PATHOGÉNIE ET STMPTOBUTOLOGIE DU STRABISME

le malade considère des objets plas ou moins Toluminetix, pins on moins éloignés.

L'état des yenx date de la première enfance; le malade a éprooTé des convulsions à deux ans , et louche depuis cette époque; la dif* formîté a été plus prononcée qu'elle ne l'est actuellement^ L'abduction est égale des deux côtés. Les cornées sont intactes. L'enfant , âgé de huit ans, lit avec la même facilité de l'œil droit et de l'œil gauche.

IY« cas, — Un cas qui présente de l'analogie avec le précédent, bien qu'il s'en distingue sous un rapport, nous est offert par cette jeune fille, employée comme infirmière dans l'une de nos salles.

Le strabisme est interne et occupe l'œil gauche ; il date, dit-ellé, de l'âge d'un an. Habituellement assez l^ère , la déviation devient plus forte par moments, et rentre dans le troisièm'e degré quand la malade fixe attentivement un objet, qu'elle essaye, par exemple, d'enfiler une aiguille.

La vision est très-faible de l'œil gauche^ qui distingue à peine de gros caractères d'imprimerie et nullement ceux d'un texte ordinaire.

Dans le regard à droite , l'iris gauche se cache au quart ou au tiers dans le grand angle de l'œil ; l'abduction est assez complète , Piris atteint l'angle externe.

y* cas, — Autre exemple; c'est un strabisme interne de l'œil droit 9 et du second degré. Le malade a six ans ; il a été brûlé à la joue gauche et présente un léger ectropion. Le globe oculaire de ce côté est sain. L'œil droit, affecté de staphylôme ancien, distingue seulement la clarté des ténèbres. Le strabisme augmente lorsque le malade fixe un obje^l , circonstance d'autant plus remarquable que l'œil louche est à peu près inutile à la vision. Cet œil est le siège de quelques mouvements de nystagmtùs, c'est-à-dire d'oscillations fréquentes et peu étendues; il parait jouir d'une abduction complète.

YI* €as> — Nous avons l'exemple d'une déviation interne de l'œil gauche, du second degré, chez cette jeune fille de onze ans, de^ Tenue strabique il y a cinq ans, à la suite d'une ophthalmie intense. Les cornées , celle du côté droit surtout , présentent des taches légères. L'enfant lit des deux yeux, mais plus facilement de l'œil

droit ; Fabdaction est plas difficile et moins durable k ganche qu'à droite. L*eafant louche par moments des deux yeux ; elle fait naître à Yolonté un strabisme double en regardant son nez on des objets très-rapprochés.

VIP cas. — Chez cette antre enfant dn même âge , le strabisme, placé à droite, est divergent, du second degré, et se redresse spontanément lorsque la malade Gie un objet peu éloigné.

YIII' cas, — Le strabisme dont nous sommes témoin chez ce garçon, qui nous vient de la salle Saint-Ferdinand, existe à droite; il est interne , variable et bien marqué seulement lorsque Penfant fixe quelque objet; il rentre alors dans le second degré. Les cornées sont exemptes de taies. L'oeil droit n'aperçoit qu'une ligne noire là où l'œil gauche distingue nettement des caractères d'imprimerie.

Dans le regard ordinaire , le malade louche faiblement ; il aperçoit souvent les objets doubles, le doigt, par exemple; la deuxième image est toujours située à sa droite.

Le mouvement d'abduction paraît à peu près égal des deux côtés.

IX' cas. — Ce jeune homme est un sujet des plus intéressants, en ce qu'il offre un exemple de strabisme d'abord volontaire.

 neuf ans, à Tinstigation d'autres enfants de son âge, il se livre à des efforts persévérants pour voir double les objets sur lesquels se porte sa vue. Le moyen employé pour atteindre ce but consistait à faire converger fortement les axes visuels, de manière à donner naissance à une double image de ces objets. Dans le principe , les yeux retournaient facilement à leur direction normale après la cessation des efforts de strabisme; mais neuf mois environ après l'époque où l'enfant avait commencé à se livrer à son bizarre exercice, et pendant la nuit, l'œil droit se dévie de loi-même en dedans , et conserve désormais cette direction vicieuse. A son réveil , le malade voit sans peine les objets doubles , et ses efforts pour rendre la vision simple n'aboutissent qu'à faire cesser le strabisme pendant quelques heures. L'œil retourne opiniâtrement à l'attitude nouvelle qu'il a prise. Huit jours après, un médecin, consulté pour cette difformité , fait appliquer un bandeau sar l'œH gauche, espérant par ce moyen ramener Taxe visuel de l'oeil droit dans sa direction primitive et naturelle. L'enfant enlève son bandeau

PATHOGÉNIE ET SYMPTOMATOIiOGIE DU STRABISME. 161

ao beat de deux jours, et Ton coostate que le strabisme persiste à droite* MomreUe occlusion maistenue pendant quatre jours; la déviation est encore la méaie. A partir de cette époque , le strabisme s*est trouvé confirmé, et l'enfant n'a pu le foire cesser, même pendant quelques instants.

En raison de la dipiopie qui a persisté d'une manière permanente, la lecture est devenue impossible, et le malade a dû se livrer è des occupations ne nécessitant pas une grande netteté dans la vue ; toutes les fois que ses travaux ont exigé de la précision^ dans la vision, il s'est trouvé obligé, pour ne voir qu'une seule image, de maintenir Toeil droit fermé.

Lorsque )e malade fixe un objet placé en face de lui , et à la distance visuelle , Tiris du cdié droit se porte en dedans, mais reste à trois millimètres de l'angle inleme de l'œil. Dans Tarlduction portée au plus haut degré, une partie de l'iris disparaît dans le grand angle, ma» la pupille reste encore apparente. Les autres mouvements, l'élévation, l'abaissement, l'abduction, ont l'amplitude naturelle*

La vue est meilleure à gauche qu'à droite ; mais la supériorité visuelle de l'œil gauche Obt peu marquée. Des deux images qui se forment en même temps, la première, donnant la notion exacte de la sttuatiott des objets, prend naissance dans l'œil gauche; la seconde» variable dans sa position, est située à droite de la précédente, et à une distance d'autant plus grande de celle-ci, que l'objet fixé est hii-même plus éloigné des rétines. Ces deux images se rapprochent l'une de l'autre à mesure que Pobjet se rapproche des yeux, et elles coïncident enfin lorsqu'il n'est plus distant que de quelques lignes du dos du nez.

Si Ton ferme l'œil gauche , on rend à l'œil opposé sa direction aaturelle; mais le strabisme se reproduit aussitôt que l'occlusion vient à cesser.

(1} Il résulte de Texamen des malades que j'ai placés sous vos yeux, que, pour arriver à u(f diagnostic complet du strabisme, on ne doit pas se contenter de constater la position relative des yeux dans le regard fixe ; il faut encore observer les yeux dans des positions variées. Il sera bon de fermer l'cûl sain , afin de s'assurer de

(i) Qiuuâème ieçeii, S4 août lfi55.

l'état des contractions musculaires dans FœU afCecté. On n*oablieni pas non plus de faire regarder le malade de près et de kMa, de hû bire considérer, tantôt des corps volumineux , tantôt de petits oIh jets, précautions indispensables pour arriver à ta notion complète de l'état de la vision.

Je n'insiste pas sur les moyens de reconnaître l'existeoce d^nn strabisme ; le diagnostic se fait ordinairement à la première vue. Cependant on rencontre quatre cas dans lesquels l'esprit du chirurgien peut éprouver quelque incertitude relativement à la vâ*itable nature de la lésion.

i" Dans le premier de ces cas , il s'agit du strabisme variable d'intensité , ou même cessant par moments. Une grande attention est nécessaire pour saisir l'instant où il se produit ou devient plus marqué. On en constate surtout l'existence ou le degré par l'Bxercice de la vue appliqué à de petits objets. En donnant, par exemple» une aiguille à enâler à un malade, on fait naître ou on accroît la déviation d'une manière notable, lorsqu'elle est interne.

2* La détermination du strabisme double alternatif peut présenter aussi quelques diflBcultés; on devra, pour s'éclairer en pareil cas , recourir à l'expérience qui consiste à clore les paupières de l'œil sain , de manière à permettre à l'œil malade de se redresser ; s'il conserve encore la situation normale malgré la réonvertore de l'autre œil , on en pourra conclure que la déviation existe des deux côtés.

S*" Le nystagmus pourrait être confondu avec le strabisme variable ; ce diagnostic demande de l'attention. Dans la première de ces deux affections, on remarque des oscillations de l'œil plus on moins rapides, mais toujours très-Tréquentes. Au contraire , dans le stra* bisme variable , les mouvements ont lieu à intervalles éloignés.

A"" Le dernier cas embarrassant est la paralysie d'un des muscles latéraux de l'œil. J'ai exposé précédemment les caractères qai la différencient du strabisme. Ces caractères ne suflBsent pas toujours pour distinguer d'une véritable paralysie primitive la faiblesse des antagonistes consécutive à la rétraction des muscles affectés.

§ IL ^ Traitement du strabisbie.

« Le strabisme, a dit Buffon, est non-seulement un défaut, mais une difformité qui détruit la physionomie, et rend désagréables les

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plos beaux ifisages. • Cette difformité est surtout fâcheuse chez les personnes du sexe, où les agréments extérieurs contribuent si puissamment au bonheur de la vie. Il y a plus; comme le dit encore BuObn , « les personnes qui ont la vue courte ou qui sont louches , ont beaucoup moins de cette âme extérieure qui réside principalement dans les yeux ; on juge ces personnes défavorablement quand on ne les connaît pas, et quand on les connaît, on a encore de la peine à revenir du premier jugement qu'on a porté contre elles. »

Le strabisme a d'autres inconvénients : le langage des yeux est en défaut chez les strabiques; la vision est altérée; l'un des yeux devient inutile , et les malades sont pour ainsi dire affectés d'une demi^cécité. Ces inconvénients sont d'autant plus prononcés que la déviation des axes optiques est plus considérable.

A un très-faible degré, le strabisme n'est pas sans agrément; c'est ce qu'on appelait autrefois Yœii à ta Montmorency. Les anciens attribuent ce léger trait dans la vue à la déesse de la beauté : H pœta est, dit Ovide, Feneri similis. Ce n'est que dans un degré plus avancé que le strabisme a de fâcheux effets et qu'il convient d'y remédier. On a conseillé , dans ce but , l'emploi de divers moyens qu'on peut ranger en quatre ordres : ce sont les moyens, 1* médicaux; 2° orthopédiques proprement dits, bandages, etc.; V" gymnastiques; W chirurgicaux. Les moyens orthopédiques sont peu applicables au traitement du strabisme ; on ne peut, en effet, saisir l'œil et le maintenir à l'aide d'un bandage. Toutefois, les fils passés dans la conjonctive oculaire, pour fixer l'œil dans une position déterminée, constituent une sorte de moyen orthophthalmique qui rentre dans cette classe des agents orthopédiques ; mais ce n'est que par exception , et surtout après la myotomie , qu'on y a eu recours. Je ne m'arrête donc pas à cet ordre de moyens ; j'insisterai sur les autres et d'abord sur les moyens médicaux.

L Moyens hêdigaux. — Quand le strabisme est symptomatique , on peut espérer de le voir cesser en détruisant la cause qui Itii donne naissance. Lors même qu'il est essentiel, on emploie avec avantage certains agents dont la médecine fait habituellement usage. L'âectricîté cutanée ou. musculaire a donné quelques suc-

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ces. Oq doit y recourir avec de grandes précaotioiis» d'après M. Ouchenne de Boologne , qui a ?a des accidents graves résulter du passage d'un courant électrique à travers la rétine. Dieffenbach a fait cesser la difformité en cautérisant la conjonctive avec le nitrate d'argent, vis-à-vis du muscle affaibli.

L'hygiène est elle-même à considérer; elle offre des ressources précieuses dans quelques cas. Chet lès enfants louches, it faut user de quelques précautions qui viendront en aide aux efforts instinetifs que la nature leur suggère pour redresser leurs axes optiques déviés. On empêchera qu*ils ne considèrent des objets trop râp* proches, trop brillants ou trop petits, qti*ils ne soient exposés à une lumière latérale; qu'ils ne soient tristes ou ne se mettent eo colère; les émotions vives peuvent en effet causer le strabisme ou l'augmenter s'il existe déjà.

L'imitation est aussi une cause de strabisme. Vous avec entendu un malade vous raconter qu'un de ses yeux s'est dévié à la suite d'efforts pour voir les objets doubles; on doit donc émpéclier un pareil exercice. Les enfants qui sont élevés par une nourrice ou des parents louches, ont de la tendance à contracter unedilTor* mité semblable ; il sera donc prudent de les soustraire à la présence de personnes strabiques.

IL Moyens gymnastiques. — Ce sont les exercices orthophlhalmiques ; on se propose un double but en les employant : redresser l'œil strabique par l'exercice et rétablir l'action des muscles Inactifs. Ces moyens ont été anciennement connus. Paul d'Égine a indiqué, pour le redressement des yeux déviés, les louchèttes, qui consistent en un double opercule percé d'un seul petit trou pour le passage des rayons lumineux ; on tire partie ici de la direction forcée du regard. Les lunettes à verres prismatiques ou de Dodders, celles de Wollaston, les besicles de Yerduc , sont fondées sur le même principe. Tous ces instruments ont le même inconvénient : c'est que, tandis que l'on croit l'œil louche bien dirigé, il reste dans sa position vicieuse; on devra donc, quand on les emploiera , visiter souvent les yeux et s'assurer qu'ils ont » au moins par moments , une meilleure direction.

Il est un autre moyen préconisé par Buffon et déduit de la théorie de ce naturaliste sur la cause du strabisme : il consiste à couvrir