ARTICLE IL

Nous avons laissé de côté une région de la colonne vertébrale pour en examiner les affections à part; c'est la partie supérieure ou les deux premières vertèbres du cou et leurs articulaiions entre elles et avec les condyles de l'occipital.

L*anatomie nous montre dans cette région des conditions organiques très-différentes de celles du reste du racbis. Il en résulte que ses maladies présentent aussi des différences marquées. Cependant, comme il existe en même temps de Tanalogie entre ces vertèbres et les autres au point de vue anaiomique, il y a aussi entre elles analogie morbide.

La principale différence entre les deux premières vertèbres et les suivantes résulte de la disposition diarthrodiale de leurs surfaces articulaires et de la disparition de l'élément amphiarthrodial ; de même, dans l'ordre pathologique, on observe une prédominance de l'afiection diarthrodiale.

Une première classe d'affections de la région sous-occipitale comprend l'arthrite des surfaces articulaires de l'atlas et de l'axis , l'inflammation de l'articulation de l'apophyse odontoîde avec l'arc antérieur de l'atlas, celle de Tarticulation occipito-atloldienne; ce sont là des lésions que nous ne retrouvons, dans le reste de l'épine, qu'aux apophyses articulaires, et à un bien moindre degré. Les affections osseuses, cartilagineuses et ligamenteuses for-^ ment la deuxième catégorie. Cette seconde forme de la maladie a reçu différents noms; on l'a nommée tiixation spontatiée

70 VAL TESTÉmiAL SUPÉRIEUR OU SOGS-OCOPITAL.

saus-oecipitaie. C'est nne maavaise dénomiiiatioii; elle a uni ao progrès de la sdeoce et à la description de la maladie; la Imatîoa n'est id qu'on elfet secondaire. Le nom de earic êouê^oeci/niale est incomplet Le mot arthraigie est moins exclusif; mais il s*i^ pliqne aussi à b première forme. Le nom de êpondytarthroeaûêi a pris domicile dans b science et pent être conserfé» parce qn'fl n*a qn'on sens Tagoe , de même que œlni de tumeur Manehe

$ i^. Anatomie pathologique.

L*anatomie pathologique permet de distinguer deux nudadies sous-occipitales , ainsi que je l'ai établi plus haut : la synovite et rafléctîon osseuse.

L Synovite. — Je commence par Tétode de b synovite , c'està-dire de l'inflammation de b membrane synoviale des diverses ar* ticnbtions sous-occipitales. L'affecticm atteint plus particulièrement celle de l'atlas et de l'axis, dont les surfaces articulaires étoidues servent au mouvement de rotation de b tête. Elle peut avoir également pour siège les aulres articulations. On ne connaît bien les lésions de b synovite soos-ocdpitale que par l'autopsie de cas pins graves t à côté desquels se trouvait une altération moins avancée. La membrane synoviale est rouge, injectée, épaissie; elle sécrète des liquides en plus grande quantité que dans l'état naturel et pins on moins altérés. Cette synoviale peut s'ulcérer, se perforer. La thèse de M. Tessier (de Lyon) est le premier travail où ces altérations soient décrites; c'est encore dans cet auteur qu'on rencontre nne des premières descriptions des symptômes de b synovite sousoccipitale. M. Bonnet (i) a brièvement indiqué, en les rapportant au rhumatisme , les lésions anatomiques et les phénomènes observés pendant b vie.

Le si^e de b maladie est tantôt bilatéral, tantôt unihtéral, c'està-dire qu'il peut y avoir affection des articulations droite et gauche ou d'une seule. La maladie peut occuper l'intervalle de deux ou trois os.

Diverses lésions accessoh-es accompagnent parfois cette synovite : des fongosités passant entre les os les soulèvent, repoussent les sur-

(I) Traité d4fs maladies des mHculaiions, Paris, 1845.

▲NATOMIE PATHOLOGIQUE. 71

ftces ârlkiriaires, el font saillie daos le tissu celialaire eoTironnanu Les ligameDls peoTent participer à la maladie; oo les troufe épainàs, indurés oa ramollis, détruits en totalité ou en partie. On les a TUS ^re le siège exclusif du mal. Les nerfs sont plus ou moiai compromis. Comprimés à leur passage entre les yertèbres, ils sont ie mé^^ de névralgies, de nénites.

Le tBsu cellulaire amUant , les ganglions lymphatiques peutent offirir des altérations secondaires.

U. AiFEcnON OSSEUSE. -^ Les lésions primitives qui lui donnent lieu sont, comme dans le mal vertébral, de différente nature. C'est souvent d'abord une altération superficielle , qui teud à devenir de plus en plus profonde. La maladie débute quelquefois par l'intérienr des os ; c'est le cas de tubercules se développant dans les masses de l'atlas, de Taxis. Quand la maladie procède de l'extérieur à l'intérieur, elle peut être le résultat d'une synovite qui se propage aux tissus voisins et les altère. On trouve les cartilages de revêtement^et d'ossification fréquemment altérés. Ces organes peuvent-ils être le siège de lésions vitales ? N'y rencootre-t-on que des iéttona mécaniques? Les chirurgiens sont divisés d'opinion à ce 8o|^ La plupart d'entre eux refusent d'admettre l'existence de lésions vitales, et ne voient dans les maladies des cartilages que des atatotions physiques, telles que ramollissement, variations de volume, de coloration, dues à la différence des liquides qui imbibent leur tissu , et non à l'injection de leur substance. Tout en admettant l'origine physique de la plupart de ces altérations, je pense que les cartilages , vivant à leur manière , sont susceptibles de lé- 8Î0II8 pathologiques vitales, différentes toutefois de celles que l'on rencontre dans les organes jouissant d'une vitalité plus prononcée. Le décollement des cartilages est un phénomène fréquent ; mais avant qu'il ait lieu , on voit une lésion des os qui les supportent, ostéite , carie, nécrose.

L'altération, la destruction des os peut avoir lieu de différentes manières, de l'extérieur à l'intérieur et vice versa; elle est qndqnefois produite par érosion , par ramollissement, par écrasement de l'os sons le poids de la tête ; elle peut être causée par un séquestre qui se détache ou se détruit molécule à molécule. Ce dernier mode de destruction s'observe fréquemment dans certaines

maladies générales, la syphilis, la scrofule. Les ligametits sont la plupart du temps détruits avec les os. Suivant le siège de Taltération , la région occipito-vertébrale revêt des aspects divers ; tantôt la lésion réside dans les masses latérales de i*atlas ; il en résulte une inclinaison de la tête ; tantôt il y a destruction des ligaments transverse , odontoîdiens; Tatlas entraîné par le poids de b tête se porte en avant ; la tête et la première vertèbre pourront se porter en arrière , si Tare aniérieur de Tatlas se trouve détruit

La destruction osseuse donne lieu à des effets différents, suivant qu'elle est unique ou bilatérale. Elle produit, dans le premier cas, l'inclinaison latérale de la têie; dans le second, son inclinaison dans le sens antéro-postérieur.

La rotation de la tête est un autre phénomène de l'arthra^ sous-occipitale. On n'en a fait mention que pour les cas d'affection osseuse; mais on l'observe plus souvent encore dans la synovite. Cette rotation dépend de deux causes : 1° de ce que la synovite est unilatérale , ou du moins beaucoup plus prononcée d'un côté que de l'autre ; 2'' de la destruction des ligaments d'un seul côté.

Lorsque la synovite n'affecte qu'un seul côté, il existe souvent un torticolis dû à l'action musculaire , provoquée elle-même par un mouvement réflexe de la moelle. Ce torticolis offre des traits de ressemblance avec celui que produit une simple affection musculaire; nous verrons comment le diagnostic peut être établi entre ces deux états.

Mais ce n'est pas toujours sous forme de torticolis que se présente, dans la synovite, le mouvement réflexe; cela dépend du siège de la lésion. L'action réflexe des muscles produit, suivant les cas, diverses attitudes^ renverse la tête en arrière ou l'incline à droite ou à gauche , etc.

Des luxations sont le résultat des destructions osseuses dont je viens de parler. Ces luxations se produisent surtout dans l'articolation atloïdo-axoîdienne , parce qu'elle est la plus mobile.

Voici deux pièces : la première est un exemple de luxation de l'atlas et de la tête en avant , avec destruction de l'apophyse odontoïde. Remarquez que la première vertèbre , dont l'arc postérieur rétrécit le canal vertébral, a conservé la position horizontale. Il y a, en effet, deux formes de luxation; l'une où l'atlas est incliné, l'autre où il est horizontal. L'apophyse odontoîde peut être détmite ;

mais le ligament trans?erse peut être détaché, cette apophyse âant intacte; l'atlas, avec la tête, est alors incliné en bas et en a¥ant, et la mort est Feffet immédiat dn déplacement

Cette pièce est un autre exemple de luxation pins incomplète; j'y re? iendrai dans une autre séance ; je ne toos fois remarquer, dans ce moment, que la luxation unilatérale droite de l'atlas sur l'axis. La première vertèbre dépasse la seconde en avant.

On peut observer une rotation permanente de la tête , un torticolis, chez certains malades non affectés de luxation ; il s'agit alors d'one attitude vicieuse , qui se rapproche des subluxattons et dont b cause réside principalement dans l'action musculaire.

Je reviens aux luxations; on en observe parfois d'atloîdo-occipi* taies; elles sont rares. Sur cette pièce, qui figure au musée Dnpoylren sous le n? 613 , nous voyons une soudure de l'occipital et de l'atlas, mais sans luxation, et une destruction de la partie moyenne de l'arc postérieur de l'atlas. Il y a un affaissement à droite , et la hauteur des os est sensiblement diminuée de ce côté. Cette lésion est, à mon avis, l'effet d'une maladie de la nature de celles qui nous occupent, et non d'un simple vice d'ossification , comme l'indique la description du catalogue du musée Dupuytren.

(i) Nous avons étudié, en terminant la dernière séance, les des* tmctioûs partielles qui sont produites par l'affection sous-occipitale. Ces destructions déterminent des effets analogues à ceux que produit le mal des autres régions, des affaissements, qui sedistingnent toutefois en ce qu'ils peuvent s'effectuer en différents sens , en avant, en arrière et sur les côtés, chose rare dans une autre partie dn rachis ; mais vops avez vu que d'autres causes dérivant de la seule action musculaire peuvent également sufBre à produire des inclinaisons en divers sens , sans destruction osseuse.

Ce qui différencie l'affection sous-occipitale du mal vertébral proprement dit , c'est surtout la facilité avec laquelle se produisent les luxations. Vous en avez vu la cause; elle réside dans la disposition diarthrodiale des articulations.

On a cru remarquer que les destructions parlieUes unilatérales sont plus fréquentes à gauche qu'à droite; mais les faits présentés

(i) Hnitiàme leçon, 6 juillet 1855.

par Rust ne sont pas encore assez nombreux pour qu'on puisse regarder comme bien établie cette fréquence relative.

Dans le mal des deux premières vertèbres, on observe» comoie dans les autres régions de la colonne vertébrale , des destructions plus étendues que celles dont j*ai parlé jusqu'à présent On a vu , très-rarement il est vrai , l'atlas disparaître en presque iotaiité et l'axis entrer en contact avec l'occipital. Je dois à l'oUigeance de M. Ouheaume, interne de mon excellent collègue M. Gillette, une pièce où l'on constate une lésion encore plus considéraide. L'enfant sur laquelle elle a été recueillie a présenté une flexion si eom^ plète de la tête, que le menton a formé une empreinte sur les téguments du thorax. La malade a eu de la paralysie, des fistules cervicales^ et a succombé à une maladie intercurrente. A l'ouverture, on a constaté une absence complète de la première et de la deuxième vertèbre du cou. Une collection contenant des débris do tubercule existait sons l'occipital. Il est regrettable qu'on n'ak point recherché si ce foyer contenait des parcelles osseuses. La pièce a été macérée pendant plusieurs semaines, et, quand on l'a examinée de nouveau , on n'a plus trouvé trace des troisième et quatrième vertèbres. Si la disparition de ces os est bien réeUemenl due à l'affection osseuse, ce fait serait unique dans la science. Malgré ces désordres , l'enfant a vécu pendant [dus d'une année ; peu^être un adulte aurait-il succombé plus promptement. U y avait de la paraplégie, mais, chose surprenante, pas de paralysie des membres supérieurs. La moelle était comme ramassée et revenue sur elle-même.

L'affection osseuse sous^ccipitale ne peut durer quelque temps sans donner naissance à du pus. La collection peut ,rester latente, se résorber, et le malade guérir ou mourir sans abcès, comme h chose a lieu dans le mal des autres régions. Les abcès peuvent également s'accroître et appardtre au dehors; ceux-ci semblent moins fréquents que dans le mal vertébral proprement diL

La collection, quand elle existe, vient foire saillie dans {dusieurs régions : à la nuque, sur les côtés du cou, en avant, derrière le pharynx. Ce caractère lui est commun avec les abcès des régions du rachis les plus voisines. Le pus peut aassi s'épancher dans le citaal vertébral , et cette terminaison est rendue plus facile par le siège primitif de l'affection , lequel est plus rapproché de la dnre^raère.

La moeUe épinière souffre nécessairement » et plus dans ce mal vertébral que dans Tautre, des changements qui surviennent dans son enveloppe osseuse. Il se peut néanmoins qu*eUe ne soit ni déformée ni comprimée; d'autres fois, elle échappe à la compresnon en passant sur les côtés du canal Enfin , elle peut être déformée , aplatie, et s'étendre dam un autre sens, de manière à conserver rintégrité de ses fonctions. La compression survient de différentes manièrea^ ra{ttdement ou avec lenteur; elle est violente ou légère. Dans le premier cas, il y a interruption brusque des fonctions nerveuses et mort subite, comme on l'observe quand l'atlas se renverse en avant et que l'apophyse odontoîde se rabat avec force contre la moelle , qu'elle écrase^ Deux fois , au Yal-de^-Grâce et à Montpellier, on a vu la mort causée de cette manière dans le transp<Mrt de malades par des infirmiers Si la compression est mcHua étendue, si elle est lente, les fonctions de la moelle peuvent ne pas être lésées, ou bien l'on voit seulement de la paralysie comme dans le mal vertébral ordinaire.

La compression de la moelle est possible dans tous les sens dans le mal aous-occipital , tandis que , dans l'affection des vertèbres inférieures, elle n'a lien ordinairement qu'en avant II serait intéres^ sant de rechercher, en faisant le relevé des observations publiées jusqu'à ce jour, si l'anesthésie se montre plus souvent dans le spon« dylarthrocace que dans le mal de Pott du reste de l'épine. Si les idées récemment exprimées par M. Brown-Séquard sur le rôle des cordons médullaires postérieurs ne renversent pas la doctrine {diy^ Biologique admise jusqu'à ce jour, la paralysie du sentiment devrait être plus fréquente, la compression des parties postérieures de h moelle , qui président à la sensibilité , étant plus souvent observée dans cette seconde espèce du mal vertébral

La moelle peut éprouver d'autres lésions ; on a publié un fait d'hémorrhagie centrale du cordon rachidien survenue à la suite de l'affection des premières vertèbres.

MÉCANISME DE LA GUÉRisON. — Après l'auatomie pathologique de la maladie, étudions celle de la guérison. La lésion si grave qui nous occupe , développée dans le voisinage d'un point important, le nœud vital, n'est pas constamment mortelle. Elle peut m&ne guérir dans sa forme la plus profonde et la plus grave.

Voici une pièce provenaot de mon service. L'adas s'est déplacé en avant par glissement ; la tête se trouvait dans l'extension et inclinée sur le côté. Après plusieurs mois de vives souffrances, l'enfant allait mieux. II marchait avec hésitation ; mais cela paraissait plutôt dû à un reste d'affaiblissement général, à l'appréhension de la douleur, qu'à une véritable faiblesse musculaire. Le malade a été pris de rougeole, puis de pneumonie, et a succombé. Sans tontes ces complications , l'enfant eût probablement guéri L'autopsie a pem^ de constater une destruction complète de l'apophyse odontoide, du ligament transverse, et l'existence d'une collection de matière jaunâtre, demi -concrète, située à la face postérieure de Taxis et de l'atlas. Dans le foyer se trouvaient contenus quelques débris osseux et les cartilages d'encroûtement des facettes correspondantes des deux premières vertèbres. L'altération s'étendait à l'atlas, qui présentait une érosion étendue, et à l'occipital, dont le condyle ànAt était le siège d'une ostéite caractérisée par l'abondance da sang contenu dans les cellules de l'os et la friabilité de son tissu.

La matière jaunâtre , concrète , dont il vient d'être question , examinée par le docteur Gh. Robin, ne renfermait pas, d'après ce micrographe éminent, d'éléments tuberculeux, mais seulem^t des globules de pus disséminés au sein d'une matière amorphe qui serait constituée , suivant lui , par la portion séreuse du pus épaissie.

La guérison, disais-je, s'observe dans les deux formes de l'ar* thralgie sous-ocdpitale. Dans la synovite , elle est la r^le à pea près constante; elle a lieu par résolution dans l'espace de quelques semaines ou même de quelques jours. MM. Bonnet (de Lyon) et Tessier l'ont indiquée brièvement.

La résolution laisse ordinairement les articulations dans leur état normal; mais, si la maladie a duré plusieurs mois, il reste de h rigidité; une partie des mouvements est limitée, soit que des liens se soient établis entre les surfaces articulaires, soit qu'il y ait eu destruction des cartilages , éburnation des surfaces , formant obstacle au glissement. Si des épanchements s'étaient formés entre les vertèbres, ils sont résorbés.

L'affection osseuse sous-occipitale guérit , comme le mal vertébral des autres régions, par le rapprochement, la réunion des restes osseux.

Il y a affaissement d'un côté ou de l'autre de la colonne verte*

brale , oa bien une déformation qui se trouve consacrée par la production du cal. De là résulte une aokylose , et conséquenimcnt une perte des mouvements. Cette terminaison, toute défectueuse qu'elle est, est néanmoins fcurt heureuse; les fonctions générales n'en souffrent pas» la santé n'éprouve pas d'atteinte.

Les déformations de la moelle peuvent également se trouver consacrées par la forme pathologique du canal, sans lésion des fonctions du système nerveux.

L'ankylose a lieu sans déplacement des surfaces osseuses ou avec luxation des vertèbres. Elle est rare dans l'arthrite simple. Je vous li montré un exemple de cette guérison; c'était une pièce tirée du musée Dopuytren, et o&rant une soudure de l'atlas et*de l'occipital, sans perte de substance de ces deux os. L'ankylose peut être partielle ou générale entre deux os ou dans les trois que comprend la région occipito-vertébrale.

Une antre forme d'aokylose est la suivante : il y a glissement de l'atlas sor l'axis et soudure des deux os dans cette position. Cette tonne est la plus fréquente; les faits de Duverney, celui de Daubenton, décrit dans Y Histoire natureUô de C homme, par Boffon, sont de cette espèce. Elle produit un rétrécissement considérable do canal vertébral , parfois compatible avec l'intégrité des fonctions nerveuses et la conserYation de la vie. L'ossification se lait non-seulement entre les portions contiguês des os , mais même à l'aide d'ostéides , de ponts osseux, entre des parties maintenues à distance. Dans une pièce décrite par M. Tessier, un ostéide s'étendait de l'apophyse odontoîde à l'atlas, malgré leur écartement.

On a observé d'autres formes d'ankylose ; elles sont dues à des déplacennents latéraux des os, ordinairement combinés avec un peu de rotation. L'atlas déborde Taxis d'un côté ou réciproquement. L'apophyse odontoîde met des limites à ce genre de déplacement; si elle est détruite , le chevauchement latéral est plus étendu. Il peut y aYoir combinaison de déplacements dans les deux articulations sons-occipitales.

J'arrive à une quatrième forme de déplacement, qui consiste dans la rotation simple des os. Cette pièce nous en fournit un bel exemple; elle a été recueillie sur une petite fille de sept à huit ans. En faisant l'histoire de celte enfant, je décrirai celte forme d^ankylose. La déformation résulte ici de ce que ralleciion est uni-

latérale , ou da moins occupe principalement un des côtés. L'affaissement latéral est énorme. Le plan tangent aux deux condyles de Toccipital forme un angle aigu avec Taxe du cou ; il y a en rotation de la face à gauche. A cinq mois , l'enfant a été prise de spasme général, d'abord douloureux, puis indolent; la tdte s'est ensuite penchée à droite. Quand on m'a présenté la malade, elle n'offrait aucun symptôme grave ; elle tenait seulement le cou roide, la tête inclinée à droite, la face tournée à gauche. Le mOKle stemo-déido-mastoïdien droit était raccourci. J'ai pris ce torticolis, je vous l'avoue, pour une rétraction musculaire essentielle* Je fus frappé cependant de la rigidité de la tête; on ne pouvait même pas lui imprimer un mouvement de rotation du côté opposé au muscle sterno-mastoîdien rétracté. Dieffenbach se trouvait alors I Paris ; je lui montrai cette malade ; il l'examina , et me dit : Le cas ne me paraît pas clair ; je n'opérerais pas. J'ai suivi son conseil. La section n'aurait point rétabli l'attitude normale de la tête; cependant elle aurait pu modifier quelque peu l'attitude do sujet On l'a conseillée depuis dans le torticolis symptomatique. L'enfant fut prise de fièvre typhoïde, et elle succomba. Nous avons trouvé à l'autopsie cette disposition : destruction de la moitié droite de l'atlas ; Taxis rapproché de l'occipilai en ce point ; soudure étendue entre la deuxième et la troisième vertèbre du cou ; soudure semblaUe entre l'apophyse odontoîde et l'atlas ; rétrécissement do tron occipital, qui, cependant, est encore sufiBsant pour loger k moelle.

Enfin, un mot d'une cinquième variété de l'ankylose occipito-' vertébrale. M. Gloquet a recueilli un fait de guérison par ankylose survenue entre l'axis et l'occipital. Il ne restait plus qu'im point osseux de l'atlas en arrière.

DÊFORliATiON DE LA TÊTE ET IHJ AACHis. — Les lésîons Causées par l'affection sous-occipitale ne se bornent pas à produire seulement les effets dont je viens de parler dans la région qu'elles occupent; elles en produisent de fort remarquables dans d'autres parties, la tête et le rachis.

La nutrition et la forme de la tête sont modifiées. Lorsque raf-> iection dure quelques années et produit une inclinaison latérale, ce qu'on observe surtout fréquemment dans la forme ooilaiéraier

il se hit on arrêt de développement 'dans les moitiés de la face ei dn crâne correspondantes. Vous voyez sar ce bnste une moitié de la face moins longue que celle dn côté opposé, le sourcil droit moins élevé» le menton fuyant à droite. La mâchoire offre du même côté un volume moins considérable.

Cet arrêt de développement se manifeste rapidement. Quand cet antre enfant a été moulé , la maladie ne datait que de quelques mois; il est néanmoins facile de reconnaître une inégalité de développement entre les deux moitiés de Textrémité céphalique.

Un autre effet de la maladie sous-occipitale, c*est la déformation du rachis; celle-ci consiste dans des courbures latérales qui sont dans le principe le résultat d*une attitude vicieuse ^ et qui plus tard deviennent permanentes; le sujet ne peut plus alors rétablir la rectitude du tronc

S II* — DUGNOSXIC.

Le diagnostic de Taffection sous-occipitale comprend celui de la synovite et celui de l'affection osseuse. Il est basé sur les symptômes suivants :

L DODLEDB. — Elle se rencontre dans les deux formes du mal. Elle commence ordinairement d'une manière sourde , devient ensuite plqs vive, arrache des cris au malade le jour et la nuit, et le prive de sommeil. Parfois son début a lieu brusquement. Elle siège à la nuque et latéralement vers les régions mastoïdiennes, mais ne se borne pas à ces points ; elle a des irradiations en différents sens, revient par accès, se propage le long des branches nerveuses cervicales. Gomme ces branches s'étendent à la tête, atteignent le sinciput, descendent sur les côtés du cou, la douleur se fait sentir dans toutes ces directions. De là la forme névralgique que présente généralement la douleur dans le mal des premières vertèbres. Ollivier, en 1^26, avait déjà signalé cette particularité.

La doalenr décroît ordinairement d'elle-même; elle cesse pendant le repos, et n'est plus ressentie que pendant les mouvements. Genx-d sont surtout très-douloureux dans l'affection osseuse; la moindre secousse, la marche sont une cause de souffrance. On observe chez ces malades les phénomènes dont Rnst a parlé; quand ils se lèvent, ils sont obligés de tenir la tête solidement fixée avec les mains pour éviter un ébranlement pénible.

SO MAL VERTÉBRAL SUi^ÉRlËUR OU SOUS- OCCIPITAL.