaine quantité de laudanum, 1 gramme pour 200 ou 300 grammes d'eau, afin d'atténuer l'irritation oculaire engendrée par le collyre.

• J'omets en ce moment, Messieurs, tout ce qui concerne le traitement de certaines complications de l'ophthalmie purulente, comme l'hypertrophie papillaire (granulations], ou l'ectropion par hypertrophie de la muqueuse, je ne pourrais que répéter ce que j'ai dit antérieurement dans les leçons spécialement consacrées à ces différents sujets.

B. ET E. B