II. MODinCATIONS DES ATTITUDES ET DES MOUVEMENTS DD

SUJET. — Noos allons les indiquer, en faisant passer sous vos yeu les malades de nos salles atteints de l'affection soos-ocdpitale.

I*' cas. — Garçon de treize ans. Il y a un an » il s'endormit on jour en plein air, se refroidit, et ^ son réveil éprouva une émotioa vive. Il s'ensuivit une chorée qui dura quelques mois. Cette afltection a reparu il y a cinq à six mois, et a obligé l'enfant à un séjour de deux mois à l'hôpital Sainte-Eugénie. Huit jours après sa sortie» douleur à la région mastoïdienne gauche; la tête s'incline du côté gauche. Admis deux mois après dans le service de M. Guersant, l'enfant sort au bout de huit jours , soulagé par une application de ventouses scarifiées à la nuque ; mais les douleurs ne tardèrent pas- Il reparaître , et ce fut alors que le malade entra dans nos salk». On a signalé une connexion entre la chorée et le rhumatisme; ce garçon offrirait une confirmation de cette remarque. La rotation de la tête est normale par l'étendue , mais elle se fait lentement; il semble qu'il y ait un obstacle au glissement des surfaces articulaires. Cet état était plus prononcé lors de son entrée à l'hôpital L'amélioration a été obtenue par des applications de teinture d'iode et des manipulations. Il reste de légers mouvements choréique8(l)«

IP cas. — Ce malade présente une différence légère dans l'attitude de la tête; il y a presque rotation pure, peu d'int^linaison. Lorsqu'il veut regarder de côté , ses yeux tournent et non sa tête. Ce qui domine chez ce malade , c'est donc la rotation ; on peut en induire que l'affection réside dans une des articulations de l'atlas avec l'axis. La douleur est forte, surtout du côté gauche; il s'agit probablement ici d'une synovite. Des applications^de teinture d'iode» des bains sulfureux , des manipulations ont été les moyens de traitement auxquels j'ai eu recours. Le malade est en voie d'amélioration.

IIP cas. — Fille de cinq ans. Lors de son entrée, sa maladie était un cas modèle. La têie était penchée sur l'épaule gauche , la rotation à droite très-prononcée. Les douleurs spontanées, trèsvives, réveillaient souvent Tenfant Aujourd'hui on peut imprinoier à la tête des mouvements de rotation très-étendos sans causer de

(1) Ce torticolis a été complètement guéri; la chorée a reparjo cette année et a de nouveau cessé après deux mois de durée (juillet 1897).

DUGNOSTiC. SI

dooleors» et le torticolis est beaucoup moins prononcé. Je n'ai pas employé d'autres moyens que le repos, les manipulations et quelques bains.

lY* au. — Chez ce jeune enfant, une première atteinte de h maladie eut lieu au mois d'août dernier; elle n'a duré que quinze jours. Le mal était de Tespèce la moins grave; il a cédé ï l'application d'un vésicatoire. En mars suivant, récidive de l'affection, qui, cette fois, se montre plus tenace. La tête, penchée d'abord à gauche, s'est ensuite inclinée en arrière. L'en- £mt dort très-peu, est réveillé fréquemment par des douleurs; mais ses pleurs se calment quand la m^re lui présente le sein; malgré une constitution en apparence bonne, il s'est beaucoup affaibli, la diarrhée est continuelle. Remarquez l'attitude de la tête : elle est renversée en arrière ; on peut la redresser au prix de vives souffrances, mais elle retombe aussitôt La nuque forme un pli considérable, au fond duquel on aperçoit deux reliefs musculaires dus aux trapèzes qui se contractent fortement. Il est impossible de dire quelle est la disposition des vertèbres , s'il y a là simple mouvement physiologique, ou s'il existe un déplacement des os. On n'(d[)serve point de diflBculté de la déglutition. Pour bien se rendre compte de l'état des parties , il faudrait explorer le pharynx , voir si on sent une luxation, une tumeur purulente. L'enfant marchait il onze mois; depuis trois mois, la progression s'est effectuée avec peine, et aujourd'hui l'enfant ne peut marcher, ce qui tient en partie à la maladie du cou , et probablement aussi à l'affaiblissement général Cet enfant nous offre de plus une incurvation de l'épine par relâchement ligamenteux; elle disparaît très-facilement par un mouvement d'extension du bassin.

Y* ects. — Ce qui domine chez cette enfant , c'est un renversement considérable de la tête ; l'inclinaison latérale est peu sensible. La nuque, très-affaissée , forme un pli profond. Les muscles pos* térieurs, fortement tendus, se contractent davantage par moments. L'affection sons-occipitale n'est pas ici la seule cause du renversement de la tête; il en existe une autre. Remarquez celle petite pointe à la partie inférieure du cou : c'est une gibbosilé dépendant d'an mal vertébral ordinaire. Cette lésion sufiirait seule pour expliquer l'attitude de la tête ; aussi notre diagnosiic a-t-il été quelque bouvur. 6

temps incertain. Les vives douleurs ressenties par la malade, cMe contraction musculaire énergique , l'attitude vicieuse exagérée et permanente de la tête, ont pu seules nous porter à admettre Vmàh t^ce concomitante d'une affection sous-occipitale.

Quand tous les Ugaments sont détruits, il n*y a plus d'attitude fixe; la tête peut se porter indistinctement dans tous les sens; elle a un excès de mobilité. Cependant , même dans ce cas , on n'observe pas, en général, de déplacements très-étendus; les muscles se contractent avec force et suppléent , jusqu'à un certain point, aux bgaments qui n'existent plus.

Quelles sont les causes de ces attitudes diverses de la tête et du cou dans l*affection sous-occipitale? J'ai parlé du mouvement réflexe ; c'est là une première cause. On a voulu déduire tous les symptômes de ces affections de ce qu'on a appelé paralysie organique^ phénomène auquel on rattache aussi les arrêts de développement. Je ne puis admettre cette théorie. Les lésions de circulation sanguine sont la cause principale des arrêts de développement consécutifs aux arthrites chroniques. Sans doute , outre l'influence évidente des lésions de circulation sur les arrêts de développement et sur l'inégalité des deux moitiés du corps , on peut admettre une influence de la lésion de l'innervation produisant ce qu'on appellera, si l'on veut , paralysie organique ou nutritive. Celle-ci pourrait être rapportée particulièrement aux filets nutritifs , en suiq;K>sant que leur existence vienne à être démontrée* Mais on ne peut évidemment attribuer à cette paralysie organique la plupart des phénomènes secondaires des arthrites chroniques , et notamment la contracture musculaire, que l'on a voulu présenter comme le dernier terme de la paralysie.

Outre l'action musculaire , il est une autre cause des attitudes pathologiques, indiquée très-heureusemeiit par M. Ferdinand Martin pour expliquer certaines attitudes et notamment la rotation en dehors du tibia , dans les affections chroniques du genou t c'est bi rétraction des ligaments ; ils se raccourcissent par une contraction tonique, et entraînent les os dans un certain sens. La même expli-* cation pourrait s'appliquer aux attitudes produites par l'affection sous-occipitale , si Ton constatait anatomiquement le fait très-pro* babie d'une rétraction des ligaments correspondante au sens dans lequel les os se sont inclinés.

III. EniFORMATIOli (1). — J'ai exposé deat des principaux symptômes de rafléetlon sous-occipitale , la douleur et les modlS<^ catkms de l'attUsde et des montements do sujet ; je i^oos les al fait eoDAittre par des exemples. J'arrif e au iroisième caractère, la défutnation dp cou.

La défntuation do cou sé volt particulièrement k la nuque. Tous en aves vu déjà des exemples. Cette région présente ordinairement, dans les deux formes de la maladie, un sillon profond , plus marqué s'il existe nue luxation de l'atlas. Le plus souvent , il y a ren* versement de la tête en arrière , augmentation de la convexité antérieure de la colonne cervicale. Cette région est quelquefois encore déformée par des tumeurs fongueuses qui , après s'être fait jour oitre les vertèbres malades, parviennent jusque dans le tissu cellulaire soos-^utané. Des abcès altèrent également, dans certains cas» la forme du cou.

Ce qui doit nous arrêter surtout et ce que nous devons chercher à reconnaître, c'est la position des os. On peut souvent, en ayant égard à l'état des parties , présumer qu'il y a luxation ou subluxation. Supposez, par exemple, que l'atlas se soit porté en arrière, vous pouvez sentir obscurément l'arc postérieur de cet os entre les trapèzes tendus de chaque côté de la nuque. Supposez , en dentième lieu, que le même os ait glissé en avant ; la dépression qui correspond à cet ire postérieur sera augmentée ; l'apophyse éfrfnease de Taxis sera devenue plus saillante.

N'accordes pas tootefiHs trop de valeur à ces signes ; ils varient du plus au moins et sont presque toujours InsuflBsants pour établir le diagnostic d'une manière positive.

Supposez, en troisième lieu, qu'il y ait rotation de la tétei vous aurez une saillie des apophyses transverses du côté opposé. Les affaissements latéraux dei^ vertèbres malades seront indiqués par une diminution de hauteur d'un des côtés du cou.

Dans la suMuxation par rotation, la saillie de l'aiis n'est plus en rapport avec la protubérance occi(^tale externe; ces deux éminen« ces osseuses ne se trouvent plus situées sur une même ligne ver** dcale. Ce signe a de la valeur et doit toujours être recherché.

Le toucher pdtv le pharynx fera quelquefois reconnaître l'altération soaS'OCcipitale; mais il n'est pas toujours praticable.

(i) NeoFÎème leçon, 13 juillet 1855.

IV. LÉSIONS NERYEDSES. — Les signes foarnis par la lésion de la moelle et du cerveau ajoutent aussi aux moyens de diagnostic. Ce sont ordinairement ceux des congestions : vertiges, céfAalalgie, éblouissements. Les symptômes du côté de la moelle sont encore plus importants ; ce sont des engourdissements, des fourmillements, ou bien des mouvements convulsifs , de la paralysie. La paralysie affecte plus souvent les membres supérieurs que dans le mal vertébral des autres riions; quelquefois elle les affecte seuls. L'hémiplégie a été signalée dans plusieurs cas d*arthrite sous-occipitale.

y. Abcès. — Les abcès peuvent fournir des signes d'une grande valeur, lorsqu'ils se développent du côté du pharynx, des fosses nasales ou du larynx. Ils produisent un rétrécissement de ces conduits et une gêne de leurs fonctions : dysphonie^ dyspnée, dysphagie. La dyspnée n'est pas seulement produite par les abcès qui compriment le conduit aérien; elle reconnaît également pour cause l'altération des nerfs respiratoires émanés du bulbe. Aussi les fonctions respiratoires sont-elles fréquemment compromises.

Je n'insiste pas sur les renseignements que fournissent les fistules , la nature du pus , etc.

Diagnostic différentiel. — Une première maladie qu'on peut confondre avec l'arthralgie sous-occipitale , c'est la contracture des muscles du cou. Dent cas de ce genre sont décrits dans l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez. Il existait, dans l'un, un renversement très-prononcé de la tête en arrière; dans l'autre, un torticolis. La contracture, dans le premier cas, était bornée aux muscles de la nuque ; dans le second , elle était générale ; cette circonstance servit à fixer le diagnostic.

Quand la contracture des muscles du cou existe seule, vous comprenez qu'on puisse être dans le doute sur la véritable nature du mal. C'est surtout en ayant égard à la marche des deux affections, qu'on peut résoudre ce problème. La contracture revient par accès; il n'en est pas de même du mal sous-occipital. On peut bien voir plusieurs attaques de synovite sur un même sujet ; je vous ai cité l'exemple d'un enfant qui a été pris de synovite l'an passé, qui en a été repris dernièrement ; mais ces atteintes diverses se font sentir à de longs intervalles. La forme d'accès est donc un des meilleurs caractères distinctifs des deux maladies.

La contracture essentielle persiste» quelle que soit Fattitude donnée à la tête ; la contracture symptoniatique d'une lésion articolaire ou osseuse est intermittente ; elle est subordonnée à la douleur, à la position de l'extrémité céphaliqne.

Je passe à un autre genre de lésions, dont je parlerai d'abord d'une oianière générale, afin de mieux préciser le diagnostic : il s'agit da torticolis. Je désigne sous ce nom une inclinaison insolite du cou et de la téie , ordinairement accompagnée de rotation. Je continoe à me servir de cette dénomination banale de torticolis , parce que tout le monde la comprend; ceux d'entre tous qui désireraient une expression moins vulgaire , adopteront celle ^obstipité.

Il faut distinguer le torticolis en une foule d'espèces; je le diviserai, d'une manière générale» en torticolis physiologique et torticolis pathologique.

1'' Torticolis physiologique. — Il présente une sous-division ; Il est involontaire , ou , ce qui a lieu le plus souvent, dépendant de la volonté.

a. Le torticolis physiologique involontaire dépend de plusieurs causes qui portent les malades , dans leurs actes , à tenir la tête inclinée d'un côté ; tels sont les enfants chez lesquels les deux yeux sont de force inégale.

t. Le torticolis volontaire est lié aux différents états de l'âme. Le cou, en effet, concourt avec la tête à l'expression des passions, des affections de l'âme humaine. Différents moralistes , des poètes ont parlé depuis longtemps de cette variété de torticolis. Suétone , voulant peindre l'attitude hautaine de la tête de Tibère, disait : Incedeéat cervice rigidâ et ohstipà.

Horace nous en parle encore , lorsqu'il dit de ceux qui cherchent à capter des testaments , qu'ils doivent tenir la tête penchée et simulant la crainte :

Davus sis comicus atque

Stes capite obstipo , maltum similis metnenti.

Id, c'est l'humilité qu'exprime ce torticolis.

Rabelais, flétrissant la fausse humilité par des épithètes dont il se montre d'ailleurs si prodigue, nomme les hypocrites cagots, cafards f torticolis^

g6 MAL VERTÉBRAL SUPÉRIISUR OU SOUS-OCCIPITAL.

Perse» faifint le portrait do philosophe qui médite, le représeote la tête penchée , obitvpo eapiu.

On s'est aussi quelquefois donné on torticolis par genre , par boa ton. Dans Lucien , il est parlé des petits maîtres qui penchent la tête de cette manière.

Ce torticolis , d*abord tolontaire , peut devenir ensuite involontaire; le cou, fréquemment incliné, comerte ce pli. Je crois qu'on ne confondra pas ce cas avec notre affection sous-occipitale.

2" Torticolis pathoiogique. — Cette seconde espèce est produite par une maladie , ou bien par un vice de conformation du squelette*

A« Le torticolis inhérent à la première cause comprends son tour deux variété : dans Tune, il n'y a pas lésion des organes locomoteurs; dans Tautre, ces organes sont plus ou moins profondément atteints.

a. La première se rencontre pour ainsi dire tous les jours. Un enfant nous arrive ayant un cou tellement tordu , que je crus voir un cas clinique des plus intéressants de mal sous-ôccipital ; la rotation était portée au plus haut degré. Sur le côté du cou, cependant^ existait une adénite; toute cette partie était gonflée et douloureuse; des sangsues sont appliquées et le torticolis s*évaRouit Vous comprenez ce qui avait lieu : c'était une attitude déterminée par la • douleur. Mais, faites-y attention, une cause semblable, si elle se prolonge , peut donner naissance à un torticolis permanent.

6. Le torticolis produit par des lésions de l'appareil locomoteur est aigu ou chronique, osseux on musculaire ; celui-ci, à son tour, est continu ou intermittent. Ce dernier est une affection nerveuse, spasmodique, dans laquelle des mouvements se répètent à des intervalles rapprochés; c'est une sorte de tic« de chorée rhythmique. Ces deux variétés sont quelquefois réimies chez le même sujet.

Il s'agit de distinguer ces différents cas. J'ai insisté précédem* ment sur les caractères spéciaux que présentait la maladie d'un enfant; ils vont nous servir pour distinguer l'affection osseuse dp torticolis musculaire continu. Ce que je vous dirai de l'affection des 05 s'applique également à la synovite unilatérale.

Le torticolis musculaire présente une attitude fixe , de» finnis

«pédales 9 inhéreates aux moseles affectés et en rapport aiec le mode d'action de ces musdes; l'affection ossease donne lien I une attitude différente, telle que celle qui résulte de Faction combinée de plosienrs mnscles : Tinclinaison de la tête en avant, son penveN sèment en arrière , etc. Bile pent produire aussi une inclinaison latérale; mais souvent alors on observe une rotation de h tête dn même côté que rinclinaison; cette colnddeiice ne se Toit jamais dans le torticolis musculaire.

Les symptômes propres de Taffection osseuse vertébrale sont ansd un moyen de diagnostic

Si vous examinez le sujet vivant, vous voyez un muscle contracté d'une manière permanente , lorsque l'affection est purement mus* culaire; dans le torticolis osseux, au contraire, les musdes ne se contractent que par moments. La différence est moins sensible lorsque la rétraction réside dans les muscles profonds; c'est alors le toacheir plus que la vue qui permet de distinguer ce cas. La doulear est un phénomène commun aux deux affections ; dans un cas elle a pour siège les muscles, et les articulations dans l'autre. Ce siège sera souvent difficile à déterminer, en raison du voisinage des deux organes : cependant la douleur musculaire existe dans le corps même du muscle , et non à ses attaches ; la douleur osseuse est plus profonde que le muscle ; elle est réveillée surtout par les tentatives de redressement de la tête. Ces efforts produisent , dans le torticolis musculaire, une tension extrême du muscle, et une tenskm mdns forte dans l'affection osseuse; dans celle-ci on peut, avec de la douceur, obtenir un rdâchement des agents du mouve* ment* Si» dans l'autre maladie, la douleur siège aux attaches des muscles , le diagnostic peut être douteux.

B. Nous venons d'examiner le torticolis pathologique sans vice de conformation des organes locomoteurs; je passe à la seconde variété , cdle qui s'accompagne d'altération de la forme de ces or» ganes. Le torticolis est souvent produit par un simple vice de conformation , qui peut être la suite d'une affection des muscles ou d'une maladie articu]an*e. Celle-ci laisse quelquefois après elle un état des os qui maintient l'attitude pathologique : des liens fibreux peuvent se développer entre les surfaces articulaires, qui peu*vent aussi être réunies par ankylose. Ce torticolis est congénital ou acddâiteL

S8 MAL YERTÉBRAL SUPÉRICUR OU SOCSOCCIPITAL.

L*db0iipité par TÎce de cooformalioo acquis est la sinte de h ré* tractioo do mosde stemo-cléido-iiiastoidien oa d*aoe affecdon artkolaire ayant prodoit aoe simple rigidité oa l'ankylose. A Faide dessympidfDes. on peat recoDoaître ces deux origines. Dans le torticolis d'origine moscolaire , la r^idité existe dans on seul sens; eOe est égale dans tontes les directions s'il y a en lésion artico* laire. Supposons qu'il y ait ankylose. on le reconnaîtra en ayant égard à la disposition des apophyses épineuses et transterses dans les di?ers moutements, qui se passent dans la partie inférieure du cou , et non dans les articulations sous-occipitales. Rien de semblable ne se ?oit dans le torticolis musculaire; on tioufe seulement im muscle tendu et raccourci Parfois cependant il existe entre ces deux affections on certain rapport; c'est qu'à la longue elles donnent lieu aux mêmes altérations nutérielles; ainsi l'affaissement de h région sous-occipitale succède aux tractions du stemo-déidomasimdien , et de même l'affection osseuse doime souvent tien au raccourcissement de ce muscle. Avec de l'attention » on évitera une méprise.

Le torticolis congénital est assez curieux à étudier, parce qull est peu connu et peu décrit. Il peut être la suite des mêmes causes qui le produisent après la naissance : le fœtus peut être atteint d'une affection musculaire , d'un mal sous-occipital; il peut naître avec les suites d'une maladie guérie dans le sein de la mère; il est sujet, dans cette période de son existence, à des inflexions, des tiraillements, des lésions nerveuses. On a reconnu, chez les monstres, des torticolis dus à cette dernière cause. Les eflets seront les mêmes que dans l'obstipité acquise; je ne connais, dans ce cas , d'autre moyen diagnostique que les renseignements fournis par les parents sur ce qui existait à l'époque de la naissance. Cette même variété peut encore tenir à ime simple in^;alité de développement des deux moitiés de la tête et du cou. Nous avons vu cet état être la conséquence des torticolis musculaire et osseux. Ce qui , dans on cas , est effet , peut devenir cause dans un autre. En voici on exemple : vous êtes frappé de la différence qui existe dans le volume des deux moitiés de cette tête; elle est, de plus, un peu inclinée en avant et à droite.

Cet autre buste nous ùÊre la même disposition à on mmndre degré; il a été moulé d'après le buste du musée des antîqoes.

connu sous le nom d'Hermès Alexandre; on présume que c'est une copie du portrait d'Alexandre le Grand, dû au ciseau de Lysippe, contemporain du conquérant de l'Asie. M. Dechambre a tarit un mémoire important sur ce sujet C'est lui qui, le premier, a étodié, au point de vue médical, l'inégalité des deux moitiés de cette tête et son inclinaison à droite.

Ce torticolis doit être soigneusement distingué des autres ; il réclame un traitement tout différent. Il existe, en Europe, deux personnages éminents qui ont un torticolis de cette espèce. J'ai OMinn l'un personnellement , l'autre par le signalement qu'en ont donné, à une époque , les journaux politiques. On a proposé la section du muscle stcrno-mastoîdlen pour l'un d'eux , et sans l'énergique résistance du chirurgien ordinaire, l'opération aurait eu lieu. Il y a des bistouris que rien n'arrête, et qui n'eussent pas même épargné le cou d'Alexandre le Grand , pour peu qu'il s'y fût prêté.

L'inégalité de la face prédomine sur l'inclinaison de la tête dans cette variété de torticolis congénial ; dans les autres , l'inclinaison est le phénomène principal. On n'observe rien, dans les muscles, qui indique une rétraction.

La douleur articulaire manque dans cette forme.

La plupart de ces caractères peuvent exister dans une affection arthralgique ancienne, et le diagnostic serait alors diflBcile. Qui nous dit que le sujet représenté par ce buste n'ait point eu d'affection articulaire dans le sein maternel? Cela est possible; cependant la faible inclinaison de la tête me donne à penser le contraire. Ajoutons que, dans l'inégalité primordiale des deux moitiés de la tête» la rigidité du cou est toujours moins prononcée.

D'autres affections pourraient être confondues avec le mal vertébral sous-occipital. Je dois au moins vous les nommer, ne pouvant m'étendre longuement sur leurs caractères distinctifs. Ce sont les abcès froids» les luxations traumatiques , les polypes du pharynx» les maladies de la base du crâne, exostoses, tumeurs fongueuses, etc. Dans un cas cité par Ollivier, l'arc de l'axis , considérablement tuméfié, comprimait le cordon rachidien. L'anesthésie fut le premier symptôme de la lésion médullaire.

Quand il rencontre l'une de ces affections , le chirurgien peut souvent rester dans le doute.

S III. — TRAITEMEirr.

Je le divise en traitement de la synovite et traitement de l'affec*tion (Mseuse* Ce que j*ai à voas dire s'appliquera ï chacune de ee» affections présumées seules. Vous savez, en effet, qu'elles se tr<mvent fréquemment réunies chez le même sujet, et qu'il n'eiJste pas de moyen de les distinguer toujours sûrement

I. TRArrEMBNT DR LA s^NOYiTE. — Le traitement de la fynovitt soulève une question de doctrine que j'examinerai avant d'aller plus loin. Un écrivain qui prend quelquefois pour de la profondeur l'ambiguïté du langage, prétend qu'il ne faut pas donner à cette première forme de la maladie le nom à'artkriu, mais cdoi à'aTthraigie, parce que la lésion n'est pas bornée aux articidationg et qu'elle porte à la fois sur tous les organes de la région, tels que les nerfs, les muscles, etc. Mais les tissus articulaires sont évidemment le point de départ des symptômes et le siège constant de la maladie primitive. Je déclare que je ne connais pas d'affcc» tion soufl-oocipitale occupant d'abord exclusivement les muscles oo les nerfs. Le nom d!arthralgie ne pourrait désigner qu'une nih vralgie des articulations elles-mêmes , et il n'existe pas d'exemple d'une affection semblaUe offrant les symptômes de la synovite tousoccipitale. Le mot arthraigiô ne peut être conservé que dans le sens vague que l'on donne déjà au mot coxalgie, c'est-à-rdin pour dénommer d'une manière générale des lésions articulaîrei très-diverses, qui se traduisent par des symptômes analogues. U n'f a presque jamais d'affection nerveuse articulaire simple.

Je distinguerai quatre formes dans la synovite au point de vue du traitement, suivant qu'il y a prédominance de l'élément inflammatdre, rhumatismal, nerveux ou enfin scrofuleux.

i* La prédominance inflammatoire est rare; on peut Tobserver surtout chez les sujets jeunes, vigoureux et sanguins; elle sera combattue par les applications de sangsues, les bains, les cata* plasmes, et bien rarement par la saignée générale.

2' Quelques auteurs ont voulu ùire du rhumatisme une aSectioii tout à fait inconnue dans sa nature ; pour moi, c'est une forme de phlegmaûe êui generis.

On dit : le rhumatisme n'a rien de fixe dans son siège ; il nt

TRAITEMENT. tl

tappare pas; c'est frai, mais rinflammatioa ne se termine pas conttamment par la sopparation. Plusieurs affisctions, rérysipèle» rophihalmie simple» aaxqnelles en ne peat refaserle caractère in» flammâloire, ne suppurent presque jamais. Quant à la mobilité du rhumatisme « elle se vtAî également dans les phlegmasies. La déli*tescenee , la métastase , ne 8ont*elles pas des terminaisons de Fin'* flammation que vous connaissez tous?

L'élément rhumatismal nécessite dans le traitement de la synovite sous-occipitale des modifications qui peuvent s'appliquer à toates les articulations du corps. Vous emploierei surtout la suda* tîoii» le traitement bydrotbérapique , les vésicatoires , les émoi- Kents « les résolutifs.

3"* L'élément nerveux offre ce caractère particulier, qu'il y a peu de douleurs à la pression et dans les mouvements, soit actifs, soit communiqués, mais des souffrances spontanées vives, ressenties souvent pendant le sommeil. Les calmants, les antispasmodiques, les révulsifs doux sont indiqués; l'électrisation cutanée, entre les mains de M. Duchenne, de Boulogne, a dissipé des douleurs datant de plusieurs mois.

4* L'élément scrof aïeux est le dernier dont j'aie à parler; il prédomine dans cet hôpital; c'est presque le seul que nous ayons k combattre chez les enfants qui y sont admis. Les préparations fer'rugineusee et iodurées, les révulsifs locaux sont les moyens de traitement qu'il faut lui opposer.

En ne nous adressant qu'à l'élément morbide lui-même , noue n'avons rempli qu'une seule indication; il faut, en outre, faire disparaître les effets secondaires, traiter le torticolis. J'emploie avec avantage, dans ce but, les manipulations, c'est-à-dire les mouvements par lesquels on porte la tête en sens inverse de celui où la maladie la dirige; elles sont surtout utiles quand le torticolis est passé à l'état chronique, ou à son début Mauchard avait déjà indiqué ce moyen, que Récamier a fait revivre de nos Jours. Une observation intéressante , tirée de la pratique de cet éminent professeur et publiée par M. Séguin comme un cas de torticolis muscu-» laire, me paraît un exemple de synovite sous-occipitale guérie par les manipulations, MM. Martin et Bonnet ont publié des faits ana« lègues.

Dans le torticolis osseux , on devra user des plus grandes prican-

tîoDS dans l'emploi de ce moyen. An débat » les manipolations ont sonirent une heureuse influence sur la maladie osseuse. M. Bod« net a émis ce prindpe général, que Ton améliore constamment la lésion des os en rmidant aux parties leur attitude normale. Ce principe m'a paru irrai dans certains cas de maladie sous-occipîtale; mais il s'en faut de beaucoup qu'il soit applicable à toutes les articulations du corps.

Dans l'état chronique , aux manipulations il faut ajouter des sup* ports, tels que cols en carton, qui soutiennent la tête. Dans les cas de difformité plus prononcée , on emploie des macbmes et autres moyens orthopédiques; il ne faut pas agir toutefois avec la mtoe force que dans le torticolis musculaire.

II. Traitement de l'affection osseuse. — La lésion osseuse sons-occipitale est traitée généralement par cette méthode de Pott dont j'ai longuement parlé dans les précédentes leçons. J'ai encore à exprimer ici la même opinion contre cette méthode ou plutôt contre son abus. Je repousse les destructions profondes du derme; les motifs de cette exclusion sont fondés sur le raisonnement et l'expérience ; je n'y reviens pas. Si irons observez bien la marche de la maladie, ?ous verrez qu'elle est exactement la même, qu'on ait employé ou non les cautères. Dans quelques cas, on a vu une amélioration marquée suivre de près l'emploi des cautères, je ne le nie pas; Ollivier en a cité un exemple. Les cautérisations profondes améliorent quelques symptômes dominants, je l'ai déjà accordé.

Que faire donc en face d'une affection osseuse sous-occi(Htale? Recourir aux mêmes moyens révulsifs que dans le mal des autres régions : vésicatoires , applications de teinture d'iode, électricité , pommade stibiée et tous les moyens de cautérisation superficielle que j'ai déjà énumérés.

Ces moyens ne doivent pas être employés indistinctement ; dans certains cas^ il faut produire une irritation légère, mais continue; dans d'autres, une révulsion plus énergique, mais passagère. Les manipulations se présentent ici comme moyen adjuvant; mais il faut y avoir recours avec plus de précautions que dans la synovite. On doit mettre en usage la position , les supports , qui s'appliqueront sous la mâchoire et sous l'occiput, afin de prévenir la déviation de la tête et d'obtenir l'attitude la plus favorable dans le cas où

TBAIT£Bf£]NT. 93

Ja maladie se termine par ankylose. Ainsi, par remploi des supports, on aurait pu, chez cette enfant dont je vous ai présenté la pièce , éviter un affaissement aussi considérable de la région sousoccipitale droite.

Le traitement interne a la même importance qoe dans l'affection vertébrale du reste de l'épine. Il consiste dans l'emploi des mêmes moyens* Je n'y reviens pas.

La maladie est-elle devenue chronique, il s'agit surtout d'obtenir le redressement de la tête; on conseille alors les moyens orthopédiques. Certains auteurs vont plus loin et proposent de réduire les luxations, quand elles se sont effectuées. Cette méthode n'est pas exempte de tout danger. Il y a dans la science un fait de réduction , on du moins de réduction présumée, qui a été communiqué par AL Tessier (de Lyon). Ce fait, je ne le rejette pas entièrement; mais les signes de la luxation sous-occipitale sont en général assez peu certains pour que je conserve quelques doutes sur la réalité d'une réduction dans ce cas. J'ai été surpris de voir M. Malgaigne l'accepter sans critique dans son excellent ouvrage sur les luxations (1). M. Tessier a posé quelques principes sur l'opportunité des tentatives de réduction. Il fait remarquer avec raison que ces manœuvres n'offriraient pas de danger, lorsque la tête se trouve dans la flexion et qu'il s'agit de l'étendre ; qu'elles en auraient beaucoup dans l'attitude et le mouvement contraires^ Vous comprenez que la réduction des luxations spontanées de la tête n'est pas produite instantanément C'est par des extensions douces et lentes, par des pressions ménagées sur les points saillants , tels que l'axis , qu'on peut espérer de rétablir les parties dans leurs rapports physiologiques. Je serais peu disposé, je l'avoue, à tenter de pareilles réductions.

Enfin le traitement de Taffection sous- occipitale comprend aussi ctdui de l'abcès , de la paralysie consécutive. On peut recourir aux cautérisations profondes , aux moxas, au fer rouge, pour combattre ce dernier symptôme , mais seulement dans le cas où l'emploi des révulsifis moins puissants serait demeuré sans succès. Le traitement générai peut suffire dans certains cas. M. Legrand a rapporté deux gaérisons d'affection sous-occipitale avec paralysie, par l'emploi du

(1) Traité des fractures et des luxations, t II.

94 PSEUDâRTHROSES ooxo>fémorales.

stannate d*or et des pilules de Beltosie; les cautères ne forent pas employés dans l'un de ces cas , et ils restèrent appliqué! trèa*peQ de temps dans Tautre.

Lorsqu'il existe un abcès, les indications sont les méaiM que dans le mal des corps rertébranx. Les abcès symptomatiqoea ou par congestion rétro -pharyngiens réclament une attention spéciale; ils exposent à des accidents de compression, et doivent être oaferti anssitôt qu'ils sont devenus bien apparents. Un malade du service de M. Martin-Solon est mort suffoqué par un de ces abcès qu'en avait trop tardé à ouvrir.