ARTICLE III
PSEUDARTHbOSfiS COXO-FÉMORALES.
(1) Nous avons terminé Tétude des affections vertébrales. Arrêtons-nous ici un instant pour porter nos regards en arrière , et résumer les conséquences générales des faits que nous avons examinés.
Quoique je n'aie traité que de quelques maladies du radiis , nous pouvons cependant trouver, dans les faits qui nous ont passé tons les yeux , des considérations applicables à un grand nombre de lésions. Ainsi, en vous faisant connaître les affections du corps des vertèbres , j'ai eu l'occasion d'exprimer des faits généraux qui s^appliqtient également aux maladies des os courts des autres parties du squelette. Nous avons en effet , dans cet hOpttai , une saDe consacrée aux sujets scroftileux; suivez la marche de leur maladie, et vous observerez des phénomènes analogues à ceux dont j'ai parié.
Les généralités exposées à l'occasion des affections articolatres do racbis sont de même applicables aux affections articulaires do reste du squelette. J'ai aussi indiqué un grand ordre d*affiectiona osseuses à propos du diagnostic de l'affection sooSH)Ccipitale; kê considérations auxquelles le torticolis a donné lien peuvent s'appU* qner à la plupart des difformités du corps.
Nous avons abordé un autre ordre de faits. En décrivant le mil vertébral supérieur, je vous ai parlé des luxations et des ankykMi
(i) Dixième leçon, tO juillet 1855.
PSEUDARTHROSES COXO-FEMORALKS. 05
qoi succèdent à ces lésions; elles donnent naissance i une déformation qnl se rattache à la grande classe des difformités produites par déplacement dans les articulations diarthrodiales.
in lien d'une ankylose , terminaison presque constante des luxa* tiotis sons-occipitales , on observe très-soutent à la suite de luxations sanrennes dans le reste do squelette une fausse articulation , une pseodarthrose. Nous allons nous occuper de ces pseudarthroses, qui consistent en des articulations nouvelles formées dans une région plus ou moins éloignée du siège de iWticulation normale. Ce nom de fatiues » qui nous vient des anciens , est inexact , en ce qu'il désigne une articulation très-réelle; il est justiBé cependant , en ce que ces jointures nouvelles s'éloignent des conditions des articulations naturelles.
GLASSincATioif. — Ces nouvelles articulations» rUarthroêes de M. Gruveilbier, se forment dans deux circonstances ; elles succèdent : i"" aux fractures non consolidées; 2'' aux iuiations. J'élimine de suite les néarthroses dues à la première cause. Les secondes se divisent en deux catégories , déterminées par le genre de luxations qui leur ont donné naissance » et sont ou acquises ou congénitales. Les luxations acquises se subdivisent elles-mêmes en deux classes , d'où trois ordres de pseudarihroses :
i» Pseadartbrose , suite de luxation tranmatique.
^ Pseodarthrose, suite de luxation par maladie ou pathologique; on les appelle encore iuxations amséeutiveê ; mais ce terme fait équivoque , parce qu'il est déjà consacré aux déplacements consécutifs qui arrivent dans les luxations traumatiques. On les a également nommées spontanées; mais les luxations congénitales sont aussi spontanées.
8** Psendarthroses comprenant des difformités des plus intéres-^ santés qu'on appelle luxations congénitales , bien que cette aptession ait l'inconvénient de préjuger la cause de la maladie; il serait mieux de dire, à Texemple de Pravaz, malformation eongênitalt.
J'aurai principalement en vue dans ma description les luxations congénitales; chemin faisant, j'aborderai l'histoire des deux autres dasses; je prendrai comme type de pseodarthrose par luxation la pseodarthrose de l'articulation coxo-fémorale*
96 PSKUDARTHROSES COXO-FÉMORALES.
Le sens dans lequel se fait le déplacement de la tête du fémur est irariable ; la chirurgie vous Ta déjà enseigné ; je ne fais que TOUS le rappeler ici On divise ordinairement ces luxations et les pseudarthroses consécutives en plusieurs espèces, d'après le sens dans lequel elles se sont effectuées ou semblent s*ôtre effectqées, d'après le lien où se trouve le nouveau contact , la néarlbrose.
On peut diviser les luxations coxo-fémoraies en centrale et m périphériques.
1<* Lvxcation centrale* — La tête, dans la luxation centrale* passe par le centre de la cavité cotyloîde , et pénètre dans le bassin. Ce déplacement se voit surlout dans la coxalgie; il est rare dans les luxations traomatiques ; on ne l'observe pas, que je sache, dans celles qui sont congénitales.
2° Ltixaiions périphériques. — En établissant qnatre points cardinaux aux extrémités des diamètres vertical et horizontal de la cavité cotyloîde , et en plaçant supérieurement deux points intermédiaires^ l'un antéro -supérieur, l'autre postéro-sopérienr, onsr représente facilement les six directions dans lesquelles peut se faire la iHxation coxo-fémorale. On a ainsi : l*" la luxation en haut, vers l'épine iliaque antéro-inférieure, ou la luxation sus-cotyloîdienne; 2° la luxation en bas , ou sous-cotyloîdienne. Deux luxations sont antérieures : le pubis partage en deux parties la région qui est andevant du colyle ; dans un cas, la tête passe au-dessus de cet os ; dans l'antre, elle passe au-dessous, ce qui donne naissance : Z'^k la luxation sus-pubienne; et U'' à la luxation sous'-pubienne ou ovalaire. En arrière, nous trouvons également deux luxations qai forment : 5° l'iliaque, ou postéro-supérieure ; et 6° i'ischiatiqoe» ou postéro-inférieure.
Si l'on voulait rapporter les déplacements de la tête fémorale anx trois pièces de l'os coxal non soudées dans le jeuue âge, on aurait,, pour i'os iliaque, deux luxations, la sus-cotyloîdienne ou sapé-^. rieure , et l'iliaque ou postéro-supérieure ; deux correspondraient au pubis, les sus et sous-pubiennes; deux à l'ischion, la sous-cotyloïdienne et i'ischiatique. Je dois signaler, dans cette nomenclature, une légère inexactitude. Nous avons nommé sus-pu6iennô l'une de ces luxations ; c'est à tort. La tête fémorale ne repose pat sur le corps du pubis, comme ce nom semblerait l'indiquer, mais
PSEUDÂRTHR0SE8 COXO-FÉMORÂLES. 97
bien sur Péminence ilio-pectinée et dans Téchancrare qni h sépare de répine antéro-inférieore, conune on le voit sur cette fièce du musée Dnpnytren.
La firéquence rehtiye de ces divers déplacements est très^Ufférente ; on le comprend fadiement en examinant une articulation normale; la résistance de la capsule articulaire n'est pas la même dans tons les sens; les causes de déplacement n'agissent pas non (dus indifféremment dans toutes les directions. La luxation iliaque est la plus commune dans les trois espèces indiquées, traumatique, patludogique, congénitale; la tête se place dans la fosse iliaque externe. Après celle-ci vient la luxation ovalaire ; elle est rare dans les luxations oongéniales, plus fréquente dans les luxations traumatiques et pathologiques. La fréquence est à peu près la même pour les luxations ilio-pubienne et ischiatique; toutes deux sont trèsrares dans les déplacements antérieurs à la naissance , ainsi que dans les luxations traumatiques; elles le sont moins dans les déplacements pathologiques. La science possède deux ou trois faits à peine des deux antres luxations fémorales, la sns-cotyloîdienne et la 8oas-cotylo!dienne. La tête du fémur repose, dans cette dernière , sur la gouttière qui se voit entre le cotyle et Tischion.
En considérant les différences que présentent les luxations coxofémorales par rapport ^ l'étendue du déplacement , on peut distin* gner trois cas :
a. Il peut arriver que la tête du fémur, quoique luxée, soit encore contenue dans la cavité cotyloîde ; on observe cette disposition dans deux drconstances qui appartiennent toutes deux aux luxations pathologiques. Dans l'une, la tête du fémur, exerçant une pressicm constante sur un côté du cotyle, s'y creuse une dépression renfermée dans la circonférence de la cavité cotyloîde. En voici un cas qui ne laisse aucun doute : vous voyez l'endroit où siégeait la tête fémorale. Dans l'autre cas, la cavité cotyloîde s'est pour ainsi dire déplacée avec la tête du fémur ; en voici un exemple des plus curieux : le déplacement est ici très-étendu; il semble que la cavité cotyloîde ait cheminé en bas et en avant. Cette déformation est la mite d'une arthrite sèche ; il y a usure de l'os, luxation sur le trou ovale , et cependant la cavité nouvelle est contenue dans la même dreonférence que l'ancienne; il ne reste qu'un rudiment imperceptîMe du cotyle. Qfi voit une production osseuse hémisphérique
9S PSEUDARTHROSES GOXO-FÉMORALES.
Gorreepondant à la tête fémorale ; c'est le ligament ovalaire ofirifié qui s'est porté da côté da bassin.
Pour fixer les idées par un nom , j'appellerai ces Inxatbns in» trorcolyiùîdienntè; ce sont celles qui offirent le dé|dacement le moins étendu.
é. Un deuxième ordre comprend les luxations dans lesqi^Ues k dé(daoement est plus étendu , mais où cependant la nonvdle articulation est rapprochée de l'ancienne. J'appelle ces luxations juxtorootyloidiûnnta. Voici une très-belle pièce de ce genre. La pseudarthrose est congénitale, la cavité nouTelle très^voisine de l'andenne.
c. Les luxations les plus communes , surtout parmi les luxations traumatiques, sont celles que j'appellerai uUra-cotyioîdUnnêê, parce qu'elles présentent le déplacement le plus considéraUe. J'ai hésité quelque temps avant d'adopter cette expression; je suis prêt à en accepter une autre, si l'on en trouve une meilleure* Les pteudarthroses produites par ce troisième genre de déplacement se voient dans les trois dasses de luxations, dans les tranmatiques» les pathologiques, les congénitales; on les rencontre dans toutes les variétés que nous avons établies d'après le sens du déplacemmit.
On peut encore diviser les pseudarthroses coxo*fémoraIes, suite de luxations^ d'après le mode d'union des os. Ceux-ci peuvent se trouver unis de trois manières différentes : dans le [Hremier noMide» c'est une diarthrose, constituée par des surfaces articulaires et des ligaments périphériques; l'articulation nouvelle ressemble donc à l'articulation normale; elle est le siège de mouvements ^tendnsî Dans le second mode d'union , l'artide est doué de mobilité comme dans le premier cas , mais la diarthrose n'existe plus ; des lîeoi fibreux, étendus d'un os à l'autre, maintiennent leurs rapporHi en voici un très-bd exemple; je donnerai le nom à^vyndtsmami union fibreuse , à cette disposition.
Breschet a établi, pour les fractures, une classification que neos pouvons appliquer aux luxations con^éniales. Ainsi nous donnerai le nom de pseudarthroses de continuUé à cdles qui offirent le deuxième mode d'union des os, et aux précédentes cdui de pMiH darthroses de contiguïté.
Le troisième mode d'union est quelquefois une amfdiiartbroie, d'autres fois une fusion des surfaces osseuses. Ce dernier mode
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 9d
d'onion est, comme tn Ta tu, le seul qui succède à la luxatioii 80iw*ocdpitale; on le Toit aossi dans h psendarthrose coxo-fémorale. Les mouvements sont extrêmement limités dans Tamphiarthrose; dans la synarthrose, il n'en existe plus, il y a ankylose Gomfdète. Cette terminaison se ydt fréquemment à la suite des luxations pathologiques, bien que ces lésions puissent présenter d'autres inrmes de psendarthrose; on ne la rencontre jamais dans les luxations congéniales. La syndesmose, au contraire, n'appartient pour «imn dire qu'à ces dernières. La diarthrose en6n peut se rencontrer dans toutes les classes de fausses articulations.
S L — ANATOmE PATHOLOGIQUE.
Les divisions que je viens d'établir nous ont fourni des faits qui nous serviront de guide au milieu des obscurités de ce sujet Je fondrai dans une description commune les diverses espèces de pseudarthroses; mais j'insisterai surtout sur celles qui sont congénitales. J'aborde l'étude de ce sujet en examinant une à une les parties qui concourent à former l'articulation coxo-fémorale , et d'abord la capsule articulaire, qui en est la partie la plus importante, et de laquelle dépendent la forme et les mouvements de la nouvelle articulation.
L Capsule fibreuse. -^ Elle peut présenter deux états différents : 1* on état d'allongement; 2*" un état de perforation.
A. Attongement de ta capsule. — Il doit être considéré au dâmt ou dans l'état imparfait de la fausse articulation, et à une tçoqae pins avancée ou dans son état parfait , si je puis ainsi dire. L'aUongem^it est propre à deux formes de la maladie, les luxations congénitales et les luxations pathologiques; il n'a pas encore été observé dans les luxations traumatiques; au moins je n'en connais pas d'exemj^.
Examinons d'abord rallongement de la capsule dans les luxations pathologiques. Une Idée hypothétique d'un grand chirurgien , de J. L. Petit, est devenue de nos jours un fait incontestable. J. L. Petit avait dit q[ne, dans les luxations spontanées, la tête du fémur était diassée de la cavité cotylofde par une hydarthrose. On voit, en effet, des luxations par allongement de la capsule dues à une accumuktimi de liquide dans la cavité articulaire. MM. Panse, Bonnet,
1 00 PS£UDâRTBROS£S COXO-FÉMORALES.
Gnireiiiiier» en ont cité des exemples irrécosdries. Qn'arrife-t-ii dans ce cas? Le liqaide distend la capsale, augmente sa capacité; la tête alors peot sortir» prendre la place da liquide, qoi occupe k son toor la cavité cotylolde. Hais pourquoi ce déplacement de la tête ? Il tient à la grande loi générale de l'attitude des membres dans les affsctions articulaires. Les coxalgies sont doirioareuses et produisent une contraction inyokmtaire de certains muscles* Le fémur obéit à ce mouvement et déplace le liquide. Ge premier pis fait, la luxation se produit rapidement; on Ta vue s'accomplir en quinze jours.
D'autres causes , des fongosités, le gonflement do paquet grais^ seux de l'articulation, peuvent produire le déplacement de la tête, rallongement de la capsule , et par suite la luxation.
Les choses se passent-elles de la même manière dans la luxation congénitale? Malheureusement nous l'ignorons. Cette première pé« riode est infiniment moins claire dans ce dernier ordre de lésions. Le déplacement est déjà opéré à l'époque de la naissance, et il n'ert pas facile de savoir ce qui s'est passé dans l'utérus antérieurement, d'autant plus que la luxation congénitale est encore imparfaitement connue sous le rapport anatomique. Vous comptez en très-petit nombre les faits d'examen anatomique de l'articulation de la hanche chez le fœtus, et déjà , dans ces cas , la luxation était complète. On n'a bien observé que la deuxième période de la luxation; je ne connais que trois ou quatre autopsies détaillées de luxations congé-* niales chez le fœtus ou peu après la naissance. Le premier iait publié est de Palletta (1). Cet auteur est tombé du premier coup sur Tespèce la plus rare. Depuis cette époque, quelques observations nouvelles ont été recueillies par divers chirurgiens. Le fait de Palletta est resté pendant dix ans encore inconnu à Dupuytren, qiâ croyait avoir découvert les luxations congéniales du fémur. Pravas fait la remarque très-curieuse que Delpech lui-même ne découvrit pas ce fait dans ses recherches pour rendre à Palletta , au détriment de Dupuytren , le mérite d'avoir fait connaître ce genre de déformation. Alercer Adam, Chaussier, MM. Gruveiihier, Levieux, ont publié pluâeurs observations analogues; ce sont les seules qui renferment une description complète de l'état de l'articulation. M. Jok?
Xi) Exercitationes ptUhologka. Mediolani, 1820, t. i.
Gnérin en a de son côté indiqué qneiqoes-anes; mais ces faits, oixserfés sur des monstres » sont déponrfus des détails nécessaires poor les apprécier.
Yoas comprenez les doutes nécessaires, les oI>scnrités que j'ai è TOUS exprimer au sujet de la période initiale des psendarthroses congénitales de la hanche. C'est une tendance naturelle de notre esprit de supposer les faits qui nous sont inconnus. On a donc dû suppléer ici à Tobsenration directe par diverses inductions.
Les suppositions Tarient suivant l'opinion étiologique que l'on se forme de la maladie. On admet, dans an cas, qu'il n'y a jamais en d'articulation normale. Dans un autre^ on suppose qu'à une époque il a existé une articulation bien conformée; il se serait alors produit une véritable luxation, qui rentrerait dans celles de l'en&nt et de l'adalte, dont elle ne différerait que par l'époque à laquelle elle aurait pris naissance. Reste à savoir, dans cette hypothèse, comment la luxation s'est opérée; trois explications aujonrd'hui sont en présence :
a. La luxation est due à des pressions extérieures ; elle s'est opé* rée d'une manière mécanique, et est analogue , jusqu'à un certain pdnt, aux luxations traumatiques de l'adulte.
é« £lle est causée par l'action musculaire; ce mécanisme diffère de ce qui a lieu après la naissance. Cependant on possède plusieurs faits authentiques de luxation de la hanche , volontairement produite par l'action musculaire , avec réduction opérée de la même Bianière. On cite un chirurgien qui jouissait de ce singulier privilège.
c. Le déplacement de la tête fémorale, chez le fœtus, tient à une maladie de rariiculation de k hanche : c'est une luxation pathologique. Pourquoi pas , en effet ? Le fœtus est sujet à des maladies dont le résultat peut être le même pendant la période intra-utérine qu'après la naissance.
Tout cela est plausible; voyons quelle est la valeur de ces di- Terses explications.
1^ La iuxation est due à des pressions extérieures, — H. Cruveilhier l'admet (1). Dans le fait qu'il a cité , ce professeur présente des considérations qui le portent à croire que la position
(i) AnaUmie pnUkoloqique du corps humain, avec planches, t. L
loa PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORÂLES.
du fœtas dans roteras explique la double pseodarthrose qui s'était prodaite. Je vous dirai que Ton rejette généralement cette opinion. On admet qae la pression peut prédisposer à la luxation , mabs non qu'elle suffise à la produire. Je ne repousse pas toutefois complètement cette explication; on comprend que la téta fémorale abandonnant en partie la cavité de réception sous Tinfluence de C6r<tains mouvements physiologiques, des pressions extérieures puissent augmenter cette disposition , allonger la capsule , et faire sortir la tête du fémur de la cavité cotyloîde.
2® La luxation est due à faction musculaire* — ^ Cette opinion , émise par Gbaussier, a été développée par M. Jules Guérin. Ghaussier admet que des convulsions peuvent produire un déplacement des os; il a cité un fait de luxation du coude déterminée par cette cause, et un autre de luxations multiples, dam lesquelles il voit, avec quelque vraisemblance, l'effet d'un trouble général de Tinnervation. M. J. Guérin a étendu cette théorie et l'a appliquée à toutes les luxations congénitales. Quoique plauâble, cette opinion ne peut pas non plus être admise dans la généralité des cas. On manque , en général , de renseignements sur les acd-/ dents de la grossesse ; la luxation a été constatée à une époque où les muscles étaient à peine formés; l'action musculaire ne produit de déplacements , après la naissance , que secondée par d'autres causes qui n'existent pas généralement dans la période de l'inclusion fa^ taie. Mais le grand argument contre l'opinion de M. J. Guérin, c'est qu'on ne retrouve pas de rigidité des muscles après la naissance. Rien, dans l'état des muscles, n'indique ces contractions énergiques dont il reste ordinairement des traces, lorsqu'elles ont eu une longue durée.
V* te déplacement de la tête du fémur est dû à une tmiladie de V articulation , à une coxalgie. — Cette explicaticm est très-sérieuse; il ne s'agit plus de l'opinion d'une seule pa^ sonne; plusieurs sont partisans de cette théorie; elle est spécieuse et elle possède des faits. C'est, je crois , M. Panse qui Ta présentée le premier; depuis, MM. Broca, Yerneuil, Morel-Lavallée ont fourni des faits à l'appui de cette manière de voir. Sur une pièce recueillie par M. Yerneuil, et que vous avez sous les yeux, on voit une articulation normale du côté droit; à gauche, existe on dépla-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. lOS
cemeat de la tête du fèomr constituant une luxation juxti-^cotylcMldienne. M. Yerneuil a constaté sur cette pièce la présence d'un liquide séro-pnrulent remplissant l'articulation, des fongosités dues à l'épaiasissement de la synoviale. Ces signes sont éYidenunent ceux d'une coxalgie; il n'existait point d'altération osseuse; le membre a?ait une attitude fixe; les mouvements étaient bornés. En disséquant la jointure, (m trouva la capsule étendue, allongée, ce qui avait permis à la tête de se loger au-dessus du rebord cotyloldien. Il s'agit donc évidemment id d'ane luxation congénitale par altâration de la capsule. Je crois que M. Yerneuil a raison d'attribuer ce d^lacement à une cause pathologique. M. Morel-Lavallée a communiqué à l'Académie de médecine des exemples d'altérations encore plus profondes, de véritables suppurations de la hanche chez des nouveau-nés; ils établissent d'une manière positive l'existence, pendant la vie intra-utérine, de coxalgies pouvant donner lieu à la luxation.
Avons-nous mis le doigt sur ce que nous cherchons? Est-ce bien Bi b première période de la luxation congéniale? La solution de cette question est ardue. Je vous exposerai bientôt les raisons qu*OQ peut faire valoir pour et contre cette troisième explication.
D'autres lésions, telles que le gonflement du tissu graisseux du fond de la cavité cotyloîde, ont été invoquées pour expliquer le déplacement de la tête fémorale. On a eu tort de rapporter à cette cause le £dt de Palletta. Le gonflement n'était, dans ce cas, que secondaire; la graisse s'accumule partout où il y a un vide à combler.
M. SédiDot a parlé encore de relâchement , de ramollissement de la capsule, permettant à la tête de s'éloigner peu à peu de l'os coxal. Ce mécanisme est possible. Ne voit-on pas après la naissance des luxations produites par relâchement ligamenteux?
Quelle est la valeur des faits de M. Yerneuil et des autres chirurgiens qui regardent la coxalgie comme la cause des pseudarthroees congénitales? Que peut-on objecter à cette doctrine, qui a beaucoup de tendance à se répandre de nos jours? Le voici : il n'existe pas de pièces qui établissent que des luxations complètes k l'époque de la naissance doivent leur origine à une maladie de la handie. Que représentent les pièces sur lesquelles on s'appuie? Des maladies articulaires survenues peu de temps avant la nais-
IM PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORALES.
sance; elles ne pronvent pas que les laxa tiens débutent de la même manière chez le fcetus moins âgé; il faudrait des pièces datant d'une époque plus reculée. Qu'on prouve qu'il existe, à la naissance» des signes de coxalgie ancienne, on pourra croire alors à cette origine.
On a encore attribué la luxation congénitale à un déplacement du fémur pendant les manœuvres de l'accouchement. U est lÀea prouvé que ce n*est là qu'un cas exceptionnel ; mais il est vrai de dire que ces luxations, qu'on peut appeler traumatigues , doivent beaucoup ressemUer plus tard aux vraies pseudarthroses congénitales.
Je passe à l'autre ordre de suppositions relatives à l'étiologie des pseudarthroses congénitales : U n'y a jamais eu d*artieuiation narmate. Dans cette hypothèse, il n'a jamais existé de capsnk normale; celle que l'on voit s'est formée en même temps que h fausse articulation. L'opinion de Dupuytren se présente la première; il attribuait la disposition anormale de l'articulation k un défaut du germe. U n'y aurait pas eu contact de la tête et de k cavité cotyloîde; la capsule serait restée trop lâche. Dans l'opinioa de Breschet, un arrêt de développement serait la cause première des accidents. Cette supposition ne doit pas nous arrêter, parce qu'il est démontré aujourd'hui que l'état du cotyle est toujours consécutif, et qu'il est probable qu'à une époque de la vie embryonnaire , cette cavité avait une conformation à peu près naturelle.
L'hypothèse de Dupuytren mérite plus d'attention. Je ne ferai que reproduire l'argument de M. Alph. Robert en sa faveur. Cet argument se tire de Thérédilé. On voit en effet plusieurs enfants hériter de ce vice de conformation; des faits de ce genre, très-curieux, sont consignés dans les leçons orales de Dupuytren. MM. Parise et Malgaîgne nient la valeur de cet argument , et admettraient plutftt une prédisposition héréditaire à i'hydarthrose , à la coxalgie , causes de la luxation congénitale. C'est l'hypothèse poussée dans ses derniers retranchements. L'hérédité des vices de conformation est aujourd'hui un fait bien constaté. L'explication de Dupuytren me paraît encore la plus plausible, et si l'on admet des pseudarthroses héréditaires tenant à la première organisation du germe, on ne voit pas pourquoi cette organisation défectuense ne se reproduirait pas dans d'autres circonstances , sans prédisposition héréditaire.
Je dirai, en termîDtiit, qoe, parmi les objections faites à cette théorie, ceUe qui a le plus de yaleur est tirée de la ressemblance , de la presque identité des lésions, dans les luxations congénitales et les luxations accidentelles non réduites ; dans certains cas, c'est à prine si Ton perçoit quelques légères différences entre ces deux oidres de lésions.
Ce qu'il y a de plus vraisemblable, c'est que les pseudarthroses congénitales ne sont pas le produit d'une cause unique; qu'elles peuvent être la suite tantôt d'un vice de développement originel, tantôt d'une maladie embryonnaire, d'autres fois d'une influence mécanique, combinée [avec des contractions musculaires anormales, etc.
(1) Nous avcms vu que la capsule articulaire présente dans les luxations anciennes et congénitales du fémur deux états distincts : fétat d'allongement et l'état de perforation. Le premier se rencontre dans deux phases des luxations, l'état imparfait et l'état parfait ; nous avons examiné ce qui se passe dans l'état imparfait. Pour résumer ce que j'ai dit relativement à l'origine des pseudarthroses congénitales , je vous rappelle que trois explications sont en présence. On admet, dans la première, que l'enfant renfermé dans le sein de la mère a été soumis à une influence mécanique extérieure. Dans la seconde, on suppose que le déplacement de la tête da fémur est dû à une maladie de la hanche. Les auteurs qui oot présenté la troisième opinion pensent qu'il n'y a jamais eu d'articulation normale, et que, dès la première période du déplacement, la capsnie présente l'allongement que l'on constate dans la suite. J'ai dit vers quelle opinion je penchais, et cependant je répète qn*il est probable que ces luxations peuvent être produites par plusieurs causes.
Dans la deuxième période, c'est-à-dire à l'état parfait de la luxation , la capsule allongée se présente sous deux aspects : à l'état de simple allongement, sans déplacement des insertions normales, ou ïAen à la fois à l'état d'allongement et de déplacement des attaches. La première forme donne lieu à cette disposition articulaire qne j'ai nommée une syndesmost; nous en trouvons un exemple
(i) Oniièine leçon, 27 juillet 1835.
106 PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORÂLES.
dans ranatomie normale ; Fos hyoide est laspeoda par des Itens fibreux à la base du crâne. Le fémur est de même uni, par qfiidesmose» à Tos illaque dans les pseudartbroses dont ii s'agit en ee moment; ses fonctions sont consenrées en grande partia Dans cette première forme , la capsule , parfadtement intacte, renfmiie la tête du fémur tout entière ; elle empêcbe un contact immédiat des deux os et établit entre eux un moyen d'union solide. L'alkmgement de la capsule n'est pas , dans ce cas , de la même nature que celui qu'on obsenre dans certaines paralysies accompagnées du relâchement des ligaments et des muscles, comme on le voit dans l'articulation de l'épaule à la suite de la paralysie du deltoïde. La tête du fémur est solidement fixée dans la place qu'elle occupe; cette disposition conserve les fonctions du membre.
Cette union ligamenteuse est propre aux pseudartbroses coxofémorales congénitales et forme un signe précieux pour différencier ces lésions des luxations traumatiques anciennes. J'ai le regret de me trouver, sur ce point , en désaccord avec un auteur que vous estimez à juste titre, M. Malgaigne. Ce savant chirurgien admet que la disposition de la capsule dont il est ici question peut se rencontrer également dans les luxations traumatiques anciennes. Cela n'est pas exact, je dois le dire ouvertement Sur quoi est fondée l'opinion de M. Malgaigne 7 Sur un seul fait que voici : Dupaytren, dans ses leçons, a décrit un cas de pseudarthrose coxo-fémorale double qu'il a considérée comme congénitale en se fondant sor la mobilité des articulations. Vingt ans plus tard, M. Malgaigne retrouve à Bicêlre ce même malade, qui raconte que, dans son enfance, il était sur le point de tomber des bras de la personne qni le portait lorsque , retena brusquement , il éprouva un tour de reins douloureux et ensuite de la difficulté dans la marche et de la claudication. Le récit assez vague de cet homme, contredit d'ailleurs par le récit tout différent qu'il a fait à Dupuytren, a suffi à M. Malgaigne pour détruire d'un trait de plume le premier dia* gnostic Je n'hésite pas, à défaut même de renseignements positifii, à soutenir, d'après la description anatomique de M. Malgaigne luimême, qu'il s'agissait bien là d'une luxation congénitale; le célôhre chirurgien de l'Hôtel-Dieu ne s'était pas trompé.
Le caractère que je viens d'indiquer, à savoir, la grande étendue des mouvements de l'articulation , ne se rencontre pas dans tontes
ANATOIOE PATHOLOGIQUE. 107
les pseudartbroses congénitales; mais» s*il existe» on peut aCGrmer que le fait qu'on observe se rattache à la catégorie des syndesmoses. Yoici plusieurs exemples de la disposition que je signale. Ces pièces offrent des débris de capsule formant syndesmose, La plus belle est due à M. Broca*
Je oe connais pas de faits appartenant aux luxations tranmatiques ou pathologiques» dans lesquels on ait rencontré cette disposition. IL Parise et Pravaz semblent présumer qu'elle peut exister dans ces deux classes de lésions» parce que la tôte» d'abord intra ou juxta-cotyloldienne» peut» par le tiraillement de la capsule» l'allonger» la déplacer et produire une syndesmose; ce ne serait Ui » en tout cas » qu'une conjecture.
Pour mieux étudier les changements qui surviennent dans la capsule » je distinguerai trois portions dans cet organe : une portion cotyl(Menne; une portion fémorale; une portion intermédiaire calibre.
€u La portion cotyloîdienne est insérée an pourtour du cotyie ancien; elle ne présente pas toutefois la disposition naturelle; elle se resserre » s'applique sur la cavité » et la ferme à la manière d'un rideau.
6. La portion fémorale est remarquable en ce que les fonctions de la portion cotyloîdienne lui sont dévolues ; c'est elle qui contient la tête du fémur. Ses attaches à la base du col n'offirent rien d'anormal. Sa surface interne est en rapport immédiat avec la tête et le col» et lubrifiée par la synovie. Sa surface externe est en contact avec l'os iliaque, tapisse l'excavation cotyloîdienne nouvelle, et joue le rôle des ligaments inter-articulaires que l'on observe nor-^ malement entre l'extrémité interne de la clavicule et le sternum , entre le condyle de la mâchoire et la cavité glénoîde du temporal, etc. Cette portion de la capsule adhère à l'ilium par des liens fibreux , une synoviale ; elle éprouve ainsi un double glissement. Le petit fessier double la capsule; ce muscle est souvent atrophié » mais sa portion fibreuse persiste et suffit pour donner plus de solidité à cette connexion. Tous lés muscles voisins entourent la portion fémorale de la capsule; ses rapports avec eux varient d'ailleurs suivant le siège de la tête fémorale.
c. La portion intermédiaire ou libre est phis ou moins longiie;
!08 PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORALES.
elle est assez courte dans la pièce de M. Broca » h psendarthrose étant juita-cotyloîdienne ; lorsque la tête est {dus éloignée de sa cavité, la portion libre de la capsule a plus de longueur. €ette portion» tendue entre les deux autres, présente une conformation bizarre, que vous voyez sur cette pièce ; elle est étroite et arrondie, terminée par deux roiflemenls conoïdes qui ont fait comparer la capsule entière à un sablier, à une bourse à double poche» D'abord assez largement ouverte chez l'enfant , la partie médiane se fronce ensuite, se plisse longitudinalement^ figure un canal dans lequel circule la synovie. Plus tard, les plis s'effacent en adhérant rasem« ble , en sorte qu'une partie de la circonférence de la capsule se trouve épaissie, transformée en un cordon solide, confondu par ses bords avec le reste du ligament capsulaire. Peot-il arriver que le conduit de cette portion intermédiaire s'oblitère entièrement? Je n'en connais pas d'exemple; la synovie qai baigne incessamment la surface interne , empêche une adhérence des points opposés du canal. Au reste , cette oblitération , si elle avait lieu , ne changerait rien aux conditions de solidité et de mobilité du membre.
La surface, extérieure de la portion libre est , comme la portion fémorale , en contact avec les muscles rotateurs qui entourent l'articulation , obturateurs , jumeaux , pyramidal , fessiers , dont les rapports avec la capsule varient suivant la position de la tête du fémur; leurs tendons viennent encore fortifier le ligament capsu« laire et rendre plus étroite Tunion des deux os.
Voyons quelle est la structure de la capsule dans ces trois por-* tiens ; cette étude nous fera connaître des faits précieux pour la physiologie , la pathologie et même la thérapeutique de cette affection. Cette structure rappelle celle de Tancienne capsule ; on remarque seulement des différences dans la force et la direction des faisceaux fibreux; les uns sont atrophiés, les autres épaissis. L'amincissement de la capsule n'est pas toujours en rapport avec sa dilatation; l'augmentation d'épaisseur coïncide quelquefois avec l'accroissement de capacité. Vous avez rencontré des exemples de ce fait dans d'autres organes , tels que le cœur, etc.
Les faisceaux les plus remarquables par leur organisation et leor influence sur l'état des mouvements sont ceux que j'appellerai faisceaux en X; ils ont leur point de départ dans l'état naturel. La capsule, en effet , dans l'état normal , est renforcée par des trous-
AIIATOBII£ PATHOLOGIQUE. 109
seaux fibreux 9 résistants; Fan d'eux, partant de l'épine iliaque antéro-inférieure, Tient s'insérer à la base du col fémoral vers le petit trochanter, et a reçu le nom de ligament de Bertin , bien qu'il ait été décrit avant cet anatomiste. Ce ligament reste trèsfort dans la pseudartbrose coxo*fémorale par syndesmose; mais sa direction se trouve un peu modifiée et devient oblique de haat ea bas» de dedans en dehors. Vous voyez de suite l'influence de cette disposition sur la mobilité du fémur; elle limite l'abduction du membre , et l'empêche de s'abaisser par son propre poids ou par les tractions directes exercées par le chirurgien.
Un deuxième faisceau est situé en arrière da précédent. Les fibres qui le composent naissent en arrière et an-dessoas du cotyle ancien» se portent en haat et en dehors, et s'attachent au grand ut>chaDter. Ce ligament croise le premier faisceau, dont il est séparé par le col du fémnr^ et s'oppose à l'ascension de cet os.
Vous comprenez maintenant que la réfraction du tissu fibreux, le resserrement de là capsule variant aux différents âges, la fixité du fémur doit varier dans la même mesure. Vous saisissez bien ce qui différencie cette disposition articulaire nouvelle d'une simple diastase. Vous avez dans le premier cas une organisation unitive , qui maintient la tête du fémur dans une position fixe«
Nous pouvons déduire de la connaissance des faits anatomiques le 4egré de solidité et de mobilité des syndesmoses congénitales.
Examinons d'abord la solidité. Les conditions d'équilibre dans la station, chez les sujets atteints de pseudartbrose congénitale, ne sont plus les mêmes que chez les sujets sains. Dans la station ver-» ticale et à l'état normal , les fémurs se trouvent compris dans le plan transversal passant par la colonne lombaire , et , par conséquent , sont dans la direction du poids des parties supérieures. Dans le cas que nous examinons, la tête de ces os est située plus en arrière et tendrait à remonter le long du bassin, si les capsules ne s*y opposaient ; elles remplissent le même rôle que les soupentes qui soutiennent la caisse des voitures. Par suite de ce déplace* ment, le tronc tend à tomber en avant; mais il est retenu par l'action musculaire. La flexion souvent considérable du bassin , chez ces malades, a été attribuée au muscle psoas, qui serait rétracté et exercerait des tiraillements sur la colonne vertébrale. En parlant des abcès par congestion , }'ai indiqué cette influence du psoas sur
110 PSEUDARTHR0SE8 COXO-FÉMORALES.
la position des memln^s infériears ; mais je le crds le plos souvent étranger à l'attitude dn corps dans le cas dont il est id qoestion.
Il semble qne l'absence de cavité énarthrodiale devrait rendre les parties pins mobiles , pins vacillantes. La mobilité n*est pourtant pas aussi considérable que vous pourries le supposer ; elle est bornée par les deux ligaments en X dont j'ai parlé.
Je vous laisse à déduire plus complètement les conséquences de l'état anatomique de la jointure par rapport à la mobilité du ftmnr dans ces pseudarthroses congénitales , et je passe à la seconde forme des altérations de la capsule dans l'état parfait de la psendarthrose; je l'appelle» cette disposition, eapsute tUpiaeiô, refatUée.
Dans les pseudarthroses coxo-fémorales avec refoulement de la capsule» il y a contact articulaire, diarthrose^ tantôt énarthrodiale, tantôt seulement arthrodiale. Les luxations intra-cotyloldiennes» et quelques-unes de celles qui sont juxta-cotyl(M[diennes, nous oflErent seules l'exemple de cette disposition , qu'on ne rencontre pas dans les pseudarthroses ultra-cotyloîdiennes , lorsqu'elles sooi bien caractérisées ; on éprouve quelquefois , il est vrai , de la difltculte à établir une ligne de démarcation précise entre cette dernière catégorie de déplacements et la classe des luxations joxta-cotylol-* diennes. Il est souvent impossible, dans cette forme, de décider n le déplacement est congénital, ou s'il résulte d'une luxation ancienne non réduite.
Les phénomènes dont nous nous occupons s'observent dans les luxations congénitales et pathologiques. Se voient -ils dans les luxations traumatiques? C'est douteux.
Je vous présente plusieurs exemples de cette seconde forme \ celui-ci est le plus bel échantillon que je possède; les deux cavités sont séparées par une arête bien apparente; la pseudarthrose est juxta-cotyloîdienne.
Dans cette variété , la capsule embrasse les deux cotyles ; c'est un de ses caractères distinctifs ; par quel mécanisme a lieu le déplacement dans ce cas? Noos le savons pour les luxations pathdogiques. La tête du fémur se creuse à l'intérieur du cotyle une dé* pression nouvelle, qui empiète ensuite sur le bord de la cavité normale; le manchon fibreux refoulé s'éloigne avec la portion osseuse qui lui donne insertion; il présente un étranglement an
ANATOMI£ PATHOLOGIQUE. 111
niveau de Taréte» et décrit ainsi un 8 de chiflfre, dont les deux cavités figurent les anneanx. Le cotyle ancien, d'abord plus large qoe le nonvean , finit par lui devenir inférieur en étendue.
M. Parise a publié un fait dont j'ai déjà parlé, et sar lequel je dois revenir. Ce fait , recueilli sur un enfant et cité par l'auteur à l'appui de sa théorie , pourrait recevoir une autre interprétation. Je n'ai pas trouvé dans l'observation de preuves de l'eiisténce d'une coxalgie. M. Parise se fonde sur l'abondance de la synovie; mais ce signe est insuffisant pour caractériser l'arthrite coxo-fémorale. Ce cas est peut-être un très-bel exemple de luxation congéniale, appartenant à la catégorie que nous examinons.
Aux psendarthroses par refoulement de la capsule se rattache un autre genre d'altération, consistant en un énorme accroissement de la capacité du cotyle. Cette disposition , qu'on serait tenté de rapporter à l'arthrite sèche , se voit dans les luxations congéniales on non congéniales. En voici un très-bel exemple, emprunté à l'ouvrage de Sandifort II devait exister primitivement une pseudarthrose intra-cotyloîdienne. Les deux colyles ont été convertis, par la destruction de l'arête, en une immense cavité, dans laquelle joue la tête du fémur. Ce genre de déformation, déjà interprété de cette manière par M. Parise , est en quelque sorte intermédiaire entre la luxation et la conformation normale de la jointure,
La disposition de la capsule est différente dans cette forme de luxation et dans la syndesmose. Dans le premier cas, elle est moins longue et plus serrée ; ses deux extrémités ne sont point séparées par une portion intermédiaire isolée. Les trousseaux fibreux appliquent exactement l'un contre l'autre l'ilium et le fémur.
B. Perforation de ta capsule. — Une autre forme d'altératk)n , la perforation de la capsule , se voit dans les trois espèces de taxations, tranmatiques, pathologiques, congénitales. Cette lésion est la règle dans les luxations tranmatiques , et se rencontre dans un certain nombre de déplacements pathologiques, lorsque, par exemple,, un abcès s'est formé dans l'articulation. Dans les psendarthroses congénitales, cette perforation n'existe pas à la naissance; mais elle se produit souvent dans un âge plus avancé. On peut confondre cet état avec la luxation par refoulement de la caprale. En voici un exemple : vous voyez une vaste cavité séparée en
112 PSëUDARTUROSES COXO-FÉMOAâL£S.
deux par une arête visible. Il est probable que le. mancbon fibreux, d*abord aminci , 8*est ensuite perforé , et que le contact ayant eu lieu entre les deux os , cette cavité s'est creusée. Du côté opposé, Tos iliaque présente une simfde dépression sans cavité.
Dans toutes les pièces de diartbroses congénitales que j'ai eu l'occasion d'observer, l'excavation avait lieu dans un point rapproché de l'ancien cotyle.
Sandifort a représenté sur les deux articulations d'un même sujet un bel exemple d'une disposition semblable, qu'il a décrite minutieusement, sans toutefois indiquer que son origine était antérieure à la naissance. Sans cette omission, la Hollande eût ravii la France et à l'Italie la gloire d'avoir découvert les luxations congénitales du fémur (1).
L'état de la capsule est ordinairement analogue, $inon identiqqe, à celui des pseudarthroses par refoulement; elle est formée des débris de l'ancienne capsule.
Je terminerai ce que j'ai à dire de la capsule en parlant des modifications qu'elle présente suivant les âges. On a cherché à savoir à quelle époque de la vie elle commence à revenir sur dlemême et à se resserrer; à quelle époque la tête fémorale peut repasser dans le cotyle normal; quand ce passage ne peut plus s'effectuer. M. Malgaigne a indiqué la vingtième année comme l'époque à laquelle la translation de la tête d'un cotyle dans l'autre n'est plus possible. Cette indication n'est pas parfaitement exacte. Il y a des exemples d'enfants âgés de moins de 12 ans chez lesquels la tête fémorale était déjà invariablement fixée dans ses nonveaux rapports. Les observations faites dans le jeune âge ne sont pas assez nombreuses pour trancher aujourd'hui cette question. Tout ce que Ton peut dire à cet égard , c'est que ce n'est probablement qu'à une époque plus ou moins rapprochée de la naissanoe que les dimensions de la capsule permettent le libre retour de la tête vis-à-vis de l'ancien cotyle ; que toutefois il existe sous ce ra|H port de nombreuses variétés individuelles.
J'ai pu, sur la pièce que je vous présente, et qui provint d'un
(1) Malgré les quelques mots d'Hippocrate et d'autres écrivains sur la luxation de la hanche de naissance , on attribue ici aux modernes la dé" couverte des luxations fémorales congénitales ; le lecteur comprendra aisément pourquoi.
§ IL — DlÂGNOSnC
(1) Dopaytren a le premier tracé avec détail le tableau des signes de la luxation congénitale du fémur sar le sujet vivant On ne peut lai reprocher que deux erreurs que je signalerai bientôt.
L RACCOUBassEiiENT DU MEMBRE. — Le fait qut frappe tout d'abord lorsqu'on examine le malade debout ou couché , c'est un raccourcissement du membre , constant dans la luxation iliaque, mais Yariable quant à son étendue, depuis qnelques millimètres jusqu'à plusieurs pouces, mesuré d'aillears par la distance verticale qui sépare le centre du cotyle du point que la tête fémorale occupe dans sa position vicieuse. Ce raccourcissement se trouve naturellement en* rapport avec le déplacement de la tête; plus elle est remontée, plus aussi le membre inférieur présente de brièveté. Il se peut cependant qu'un déplacement considérable ne s'accompagne pas d'une diminution notable de longueur du membre abdominal luxé ; c'est lorsque la tête , déviée en arrière et un peu en bas, près de l'échancrure sciatique, se trouve encore sensiblement placée sur une ligne horizontale passant par le centre de la cavité cotyloîde. L'âge apporte aussi des modifications dans l'étendue du raccoorcisseiqent; il augmente en général d'une manière absolue , I mesure que le sujet se développe; cela tient à ce que, dans l'enbnce, la nouvelle articulation, réduite à de faibles dimensions, est pour ainsi dire en miniature ; quelques millimètres seulement jëparent le centre de la cavité cotyloîde du siège de la pseudartbrose. Plus tard 9 sans que cette tête se soit élevée davantage et par le seul fait de l'accroissement proportionnel des os, leur écartement augmente, et le raccourcissement absolu devient plus sensible.
On peut constater de plusieurs manières la diminution de lon- ^ur des membres abdominaux chez les sujets dont une des hanches se trouve luxée ; d'abord par la vue simple. L'oeil est en général un bon appréciateur; il saisit souvent des différences peu sensibles à la mensuration. Pour constater l'existence d'un raccourcissement à la vue simple, on prend des points similaires sur le bassin et les membres abdominaux» et l'on compare la distance
(i) Dondème la^m^ S août 1855.
1 1 6 PSëUDÂRTHROSES coxo-fémorales.
qui les sépare. Si le sujet est couché , par exemple » on dispose le bassiu de manière que les épines iliaques soient sur une même ligne transversale, perpendiculaire à Taxe du corps. Dans cette attitude, si la luxation est unilatérale, les parties semblables des deux membres, malléoles, rotules, etc., sont situées à une hauteur inégale, et la ligne qui les unit est oblique par rapport à la ligne des épines iliaques. Si, au contraire, le sujet étant debout, ces différentes parties sont placées horizontalement , que d'ailleur s la longueur propre des os des membres soit la même, on détermine une obliquité prononcée du bassin, et les épines iliaques apparaissent sur deux étages différents. Voilà un premier moyen, qui convient surtout si la différence de longueur des deux membres est considérable. Lorsqu'elle est faible, au contraire, on a recours à la mensuration. Ce mode d'appréciation est d'un empbi souvent difficile, et les renseignements qu'il nous donne manquent quelquefois de précision, surtout chez l'enfant, qui offre de l'embonpoint et dont les formes sont arrondies. On détermine, quand on y a recours, un point Gxe du bassin et un autre point bien apparent des membres inférieurs, l'une ou l'autre des malléoles, par exemple; l'épine iliaque antéro-supérieure est le point du bassin auquel on donne la préférence, parce qu'elle est facilement sentie à travers les parties molles.
Les deux membres doivent être bien perpendiculaires à l'axe transversal du bassin ; il faut encore qu'ils soient étendus an même degré; une flexion légère d'un côté introduit des différ^ces dans les résultats. Une lésion articulaire détermine-t-elle une attitude fixe de l'un des membres? il faut donner à l'autre membre une attitude semblable, si l'on veut que les données de la mensuration soient comparables.
L'instrument dont on se sert pour cet objet est le plus ordinairement un ruban-mètre. On parvient au même but avec un compas dont les pointes sont enveloppées d'une petite boule de cire. Cet instrument a l'avantage d'indiquer les distances en ligne droite, au lieu des lignes courbes que décrit le ruban en s'adaptant à la forme des parties molles intermédiaires aux points dont il s'agit d'apprécier l'écartement. On a imaginé des instruments plus compliqués pour mesurer le raccourcissement des membres luxés. M. Ferdinand Martin , présent à notre réunion , en a construit plusieurs; fl a
ANATOMXB PATHOLOGIQUE. 1 1 3
SDJet adolte, amener la tête du fémur sur la cavité cotyloide, et M. Sédiliot a rapporté un cas semblable; mais il faut remarquer que ce résultat n*était obtenu qu'an moyen d'une attitude forcée et violente, nécessaire pour relâcher les trousseaux fibreux de la capsule.
It. Ligament rond. — Le ligament rond existe généralement dans les luxations congéniales par allongement. Il est aminci, rarement épaissi, quelquefois divisé, ordinairement allongé et comme rubané; il contribue à maintenir ouverte la portion libre de la capsule ; il est quelquefois détruit en totalité ou en partie, principalement IcNTsqu'un contact articulaire s'est établi entre les os,
lU. Os, MUSCLES, etc. — Le cotyle normal, devenu vide, se rétrécit suivant la même loi physiologique qui fait que les alvéoles, l'orbite, s'oblitèrent après la chute des dents et l'ablation de l'œil , et en général les cavités naturelles , lorsqu'elles sont privées de leur modificateur habituel. Sa forme se modifie, change; de rond, il devient triangulaire. Ses angles et ses bords sont toujours disposés de telle sorte que les premiers répondent à l'une des trois pièces de l'os cozal , tandis que deux de ces mêmes pièces concourent à former chacun des trois bords. La partie supérieure du cotyle reste la plus profonde; l'oblitération se prononce surtout en bas. . La réduction de capacité du cotyle peut commencer de trèsbonne heure ; dans certains cas , l'effacement est très-marqué à répoque de la naissance. Vrolick a vu cette cavité considérablement rétrécie chez un sujet âgé de 8 ans; elle ne pouvait plus recevoir la tête du fémur, et présentait déjà la forme triangulaire. Il est au contraire des cas où l'étendue de la cavité reste plus longtemps en rapport avec le volume de la tête du fémur.
Des changements considérables s'opèrent dans la forme de la tête et du col : la tête diminue souvent de volume, s'allonge, 8*aplatit; le col peut se raccourcir, s'abaisser de manière à former un angle plus rapproché de l'angle droit avec le corps de l'os. On a observé, dans des cas fort rares, une destruction complète de la tête et du col; en voici un exemple qui m'a été remis par un de nos externes , M. Fauvel. Ces cas sont des exceptions qui s'expliquent par des maladies survenues dans ces pseudarthroses, ou iMcn par des vices de conformation considérables, comme ceux
114 PSEUDARXHROSffiS COXO-FÉMORâLES.
qu'on observe chez les monstres. Ge n'est pas celte classe de luxations que nous rencontrons habituellement dans la pratique.
Le bassin des sujets atteints de luxation coi^éniate du fémur présente des caractères qui le difiérencient de Vétàt normal; i est irrégulier, asymétrique, même lorsqu'il existe une double luxatiaii. On remarque en général une diminution du diamètre transTerse du détroit supérieur et un élargissement du même diamètre du détroit inférieur, dû à Técartement des ischions. On remarque aussi une diminution de hauteur de la ceinture osseuse; elle est comme écrasée. Lés iliums sont, au contraire, relevés.
Cette pièce est un bel exemple de la disposition que je signale; elle montre l'influence des pressions mécaniques sur la forme des os. Les muscles ne jouent qu'un r^e secondaire dans la production de ces changements.
Dans la hixation simple, l'irr^larité est plus grande; un arrêt de développement se remarque dans l'os iliaque d'an côté; la tubérosité sdatique du même côté est déjetée ea ddiors. Le détroit supérieur offre une déformation que AL Lenoir a rappro* chée avec raison de la disposition des bassins obliques ovaiairei de Na^ele.
Même dans le cas où il n'y a point contact immédiat entre les os , la tête du fémur, en comprimant l'os iliaque, y détermine I la longue une dépression plus ou moins marquée. Cette dépression coïncide quelquefois avec une saillie arrondie, proéminant dans la fosse iliaque interne , et rappelant , suivant la juste annparaîson de M. Malgaigne , le refoulement produit par le marteau dans oer* taines pièces métalliques.
£nfin, il se fait presque toujours des changements dans la mh triiion du membre ou même de toute une moitié du corps; on arrêt de développonent apparaît dans les os, dont la longueur est plus ou moins réduite. Les muscles, souvent atrophiés, deviennent ^ partie graisseux avec l'âge. Ceux qui sont en rapport immédiat avec la nouvelle articulation semblent parfois avoir subi b trans^ formation fibreuse*
DIACIIOSTIO. 11»
en ce qaHI 8*est porté fm un plan postérieiu* à Taneiefi cûtyto. Lai projeclioD ea arrière de réminence ossease est, en outre, en rapport avec ia rotation du membre en dehors. Si, sur cet enfant, f applique les pouces sur ies épines iliaques, les doigts indicateurs sur lesi ttochanterS) tous voyez que l'un de ces derniers doigts^ est placé fort en arrière par rapport à Taatre. La distance qui sépare le grand trodiaater de la ligne méc&uie du coccyx est moins considérable du côté luxé.
Un autre caractère de la luxation se tire de la position de la tête du fémnn Dans l'état physiologique , elle est profondément située et échappe à l'investigation. Lorsqu'il existe une luxation, elle de* vient accessible aux sens de la vue et du toucher, forme souvent une «dllié arrondie et facilement reconnaissable en dehors de r^Bne iliaque antéro-supérieure* Dans la forme la plus ordinaire des luxations, son siège est rapproché de l'ancien cotyle.
Dana le plus grand nombre des cas, toutefois, la tête fémorale ne peut être sentie lorsque le membre est étendu; mais au moyen de certaines attitudes, telles que la rotation du membre en dedans, combinée avec la flexion , on la rend superficielle et visible. Le rèsnhat est plus^ manifeste dans le cas de syndesmose que dans la pseudb-diarthrose, parce que dans la première, la tête, n'étant pas reçue dans une cavité, peut se promener librement sur l'os iliaque et déerire un arc de cercle pins ou moms étendu.
Dans le mouvement de flexion , la tête du fémur descend audessous des muscles qui la recouvrent et soulève les parties molles à ti^ers lesquelles on la reconnaît facilement par le toucher; elle devient ^lem^t apparente dans une rotation ed dedans, qui récarte de Tos iliaque ou la fait sortir en partie de la cavité où elle peut être renfermée. Ce caractère, ai- je dit, n'existe pas toujours; fl peut être difficile à constater chez les femmes pourvues de beaucoup d'embonpoint, et manquer complètement lorsqu'il s'est formé une cavité profonde. Dans ce dernier cas , on parvient quelquefois \ sentir la tête en avant , près de l'épine iliaque , lorsqu'on imprime au membre placé dans l'extension des mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors. En général , avec de l'attention et un peu d'habitude , il est rare qu'on ne finisse pas par trouver la tête du fémur, surtout dans la luxation simple , où l'on peut saidr les nuMudrei diflEérences de conformation d'un côté 1 l'autre. Ce
no PSEUDARTHROSES OOXO-FÉMORALES.
sigoe peot être plos obscar si la luxatioo est double. Si b sadUiede la tête en arrière, dans la flexion de la coîsse, est alors pea prononcée, on est exposé à la confondre avec la saillie qn*une mîcolation normale peot présenter dans la même attitude. RemarqooDS tootrfois que cdle^ est pins basse qoe celle qui appartient I h luxation.
La totjdité dn ftmnr a changé de direction ; le membre Inxé se rq^HTOche dn membre opposé dans la station verticale ; il en résulte une obliquité très-pronoocée des cuisses dans les luxations donUes ; elles se portent à la rencontre l'une de l'autre; les genoux se touchent ou même se croisent A cette obliquité fient s'ajouter un certain degré de rotation. Ici paraît la première erreur de Dupuytren. Suitant ce chirurgien, la rotation aurait lieu en dedans, tandis qu'au contraire elle s'eflectne plus généralement en dehors; la rotation en dedans ne se rencontre qu'exceptionnellement dans le cas d*attitude vicieuse. Souvent une légère flexion permanente de la cuisse accompagne la roution du membre en dehors.
IIL Conformation du m eicbre. — Dans la luxation simple » le membre affecté diffère dans sa totalité de celui du côté opposé : le refoulement des parties molles donne un volume plus considérable à sa partie supérieure ; inférieurement il est plus grêle. Ce membre présente dans l'aine une dépression située à la hauteur des vaisseaux cruraux; cette dépression est plus ou moins prononcée, quelquefois peu apparente.
On a dit qu'en appliquant le pouce dans le creux inguinal ^ en imprimant des mouvements de rotation au membre luxé , on ne sent plus la tête rouler sous les doigts. Mais on ne la sent guère davantage dans l'état sain; le déplacement des muscles qui recouvrent l'articnlation a pu faire croire à cette soisation. Même en répétant l'expérience sur le cadavre , on n'obtient la sensation de roulement qu'après avoir dénudé la capsule; la raison en est due à ce que la tête fémorale, même dans les mouvements de rotation les plus étendus , déborde fort peu la cavité qui la contient.
Quelques différences se remarquent dans la conformation des deux fesses ; celle du côté luxé est élargie transversalemoit et aplatie. Le pli de la fesse est plus élevé et quelquefois déformé.
Le reste du membre présente des particularités que je dois si-
DUGNOSTIC. U7
consenti à nous seconder de ses lumières dans l'intérêt de votre instruction, et ?eat bien faire devant vous l'applicatîon de son dernier appareil, qui, comme vous le voyez, peut rendre service dans des cas douteux par la précision qu'il procure.
Je ne ferai à cet égard qu'une seule réflexion : c'est que les causes d'erreur dépendent moins de l'instrument que de la manière dont on l'emploie. L'essentiel est de donner une bonne position au bassin et aux membres abdominaux, et d'appliquer l'instrument de chaque côté sur des points parfaitement correspon* dants. Chez l'enfant, qui offre une couche épaisse de tissu adipeux sons-cutané et des éminences osseuses arrondies, cette précision est souvent difficile à obtenir.
Une autre cause d'erreur dépend des arrêts de développement par suite desquels un des deux fémurs s'accroît moins que l'autre ; il faut donc mesurer la longueur des os de chaque membre , et si l'on trouve égalité entre eux, le raccourcissement doit être attribué ï la pseudarthrose.
Dans les luxations iliaques doubles, on manque des renseignements tirés de la comparaison des deux membres; le diagnostic est alors plus embarrassant. Cependant, à la vue seule , on peut encore découvrir la lésion; on est frappé de la brièveté des cuisses ; si Ton compare leur longueur à celle des jambes, on a un rapport différent de celui qui s'observe naturellement. Il existe, en effet, entre ces deux sections du membre inférieur, dans l'état sain , une différence de 1 centimètre à l'avantage de la cuisse. Si celle-ci se montre plus courte, une cause pathologique a dû intervenir, à moins que la brièveté ne soit due à un arrêt de déveIoppement> Quelquefois la différence est énorme ; chez un de nos enfants , la longueur des jambes mesure 35 centimètres, celle des cuisses 25 centimètres seulement; la réduction est d'un peu plus du quart
II. Caractères tirés de la disposition des fémurs. — Après le raccourcissement, nous avons à nous occuper de la disposition des fémurs. Cet os se trouve caché dans la plus grande partie do son étendue; mais certains points sont accessibles au toucher: tel est le grand trochanter ; c'est lui qui nous fournira les signes nécessaires pour apprécier exactement le déplacement de l'os. Le
118 PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORiULES.
troehanter est élevé ; il est écarté de Taxe dit bassb ; il est ea&n nh culé en arrière.
i^ L'élévation dn grand trochanter le rapproche de la crête de Tos des îles ; elle peut être portée an point qne la saillie trocbantérienne se trouve au niveaa on mdme ao-dessos de l'épine Hiacpie antéro-snpérieure. L'ascension dn fémur^ si die est pronmicéo^ se reconnaît facilement. Il suffit de déterminer la situation relative des épines iliaques et des trocfaanters en plaçant les ddgts indicateurs sur les premières, et les deux pouces sur les seconds. La distanoB qui sépare les deux doigts de chaque main est trè»-différente d'un côté à l'autre dans les luxations unilatérales. Vous en avez la prevve par ce qui a lieu chez ce malade. L'élévation troebantérieiUM est en rapport constant avec le raccourcissement du membre et dépend des mêmes conditions anatomiques, à supposer, bien entendu « que les f^urs présentent la même conformation 1 droite et ii gauche.
2° L'écartement du grand trochanter résulte de ce que cette éminence osseuse se trouve séparée de la ligne médiane du corps, chez les sujets atteints de luxation congéniale , par une distance plus grande que dans l'état normaL Cet écartement est le plus ordinairement proportionna à l'étendue du déplacem^t. Quelquefois il n'en est point ainsi ; l'existence d'une cavité dans laquelle s'enfonce la tête ^ le raccourcissement de cette tête et du col créent des exceptions à cette règle générale. On reconnaît à la vue l'écartement latéral du grand trochanter; en considérant la cuisse de face, on voit que son côté externe, le galbe de la hanche , comme disent les pemtres , offre une convexité plus marquée ; nous en avons un exemple dans ce buste, qui présente une différence très* manifeste d'un côté à l'autre.
La saillie que forme le grand trochanter du côté luxé est quel^ quefois peu marquée, ou même moindre que celle du côté sain, à cause des modifications que les os ont éprouvées dans leur forme. Deux autres causes d'erreur ont leur source dans la position antéro-postérieure de l'os dépendant de la rotation du memlH*e , et dans la direction des fémurs , lorsqu'elle n'est pas perpendiculaire à l'axe transversal du bassin. La mensuration ne peut pas toujours faire apprécier complètement ce genre de déplacement.
Z'* La troisième espèce de déplacement du trochanter constate
IHAGNOSTIO. ItS
Côté opposé ; la handie de ce côté paraît s'éleYcr. De là une ckx^ dicatioQ à double mouYemeat » qu'on observe encore lorsque. la taxation est double , surtout quand il existe dans la position de la t^ fémorale quelque différence d*un côté à Tautre. C'est principalement dans la luxation congéniale que Ton observe ce mode de déambttlation ; il en est caractéristique.
1«* cas. — Celte petite fille est affectée d'une double luxation coxo-fémorale ; elle offre un cas remarquable en ce qu'elle est une exception très-rare à la règle de l'ensellure ; elle a un autre mode de station. Vous voyez sa .région dorsale; elle est à peine excavée; le bassin proémine fort peu.
S"" cas* — Ce cas est intéressant pour vous ; il est souvent méconnu, même de la part de médecins habiles. Mes deux pouces étatit placés sur les crêtes iliaques , la ligne qui les unit est transversale à l'axe du corps. Vous voyez au contraire que la ligne qui va d*un trochanter à l'autre est fort oblique ; tout le monde est frappé de cette différence; il doit en résulter pour le membre luxé un racconrcissement que vous constatez en voyant l'in^alité de hauteur des deux rotules. Nous pouvons étudier sur ce sujet les autres caractères de la luxation : le galbe est plus arrondi à droite qu'à gauche; le grand trochanter droit est plus reculé, plus éloigné d'une ligne verticale abaissée de l'épine antéro-supérieure que le trochanter gauche. La tête du fémur ne soulève plus les parties molles de l'aine; mais, en fléchissant la cuisse, je la retrouve sur la face externe de l'os des îles. Les autres signes sont rationnels; celui-ci est pathognomonique; beaucoup de médecins méconnaissent ces luxations, faute d'opérer ce mouvement. Voici encore un autre caractère : le pli fessier du côté droit est plus élevé.
3* ca^, — Chez cette enfant de quinze ans et demi, les caractères de la luxation sont prononcés. Vous apercevez la dépression inguinale, l'écartement des trochanters; l'abduction est très -limitée; la concavité lombaire ou l'ensellure est bien marquée; les corps des fémurs présentent une direction oblique. Vous êtes témoins du genre de claudicatiqp que j'ai indiqué. Les têtes fémorales sont senties par la main , sans qu'il soit besoin de recourir à une manœuvre spéciale, et elles se trouvent assez loin des épines iliaques ; dans la position penchée , elles deviendraient plus apparentes. On
134 PSEUDARTUROSES COXO-FÉMORALES.
peut ansâ remarqaer le déplacement qu'elles éprouvent dans les différents mourements ; elles décrivent un arc de cercle étendu sur les iliums. Nous avons certainement affaire , chez cette fille , à une pseudo-syndesmose. Si la tête se trouvait renfermée dans ime cavité^ elle ne pourrait éprouver une oscillation pareille.
&* cas. — Ce nouveau cas est des plus remarquables sous le rapport du diagnostic. Il faut que vous sachiez que certains sujets boitent ibrt peu. J'ai été amsulté dernièrement pour un enfant qui avait été examiné quelque temps auparavant par un de vos profes« seurs, homme très-habile, qui a méconnu la luxation, pourtant bien caractérisée. La claudication n'avait pas échappé à la mère de cet enfant. Dans ces cas , le raccourcissement est l^er. Chez reniant que je vous présente , Tépine iliaque gauche n*est que légèrement abaissée; avec un peu d'art, cette fille ne boiterait pas.
5* cas. — Voici un cas exceptionnel que je n'ai rencontré que deux ou trois fois dans ma pratique. Il est impossible de sentir les têtes des fémurs, et cependant nous avons des signes de luxation évidente. Cette enfant est courte des cuisses, dont la longueur est réduite d'un cinquième ou d'un quart Le sommet des trochanters s'est élevé au niveau de l'épine iliaque supérieure. Nous voyons les aines déprimées, les trochanters saillants, l'abduction très-bornée. La tête doit se trouver au-dessous de l'épine iliaque.
6** cas. — Le dernier cas excepiionnel est celui-ci : c'est une luxation double des plus considérables, avec attitude vicieuse, gêne extrême des mouvements ; il n'y a presque pas de mobilité du côté gauche. On sent les têtes fémorales dans l'extension ; l'ensellure lombaire est bien caractérisée.
(1) J'ai fait passer sous vos yeux, dans la précédente séance, douze sujets affectés de luxation , parmi lesquels se trouvaient dix filles et deux garçons; c'est qu'en effet la pseudartbrose coxo-féJiorale congéniale se montre beaucoup plus fréquemment dans le sexe féminin. Dupuytren avait signalé ce fait; Morgagai, avant lui, avait remarqué une plus forte proportion de femmes que d'hommes parmi les sujets boiteux dont il avait examiné Tes articulations des hanches.
(1) T^izièine leçoa, 10 août 1855.
DIAGNOSTIC. 12t
gnaler. On y r^narqae un arrêt de déYelq)pement dont les effets se prononcent à mesure que le sujet avance en âge ; la circonférence et la longueur du membre restent moins considérables de ce côté. Tous les tissus profonds participent à cette infériorité. Morpgni a connu ce fait; il a signalé le moindre développement des vaisseaux cruraux dans les membres anciennement luxés.
IV. DlSPOSmON DU BASSIN. — Le bassin présente des déformatîons quelquefois reconnaissables pendant la vie : les crêtes iliaques sont rapprochées , les tubérosités sciatiques offrent plus d'écartement ; avec le pelvimèire , on peut se faire une idée des différents diamètres. Toutes ces circonstances sont importantes à connaître au point de vue des accouchements. Vous serez consultés par des parents qui vous demanderont si leur fille peut, sans courir danger de mort , se marier et devenir mère. Ne répondez qu'après un examen attentif. L'accouchement s*est effectué , en général , avec facilité chez les femmes atteintes de double luxation. Dans la pseudarthrose unique , Tirrégularité est plus forte ; Tenfantement est-il (dos laborieux dans ce cas? On l'a dit ; mais on n'a cité qu'un seul fiât, celui de M. Pacoud, dans lequel l'accouchement se fit heureusement, mais avec l'intervention de l'art. Il existe d'ailleurs de nombreux exemples de pseudarthroses congénitales unilatérales qui n'ont pas mis obstacle h la parturition. On comprend toute- {m8 qu'en raison des prévisions fondées sur la dissection des parties, on devra , dans cette seconde forme, s'expliquer avec plus de réserve que dans la première.
Le bassin, pris dans sa totalité, présente des caractères qui sont relatifis à sa position sur les fémurs et qui dépendent des attitudes de la ceinture osseuse et des mouvements du membre inférieur. Pour bien apprécier les attitudes , vous devrez examiner successivement les sujets debout et couchés ; dans la station verticale , le bassin se renverse en avant ; on ne voit à cette règle que de rares exceptions. Les épines iliaques sont rapprochées du plan antérieur des cnisses. Cette circonstance a fait dire à Dupuytren , — en cela consiste sa deuxième erreur, — qu'il y a glissement , ascension de la tête sur l'os iliaque; il n'en est rien cependant; la capsule supporte tout l'effort et maintient des rapports constants entre les os.
Le bassin, verticalement dirigé, forme une croupe saillante,
132 PSEUDARTHROSBS COXO-FÉMORÂLES.
sarmontée d*ane coocaTité ordinaîrement très-forte de I*£pme, qui constîtoe Tensellore de h région lombaire. Cette confomuitiOD eit doe à l'action des muscles sacro-spinaux , qui se contractent poot combattre la tendance dn tronc à tomber en avant» el poor rt* mener le centre de gravité da corps au - dessus de ia base de sustentation.
Dans les luxations simples , le bassin s'incline surtout latéralement; rincUnaison en avant est moins prononcée. L'inclinaijMm latérale aurait pour effet de rendre oblique Taxe vertical du corps, si la colonne ne se redressait à Taide d'un mouvement dont k centre est dans les articulations lombaires et sacro-vertélnrale ; b portion lombaire de Pépine forme alors avec le bassin un angle aign d'un côté , obtus de l'autre côté. La région lombaire , et même dans certains cas presque tout le racbis, décrit une courbe dont I* convexité répond au membre luxé. Le malade peut atténuer lés effets de l'inclinaison da bassin, soit par le soulèvement du talon et l'allongement du membre luxé, soit en fléchissant le genou dn côté sain. Cet artifice peut non-seulement rendre au bassin sa directiofi normale , mais encore déterminer une inclinaison en sens inverse.
Y. ÉTAT DES MOUYEBiEirrs. — Tels sont les signes de la ptea* darthrose fémorale à l'état de repos; ce sont les signes anatomlqnes; nous avons aussi des symptômes physiologiques» dédoits da l'état des mouvements. Parmi ceux-ci , les uns sont moins étendns que dans l'état normal , les autres le sont autant. La flexion de la cuisse ofire dans les deux cas la même amplitude ; Pravaz a même écrit que cette amplitude est plus grande. L'adduction, chez les sujets atteints de pseudarthrose , est fort étendue ; elle l'est autant et même plus que dans l'état sain. Les mouvements Of^iosés, par contre, sont fort bornés. L'abduction est faible; elle manque complètement quand l'articulation est serrée. La rotation en dehors eitt la plus facile, contrairement à l'opinion de Dupuytren.
On se figure trop généralement que les sujets affectés de luxa** tion congéniale présentent une grande incapacité de mouvements: c'est une erreur; les mouvements généraux de la locomotion sont en général faciles ; nous allons en avoir des exemples. Lorsque 11 pseudarthrose est simple, le bassin bascule dans le sens latéral et s'abaisse à chaque pas du côté sain ; les sujets rejettent le oorpa du
DIAGMOSTiC. 127
La contracture produit aussi une attitude vicieuse analogue à celle des luxations. En voici un exemple : voyez cette rotation en dedans des membres inférieurs , ce rapprochement considérable des genoux; la pseudarthrose pourrait faire naître cette attitude^ causée par une simple contracture des adducteurs et des flédusaeurs. Ici» l'enseliure lombaire n'existe pas» non plos que rioclinaison du bassin en avant; la cause en est dans la flexion considérable des genoux dans la station et dans la marche. Si Tenfant aaiittenait droits ses membres abdominaux , vous verriez se pro*dure immédiatement et le renversement du bassin et l'excavation iembaire.
Je «ignale un dernier cas dai» le diagnostic différentiel. La parar lysîe peut produire des phénomènes analogues en apparence à certains caractères des luxations congéniales, et qu'on peut ranger en deux catégories. Ce dessin , qui se rattache aux faits de la première catégorie, représente une fille à laquelle j'ai donné autrefois des aoios à l'Hôtel-Dieu. Il existait une paralysie étendue des mus^ des, tant de la partie antérieure que de la partie postérieure du tronc» La mdade offrait cette énorme ensellure, cette saillie considérable du ventre; la station, la marche, n'étaient possibles qu'à cette condition.
Les laits de ce genre ont été étudiés depuis par M. Dûchenne (de Boulogne) (1); il a reconnu que l'attitude du malade dépendait d'an affiôUissement des extenseiu's du tronc; il résulte de cette paralf aie incomplète que le malade , menacé de tomber en avant dans la station droite , renverse fortement ie tronc en arrière pour assurer son équilibre. On voit dans ce cas , au lieu de la concavité générale de la région lombaire qui caractérise la luxation fémorale, one scNTte de flexion brusque, en arrière, de la région inférieure durachis.
La seconde catégorie de paralysies pouvant simuler la luxation compread celles dans lesquelles Vacinésie occupe tout un membre, mais est tellement incomplète qu'on la reconnaît à peine. Elle peut donner lieu à un raccourcissement atrophique du membre, à la claudication, et l'on pourrait croire à une luxation; exa^* Bûnez alors l'articulation avec soin : elle ne présente pas les carac^ tères d'ua déplacement de la hanche.
(i) D€ l'ébOnsaiioa iocaUsée.
12g PSEUD ARTHROSES COXO-FÉMORALES.
Il reste encore à examiner d'autres points relatifs an diagnostic. Il faut déterminer si la luxation est traumatique ancienne» si elle est coxalgique , congénitale; je ne m'arrête qu'à nn point : di8tin<guer la luxation congéniale des luxations traumatique on pathologique anciennes.
L'hérédité , lorsqu'on obtient des renseignements positifs à cet égard , est une circonstance qui peut faire pressentir que la luxation est congéniale. Un de nos enfants, atteint de luxation dn membre abdominal droit, est né d'une mère affectée d'une double pseudartbrose coxo-fémorale. Un négociant du quai Yoltaire m'a consulté dernièrement pour sa fille, encore enfant^ chez laqneMe j'ai constaté une luxation simple de la hanche ; une grand'tante de Penfant portait une lésion semblable. La luxation est sans doute congéniale dans ces deux cas.
La duplicité des luxations est une autre circonstance qni met sar la voie du diagnostic : elle doit faire supposer que la maladie date de la naissance , les luxations doubles accidentelles étant beaucoup plus rares que les congénitales.
Les caractères locaux fournissent des éléments de diagnostic d'une certaine valeur. Ce n'est que dans la luxation congéniale que vous observez une grande liberté des mouvements du membre, de grands arcs de cercle décrits sur l'ilium par la tête fémorale.
A ces signes physiques s'ajoute le commémoratif fourni par les parents. La pseudartbrose est-elle congénitale, la daudicatîoa s'est manifestée dès que l'enfant a marché ; il n'a existé à aucune époque d'état douloureux du membre , suivi de raccourcissement et de claudication; il n'y a point eu de chute ayant déterminé une impotence du membre telle que celle qui succède à une loxatioA traumatique. Dupuytren a mis en relief, avec raison , la valeur de ces signes négatifs. iVI. Malgaigne ex^erait en outre, pour qu'ils ne fussent point équivoques, que la mère ou la nourrice eussent remarqué, dès les premiers temps de la naissance, quelques diSé« rences dans la conformation, l'attitude, les mouvements de h cuisse. Cette condition ne me paraît point indispensable, et il est en effet bien plus facile de comprendre que ces caractères , si peu saillants à cet fige, échappent aux familles, que de suppceer qu'elles ne se soient point aperçues des douleurs et de l'impotence inséparables d'un état pathologique ou traumatique du membre.
dugnostic. 1s5
Oiàgnoshg différentiel des luxations goxo-fémorales.— On peut confondre avec ces lésions différentes dispositions anatomo-pathologiques du fémnr, dont on a fait une classe à part sons le titre de psetuto-luxations. Cette dénomination est vicieuse en ce qu'elle repose sur des caractères purement négatifs; on doit fonder la nomenclature des choses sur ce qu'elles sont, non sur ce qu'elles ne sont pas.
La pseudarthrose iliaque traumatique ancienne, pathologique ou coxalgique, congéniale, peut être confondue avec d'autres lésions qui produisent un raccourcissement du membre, et dont la cause réfflde aux environs de la jointure. J*ai déjà parlé de la luxation centrale, constituée par le passage de la tête à travers le fond de la cavité cotyloïde. La tête fémorale elle-même peut être détruite , et le col de l'os entrer en contact avec le cotyle. Ce col a quelquefois une brièveté insolite ; le grand trochanter et la tête du fémur sont alors moins distants l'un de l'autre que dans les os normalement conformés. Parfois encore on observe une incurvation du col , qui se trouve réduit dans sa longueur ou présente des dimensions normales; s'il est abaissé de manière à former un angle droit avec l'axe An corps de l'os, il s'ensuit un raccourcissement dans le membre correspondant. La fracture ancienne, consolidée avec raccourcissement de Tos, est aussi une cause de brièveté du membre. Voilà donc quatre cas déterminés par une lésion ayant son siège au voisinage de la cavité cotyloïde, et dont le résultat est une réduc* tion dans la longueur du membre.
Un caractère des vraies luxations manque pourtant dans chacun <te ces cas : c'est l'écartement du grand trochanter de l'axe médian du corps. Disons toutefois qu'on pourrait le rencontrer lorsque le col fémoral, ayant d'ailleurs sa longueur normale, est fortement abaissé et horizontal; cette direction suffit pour écarter le trodianter de l'os des îles. Chez un enfant très-jeune , à une époque rapprochée de la naissance, on peut facilement confondre cette conformation avec une pseudarthrose iliaque.
Dans certains cas, la tête du fémur est plus basse que le grand trochanter; vous comprenez qu'alors cette dernière éminence poisse s'élever au niveau des épines iliaques antéro-supérieures, comme dans la pseudarthrose. Ce qui distingue ces cas, ce sont les faits relatifs à la tête fémorale : la dépression inguinale fait dé-
126 PSEUDARTHROSES COXO-FÉMO RALES.
faut; on ne sent pas le relief et le déplacement de la tête sur l'ilinm , etc. Tous voyez donc l'importance de cet examen de h tête du fémur. La saillie formée par cette tête Tient-elle à nuBr quer, le caractère tiré de Texistence d'nne déinressioii dans l'aine reste seul. Les particularités relatives à la rotation et à fabdnction du membre n'ont ici qu'une utilité secondaire : elles peuvent exis* ter au même degré dans d*autres lésions.
Je ne m'arrête pas à quelques causes de raccourdssanent des membres inférieurs, telles qu'une fracture du corps du t&aaày qu'on peut facilement reconnaître avec de l'attention; mais il en est d'autres dont la distinction est moins facile, et sur lesquelles je dois insister. Le rachitisme produit quelquefois uue appareaes semblable à celle des luxations congéniales : ensellure de la régioa lombaire, incurvation du fémur, inclinaison et abaissement du col, écartement et saillie du trochanter, et si l'altération existe d'in seul côté, le membre correspondant peut offrir moins de longueur que l'autre. Examinez alors avec soin l'articulation , l'état génénl du sujet. La déformation du fémur est ordinairement facile à rsconnadttre ; cependant je puis vous citer à ce sujet une erreur d'im de nos maîtres, du Oupuytren de Montpellier, de Delpech (1). Ce savant professeur décrit chez un jeune sujet tous les signes d'une luxation de la hanche, ensellure lombaire, proéminence pos^ térieure du bassin, élévation et écartement des trochanters, etc^ et pourtant il attribue la déformation à un rachitisme du bassin. C'était évidemment une pseudarthrose. Ce fait montre les difllcBltés de ce diagnostic dans certains cas.
La luxation est simulée parfois encore par une simple attitude vicieuse provenant de deux causes : d'une coxalgie qui a laissé à sa suite une ankylose incomplète du fémur, ou bien de ccmtractures des muscles qui entourent l'articulation. Dans le premier cas, nous trouvons une attitude particulière; c'est souvent une flexion et une adduction de la cuisse que le malade ne peut changer, et qui s'accompagnent de claudication ; avec de l'attention , cette cause d'erreur ne vous échappera pas. Si la pseudarthrose est double , le diagnostic n'offrira plus en général de difficulté; il pourra cependant y avoir Une ensellure lombaire causée par la flexion des cuisses» si la coxalgie a été double.
(i) De tùrthomorphie par rapport à tespèce humaine. Paris , IMt.
Morgagni a fait h dissection d'on lainier, porteur d'ane luxation effectaée dans le bas âge , et il a pu aisément recneillir le récit de raffection qni Tayait produite. C'est ce qui arrivera toutes les fois qu'on pourra s'adresser aux personnes qui ont élevé l'enfant
Les antécédents constituent donc un élément important de diagnostic ; il est même des cas où cet élément est le seul que l'on possède. Ainsi, dans les diarthroses, même pièce en main, on reste presque constamment dans le doute relativement à l'origine de la luxation , si le commémoratif n'établit pas l'état antérieur du sujet. Cette pièce est un exemple de l'obscurité qui enveloppe le diagnostic différentiel des deux ordres de lésions , si l'on ne possède d'auires caractères que ceux qui sont tirés de l'état anatomique; elle provient du service de M. Ghassaignac , et a été présentée à deux sociétés savantes, au sein desquelles on a émis des opinions diverses relativement à son origine. Les uns l'ont considérée comme une luxation traumatique ancienne ; d'autres Tont rapportée à la luxation congéniale. Le plus grand nombre s'est rattaché à l'idée qu'elle est coxalgique, parce que la cavité cotyloîde a conservé des dimensions étendues. On ne voit là ni le rétrécissement du cotyle ni la forme triangulaire de cette cavité , caractéristiques d'un déplacement antérieur à la naissance. Vous voyez du reste en quoi consiste le déplacement : la pseudartljrose est juxla-cotyloïdîenne. On a recueilli les renseignements suivants : l'enfant , qui avait atteint sa seizième année , avait fait une chute à trois ans ; il ne boitait pas avant cette époque; mais, à dater de ce moment, il a marché en boitant. Quelques personnes ont pu croire que la luxation était traumatique; mais, après une lésion de cette nature, les fonctions sont plus fortement compromises qu'elles ne Tont été dans ce cas ; la marche devient impossible. Il est plus probable que la chute a donné lieu à nue coxalgie , à la suite de laquelle la tête du fémur est sortie de sa cavité. Une analogie frappante rapproche ce fait des cas de luxation coxalgique survenue dans l'enfance , cités par MM. Levieux et YemeuiL
Le diagnostic doit encore faire reconnaître, s'il est possible, l'état anatomique de l'articulation sur le vivant, comme, par exemple , la disposition articulaire de la luxation intra-cotyloïdienne qui succède souvent à l'arthrite sèche , et dont voici un cas em-
190 PSEUDARTHR06ES COXO-FÉMORALES.
prnnté aa magnifique ouvrage de Sandifort (1). La luxation intracotyloïdienne a des signes propres; si vous avez affaire à une tôte qui ne remplisse pas la cavité cotyloîde , vous pourrez l*élever on l'abaisser. Kerkring avait remarqué celte mobilité do fémur sur sa petite nièce; il trouva , après la mort de l'enfant, un cotyle de dimensions énormes. Ces faits sont rares; il faudra les distinguer des autres cas de luxations fémorales. 11 faut également préciser la position de la tête du fémur relativement au cotyle, reconnaître si la luxation est juxta ou ultra-colyloïdienne; on peut y parvenir par un examen attentif. On doit aussi essayer de déterminer quel est l'état de la tête et du col fémoral , s'il y a syndesmose ou diartbrose. Je vous présente une pièce sur laquelle on voit une luxation suscotyloïdienne. Pendant la vie , on ne pouvait distinguer la tête du fémur. ««Comment reconnaître que cette tête est détruite? On ne peut avoir que des présomptions à cet égard ; on ne sera jamais sûr du fait. On ne sentira pas la tête, dira-t-on : cela est vrai; mais elle échappe dans les pseudartbroses profondes avec production d'une cavité nouvelle. Le trochanter sera très-élevé ; mais il l'est dans d'autres cas.
On présumera pendant la vie qu'il y a abaissement du col , si la tête fémorale est située sur la même ligne que le trochanter. L'étendue des mouvements de la tête du fémur fournira le signe distinctif principal entre la syndesmose et la diarthrose coxo-fémorale; libres et étendus dans la première , ils seront plus ou moins limités dans la seconde.
§ IIL — Traitement des pseuoabthroses coxo-fémoraxes.
Il est de deux sortes : curatif ou palliatif.
L Traitement curatif. — La guérison de la pseudarthrose , c'est la réduction de la luxation , le rétablissement de l'articulation normale. Dans les luxations traumatiques anciennes, cette cure devient difficile au bout d'un petit nombre de jours. On rencontre, lors même que la lésion ne date que de dix jours , des obstacles dont le principal consiste dans la conformation de la capsule; on eo trouve dans l'ouvrage de M. Malgaigne un exemple remarquable
(1) Muséum anatomicutn. Lugduni Bat, 1793-1836, 4 vol. in-foL
TRAITEMEirr DES PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORALES. 181
poisé dans h pratiqoe de Lisfranc. La luxation ne datait que de onze jours. Les efforts înfmctoeax pour la réduire développèrent une inflammation et une suppuration profondes , et le malade succomba. M. Malgaigne a trouvé à Tautopsie une luxation iliaque peu âevée, presque sciatique; la capsule présentait une ouverture en bas , vers Tischion. La tête pouvait être ramenée au niveau derh cavité cotyloïde ; mais elle rencontrait la capsule tendue comme uû rideaa ao-devant du cotyle , et formant un obstacle qualifié d'mvincié(e par mon savant confrère. La réduction ne fut possible sur le cadavre qu'en imprimant à la cuisse un mouvement de flexion énorme. M. Malgaigne éprouva lui-même , dans un autre cas , un accident d*un genre différent produit par une cause semblable. La résistance des parties fut telle que le col du fémur fut brisé , malgré les avantages du procédé employé. Avec le temps ces obstacles deviennent plus grands; on cite cependant des cas de réduction obtenne à Taide d'une extension lente chez des sujets affectés de luxation traumatique ancienne ; plus souvent on produit des accidents ou l'on éprouve un insuccès.
Dans les luxations coxalgiques, je distinguerai deux périodes sous le rapport de la réductibilité du déplacement (1). Dans la première» les phénomènes inflammatoires n'ont pas complètement disparu ; ménagez alors le malade , sans quoi vous vous exposez à dé« terminer des accidents; on peut tenter par des mouvements doux de ramener la tête dans sa cavité de réception ; on y a réussi, mais la luxation se reproduit fréquemment. Dans la deuxième période , alors que l'état inflammatoire est passé , il reste une luxation , et souvent la tête s'est déjà creusé une cavité nouvelle. On a trèssouvent essayé de réduire le déplacement dans ces circonstances, et ces tentatives paraissent avoir été un peu plus fréquemment couronnées de succès que dans la première période ; on n'est pas toujours parvenu, il est vrai , à maintenir la réduction. Il faut d'ailleurs
(i) Dans toutes les maladies chroniques des os ou des articulations, je distingue deux phases successives, la période douloureuse de Taffection et la période indolente. C'est ce qu'on a déjà vu dans l'histoire du mal vertébral, et c'est ce qu'on retrouve dans la coxalgie, dont il est ici question. La première période de la luxation coxalgique fait partie de la période douloureuse du coxarthrocace ; la deuxième constitue la période indolente des variétés de coxalgie qui sont suivies de luxation.
133 PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORALES.
se méfier des diagnostics : ils peuvent être erronés. Hombert a présenté plusieurs faits de réduction de luxations coxalgiques, mab ils sont très-contestables sous ce rapport Heine a. publié quatre observations semblables; j*y trouve les détails les plus probants eo jfoveor de la réduction. Il y a, du reste, des circonstances plus on moins favorables au succès; je ne m'y arrête pas, ayant hâte d'arriver aux luxations congénitales.
La question de la réduction est encore moins facile à trancjier dans les luxations congénitales. Il y a un peu plus de cent cinquante ans , Yerduc le fils imprima la phrase que voici : « Avant que de faire des extensions, examinez bien quelle est la nature de la luxation, car si c'est une personne boiteuse dès la naissance, vos extensions ne serviront de rien qu'à faire voir votre ignorance (1). » Cette assertion est-elle l'expression de la vérité, ou bien devonsnous réformer aujourd'hui le jugement de Yerduc? C'est là une grave question , fort débattue depuis quelques années et non encore résolue pour le plus grand nombre des médecins. Il faut d'abord convenir que Yerduc ne parlait pas en parfaite connaissance de cause : à Texception do fait de Kerkriug qu'il cite, et qui n'est pas un cas de pseadartbrose véritable, il ne connaissait aucun exemple de dissection des parties dans la luxation congénitale du fémur. On est plus avancé de nos jours; cependant nous avons vu que l'anatomie pathologique des pseudarthroses laisse encore à désirer sous ce rapport £n effet, l'anatomie pathologique montre bien de grands obstacles à la réduction du déplacement, obstacles qui résident surtout dans la disposition de la capsule articulaire et de la cavité cotyloïde ; mais elle ne nous a pas encore appris jusqu'à quel point ces obstacles sont constants, soit par rapport à l'âge des sujets, sent par rapport aux variétés individuelles de ce vice de conformation.
On a vu qu'en générai la capsule est étroitement appliquée contre les os ou sur elle-même, de manière à assurer la fixité de leurs nouveaux rapports. On a vu , d'une autre part, que, le plus sonvent , le cotyle est déformé , effacé en partie , de manière à ne pouvoir plus loger la tête osseuse. Quelques auteurs ont avancé^ il est vrai, que cette tête, étant réduite en proportion , pouvait ordinairement être reçue dans la cavité articulaire ; c'est une erreur qui repose sur des observations partielles. Nous avons vu en effet que,
(i) Verduc, Les opérations de chirurgie avec une pathologie, i739.
TRATTEMEKT DES PSEUDARTHROSES CaXO-FÉMORALES. ISS
dans un petit nombre de cas seulement, et presque toujours chez des sujets très-jeunes , les dimensions de la téf e et da cotyle sont restées en relation de rolnme. Il faut également admettre que» dans quelques cas très-rares de pseudarthrose , la capsule n'est pas resserrée au pdnt d'empêcher le retour de la tête du fémur dans la caTÎté de l'ilium. Je ne range pas parmi ces faits celui de M. Sedillot ni celui qui m*est propre , et dans lesquels on ne replaçait le fémur sur le cotyle qu'en donnant au membre une position forcée, et même Impossible pendant la vie.
Qae conclure de tout cela? C'est que, d'après les recherches anatonûques faites jusqu'ici, ce sera un grand hasard si l'on tombe sur an cas où la capsule ne constitue pas un obstacle considérable à la réduction , où l'oblitération partielle du cotyle ne soit pas un autre empêchement non moins grave à la reconstitution de l'articulation normale.
Yoilà les renseignements qui nous sont fournis par l'anatomie pathologique. Voyons ce que nous apprend l'observation des sujets vivants. Je vais faire repasser sous vos yeux quelques-uns des enfants qui vous ont été présentés dans la précédente séance.
Dnpuytren a dit, et en cela consiste sa deuxième erreur, que je vous ai déjà indiquée, que, lorsque le sujet affecté de pseudarthrose est couché 9 pour peu qu'on tire sur le membre luxé, on ramène la tête du fémur au même niveau que la tête du côté opposé; on peut ainsi , dit-il , lui faire parcourir sur l'ilium un espace de un , deux ou trois pouces. Longtemps on a cru Dupuytren sur parole. Il ajoute qu'en refoulant la cuisse de bas en haut, on fait parcourir à la tête fémorale un trajet inverse , parallèlement à l'axe du corps. On est revenu aujourd'hui de cette erreur, que je crois avoir été un des premiers à signaler.
Voici un premier sujet chez lequel la différence de longueur des deux membres abdominaux est considérable. Si j'exerce une forte traction sur le membre luxé, le trochanter* s'abaisse à la vérité, mais en même temps le bassin est entraîné , en sorte que ses rapports a^ec le sommet du fémur n'ont pas changé. C'est là ce qui a trompé le célèbre chirurgien de l'Hôtel- Dieu et lui a fait croire au glissement de la tête fémorale. Si nous prenons la précaution de fixer le basdn à l'aide de la main appliquée contre la tubérosité scktiqne , l'abaissement du trochanter n'a {^us lieu.
U4 PSëUDARTHROSES COXO-FÉMORAIiES,
Cet antre enfant a une pseudarthrose simple, héréditaire» de b hanche droite ; la mère était affectée d'nne double luxation. Par des mouvements inverses , j'abaisse on je relève le niveau de la rotule droite; mais ici encore c'est le bassin qui produit, par son inclinaison, rallongement et le refoulement apparents. Ne voulant pas m*en rapporter uniquement à une conviction basée sur pluMeurs années d'observation, j*ai prié AI. Guersant, chirurgien de notre hôpital, d'examiner ces deux enfants, et, afin de réduire la résistance aux parties fibreuses, nous avons fait, usage du chloroforme. Les muscles ont été mis dans un relâchement complet ; néanmoins mon collègue n'a pu obtenir rallongement du membre luxé. Y a-t-il des exceptions à cette fixité du fémur dans le sens vertical? La chose est possible. Je recherche avec soin , chez les enfants soumis à mon observation, si je rencontrerai cette mobilité de la tête; je ne Tai pas encore trouvée. Il se peut que, dans certaines luxations juxta-cotyloïdiennes, la capsule soit assez lâche pour permettre à la tête de rentrer dans sa cavité. Ces cas sont favorables aux tenta* tives de réduction ; on pourra réussir dans des cas pareils à replacer la têle fémorale dans le coiyle, mais on éprouvera de très-grandes difficultés à Ty maintenir.
Ou convient h peu près généralement de ces faits et de Timpossibilité d'une réduction immédiate; mais les partisans de la méthode de Pravaz ne s'y arrêtent pas: « La capsule résiste, disent-ils, otn l'allongera ; il n'y a plus de cotyle, on en formera un nouveau. » Il semble que ce soit chose aussi facile que de creuser une cavité dans une pièce de bois avec un taraud. Les auteurs dont je parle se sont servis, en effet, de cette comparaison.
J'admets un moment qu'il soit possible de faire prêter lentement la capsule, de refaire une cavité. Je passe sur les objections que soulève une telle prétention ; ici les faits sont tout ; voyons en quoi ils consistent.
Je ne m'arrêterai pas à ceux de Humbert (1). Il est reconnu que ses guérisotts n'ont rien de réel. La seule dissidence qui se rencontre entre les chirurgiens qui ont examiné les malades traités par lui porte sur la question de savoir s'il a laissé la luxation dans son
(1) Essai et observations sur la manière de réduire les luxations sponr tanées ou symptomatiques de ^articulation ilio^fémorale, Paris, 1835, in-S».
TRAITEMEirr DES PSEUDAITTHROSES COXO-FtifORALES. ISS
état primitif i ou s'il a produit d'antres déplacements. Blandin et Pravaz ont dit : la Inxation était iiiaqne; Hnmbert a fait descendre la tête dans la région ischiatiqae ; il y a là une amélioration. Sur deux sujets que j'ai examinés, je n'ai rien trouvé de semblable : la tête du fémur, luxée dans la fosse iliaque externe , occupait la même place après le traitement
Mais Prayaz doit être pris plus au sérieux; son ouvrage (1), re* marqaable pour la forme et pour le fond, contient dit-neuf observations, presque toutes de guérison. Son successeur a encore grossi ce nombre, et a réuni vingt-deux exemples de luxations réduites. Tbns ces faits , revêtus des attestations de la faculté lyonnaise , se présentent avec toutes lea conditions désirables d'authenticité. Ce n'est pas tout : à Paris , un rapport de M. Gerdy à l'Académie de médecine (2) constate qu'un enfant traité par Pravaz est guéri. Il y a plus : une commission nommée par l'Académie des sciences proclame les succès de Pravaz, sans néanmoins affirmer qu'il ait constitué une articulation normale; la dissection , dit cette commis* sion , aurait été nécessaire pour confirmer la réalité des réductions.
Il ne fut bruit, à Lyon et dans tout le Midi , que de ces guéri* sons; le professeur Lallemand y crut comme les autres. A Marseille , la conviction fut telle qu'un honorable confrère de cette ville a cru dernièrement qu'il ne pouvait y avoir d'autre motif aux doutes de ce pays-ci , qu'un esprit de critique pas suffisamment désintéressé*
Assurément rien ne manque à cet ensemble de preuves, et peu d'observations médicales sont aussi bien appuyées. Et pourtant, -* ceci semblera incroyable, tant c'est véritablement prodigieux, — tout cela parait le produit d'une illusion, d'un mirage, et, pour parler sans métaphwe, d'une simple erreur de diagnostic. On n'a pas su reconnaître les luxations fémorales congéniales qui persistaient ^rès qu'elles avaient été traitées par Pravaz. Pravaz lui-même les a crues guéries parce qu'il ne les retrouvait plus après son traitement, c'est-à-dire parce qu'il n'en apercevait plus les signes. Voilà ce qui résulte d'une lecture attentive des observations du chirur* gien de Lyon^ de la lecture des attestations qui les accompagnent ,
(1) Traité tliéùrique et pratique des luxations congénitales du fémur. Lyon, 1847, in.4».
(2) Bulletin de ^ Académie de médecine. Paris, 1839, t. IV, p. 121.
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et surtout de l'eiameii des sujets prétendus guéris qu'il nous a été donné de voir à Paris, de ceux que le hasard a fait voir à plusieors^ de nos confrères des hôpitaux. La luxation persiste, comme dans les faits de Bumbert, telle qu'elle était ayant le traiteniei3it« eans même que la situation de la tête du fémur ait été modifiée t
Ce n'est pas une rechute qui a eu lieu dans les cas dont je parle; en voici une preuve. En 18^1, une demoiselle fut présentée à l'Académie de médecine par Pravaz, comme étant guérie d'une double luxation congénitale. Il demanda pour Texaminer une cornmission dont je fis partie. Je trouvai la tête du fémur dans la fosse Uiaque externe 9 ainsi que je Ta vais constaté avant tout traitement
Après de pareils faits, il m'est permis, je pense, quelle que soit ma profonde e&time pour les lumières de mes savants confrères de Lyon, de Montpellier, de Marseille, de vous exprimer une défianee légitime à l'égard des faits analogues provenant de la même source:
Amiens Plato , sed magis arnica veritas.
D'autres praticiens ont -ils été plus heureux que Pravaz? Non, Messieurs. Dans cet hôpital même, la méthode des incisions sooscotanées réunies aux extensions lentes, aux tractions violentes faites en divers sens, dans différentes attitudes, a échoué.
D'autres praticiens de Paris et moi-même avons essayé sans succès de réduire le déplacement congénital de la tête du fémur.
Heine dit avoir, dans quatre cas, produit un abaissement du fémur, mais non la réduction.
M. Ferdinand Martin assure avoir produit de l'amélioration dans Fétat des sujets qu'il a soumis à un traitement mécanique et à des manœuvres appropriées. Je n'ai pu constater l'abaissement de la tête du fémur chez ceux de ces sujets qu'il a pu me montrer.
Que produira l'avenir? Je le réserve pour mes confrères et pour moi-même, et surtout dans l'intérêt des malades. Il se peut qu'on obtienne dans la suite un résultat qu'il nous a été impossible d'atteindre jusqu'ici Mon incrédulité a des bornes; qu'on me fasse voir un seul fait de réduction ; je ne demande qu'à être converti.
En attendant, on ne peut donner beaucoup d'espoir aux familles. Si elles insistent pour qu'on tente la goérison de difformités semblables , on peut se prêter à leur désir, mais avec prudence. Il faut d'ailleurs examiner avec soin les sujets qu'on veut soumettre h des
TOArnafENT des PSEUDARTHROSES COXO-FÉMORALES. 1S7
essais de rédaction , et exclure ceux qai se trouvent dans des conditions formelles d'incnrabilité. S'il s'agit d'une diartbrose profonde, par exemple , abstenez-vous de tout traitement.
Je termine en vous parlant des moyens auxquels vous aurez re* cours si vous devez tenter celte réduction. Ils sont inspirés par l'histoire même des luxations; ils doivent être lents; on retiendra le bassin par des liens doux , pour éviter qu'il ne se renverse sous l'inflaence des forces extensives. Quand on juge l'articulation assez relâchée , on procède à des manœuvres de réduction calquées sur celles des luxations traumatiques. Les efforts manuels , les pressions sur le grand trochanter sont nécessaires pour creuser un nouveau cotyle. Je veux bien admettre, malgré l'insuflBsance des preuves produites jusqu'à ce jour en faveur de ce fait, qu'il ne sera peutêtre pas impossible de creuser une cavité nouvelle sur Tilium, en supposant que l'on ait pu préalablement ramener la tête en contact avec le lien de l'ancien cotyle (1).
(2) Je vous ai dit que si les familles qui vous consulteront pour leurs enfants insistaient pour que vous fissiez quelques essais de réduction d'une pseudarthrose congénitale, et que d'ailleurs aucune circonstance complètement défavorable à la réussite ne parût s'y opposer, vous pourriez tenter de reconstituer l'articulation normale, mais en usant de ménagements, car des accidents peuvent être la conséquence de ces tentatives. La seule immobilité, quand elle se prolonge, suffit pour altérer les fonctions. Pravaz l'ajustement senti, et il a fait tous ses efforts pour pallier cet inconvénient. Les manœuvres employées pour allonger le membre ou pour réduire agissent souvent d'une manière fâcheuse par le violent tiraillement qu'elles exercent sur les parties molles et par les inflammations profondes qui peuvent en être la suite. Pravaz a fait connaître plusieurs accidents de ce genre, et bien qu'ils n'aient pas eu de
(1) Ao moment où Ton imprime ces feuilles , an nouveau fait de réduction est produit par M. Gillebert d'Hercourt M. Lenoir, chirurgien de rhôpital Necker, a vu l'enfant et croit à la réduction. Cette guérison s'évanooira-t-elle, comme tant d'autres, devant un examen plus approfondi? L'enlaot, malheureosement, n'habite pas Paris.
(2) Quatonième leçon, 17 août 1855.
13S PSEUDARTHROSES COXQhFÉMORALES.
suites graves , je ne pois admettre avec lui qu'ils soient faYoraUes au but qu'on se propose.
Une dernière recommandation à ce sajet : il tant éviter les erreurs d'observation. Si vous êtes appelés à tenter la réduction des luxations anciennes du fémur ou à constater le résultat de ces tentatives, vous saurez vous défendre de toute illusion, vous vous efforcerez d'apprécier exactement l'étal du membre avant et après le traitement. Vous saurez vous prémunir contre la tendance naturelle que nous avons à voir les choses comme nous voudrions qu'elles fussent. Yoos ne donnerez pas une interprétation forcée aux faits qui contrarieraient vos vues à priori. Vous ne nierez pas la persistance de la claudication , parce qu'elle paraîtra un peu diminuée. Vous ne méconnaîtrez pas une tête fémorale qui continuera d'être mobile sur la face externe de l'iliam , et vous ne pré^tendrez pas que c'est une tête à demi enfoncée dans le cotyle, quoique ces deux choses se ressemblent beaucoup, au dire de mon savant et éminent collègue , M. Malgaigne. Si le raccourcissement du membre subsiste, vous ne serez pas aveuglés au point de le rapporter à une déformation du bassin , dont il n'aura pas été question avant le traitement. Enûn , avertis par les erreurs commises par vos prédécesseurs , vous ne croirez à la réduction qu'après en avoir constaté la réalité.
IL Traitement palliatif. -— Le traitement palliatif, dont nous abordons l'histoire en ce moment , est d'autant plus utile à connaître, qu'il est presque le seul auquel on puisse avoir recours dans la plupart des cas. Il sufiSt généralement à améliorer les symp* tomes les plus incommodes des pseudarthroses de la hanche. H se présente deux cas qui nécessitent l'emploi des moyens qu'il comprend.
l*" L'articulation nouvelle peut être trop serrée ; les muscles qui l'environnent peuvent être trop courts ; l'adduction d'un ou des deux membres exagérée. L'inclinaison du bassin produit un raccourcissement apparent qui s'ajoute au raccourcissement réel et augmente la claudication. Parfois aussi ou voit une flexion permanente des cuisses, et l'ensellure lombaire est plus forte qu'elle ne doit l'être dans une pseudarthrose moins défavorablement constituée. Dans ces cas, on peut, avec des moyens mécaniques « amé-
TRAITEMERT D£S PSEUDARTHROSES COXO-FtMORALES. 13»
liorer FéUt des sujets,, diminuer la claudication , accroître la liberté des mouvements, La ténotomie s'ajoute quelquefois utilement aux moyens mécaniques. Le fait suivant confirme ce que j'avance -elativement à l'utilité des moyens palliatib.
Le sujet de cette observation est un garçon de quatorze ans. Ce jeune homme ne pouvait monter à cheval; il avait une enséllure lombaire énorme ; l'écartement des cuisses était très- borné. J'ai pratiqué la section des muscles adducteurs et fait ensuite usage d'un appareil tendant à écarter les genoux. La flexion considérable des cuisses a été combattue par la section du tendon des psoasiiiaqoes. J'avais déjà pratiqué cette dernière opération sur une jeune fille dcmt je vous ai parlé, sans aucuu accident immédiat ni consécutif. Le jeune garçon dont il est maintenant question éprouva nue hémorrhagie veineuse abondante, des syncopes; le trombus considérable dû à répanchement sanguin s'est dissipé peu à peu , et cet accident n'a pas eu d'autre suite. Le résultat général du traitement a été que ce garçon a beaucoup moins d'enseliure, qu'il écarte assez facilement les jambes et se trouve plus libre dans ses mouvements. Les deux dessins que je place sous vos yeux représentent l'état des membres avant et après le traitement. J'ai revu ce jeune homme longtemps après ; il n'avait rien perdu des avantages que la ténotomie lui a procurés.
2"* L'articulation, au lieu d'être trop serrée, présente parfois une laxité trop grande. Celle-ci peut dépendre de la faiblesse musculaire , qu'on devra traiter par l'exercice modéré , les excitants locaux, le massage, l'usage des bains, des douches, des friclions, etc.
Si le relâchement articulaire est au contraire dû à la laxité des ligaments « ce qu'on peut reconnaître en ayant égard à l'état des mouvements , on doit chercher à remédier aux deux inconvénients qui en sont la conséquence : la liberté trop grande de la tête fémorale dans l'exercice physiologique de ses fonctions; la possibilité du déplacement successif de cette tête sur la face externe de l'os des îles. Voici un exemple de ce déplacement emprunté à l'ouvrage de Sandifort. On voit sur cette pièce trois cotyles superposés : le premier, très -rétréci, est la cavité ancienne; le second a été occupé momentanément par la tête; le troisième est celui sur le- (pKà elle reposait en dernier lieu. Pailetta a donné la description de
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pièces semblables. Toutefois, ces cas sont plas rares qii'<Mi ne le croit géDéralement Dapaytren a conseillé de porter une ceintnre pour maintenir l'extrémité sapérienre dn fémur appliqoée contre le bassin; c'est en effet un moyen applicable au cas particulier dont je m'occupe, à celui où une articulation trop lâche nuit aux fonctions du membre et fait craindre une aggravation de la maU formation. Dans les autres cas, cette ceinture est en gâiéral peu nécessaire , surtout après l'enfance. L'articulation se resserre ordinairement par les prc^ès de l'âge , de sorte que ce iQoyai devient inutile au bout d'un certain temps; il y a seulement des cas exceptionnels dont il faut tenir compte. M. Chassaignac a ob^ serve un adulte chez lequel la laxité des articulations était telle, que la tête du fémur pouvait être portée dans plusieurs directions par la seule action musculaire. Cet homme était bateleur, et utilisait sur les places publiques sa singulière faculté. La laxité des ligaments indique encore l'usage des fortifiants qui conviennent contre la faiblesse musculaire. Le repos de l'articulation , w>it par le seul effet de l'immobilité du malade, soit au moyen d'appareils wamobiiisa/nts ^ peut encwe favoriser le resserrement graduel de la pseudarthrose.
C'est à peu près aux moyens 'précédents que se réduit pour le moment la véritable thérapeutique des pseudarthroses coxo-féoKh raies congénitales. C'est par une action analogue à la leur que s'expliquent les améliorations survenues après l'emploi du traite* ment de Pravaz, améliorations qui n'ont pas toujours été duraUei,
Divers moyens peuvent diminuer la claudication, qui a des inconvénients physiologiques , outre ce qu'elle offre de désagréable à. la vue. Elle peut en effet donner lieu à une déviation de la colonne vertébrale. La véritable ressource contre ce symptôme des luxations congénitales , c'est la prothèse , l'élévation de la chaussure du côté malade. Les malades savent quelquefois dissimuler leur claudication; mais le moyen dont ils se servent peut avoir pour effet de produire une difformité nouvelle. Vous voyez l'attitude du pied, dans la marche, chez cette jeune personne qui est affectée de luxation coxo-fémorale droite : la pointe seule repose sur le soi* Grâce à cet artifice, on s'aperçoit à peine qu'elle boite ; mais le talon s'est élevé, et une disposition au pied-équin s'est établie; il y a déjà un raccourcissement sensible des muscles extenseurs. Une
TRAITEBIENT DES PSEUDARTHROSES COXO-FËMORALES. 141
autre défonnation tend à se prodaire. M. Duchenne (de Boalogoe) a observé 9 dans les infatigables recherches qu'il poursuit avee tant de bonheur, que le.mosde long péronier latéral, congénère des extenseur^} , tend à produire dans des cas pareils, outre l'équinisme , un excès d'abduction. Nous en avons la preuve par ce qui se passe chez cette jeune fille; le bord interne du pied commence à être plus abaissé que le bord externe. Autre inconvénient : cette malade incline le bassin du côté sain; le pouce droit placé ainsi *que le gauche sur l'épine iliaque supérieure, est évidemment plus élevé. On peut espérer que l'exhaussement de la chaussure fera disparaître cette déviation , en habituant cette jeune personne à poser le pied à plat.
Enfin il est une complication possible des pseudarthroses du fémur : c'est l'existence d'une coxalgie. Cette lésion était regardée , avant Dupuytren , comme la cause unique des luxations non traumatiques : aussi couvrait-on de cautères et de moxas l'articulation de la hanche chez des sujets affectés de psendarthrose congénitale; Dupuytren en a été souvent témoin; lui-même, dit -on, avait d'abord commis cette faute. Vous éviterez maintenant une pareille erreur.
Cette enfant , atteinte de luxation congénitale double, me paraît inrésenter la complication que j'indique : la flexion des cuisses et leur adduction sont considérables; je ne puis les étendre sans causer de la douleur. Une pseudarthrose simple ne produit pas cette attitude. Il y a là, je crois, une coxalgie avec rétraction des muscles antérieurs et internes de la cuisse; c'est un état qu'il faut traiter par les moyens qu'on oppose généralement aux phlegmasies articulaires chroniques.
Je clos ici, pour cette année, l'étude des affections chroniques du système osseux. Mais je désire ne pas me séparer de vous sans avoir au moins abordé l'histoire clinique des maladies musculaires, sans vous avoir au moins présenté un spécimen de ces intéressantes affections.
Un fait capital se remarque dans le mode d'activité du système musculaire : c'est le phénomène physiologique de coordination nécessaire à l'action régulière des muscles.
De l'existence de ce phénomène dérive un groupe de troubles
pathologiques coosistant dans un vice de coordination de l'action musculaire , dans des contractions désharmoniqties «obstitnées à l'harmonie normale de l'action de ce système.
C'est une affection de cette nature qui Ta &ire l'objet de nos études.
Je la prends dans une région formant à elle seule tout un appareil locomoteur, et où se retrouye comme un abr^é complet de toutes les formes de maladies musculaires.
Cette affection est le strabisme.
