GÉNÉRALITÉS

ment les caractères physiques de la carie ; le stylet ne les pénètre pas aisément; elles conservent une dureté assez grande» et ce serait là une carie d*nne espèce toute particulière dont il resterait à déterminer la nature. On a dit ensuite que c'était une ostéite ; il existe, en effet, assez souvent des traces évidentes d*inflaamiatioil de l'os au voisinage ou au fond de la solution de continuité; mais il n'est nullement prouvé que cette lésion constitue généralement toutt la maladie dans le principe.

Aujourd'hui, Topinion la plos généralement répandue est celte de Delpech, qui attribuait la destruction des vertèbres à une affection tuberculeuse. C'est là effectivement une forme très-commune du mal vertébral , surtout à l'hôpital des Enfants. Cependant il est des cas où l'on ne trouve pas de trace de tubercaics , de sorte qu'il reste quelque incertitude sur la nature constamment tuberculeuse de cette affection.

On a aussi décrit une altération des ligaments intervertébraux qui se rapporterait à l'arthrite chronique, et qui entraînerait la destruction de ces ligaments, la lésion des vertèbres et toutes les suites du mal vertébral ; mais on ne peut évidemment généraliser ces faits , si l'on tient compte des cas où la maladie commence ma<nifestement par le corps des vertèbres, détruit dans son intérieur par un tubercule enkysté , par exemple.

Ce qu'il y a de plus vraisemblable , c'est que l'affection vertébrale n'est pas toujours de la même nature, que c'est tantôt une ostéite , tantôt une maladie tuberculeuse , d'autres fois une arthrite , ou même la réunion de plusieurs de ces lésions. Il faut ajouter que la nécrose y joue également son rôle ; car on rencontre fréquem*^ ment dans les excavations du rachis des séquestres presque tout jours , à la vérité , consécutifs. Les efforts des observateurs doivent tendre à établir les formes symptomatiques qui correspondent à ces diverses altérations, afin que l'on puisse parvenir à les distinguer pendant la vie. En attendant , nous les confondrons provisoirement dans une description commune, et l'on comprendra maintenant pourquoi nous n'adoptons pas encore les dénominations plos précises, mais, à notre avis, trop exclusives, de carie vtrtébraiô, ii ostéite vertébrale^ de tubereuies vertébraux, ^' arthrite vertébrale, que l'on a imposées à la maladie qui nous occupe.

S maintenant j'abordais l'exposé dogmatique de l'étiologie , de

s DU MAL VERTÉBRAL D£ POTT.

la symptomatoli^ie , de la marche, des terminaisons, de Tanatomie^ pathologique , du diagnostic , du pronostic , du traitement du mai vertébral, je manquerais l'objet de nos réunions, je ne ferais plus de la clinique : ce serait une leçon de pathologie. Ce sont les faits particuliers qui sont du ressort de la clinique; ils doivent passer sous vos yeux comme autant d'exemples, de démonstrations sensibles des vérités générales dont s'est enrichie la science. C'est donc maintenant par l'observation des faits isolés que nous allons procéder, sauf à les rapprocher, à les classer, à les grouper dans un ordre quelque peu méthodique» de manière à nous élever plus faci^ lement, à leur occasion^ aux déductions générales, aux principes, aux idées synthétiques^dont l'acquisition est, en dernière analyse, le but final de l'observation dans les sciences naturelles.

S I*'. — Anatomie pathologique.

Je mettrai d'abord sous vos yeux une série de pièces pathologiques qui vous représenteront toutes les phases du mal vertébral sur le cadavre ; pais je vous ferai voir une série de malades qui vous omirent le tableau vivant de la maladie. Le simple rapprochement de ces deux séries vous donnera l'explication de l'une par Tautre , et, par conséquent, une connaissance aussi complète que possible de la nature et des effets de cette affection.

1'* PÉRIODE. Invasion de ta madadie, — La maladie peut commencer par les ligaments ou par les os.

Avant même la publication de travaux récents, on avait déjà dit que l'affection a son siège primitif dans les ligaments. D'autres ont prouvé qu'elle débute souvent par les os. Dans la pièce que je vous présente, on voit manifestement que les ligaments ont été le point de départ de la lésion; le dernier ligament intervertébral a disparu. Quand les choses se passent ainsi , la substance ligamenteuse se ramollit ; elle est détruite molécule à molécule , et finit par disparalure entièrement Ceci s'applique à toutes les articulations des vertèbres, sauf ce qu'il y a de spécial dans celles de l'atlas avec l'axis et l'occipital, qui présentent dans leurs surfaces de contact et leurs moyens d'union des conditions anatomiques différentes. >

L'altération débutant par l'os peut commencer à la surface ou dans l'intérieur du cylindre osseux. Dans le premier cas , il existe un

anàtomie pathologique. 9

alc^ de la Tertèbre. Vous voyez sur cette pièce nne érosion circulaire et une excavation superficielle de l'os; sur cette autre, une destruction des faces supérieure et postérieure du corps vertébral.

Outre les disques osseux et fibreux, il y a dans Tenfance des disques cartilagineux en nombre double de celui des vertèbres. Ces cartilages sont le rudiment des épiphyses; ils doivent se pénétrer de sels calcaires et former les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux. L*atlas , dont le corps est remplacé par un tubercule osseux , ne présente pas ces lames cartilagineuses; l'axis n'en offire qu'une seule à sa face inférieure; par cette raison, leur nombre se trouve réduit à quarante-cinq. Intimement unis au disque osseux , dont ils tirent les éléments de leur nutrition , ils s'en détachent souvent lorsqu'un travail morbide a envahi ce dernier; on les trouve alors flottant au milieu d'une collection formée de pus et de détritus osseux, et conservant en partie leurs propriétés physiques, telles que consistance et coloration. Un dépôt tuberculeux est quelquefois versé entre le corps vertébral et l'une ou l'autre de ses lames cartilagineuses , et donne lieu à ia séparation de ces oi^anes. Une ostéite peut aussi s'emparer de cette surface osseuse et provoquer le décollement du cartilage » comme la chose a lieu dans les articulations des membres.

Nous trouvons sur cette pièce une excavation profonde au centre de la vertèbre ; ici, la maladie a débuté par l'intérieur de l'os; elle a dû être causée par un tuberciile enkysté , qui , dans sa marche envahissante , a détruit la substance spongieuse et converti en une coque mince le corps de la vertèbre. C'est là un des effets ordinaû-es de cette forme de la maladie.

Je me résume : on distingue dans la production des lésions anatomiques deux genres de début , dont l'un se subdivise en deux espèces secondaires , d'où trois modes d'invasion : l"* début par les ligaments intervertébraux; 2'' début par la surface de l'os, dépendant soit d'un dépôt tuberculeux qui déprime l'os et le détruit, soit d'une carie , d'une ostéite, d'une nécrose; S"" début par l'intérieur deTos.

2* PÉRIODE. Destruction. — La destruction des parties constituantes du rachis fait des progrès. Les excavations deviennent plus larges, plus profondes; les corps vertébraux rongés disparaissent

et laissent à leur place une solution de continuité étendue. Cette solution de continuité, toutefois, n'existe que partieUement; les parties postérieures de l'épine , les apophyses épineuses, les arcs ¥ertébraux, formant ce que j'appellerai la coionnô postérieure, subsistent; mais comme ces parties sont réunies par des ligaments flexibles, quelquefois même altérés par la maladie, il y a plus de mobilité dans ce point de la colonne vertébrale.

Sur cette pièce, nous pourrons étudier les caractères de l'excai^ation ; j'insiste en premier lieu sur les effets physiques, mécaniques qu'elle produit. Le rachis formant la pièce la plus importante de la charpente du corps, il est impossible qu'il soit aussi profondément lésé sans entraîner de grands changements dans la forme du tronc. Un rapprochement s'opère entre les vertèbres supérieure et inférieure à celle qui est détruite. Le poids du corps produit ce résultat; mais une autre cause réside dans l'action musculaire. Il y a, en effet, des sensations douloureuses qui invitent le malade à contracter ses muscles pour mettre les parties dans les rapports les plus favorables à la cessation des douleurs.

D'après ce que je viens de dire, le rachis perd sa forme ; il décrit ordinairement des angles. Nous voyons sur cette pièce un angle très-obtus ; c'est l'exemple d'une affection commençante. La déformation peut même manquer, la lésion restant bornée à la surface ou au centre du ligament ou de la vertèbre. Si la maladie fait des progrès , l'inclinaison augmente et la colonne vertébrale peut décrire un angle droit ou même un angle aigu. Un exemple de cette disposition nous est offert par cette colonne dont huit corps vertébraux ont disparu; par cette autre, où neuf disques osseux sont détruits en totalité ou en partie.

De là une convexité postérieure , une concavité antérieure. La première est ce qu'on appelle la gibbosité. Les anciens ne connaissaient que la courbure postérieure de la colonne , et avaient décrit la maladie sous le nom de gibbosité, bosse, gibbus, u^oç.

La gibbosité dépendant d'une affection vertébrale est, en général , comprise tout entière dans le plan médian antéro-postérieur du corps. Toutefois ce caractère n'est pas constant. Chez quelques malades , l'affaissement de la colonne est en même temps antérieur et latéral. On voit ici plusieurs pièces sur lesquelles Tinclinaison du rachis a lieu dans le sens que j'indique.

U est beaucoup plus rare que la flexion se fasse tout «k (ait de côté, soit à droite, soit à gauche. Un bel exemple de cette disposition nous a été offert récemment par une enfant amenée à notre consultation » et chez laquelle le rachis décrit un angle droit ouYert à gauche.

Je ne connais pas d'exemple bien constaté d'une convexité antérieure du rachis.

Cette bosse présente encore d'autres caractères. Elle est plus ou moins courte, suivant qu'un plus ou moins grand nombre de vertèbres sont détruites. Ordinairement aussi elle est anguleuse; die offre une partie centrale formant une pointe, qui apparaît dès le début de l'affection. Souvent la colonne vertébrale ne présente encore qu'un léger angle, et déjà une pointe existe; mais ce caractère n'est pas constant. Sur cette pièce, où l'altération est trèsavancée, il n'y a qu'une courbe régulière^ point de saillie anguleuse. Sur cette autre, nous voyons plusieurs pointes. On peut, en effet, distinguer deux cas au point de vue de cette disposition exceptionnelle. Dans le premier, il existe une courbe régulière au lieu d'une pointe; il n'y a point de saillie anguleuse. Dans l'autre, l'exception au principe n'est qu'apparente, parce que la courbe , composée en quelque sorte de plusieurs angles , présente une ou plusieurs pointes distinctes. L'exception réelle, constituée par le premier cas, peut avoir lieu au début et à la fin de la maladie. U n'y a d'abord ni angle ni même de courbe au cou et aux lombes, quoique la déformation ne fasse pas exception au fait général de l'affaissement; mais, à cause de la forme de la région, il a d'abord pour seul effet le redressement de la courbure naturelle et une rectitude anormale. On remarque au début, dans ces mêmes régions, des in-^ flexions arrondies, en forme d'arcs réguliers, appartenant à un cercle d'un très-grand rayon, particulièrement chez les jeunes enfants. Cela dépend d'une longueur et d'une obliquité des apophyses épineuses moindres que dans la région dorsale et chez les adultes. A la fin de la maladie, la courbe peut encore être régulière, lorsque plusieurs vertèbres étant en partie détruites, aucune ne forme d'angle bien prononcé.

Tel est l'aspect de la colonne vertébrale , considérée à sa partie postérieure. Vue par sa face antérieure , elle représente un vide rempli par le ligament vertébral commun antérieur, par le tissu

cellalaire tnméfié, des débris osseax et toberculeax, da pus, des exsndarions de différentes sortes. Au fond de l'excavation, on aperçoit le canal vertébral et la colonne postérieure , après renlèvement de la moelle et sur les pièces sèches. Ces changements dans la configuration de l'épine entraînent des changements analogues dans tout le tronc; il y a raccourcissement, diminution de la taille.

(1) J'ai décrit deux périodes 'du mal vertébral : l'une de lésion , d'altération des tissus; la seconde de fragmentation , pendant laquelle la colonne se coupe au niveau du point malade. J'aurai à poursuivre la lésion dans les parties autres que la portion du rachis affectée; mais je termine auparavant ce qui est relatif au siège principal de la maladie, en vous parlant des moyens à l'aide desquels la nature répare les désordres qu'elle a produits.

3® PÉRIODE. Réparation. — Vous trouverez dans Pott et dans d'autres auteurs moins excusables que le chirurgien anglais^ que le mal vertébral est une affection ordinairement mortelle, que les abcès par congestion auxquels il donne lieu sont constamment suivis de mort C'est là une grave erreur. Du temps de Pott on pouvait méconnaître la puissance médicatrice de la nature; la chose n'est plus possible de nos jours. Non , la maladie n'est pas ordinairement mortelle; ces pièces vous offrent des exemples de guérison, et bientôt plusieurs d'entre elles passeront sous vos yeux. Étudions donc de quelle manière s'accomplit le travail réparateur, par quelle voie la nature arrive à produire une cicatrice solide au sein des parties lésées.

Dans le mode de l'altération osseuse, trois cas se présentent :

I** cas. — Il consiste en une érosion superficielle de la surface de l'os. Cette érosion se répare souvent. La réparation consiste, non dans la reproduction de la substance détruite , mais dans la formation d'une lame compacte , mince , sur la surface de la plaie osseuse ; plusieurs de nos pièces nous montrent cette lame mince de tissu compacte. Delpech en a également présenté des exemples.

Pourquoi n'y a-t-il pas le plus souvent reproduction de l'os lui-

(1) Deuxième leçon, 25 mai 1855.

même? C'est qoe les tissus fibreux , les ligaments sont détroits, et qu'ils sont indispensables à cette reproduction. Les os\ en eSét, reproduisent pea les os; ce sont surtout les tissus voisins qui sécrètent le plasma qui revêtira plus tard les propriétés du tissa osseux en se pénétrant de sels calcaires. Serait-ce pour ce motif qu'on observe plus rarement la guérison des caries superficielles étendues , espèce distincte que Boyer a séparée à tort du mal vertébral , auquel elle appartient évidemment?

IP cas. — Il s'agit ici de cavités qui n'altèrent pas la forme extérieure de la vertèbre , qui ne font que la perforer pour l'évacuation du tubercule, et qui subsistent ensuite avec une paroi de substance compacte résultant d'une reproduction partielle, d'une cicatrisation ou d'une sorte d'ossification du kyste , comme on le voit dans certaines guérisons de tubercules pulmonaires où l'on trouve des kystes tuberculeux vides, à parois dures, fibreuses oo fibro-cartilagineuses.

IIP cas. — Un troisième cas, où la période de réparation succède à la séparation , va nous occuper. C'est ici surtout que nous ajqïaraîtront les efforts de la nature pour remédier aux effets de l'altération du rachis.

Je voudrais pouvoir vous faire assister, an moins en idée, aux merveilleux phénomènes de ce travail réparateur. Qu'est-ce ici que la réparation? C'est un cal. Il succède à la solution de continuité du rachis , laquelle est entièrement assimilable aux fractures traumatiques , si ce n'est que cette fracture est spontanée.

Pour que le cal se produise, deux conditions sont indispensables : il faut deux extrémités saines, une élimination complète des parties altérées. Il faut, en outre, un rapprochement, une coaptation des fragments. Celle-ci s'effectue de deux manières : l*" par le simple affaissement du rachis et par le rapprochement des faces des vertèbres qui se correspondent normalement; 2'' par une flexion telle de la colonne , que la face antérieure des vertèbres supérieures vient s'adosser à la partie supérieure du fragment inférieur. Ce dessin nous offre l'exemple d'une coaptation survenue par l'inclinaison en avant du fragment supérieur du rachis.

Dans le premier cas , il y a adossement de fragments en forme de coins. Les extrémités de la colonne contiguës an foyer morbide

figurent alors deax biseaax, dont les surfaces obliques, en l'inclinant l'une vers l'autre, finissent par entrer en contact.

Dans le second mode de coaptation, le fragment supérieur, en partie érodé à sa face antérieure, est renversé sur l'extrémité supé* rieure du fragment inférieur taillé en biseau , et formant , comme dans le premier mode, une sorte de coin dont la base est tournée en arrière. Cette coaptation est en général irrégulière ; la ligne suivant laquelle les surfaces nouvelles se réunissent est flexueuse et inégale ; il est rare que la coaptation soit parfaitement exacte ; quelquefois se produisent des déplacements latéraux , des subluxations.

Le cal, dans l'affection vertébrale» présente, comme celui des fractures , plusieurs périodes dans son évolution. Ce qui le produit» c'est une inflammation adbésive , un plasma exhalé par les parties qui entourent Texcavation et s'organisant en tissu osseux, après avoir passé par l'état fibreux et par l'état fibro-cartilagineux.

La colonne vertébrale, divisée par une affection des disques osseux qui la composent, se réunit au moyen de deux cals: l'un, extérieur, prend naissance dans les tissus fibreux extérieurs; le deuxième est dû à la production osseuse qui s'effectue entre les fragments, comme dans beaucoup de fractures. Le premier consiste dans ces ponts étendus d'une vertèbre à l'autre, dans ces masses osseuses surajoutées , ces stalactites d'autant pins étendues qu'il y a subluxation , déformation plus complète du rachis.

Le second cal , intérieur, réunit les deux extrémités osseuses. Yoici une des plus admirables pièces sur lesquelles on puisse étudier la conformation du cal intérieur. Elle provient d'une fille de 27 ans, morte à la Salpêtrière, pendant que j'étais médecin de cet établissement. La malade a succombé à une phtbisie pulmonaire , compliquée de pneumonie du sommet du poumon droit Je n'ai pas connu cette femme dès son enfance; mais ses compagnes m'ont fait part de ce qui lui était arrivé. Elle fut prise de mal vertébral à 8 ans ; elle eut une paraplégie et recouvra le mouvement deux années après. Il n'y avait plus trace de son affection ancienne lorsqu'elle fut admise dans mon service. Il n'existe sur sa colonne aucun vestige de la ligne de coaptation ; on ne voit qu'un seul os formé par les fragments de vertèbres soudés et composé d'un tissu spongieux « ayant l'aspect normal et d'une grande solidité.

Ce cal intérieur peut n'être que partiel; dans ce cas on peut

croire la maladie guérie ; il n'en est rien cependant ; après plusieurs années 9 des abcès par congestion se produisent et témoignent de la persistance du travail pathologique dans quelques points.

Cette colonne vertébrale nous offre une variété curieuse de con« solidation osseuse. Les vertèbres supérieures du fragment inférieur, fortement déjetées en arrière, reçoirent dans une gouttière, creusée à leur face antérieui'e, la base du fragment supérieur, auquel elles servent, en quelque sorte, de gaine dans une certaine étendue.

LÉSIONS CONCOMITANTES. — Voilà ce que j'avais à vous dire sur la réparation de l'affection vertébrale. Je passe aux lésions existant dans un point autre que le siège même du mal.

Ce qui doit m'arrêter d'abord, c'est la déformation du rachis audessus et au-dessous du point lésé. On observe d'abord des changements de direction ; ils sont dus à la réaction musculaire. Les muscles agissent alors pour soutenir la tête ; ils la relèvent, redressent la région dorsale. En voici plusieurs exemples fournis par ces pièces. On y voit que des déformations heureuses, des courbures de compensation se produisent , en sorte qu'on n'a pas ordinairement une inclinaison du tronc égale à celle qu'indique l'angle produit dans la colonne.

I«es pédicules des vertèbres , leurs apophyses transverses , peuvent être détruits dans une étendue plus ou moins considérable» Les apophyses articulaires se soudent quelquefois; il en est de même des apophyses transverses et des arcs vertébraux.

Passons aux autres parties du tronc Les côtes présentent des changements remarquables dans leur forme : elles sont plus convexes ea arrière; leur courbure diminue en avant; elles se rapprochent et deviennent plus obliques.

Le sternum, repoussé en avant, donne souvent naissance à une gibbosité dont le sommet correspond tantôt à l'appendice xyphoïde, tantôt plus haut. Le diamètre vertical de la poitrine diminue, ainsi que son diamètre transversal. Il y a augmentation du diamètre antéro-postérieur. En définitive , il y a diminution de la capacité totale du thorax. De grands changements s'opèrent donc dans la statique du tronc. Il ne faut pas confondre ces lésions avec celles que produit le rachitisme.

Des changements pins importants encore par les altérations fonctionnelles qu'ils déterninent sont ceux qui ont leur siège dans les viscères. Voyons d'abord ceux dont la moelle épinière est le théâtre* Les membranes sont dénudées par suite de la destruction d'une partie du rachis; la maladie peut s'étendre à la moelle elle-même; enfin , le cordon rachidien se trouve fréquemment déformé. Voilà trois changements dont il faut étudier les effets :

1"^ Dénudation de ta moeUe. — Le premier effet de la dénudation de la moelle, c'est de mettre cet organe en contact avec les produits de la maladie, pus, matière tuberculeuse, tissu fibreux gonflé, séquestres; tout cela peut se trouver sur la dure-mère, d'où la compression possible de la moelle et ses suites fâcheuses.

2** Extension de la maladie au centre nerveux. — L'affection tuberculeuse peut, en effet, se propager à la dure-mère, à la moelle. En amincissant l'enveloppe fibreuse, le produit morUde finit par passer dans la gaine membraneuse. La moelle peut aussi s'enflammer, se ramollir. Cet effet arrive ordinairement très-tard, la dure-mère formant un plastron, un organe de protection, qui oppose une barrière résistante aux progrès du mal. Aussi , à l'autopsie, voit-on la moelle saine au milieu de parties dont la désorganisation est poussée fort loin.

3^ Déformation de la TnweUe. — Sur ces pièces où une partie de la paroi postérieure du canal a été enlevée, vous voyez une courbure prononcée du canal rachidien. Cette courbure est quelquefois arrondie, c'est la moins fâcheuse; la compression du cordon nerveux n'en est jamais la conséquence. Avec des angles même, la moelle peut n'être pas comprimée. La nature a en quelque sorte prévu ce danger. Le canal rachidien présente plos d'espace qu'il n'en faut pour loger le cordon médullaire. Le liquide de Cotugno« étudié, de nos jours, par M. fllagendie, et de la graisse se trouvent interposés entre la moelle et le cylindre osseux qui la renferme. Qu'en résuite- t-il 7 C'est que la moelle cesse d'être concentrique au canal; elle décrit une courbe moindre que celle de son enveloppe osseuse et est ainsi soustraite à la compression. Vous comprenez maintenant comment le degré de flexion le plos considérable de l'os peut ne pas léser les fonctions de la moelle.

On observe quelquefois des resserrements du canal causés par un

rapprochement des parois antérieure et postérieure. Ce rétrécissement peut être porté aa point d'étrangler le centre nerreux médullaire. La compression a lien encore parfois par un antre mécanisme : die est due à une arête saillante dans le canal et correspondant au sonmiet de l'angle décrit par le racbis. Cette j^Xbce représente une arête aiguë produite de cette manière ; le malade n*aTait point de paralysie cependant à l'époque où je l'ai connu. Une arête des plus prononcées existe sur cette autre [nèce ; ï Tautopsie, nous avons trouvé une impression de l'os sur la moelle; pendant la vie , des phénomènes de paralysie avaient été observés.

Dans leur trajet intra-rachidien. les racines nerveuses peuvent partidper aux altérations de la moelle» ramollissement, inflammation, destruction, par suite de la compression qu'exercent sur elles les produits morbides renfermés dans le canal vertébral. A leur passage à travers les trous de conjugaison, il est fréquent de les voir atrophiées, réduites à de simples filets à peine distincts de l'enveloppe fibreuse ^que leur fournit la dure-mère. Il existe même une solution de continuité des cordons nerveux dans les cas où il y a efiEacement des trous intervertébraux ou rétrécissement très-considérable de leur diamètre.

L*aorte accompagne constamment la colonne dans les flexoosités qu'elle décrit. Sur cette figure, Tarière principale du corps offre une convexité droite très-prononcée et un pli à gauche et en avant.

Les poumons s'adaptent à la forme du thorax et se modifient dans leur configuration. Il en résulte ordinairement, dans leur dilatation , une gêne à laquelle se rattache l'oppression presque constante dans le mal de Pott.

Les viscères abdominaux présentent bien aussi quelques changements dans leur situation et leur forme ; mais , moins importants que ceux des organes thoraciques , ils ne doivent pas nous arrêter.

§ IL — DiAGNOSTia

Occupons-nous maintenant du sujet vivant , et cherchons à lui appliquer les données du cadavre. Voyons comment on reconnaît pendant la vie les lésions révélées par l'autopsie ; c'est l'objet du diagnostic anatomique.

Je distinguerai ici trois périodes, différentes de celles de la lésion anatomique.

l'* PÉRIODE. — Une première période, que j'appellerai latente j est celle qui ne se traduit pas à Textérieur par des signes physiques. Elle a quelquefois une longue durée , et peut persister jusqu'à la fin de la maladie, si l'ulcération reste superficielle. Gomment reconnaître cet état latent? C'est à l'aide des symptômes. Vous fonderez le diagnostic sur la douleur, l'attitude » l'état des mouvements , Pexlstence des abcès , la paralysie.

La douleur est un signe vague , car elle peut dépendre de beaucoup d'autres causes. Elle existe ordinairement dans le point malade, ou à l'épigastre, vers l'un des flancs; elle manque quelquefois ou est difficile à découvrir. On parvient à la produire au moyen de mouvements divers imprimés au tronc. En observant le malade attentivement, on surprend parfois des cris arrachés par des élancements passagers. La rigidité des mouvements est un symptôme assez constant. On tire d'utiles renseignements de la manière de se tenir debout , de marcher, du malade ; on remarquera ,* dans quelques cas, une inclinaison antérieure ou latérale du tronc» un soin particulier d'éviter les mouvements qui provoquent de la douleur, l'immobilité habituelle. Il faut explorer le malade dans toutes les positions.

Ces signes sont équivoques; ils se rencontrent dans des états morbides autres que le mal de Pott Les abcès, la paralysie ont plus de valeur ; ils servent à éclaircir le diagnostic dans celte pé* riode. Dans tous les cas , on devra s'éclairer des antécédents » de l'état général.

2* PÉRIODE. — Les signes sont encore peu marqués au début. La déformation consiste souvent dans une pointe légère, comme la saillie normale exagérée d'une apophyse ^ineuse, dans uo arc presque insensible , d'un très-grand rayon , décrit par la colonne vertébrale , dans le redressement d'une convexité antérieure ou la rectitude anormale des régions cervicale et lombaire , le premier effet du rapprochement antérieur des vertèbres de ces deux portions du rachis étant d'eflacer leur courbure naturelle.

Cette période est d'un diagnostic quelquefois difficile» Ne confondez pas ce léger degré de déformation avec une disposition or«

ganiqoe » des variétés de saillie des apophyses épineuses. Oo peut trouver cette conformation physiologique unie à des symptômes de maladie , d'où robscurlté très-grande du diagnostic

Arec de l'attention , on distingue une déformation dépendant du mal fertébral d'un simple défaut naturel de cambrure du cou et des lombes.

3* PÊEIODB. -^ Deux moyens d'exploration » la vue et le toncberi permettent d'arriver au diagnostic dans cette période » où la déformation bien manifeste présente des aspects divers. On en jugera par les faits particuliers que je vais présenter. Les enfants soumis ^ votre examen rendront sensibles ces différentes formes de gibbositéf que j'ai déjà signalées dans l'anatomie pathologique.

Voici un mal cervical; on en distingue deux espèces : l"* le mal qui frappe les cinq dernières vertèbres du cou, et qui est, au fond^ semblable à celui des antres régions ; S^" l'affection des deux premières vertèbres et de l'occipital ou le spondylarthrocace « qui diffère du mal Tertébral proprement dit, dont nous nous occupons en ce moment Cette enfant est atteinte du mal vertébral ordinaire. Nous constatons le redressement de la courbure cervicale normalep une gibbofiité en pointe formée par la septième vertèbre du cou et l'inclinaison légère de la tête à droite. Il est impossible de confondre cette maladie avec aucune autre. Cette enfant , strumeuse , nous a offert un abcès ganglionnaire sur le côté gauche du cou. Elle ne présente pdnt de paralysie ni d'abcès par congestion. Le seul symptôme dans l'état fonctionnel est une douleur, quand on cber^ dit à redresser la tête.

Si nous résumons les divers aspects de la gibbosité sur les difiM* renta malades que vous avez sous les yeux , et dont l'affection oc« cupe les régions dorsale ou lombaire ^ nous pourrons établir les variétés suivantes :

1" Une seule apophyse épineuse soulève les téguments sous la forme d'une pointe plus on moins saillante. La colonne vertébrale se redresse aU'^essos et au-dessous de ce point , de manière à conserver dans son ensemble une direction à peu près normale. Il semUe» comme le croyaient les anciens, qu'une seule vertèbre ait été repoussée en arrière en abandonnant ses rapports avec les vertèinres voisines; mais ce n'est là qu'une fausse apparence qui ne

pouvait en imposer et faire croire à une luxation (Ambroise Paré emploie encore cette expression) , qu'à une époque où l'on n'avait pas de notion exacte sur l'anatomie pathologique de cette maladie.

2° Il existe une seule pointe comme dans le cas précédent ; mais le rachis s'incline en avant, et représente deux lignes droites formant un angle dont l'apophyse saillante est le sommet.

3^ La gibbosité figure une courbe régulière, courte, d'un rayon variable. Cette forme se voit surtout à la région lombaire.

U? La gibbosité présente également une forme arrondie , parce qu'elle comprend plusieurs vertèbres. Mais Tune d'elles , ou plusieurs d'entre elles, plus saillantes, s'élèvent en pointe, et la courbe est pour ainsi dire formée de plusieurs lignes droites brisées ou de plusieurs angles. Les apophyses saillantes sont situées» dans ce cas , tantôt au milieu , tantôt à la partie supérieure ou iniérieure de la gibbosité. Cette variété appartient spécialement aux périodes les plus avancées ; elle peut succéder à chacune des trois autres formes.

(1) J'ai fait passer sons vos yeux, dans la précédente séance» plusieurs enfants présentant différentes formes de bosse.

Nous avons à examiner quelle est la valeur diagnostique de la gibbosité. La première condition pour savoir tirer parti de ce lâgne , c'est d'aller à sa recherche , c'est de ne pas négliger d'explorer la colonne rachidienne , lorsque vous avez quelque motif de soupçonner une affection vertébrale. Il y a un fait qui montre entre tous à quel point il est utile de ne pas négliger cet examen : Un homme qui a tenu longtemps le sceptre de la chirurgie à Montpellier, Lallemand, avait opéré une fistule à l'anus ; étonné de la persistance de la suppuration , il jette les yeux sur la colonne verte* brale, et découvre que la fistule tenait à un abcès dépendant d'une carie des vertèbres. Laênnec auscultait tous les malades et décou' vrait des affections thoraciques qui avaient passé inaperçues. Explorez donc les vertèbres, et vous trouverez souvent des lésions qui auront échappé à d'autres médecins. Les parents , les mères ellesmêmes, pourtant si clairvoyantes sur tout ce qui touche leurs enfants ^ méconnaissent le plus ordinairement le début de l'affection

(i) Troisième leçon, !«'' juin 1855.

DUGKOSTIC. 21

lertébrade. Voici un enfant qui confirme ce que je Tiens de yous dire; il fat présenté dernièrement à ma consoltatioo. La mère me dit senlement qn'il éprouvait des douleurs dans le dos. Soupçonnant Texistence d'une maladie des vertèbres, j'examine la colonne, et je découvre une petite pointe d'apophyse épineuse. Ce cas se rapporte non à l'état latent, mais à cette période de déformation équivoque qui lui succède. Quand l'enfant se tient droit, vous ne foyez qu'une légère arqûre de la région dorsale; mais en faisant courber le dos et en ramenant les épaules en avant, vous apercevez Hne petite saillie que les parents n'avaient pas reconnue.

TAtEDH DUGNOSTIQDE DES DIFFÉRENTES FORMES DE GIBBOSITÉS.

— - Toutes les fois qu'une vertèbre est soulevée en pointe et isolée des vertèbres voisines , ce signe est pathognomonique ; on ne l'observe que dans le mal vertébral.

Nous avons distingué deux formes de gibbosités en pointe. Une première forme représente, en quelque sorte, un angle géométrique; la colonne figure deux droites inclinées l'une à l'autre, le sonunet de l'angle étant formé par une pointe. Dans la deuxième forme de gibbosité, l'angle est plus effacé; des concavités décrites par le rachis au-dessus et au-dessous du point malade redressent le tronc. L'une et l'antre de ces formes ont la même valeur au point de vue du diagnostic II y a en outre, comme nous l'avons dit, des giUxisités en forme d'arcs plus ou moins étendus. Si , dans cette courbe générale , vous découvrez une ou deux pointes , ce signe conserve toute sa valeur diagnostique, il est pathognomonique; mais on voit des gibbosités en arc régulier, sans pointe sensible. Ge buste en plâtre en est un exemple. Cette forme n'a pas la même valeur diagnostique que les précédentes ; vous pourriez vous tromper, n vous n'aviez égard qu'à la gibbosité.

DiAGNOSnc DIFFÉRENTIEL. — Je passe au diagnostic différentid des cas qui offrent quelque analogie avec ce que nous voyons sur cette pièce«

1» Déviations latétates du rachis. ^— Il y a deux espèces de gibbosités, deux classes de bossus qu'il faut distinguer à tout jamais. Les différences qui séparent ces deux catégories vont vous sauter aux yeux. Je mets en regard deux bosses appartenant à cha-

cnne dcfs deux dasset. Âsnirément, il n'y a pas à 8*y tromper ; 8ur ce premier moule, noua voyons une bosse médiane ; sur le secoodt une gibbosité postéro-Iatérale. Qu'est-ce qui forme cette bosse la* térale! €e sont les cdtes fortement courbées par suite de la torsion du rachis, dévié d'ailleurs en forme d'i^ en deux sens opposés, à chacun desquels correspond une gibbosité placée du côté de la con« vexité des courbures vertébrales.

Si Je n'avais eu rien de plus à vous dire touchant ces deux catégories de gibbosités, assurément je ne vous en aurais point parlé, Â la vue simple , on apprécie facilement leurs caractères distinctifs. Sur le vivant , dans la rue , à travers les vêtements , vous pouvez distinguer ces deux genres de bosses. Mais le diagnostic différentiel n'est pas toujours aussi facile. On rencontre , d'une part , des courbures latérales essentielles de l'épine sans gibbosité, et, d'une autre part , des courbures latérales se voient dans le mal' de Pott ; l'erreur est alors possible ; j'en al vu commettre, j'en ai moi-même commis au début de ma pratique.

Des courbures latérales, sans gibbosité bien apparente» prennent naissance dans deux circonstances : i** dans quelques déformations essentielles du rachis; 2** dans certaines affections étrangères aux déviations essentielles ; ce sont alors des attitudes. Ces dernières reconnaissent pour cause une action réflexe de la moelle, une cou-' tracture ou une contraction instinctive du malade pour éviter la douleur; tel est le torticolis symptomatique, par exemple. Cette at* titude est ordinairement de peu de durée ; mais tant qu'elle persiste, il y a matière à erreur.

Dans le mal de Pott, on observe aussi des courbures latérales, oien que quelques autears considèrent cette disposition comme un mythe; ce sont encore des attitudes. En voici deux exemples; l'un d'eux offre le plus beau cas de courbure latérale dans le mal de Pott. Ces courbures latérales diminuent ou disparaissent à la mort ; elles résaltent de la douleur, du siège du mal , d'une complication , d'un abcès placé dans un côté.

Nous pouvons distinguer ces cas. Je mets en regard ces deux moules, qui se ressemblent en apparence; nous y voyons même triége de la déformation , deux courbures longues , étendues , sans ^bbosité : ce sont deux lésions entièrement différentes. Cette colonne est celle d'an sujet dont les vertèbres p'ont jwais été mala-

DU6N0STIC* U

des; cette autre jMrovient» au contraire» d*iioe jeune fiUe qui a succombé lentement à une affection vertéturale.

Gomment distinguerons-nous ces deux affections? Dans h déviation essentielle du racbis, on n'observe jamais de collection otsifluente; c'est le fait du premier sujet. Ghex le second , atteint du mal de Pott, existait un énorme abcès par congestion. De plus, dans la courbure latérale essentielle » on observe , en général . une deuxième courbure compensatrice dirigée en sens inverse de la première. Nous pouvons, sur la première des deux colonnes, laquelle présente une courbure principale à convexité droite, distinguer une deuxième courbure supérieure à convexité gauche. Ce signe pourrait manquer. La deuxième courbure est parfois si peu marquée, qu'elle échappe à la vue lorsqu'on ne considère que le trajet du racbis ; mais alors examinez les côtes du thorax , vous trouverez souvent une convexité des côtes répondant à la courbure de la colonne que vous n'aperceviez pas , et placée en sens inverse de la première. Qiand vous voyez une seule courbure ^ elle n'est presque jamais essentielle ; aussi n'existe-t>il pas alors de gibbosité latérale. Ici, la région dorso-lombaire est bien un peu bombée d'un côté , déprimée du côté opposé ; mais il n'y a pas là de gibbosité prcqprement dite.

Dans l'affection vertébrale , vous retrouvez ordinairement notre petite pointe. Si elle n'apparaît pas tout d'abord , faites courber le malade^ vous aurez alors la saillie que tous cherchez. Supposons enfin que la gibbosité postérieure manque, nous avons, comme moyen de diagnostic , les symptômes de la maladie. Quand le ma« lade est on enfant et qu'on le soulève , avant qu'il soit détaché de terre, il crie, il y a des contractions musculaires énergiques, peu on pas de souidesse dans le tronc. Je n'entre pas dans l'énumération de tons les autres symptômes, oi^H-ession , douleur épigastri<qne , paralysie , etc. , qui différencient le mal de Pott de la dévia* tion easentielte du racbis.

malgré ces signes, la confusion est quelquefois possiMe. C'est ainsi qu'an de mes collègues de Thôpital Beaujon m'appela un jour pour Toir une femme de son service , atteinte , disait-on , de déviatioa de la taille; il existait une grande courbure du racbis à convexité droite. Ce ne fut qu'après un examen long et minutieux que je pus constater par la forme de l'inflexion , par la douleur

(MTodaite dans les efforts de redressement , par Tétat général dn sujet , etc. , qu'il s'agissait d'un mal Tortébral.

2* Rachitisme. — Le rachitisme n'est pas la déviation essentielle de l'épine dont je viens de parler; beaucoup de médecins confondent à tort ces deux états.

Le rachitisme est propre à l'enfance ; c'est une maladie générale ; l'autre affection ne s'accompagne d'aucune altération dii tissu osseux et tient seulement à une inégale distribution des forces nutritiTes.

Le rachitisme peut produire une gibbosité médiane ; je tous en offre un cas cliniqie des plus intéressants. Supposez un enfant de cet âge atteint du mal de Pott; avec une gibbosité semblable^ vous auriez une pointe : ici , pas de pointe. En renversant le bassin en arrière , je ne produis pas de douleur; la courbure , il est vrai^ ne s'effaice pas dans ce mouvement , elle ne fait que diminuer. Mais regardez ce thorax : voyez- vous cette double dépression latérale » cette série de nodosités à l'union des côtes avec leurs cartilagesT ces signes ne laissent aucun doute sur l'existence du rachitisme.

U y a deux cas de courbure rachitique postérieure simulant un mal de Pott :

a. La courbure postérieure est produite par le relâchement des parties ligamenteuses et musculaires; c'est le cas le plus commun. Vous verrez des enfants rachitiques qui se courbent fortement en avant lorsqu'ils sont assis ; on observe alors une longue courbure , mais pas de déformation des vertèbres. J'ai pourtant trouvé des cautères sur le cadavre d'un enfant atteint d'une déformation de ce genre. Ces cautères, nu médecin dont j'ignore le nom les avait appliqués. Il n'y avait aucune trace de mal vertébral ; il n'y avait pas non plus de courbure permanente. Chez ces malades , en renversant le bassin , vous effacez l'arc qui existe , et vous pouvez même (aire décrire à la colonne une courbure inverse.

é. La courbure ne disparaît pas chez quelques malades; elle diminue seulement. Que trouve-t-on sur le cadavre de ces sujets? La partie antérieure des corps vertébraux est plus mince que leur partie postérieure; aussi n'y a*t-il pas moyen d'effacer immédiatement l'arc vertébral; impossible alors de dire, au premier abord, si l'on a affaire à un rachitisme ou à un mal de Pott. La courbure pourtant est, en général, moins longue, moins r^ulière. Les extré"

DIAGNOSTIC. a&

mités de l'arc sont plus saillantes dans le mal fertébral ; eUes se continaent , au contraire , sans ligne de démarcation bien tranchée afec le reste.de la colonne dans le rachitisme. Ces signes peuvent être insoffisants; on diagnostique alors la maladie par l'examen do reste dn corps. On troave des âgnes de rachitisme dans un cas , et non dans l'autre.

Les deux aflGsctions pourraient être combinées ; on aurait alors comme moyen de les reconnaître la douleur du mal vertébral , qui manque dans le rachitisme simple , les cris de l'enfant dans le ren* Tersëment du tronc en arrière, la douleur épigastrlque, si l'enfant était d'âge à en rendre compte, l'attitude caractéristique du tronc, les abcès, la paralysie, dans le cas où ces complications existe* raient, etc

3® Vofusurt par débilité des enfants et des vieillards. — Dans des cas rares comme celui-ci , l'erreur est possible. Voici une pièce qui semble , au premier coup d'œil , se rattacher au mal vertébral.

La colonne décrit un angle droit ; le bassin et les côtes sont bien conformés. Remarquez l'analogie d'aspect de cette pièce avec cette autre qui offre des traces non douteuses de mal vertébral Ce sont les symptômes concomitants, l'étiologie, l'âge, qui établissent la distinction.

J'aurais à vous parler d'une foule d'autres affections qui offrent quelques traits de ressemblance avec le mal de Pott dans l'état latent : le lumbago, les maladies des reins, de l'estomac, certaines névralgies, l'anévrisme de l'aorte, les maladies de la moelle; je n'insisterai pas sur les éléments d'un diagnostic souvent difiBcile à établir; il me sufiSra d'avoir indiqué que l'erreur est possible.

Diagnostic de la lésion. — Encore un mot sur la diagnose de la lésion qui constitue l'affection vertébrale ; on a ici plusieurs points à édaircir. On se propose, en premier lieu, de reconnaître la nature de l'altération. Si nous savions bien distinguer chaque léâon qui peut provoquer la destruction des vertèbres, nous décri* rions plusieurs maladies vertébrales de Pott au lieu d'une seule; la chose n'est pas possible aujourd'hui. Il y a pourtant quelques in«> dices qui peuvent faire présumer à quelle lésion on a affaire. Boyer va plus Idn : quand il existe des abcès sans déformation , le mal

est^sniv^Qt lui, une carie superfidelle; quand il y a déformation, c'est une affection en partie différente et profonde. Cette diatinc* tion ne me paraît pas complètement en rapport avec les faits.

Gonstate-t-on Texistence de tubercules dans quelque partie du corps! il est presque certain que Taffection osseuse est de nature tuberculeuse.

Gbez Fadulte, la destruction des vertèbres a quelquefois une (urigine rhumatismale; elle peut ausâ« à tout âge , se développer à la suite d'une lésion traumatique, d'un coup» d'une chute; |»robaUement alors, une affection ligamenteuse marque le début des accidents. Mais la violence peut» dans ce cas, n'être qu'une cause occasionnelle de production de tubercules.

Il faut également reconnaître les cas de mal double, triple; je veux parler des foyers pathologiques multiples, séparés par des vertèbres saines. Je signalerai encore les cas où une altération profonde se trouve réunie à une altération superficielle ; ils peuvent être dus à l'affection tuberculeuse. On les distingue, en général, à l'intensité des symptômes, lesquels ne sont point en rapport avec la gibbosité.

§ III. — Abcès par congestion.

Quelle que soit la nature de la lésion, quel que soit son siège, die tend à produire du pus. Ce pus résulte souvent de la fonte de tubercules; d'autres affections, l'ostéite, l'arthrite, la carie, en produisent également. On a pourtant décrit un mal vertébral sec. Tant que le tubercule est à l'état de crudité, on n'observe pas d'abcès, et alors, si l'on veut, le mal sera sec; mais je ne sache pas qu'il présente cet état dans d'autres cas.

Le pus existe en quantité variable ; s'il est peu abondant , il ne donne pas lieu à un abcès ; dans d'autre cas l'abcès existe , mais il est confiné à la surface des vertèbres ou dans l'excavation morbide. D'auUres fois le pus est trop abondant pour être contenu sous le grand surtout ligamenteux; il éprouve une migration, s'éloigne des vertèbres à mesure qu'il se produit; il se forme ce qu'on appelle un aécè^ par congestion, dont nous avons à nous occuper.

Je conserve cette dénomination ancienne que tout le monde comprend. On dit aussi abcès symptomatique; cette expression

ABCÈS PAR COMGJSSTION. 37

est peaMtre moins convenable, beaucoup d'abcès symptomatiqaes ne présentant pas les caractères des abcès par congestion.

Ces collections se forment spécialement dans quelques circonstances encore mal connues. On trouve à ce sujet des distinctions peu fondées dans les auteurs. Des lésions toutes semblables peuvent entraîner ou non des abcès par congestion. Tootefoto ce qui les produit surtout, ce sont les cas d*érosion profonde ou superficielle, mais très-étendue. Ces abcès se voient plutôt dans l'aSection tuberculeuse; mais d'autres lésions, la carie, la nécrose, l'ostéite, leur donnent également naissance.

Quel est le mécanisme de la production de ces abcès? Il est facile à expliquer en prenant pour point de départ Tanatomie, Vous connaissez le tissu cellulaire et sa facilité à se laisser traverser par les corps étrangers solides ou liquides. Le pus presse et détruit les cellules , il les agrandit , creuse des canaux. Voici un canal de ce genre terminé par un renflement en cul-de-sac; remarquez ici une enveloppe membraneuse; elle est due aux changements qu'éprouve le [tissu cellulaire. Ce tissu refoulé s'enflamme, s'indure, et finit par s'organiser en membrane ; il se forme une poche , l'abcès s'en* kyste.

Je ne décrirai pas le trajet très-varié que suit cet abcès depuis son origine jusqu'au lieu où il vient faire saillie au dehors, MI)I, Bourjot Saint'Hilaire, Tavignot, Nélaton, ont étudié avec soin cette partie de l'histoire des abcès par congestion. D'une manière générale, je vous dirai que les lames aponévrotiques de la région , l'influence de la pesanteur, les pressions extérieures, celles des muscles, déterminent la direction du pus. Réfléchissez au défaut de résistance des tissus autour des vaisseaux , des nerfs , et vous saurez d'avance où doivent se trouver les abcès«

La pathologie, toutefois, ne se soumet pas servilement à ces données anatomiques; les membranes voisines résistantes se percent, et vous avez des aboutissants que l'anatomie ne prévoyait pas.

C'est amsi qu'on a vu des abcès par congestion ouverts dans les bronches, le poumon, l'cBSophage, le côlon, le rectum, le vagfai, la vessie , etc.

Passons à l'examen des cas cliniques.

L Abcès iuo-féhoraux. — Un premier type d'abcès se pr(«

sente ; il est le pins commun : ce sont les abcès ilio-fémoraâx. Je les appelle ainsi parce qa'ils commencent par aboutir à la région iliaque , et vont en dernier lieu occuper la région fémorale. Leur source est ordinairement la portion lombaire de l'épine ou la région dorsale inférieure.

Je distingue trois degrés dans ces abcès.

1*' Degré. — La collection n'est pas sensible à la vue; aussi écbappe-t-elle souvent au médecin; il en résulte que ces collections sont beaucoup plus communes qu'on ne le dit généralement. Il faut les chercher avec soin pour les découvrir. Je conviens , du reste, qu'elles sont quelquefois difiBciles à trouver. On a quelques difficultés à surmonter, quelques précautions à prendre. La parof abdominale étant déprimée avec les doigts au niveau de la fosse iliaque , on rencontre un premier obstacle dans la contraction instantanée des muscles abdominaux. Il faut alors user de patience , calmer l'enfant, saisir le moment d'une inspiration; en enfonçant alors les doigts, vous sentez l'abcès; il se présente sous la forme d*une tumeur cylindrique , arrondie à son extrémité et traversant obliquement la fosse iliaque interne. Chez cet enfant, nous sentons cette tumeur cylindrique , et en disposant les doigts de chaque main transversalement à sa direction, nous avons pu percevoir la fluctuation. La percussion médiate peut servir à reconnaître l'existence de ces abcès.

Il y a dans ces collections du premier degré, comme dans les autres , une circonstance que je vous fais remarquer ici , et qui est bien propre à éveiller l'attention : c'est un léger degré de flexion de la cuisse du côté malade. Le muscle psoas, contracture par l'irritation que cause le contact du pus^ produit cette attitude. Rien qu*en voyant marcher ce malade, on peut, avec quelque habitude, reconnaître qu'il existe un abcès dans la fosse Iliaque droite.

2* Degré. — L'abcès a augmenté de volume. Je ne reviens pas sur ce que j'ai dit de la flexion de la cuisse. Ici, la palpaticm superficielle révèle une tumeur volumineuse , globuleuse. Elle n'est plus cylindrique , remplit la fosse iliaque et descend jusqu'à l'arcade crurale. Ne croyez pas qu'on ait toujours ce deuxième degré à la suite du premier : l'abcès peut se résorber; il peut rester profond.