ABCÈS PAR CONGESTION

de b coliMine vertébrale et viennent aboutir au creux sua-daviculaire» en passant au^evant des muscles scaiènes. J'ai observé trds cas de ce genre ; dans l'un » le pus provenant des quatrième et cinquième vertèbres dorsales s'était fidt jour, d'une part, dans l'aine et aux lombes, et, d'autre part, au-dessus de la clavicule, en suivant le trajet rétrograde que je viens d'indiquen

Diagnostic des abcès par congestion. — Il faut reconnaître Porigine de ces abcès , leur nature. Ils offrent des caractères différents suivant la profondeur à laquelle ils sont placés. Sous ce rapport, ils peuvent être divisés en trois catégories : 1^ ils sont souscutanés ou superficiels; 2° plus profonds, mais accessibles au toucher; S*" profondément situés et inaccessibles au toucher.

l"" Les abcès superficiels sont indolents, fluctuants , sans changement de couleur à la peau ; ils n'offrent pas, en général, d'inflammation. Leur forme est variable, ordinairement globuleuse. Leur siège peut aider au diagnostic. Un autre bon signe est celui-ci : en pressant sur ces abcès, on fait refluer vers la colonne vertébrale le pus qu'ils renferment.

2"* Dans le second cas, l'abcès est plus profond; la vue ne distingue pas bien la tumeur, la fluctuation est obscure; on peut pourtant déterminer l'existence d'une collection par la palpation et la percussion. Ce dernier moyen a été présenté par M. Piorry comme propre à faire reconnaître le mal vertébral et les abcès qd en dépendent. Ce professeur a constaté , en effet, des matités anormales dans les points du rachis malades; mais il ne faut rien moins que sa grande habitude de la plessimétrie pour tirer partie de ce 8^116. Nous n'admettons pas d'ailleurs , avec notre savant collègue, que la matité provienne, dans ce cas, du gonflement des vertèbres affectées; un pareil gonflement ne s'est presque jamais rencontré dans les autopsies. L'étendue de la matité nous parait causée plutôt par la présence du pus ou des tubercules , par le soulèvement et l'épais^issem^t des parties naK>lles correspondant au foyer du mal.

Relativement aux abcès « c'est surtout au niveau des fosses iliaques que la percussion peut fournir des renseignements utiles.

â" Les abcès profondément situés peuvent avoir pour siège les diverses cavités ; ils ne sont point perceptibles par la vue. La percussion peut parfois les faire soupçonner; il en est de même de

l'atucaltalion , qui poorrait être employée aTantageosement dans certains abcès thoraciqves. On a découvert du souffle sous les clavicules dans un cas de compression des bronches» un mélange de gargouillement et de souffle chez un malade dont les poumons étaient comprimés par on foyer purulent dépendant d'une lésion des vertèbres.

Dans la plupart des abcès par congestion, le pus est très-alxmdant, plus abondant que le vdume de la tumeur ne l'indique. H n'a pas ordinairement l'apparence du pus des abcès {dilegmoneux ; il est séreux , mélangé de flocons d'apparence caséeuse ou albumineuse , et parfois de parcelles osseuses ébumées. Ce pus devient ordinairement fétide peu de temps après l'ouverlure de l'abcès. Une fois ouvert , le foyer reste le plus souvent fistuleux ; son orifice se fronce et se couvre de bourgeons charnus; les parties molles se dépriment circulairement et forment un godet au fond duquel apparaît l'extrémité cutanée de la fistule ; plusieurs orifices , plus ou moins rapprochés les uns des autres, se voient quelquefois au fond de la dépres- »on circulaire dont je viens de parler.

Diagnostic différentiel. — Les abcès symptomatiques du mal vertébral peuvent être confondus avec quatre espèces d'abcès.

A. Abcès phlegmoneux. — Les abcès par congestion offrent quelquefois une grande ressemblance avec les abcès phl^moneuz. Ils présentent alors, comme ceux-ci, les signes d'une forte inflammation, rougeur, chaleur de la peau, douleur, fièvre. On a vu des praticiens éminents s'y tromper. On peut arriver à un diagnostic précis en examinant les fosses iliaques , en voyant s'il n'y a pas un point douloureux à la colonne vertébrale. Lorsqu'il y a une gibboâté, le diagnostic devient plus facile,

B. Abcès froids. — On a vu des abcès migrateurs être pris pour des abcès froids ; un chirurgien très-distingué de Paris commit cette méprise. Il s'agissait d'une vaste collection ilio-fémorale, qui fut méconnue et ouverte largement avec le bistouri. On reconnaît les abcès froids à l'absence de douleur, de saillie caractéristique de la colonne vertébrale , et en ayant égard à la constitution du sujet.

G. Abcès ganglionnaires. — Les abcès dorso-ceryicaux, dont les auteurs ne parlent pas, peuvent être confondus avec les abcès

ganglionnaires. Une cause particulière d'errenr résulte de ce que les ganglions sont soulevés par le pns^ la fluctuation étant d'ailleurs très-obscnre au début J'ai tu, dans un cas de ce genre, les ganglions se mortifier par la présence do pus et paraître au dehors sous la forme de champignons. L'orifice de l'abcès ne devint manifeste qu'après h chute de la masse gangrenée.

J'ai été consulté pour un jeune homme qui avait un mal de Pott de la région dorsale. Après avoir été traité pendant plusieurs années, ce jeune homme parut guéri; il ne ressentait plus de douleurs et tous les s>'mptômes fâcheux avaient disparu ; aucune tumeur n'apparaissait au dehors; seulement le malade , en dormant, étût (Hris subitement d'accès de suffocation. Peu après parut au cou une petite tumeur qui fut prise d'abord pour un abcès ganglionnaire; des symptômes graves se déclarèrent; la respiration devint plus diflBcile , l'oppression plus grande. Je soupçonnai qu'il s'agissait d'un abcès dorso-cervical antérieur, et bientôt, en effet, on vit le pharynx soulevé par la collection purulente.

D. Abcès ossifluents. — D'autres abcès , produits par diverses lésions osseuses ayant un autre siège que le corps des vertèbres , peuvent donner lieu à l'erreur; tels sont les abcès dépendant d'une coxalgie. Celte maladie complique quelquefois le mal de Pott, et , lorsqD'il existe un abcès dans ce cas , on éprouve de l'hésitation à dét^miner à laquelle des deux affections doit être rapportée la production dn pus.

D'autres maladies, qui ne sont pas des abcès, la hernie, l'anévrysme, le bubon vénérien, des tumeurs profondément situées dans les fosses iliaques, etc., peuvent être des causes d'erreur. La demi-flexion de la cuisse, caractère à peu près constant des abcès par congestion de la région iliaque, peut être prise pour un effet du psoîtis, pour une simple contracture, ou bien être attribuée à une névralgie, à la coxalgie , etc.

§ rV. — LÉSIONS DE L'INNERVATION. — PARALYSIE.

Ces lésions consistent en troubles de la motilité et de la sensibilité ; elles sont presque aussi constantes que la présence du pus et s'expliquent facilement par les conditions nouvelles où se trouve placé le centre nerveux. La moelle épinière, en effet, n'est-elle

BOUVIEB. 3

pas , ainâ qoe les racines nerveuses qni en émanent, entourée pur tons les produits de l'altération des vertèbres ? N'est-elle pas souvent comprimée, contnse, déchirée par des fragments d'os, baignée par le pus, etc. 7 Ces troubles sont variables dans leur intensité, el ils varient, du reste, avec la gravité, la profondeur des lésions de la moelle et des nerfs. La moelle est quelquefois à peine lésée, à peine comprimée, effleurée seulement à sa surface par les produits de l'altération vertébrale ; les symptômes sont alors peu marqués. Toutefois les troubles fonctionnels ne se trouvent pas toujours en rapport avec la lésion matérielle.

Il y a une sorte d'antagonisme entre les abcès et la paralyrie , et rarement on rencontre ces deux phénomènes sur le même sigeL C'est que les circonstances qui donnent naissance à ces deux symptômes ne sont pas de la même nature , n'ont pas une origine exactement semblable. Dans les lésions superficielles, il y a peu de désordres fonctionnels; si elles sont profondes, les troubles nerveux, en général, sont plus graves.

On observe deux sortes de lésions de l'innervation dans le mal de Pott : tantôt il y a excitation , tantôt affaiblissement de Paction nerveuse; on voit des contractures (byperstbénie) , ou bien de la paralysie (asthénie, acinésie). L'anesthésie (diminution ou perte de la sensibilité) se rencontre quelquefois; je ne sais si l'on a observé lliyperesthésie ou l'augmentation de cette faculté.

Le phénomène le phis commun est la paralysie. Elle porte sur le sentiment ou sur le mouvement; dans certains cas, sur les deux à la fois. La paralysie isolée du mouvement est la plus commune; Je ne connais qu*un seul exemple de la paralysie isolée du sentiment; il est dû à M. Tavignot. La paralysie est quelquefois combinée avec des contractures.

La paralysie siège dans les parties inférieures au point de la moelle lésé; elle varie donc suivant la hauteur du mal vertébral Lorsque ce point réside dans la région cervicale , il y a ordinairement paralysie des membres supérieurs et des membres inférieurs; cependant on a vu la paralysie n'affecter que les membres supérieurs seulement La moelle, dans ces cas, devait être saine dans une partie de son épaisseur. Cette explication me parait plus probable que celle d'Ollivier (d'Angers), qui attribue cette particularité à ce que la moelle aurait, par elie-même, la faculté d'entretenir le

LÉSIONS DB L'lNN£RVAT10If. — PARALYSIE. S&

oioiiYeiiient Tolontaire au-dessous du point où sa communiGation a?ec le cenreau est interrompae. Le défaut d'action nerveuse peut aussi se Cdre sentir aux organes contenus dans le bassin , au rectum, à la vessie, etc.

Ces paralysies surviennent d'ordinaire lentement; quelquefois dies débutent brusquement. Il y a d'abord diminution de contracdlité des muscles, simple affaiblissement, qui peut n'être que passager. Ces phénomènes augmentent graduellement jusqu'à la paralysie complète.

I. Mouvement r£KiEXE. -— Cette forme de la propriété exdtomotrice qui produit l'action réflexe de la moelle , constatée par l'expérimentation directe chez les animaux inférieurs, se manifeste aossî, comme on le sait, spontanément chez l'homme. Prochaska l'a signalée le premier; plus tard, Lallemand, M. Calmeil , et tout récemment MM. Marshall-Hall et MûUer s'en sont occupés.

Il y a deux sortes de mouvements«musculaires produits par les centres nerveux : 1® les mouvements volontaires, dont le point de départ réside dans les lobes cérébraux ; 2*^ les mouvements involontaires produits par une cause dont nous n'avons pas la conscience, et qui réside plus q[)écialement dans la moelle crânienne et rachidienne; on peut appeler fnotricité involontaire cette propriété eicito-motrice du centre nerveux. Ce second ordre de mouvements peut être spontané, aulomatiquù , c'est-à-dire provoqué par le centre nerveux» sans impresûon sensitive antérieure: exemple, l'occlusioa des paupières pendant le sommeil. Dans d'autres cas, S succède à une impression portée sur les organes et transmise au centre nerveux ; celui-ci réagit et réfléchit en quelque sorte l'exdutîoa sur les ner& moteurs, d'où elle arrive aux muscles. C'est ce qu'on appdle mouvement réflexe ; le clignement presque continuel des paupières pendant la veille en est un exemple des plus sensibles.

TOUS les ser6 moteurs ne communiquent avec les lobes cérébraux que par l'intermédiaire de la moelle. Il en résulte, d'après les données physiologiques qui précèdent , deux sortes de paralysie : dais Tune, les lobes cérébraux seuls cessent d'agir sur les nerfe, les fimctions propres de la moelle restant intactes au-dessous du piÉiit malade; c'est h paralysie cérébrale de Marshall-Hall ; dans

l'autre , il y a , en oatre , abolition de Faction de la moelle ellemême ; c'est la paralysie spinale dn même auteur. La première est la paralysie de la motricité volontaire seulement; la deuxième celle des motricités volontaire et involontaire.

La pathdogie reproduit donc ici les résultats des expérimentations faites sur les animaux. Dans un cas comme dans l'antre, la simple solution de continuité dans l'action nerveuse de l'axe cérébro-spinal laisse persister l'influence de la moelle sur les muscles, la motricité directe involontaire ; c'est ce que l'on observe dans le mal vertébral, lorsque l'action de la moelle n'est troublée que dans le point malade. Le mouvement volontaire est seul aboli dans les parties situées au-dessous de ce point ; la fonction conductrice dn cordon rachidien est seule éteinte; les mouvements automatiques et réflexes subsistent; il y a paralysie céréhraU dans le sens donné à ce mot par Marshall-Hall, sens équivoque, qui pourrait faire croire à l'existence d'une affection cérébrale proprement dite , tandis que le physiologiste anglais n'a voulu désigner par là qu'un état dans lequel les nerfe sont privés de l'influence du cerveau en conservant celle de la moelle.

Vous avez sous les yeux un jeune garçon , le n" 29 de la salle St-Marcou, qui présente à un haut degré ces phénomènes du mouvement réflexe. On observe sur ce malade une contracture du triceps de la jambe; le tendon d'Achille est fortement tendu; un tremblement nerveux du pied et de la jambe se manifeste dans les mouvements de flexion forcée imprimés au pied. La sensibilité est conservée , quoiqu'un peu altérée ; le malade apprécie mal le heu et le mode des sensations qu'on lui fait éprouver. L'application de corps chauds ou froids, le pincement, la piqûre ou la simfde pression avec un instrument mousse déterminent sur-le-champ des mouvements involontaires très-prononcés de tontes les parties du membre. Il est à remarquer que, quel que soit le point touché, ces mouvements ont presque toujours lieu dans le même sens, bien que, dans quelc[ues cas, on puisse reconnaître certains rapports entre les muscles qui se contractent et le point des téguments sur lequel on agit. Généralement, ce sont plutôt les flédiisseurs qui entrent en contraction que les extenseurs , à moins que ceux-ci n'éprouvent des contractures passagères dont l'excitation cutanée provoque le retour. Vous êtes témoins , sur cette petite fille affectée

d'acinésie Toiontaire complète et d'anesthésie incomplète , d'une contraction subite des abducteurs de la cuisse au moment où je pince les téguments , quoique l'enfant n'accuse point de douleur. Ce mouvement automatique de projection du membre en dehors rappelle tout à fait celui qu'on voit exécuter aux grenouilles dans les expérimentations physiologiques. Dans l'état sain , ces attouche^ ments auraient un effet bien moins sensiMe, parce qu'il serait masqué et souvent remplacé par les mouvements volontaires de l'individu.

En général, le mouvement réflexe sera d'autant plus prononcé que la paralysie du mouvement volontaire sera plus complète ; au contraire, l'intensité du phénomène réflexe semble d'autant plus, grande que la sensibilité est mieux conservée. En d'autres termes, on pourrait établir en principe que, dans la paralysie dépendante du mal vertébral, le mouvement réflexe est en raison directe de la sensibilité et en raison inverse du mouvement volontaire. Je n'ai pas encore eu l'occasion de m'assurer si l'action réflexe disparaît «itièrement lorsqu'il y a à la fois abolition complète de la sensibilité et de la motricité volontaire. M. Nélaton dit l'avoir rencontrée chez quelques sujets qui étaient paralysés du sentiment et du mouvement; mais il serait important de savoir si, dans ces cas, les malades étaient insensibles à tous les genres d'excitation.

On remarquera que le savant confrère que je viens de citer ne parle que d'un petit nombre de sujets sur lesquels il aurait observé les phénomènes réflexes : c'est qu'en effet ces mouvements, longtemps inaperçus, n'ont pas encore été considérés comme un phénomène général M. Tavignot, qui les a signalés un des premiers , n'avait reconnu leur existence que sur un seul malade , et regardait ce cas comme un fait particulier. Il n'en est pas ainsi. Ce remarquable phénomène s'observe chez tous les malades, sauf les modifications que lui impriment les conditions indiquées plus haut ; il mérite sous ce rapport de devenir l'objet d'études sérieuses.

n. Degrés de la paralysie. — On peut distinguer trois degrés dans la paralysie produite par le mal vertébral. Dans le premier, les malades marchent encore, mais avec peine; les genoux fléchissent souvent sous le poids du corps , et la fatigue arrive promplement. Les membres sont le siège de fourmillements;^ d'engour-

dissements, quelquefois de contractures inyolontaires. Tous les mouYements qui exigeât quelque énergie musculaire, tds que h saut, la course, sont à peu près impossibles.

Dans le deuiième degré, la paralysie est encore incomplète ; les enfants ne peuvent plus se tenir debout ni marcha*; mab ils peu- ▼rat encore imprimer des mouvements aux membres inférieon, lorsqu'ils sont assis ou couchés.

Enfin, dans le troisième degré 9 tout mouvement tokmtaire est aboli; les membres inférieurs sont des masses inertes, obéissant paasifement à l'action de la pesanteur et à toutes les impulnons extérieures.

Les deux membres peuvent être inégalement affectés, de manière que la paralysie présente un degré plus avancé d'un dyté que de Tautre. Je place sons vos yeux plusieurs malades qui offrent ces différentes nuances de paralysie. Vous constatez chez tous l'existence du mouvement réflexe, plus ou moins marqué en raison de l'état de la sensibilité et de la motilité.

Unedeces petites malades nous présente une paralysiedu deoxiènie degré, qui a succédé au troisième, dont elle était d'abord affecté^; c'est qu'en effet la maladie parcourt de nouveau, en sens inverse, quand la guérison a lieu, les différentes périodes par lesquelles elle a passé une première fois à son début. Il existe, pour ainsi dire, dans ces cas, un deuxième et un premier degré de retour.

(1) — Je vous ai fait connaître , dans notre dernière réunion , les différents degrés de paralysie déterminés par le mal vertébraL Tous avez vu que le troisième degré offre plusieurs nuances ; je vous ai présenté des exemples de ce qui se produit ordinairement , et j'ai été conduit à établir qu'il y a abolition du mouvement volontaire, avec conservation du mouvement réflexe.

J'ai comparé ces malades aux animaux sur lesquels les physiologistes expérimentent ; ils se trouvent dans les mêmes conditions que les reptiles dont on a coupé la moelle, et qui, sous l'influence d'un excitant douloureux, exécutent des mouvements. Remarquez que je n'ai pas voulu dire que les malades se trouvent dans le même état physique, matériel, que ces reptiles; il n'y a pas, chez eux, sec-

(i) Cinquième leçon, 15 jain 1855.

LÉSIONS DE L'INNERYATIOlf . ^ PARALYSIE. S»

tk>n de la moelle, mais ose intemiption d^action plus ou moint complète des fibres nerveuses.

En effet, la lésion qol correspond aax différents degrés de paralysie que j*ai montrés n'intéresse ordinairement qu'one faible portion du cordon médullaire.

Les différentes nuances du troisième d^é répondent à divers états de Taltération nerveuse. Il existe un rapport constant entre Taltération de la moelle et les troubles fonctionnels.

Dans ce troisième d^é , le sentiment , ordinairement conservé , peut être plus ou moins aboli. Prenez-y garde cependant, on peut s'en laisser imposer par un examen superficiel; appliquez sur la peau tons les genres de stimulation avant de croire à la perte de la sensibilité.

LMrritabilité musculaire, qui persiste le plus souvent , peut également être abolie, de même que le mouvement réflexe. Nous n*aYons pas assez de faits pour décider si ces deux eflfets se produis sent toujours conjointement. Le mouvement peut être conservé , le sentiment étant seul aboli ; il est également possible que l'irritabilité musculaire persiste, alors que le mouvement réflexe est perdu.

M. Duchenne de (Boulogne) a publié un cas dans lequel il y avait perte complète de l'irritabilité musculaire; mais il ne dit rien de l'état réflexe.

On observe encore « dans ce troisième degré, des différences produites par des contractures, qui compliquent quelquefois la paralysie , par l'état des viscères du petit bassin , lesquds peuvent parddper aux phénomènes paralytiques.

Les contractures atteignent les diverses séries de muscles; ordinairement fixées sur les fléchisseurs, elles n'occupent souvent que les extenseurs. Elles se manifestent à l'occasion d'une émotion morale, ou naissent sous l'influence des efforts des malades. Ces oontractmres, lorsqu'elles sont durables, laissent quelquefois à leur mite un raccourcissement des muscles affectés ; c^est ce qu'on observe surtout aux muscles du mollet. Une jeune fille de nos salles a conservé un léger degré de rétraction des muscles atteints.

Les viscères pelviens , les sphincters vésical et anal , peuv^t participer à l'affaiblissement des membres abdominaux. On observe alors la rétention on l'incontinence de l'urine et des fèces , suivant que la paralysie porte sur les puissances expultrices ou rétentives.

Dans les nuances les plus avancées, Tutérus lui-même a perda sa contractilité; on Fa tu rester inerte au moment de l'accouchement ( Brachet )•

III. Causes de la paralysie. — Ces différents d^rés de paralysie correspondent à des lésions plus ou moins profondes de la moelle.

l"" Compression. — La simple courbure de l'épine peut-elle produire seule la paralysie? On l'a cru longtemps; Pott l'a nié le premier; Nichet, depuis, a soutenu que la déformation des os n'avait pas pour effet de comprimer la colonne nerveuse. Je ne puis admettre cette opinion exclusive. Je vous ai montré des pièces offrant un rétrécissement du canal , et des arêtes qui produisaient une impression sur la moelle. Plusieurs faits de compression tenant à cette cause ont été constatés par nous à Tautopsie. Cependant beaucoup d'auteurs expriment, comme Nichet, une opinion contraire. La grande objection qu'ils font valoir est la suivante : vous avez, d'une part, disent-ils, de faibles courbures avec paralysie; et d'un autre cftté , de fortes incurvations ne sont point accompagnées de phénomènes paralytiques; et d'ailleurs , ajoute-t-on , la paralysie disparait souvent, quoique la courbure persiste. L'argument est spécieux. Les faits qu'on invoque sont exacts; mais ils montrent seulement qu'il existe d'autres causes de paralysie que celle dont il est ici question , et qu'une compression lente de la moelle n'est pas toujours incompatible avec la persistance de ses fonctions. Si l'on n'observe pas toujours des accidents de compression dans les cas de forte courbure du rachis, cela peut tenir à la destruction de l'arête osseuse. Il n'est pas impossible non plus que la moelle, dont la surface aurait été lésée, recouvre son action ; qu'il s'opère en eOe une transformation organique, qui rende la courbure compatible avec l'intégrité des fonctions du cordon rachidien.

Il y a , ai-je dit , d'autres causes de compression de la moelle que l'arête osseuse dont il a été fait mention ; toutes les matières qui passent dans le canal rachidien, le pus, les séquestres, la matière tuberculeuse, sont autant d'agents qui peuvent comprimer la moelle. Les symptômes sont les mêmes que dans le cas de compression par le seul fait de la courbure. La paralysie peut , dans l'un et l'autre cas, rétrograder; de là des améliorations, des rétablissements momentanés ou définitifs.

Je présente niie pièce qai nous ofBre un exemple de compression produite par une substance étrangère ayant pénétré dans le canal vertébraL Elle provient d'un jeune homme de dix-huit ans , ayant un état pénible, — il était mécanicien, — adonné de plus à la masturbation. Il n'a été pris des premiers symptômes de sa maladie qu'à la fin de Tannée dernière; ils consistaient; à l'époque de son admission à l'hôpital Necker, en quelques douleurs dans les reins et en un affaiblissement assez considérable des membres inférieurs. Huit jours après» il ne marchait plus. La colonne vertébrale fut explorée avec soin par M. Monneret ; il n'existait point de gibbosité. Le mal avait son siège vers le milieu de la région dorsale; mais la douleur étant rapportée aux lombes , c'est en ce point que deux cautères furent appliqués de chaque côté de l'épine. Des escarres se produisirent bientôt au niveau du sacrum, des trochanters, et le malade succomba aux suites de la gangrène. On a trouvé , comme cause de paralysie, un amas de matière tuberculeuse sur les vertèbres que vous voyez à nu. Le produit morbide se trouvait placé entre les vertèbres et le ligament commun postérieur. De chaque côté de la moelle, on voyait, de plus, un foyer tuberculeux communiquant par le trou de conjugaison avec la cavité du thorax. Ainsi , point de doute : il s'agit ici d'une affection tobercnleuse entourant les vertèbres, et les ayant nécrosées ; comprimant, en outre, le cordon rachidien.

2"* A Itération de la tnaetiô. — • Il existe des lésions plus graves, correspondant à des degrés plus avancés de la maladie. Ces lésions sont celles de la substance môme de la moelle, telles que myélite, ramollissement; des pointes osseuses viennent quelquefois irriter les membranes; ces organes peuvent être le siège d'une inflammation chronique qui les épaissit. Nichet a publié le résultat d'autopsies des plus intéressantes, offrant cet ordre de lésions. Si la moelle est malade , les symptômes sont généralement plus intenses. D'après M. Duchenne (de Boulogne) (1), la lésion de la moelle est grave s'il y a abolition de l'irritabilité musculaire. Nous ne possédons enccKre sur ce point que des connaissances peu étendues. Ces sujets sont à l'étude ; on ne s'occupe que depuis peu de temps de rirritabilité musculaire, du mouvement réflexe et autres phénomènes physiolo-

(i) De téUctrisathn localisée^ p. 750,

giqnes de ce genre. Je dirai infime , relativement an prindpe posé par M. Dachenne , qne le malade dont il a parlé a gnéri. Ainsi , il est probable qne l'altération nerrense était peu profonde chez ce sujet

Suivant le siège de la lésion^ la paralysie affecte une étendue différente de parties. Vous le comprenez facilement Si l'extrémité inférieure de la région lombaire se trouve atteinte , comme la moelle n'existe plus en ce point , non-seulement la paralysie n^aflectera que les nerfs de la queue de cheval et s'étendra à un moins grand nombre d'organes , mais encore on n'observera plus les phénomènes réflexes, et l'irritabilité musculaire pourra être phu on mdns altérée.

La forme la plus ordinaire de paralysie consiste, comme on Pa vu, dans l'aboHtion des mouvements volontaires, et coïncide avec la lésion des parties antérieures de la moelle. Vous savez, en effet,— les expériences de Charles Bell , celles de MM. Magendie et Longet nous Tont appris , — que les cordons antérieurs sont chargés de la motilité, les faisceaux postérieurs présidant à la sensibilité. La lésion plus fréquente des parties antérieures du centre nerveux s'explique facilement, quand on réfléchit qu'elles sont précisément en rapport avec la portion du rachis altérée.

Diagnostic différentiel de ta paralysie. — Yoici on jeune enfant qui offre un affaiblissement considérable des membres inférieurs ; il y a , de plus , une légère saillie des apophyses lombaires : di bien , ce n'est pas un cas de mal vertébral. Cet enfant est rtchitique. Quant à la lésion des membres abdominaux, on pourrait se tromper sur sa cause si l'on n'avait vu auparavant la conrbnre des tibias; il n'y a ici qu'un affaiblissement musculaire rachitique.

Il ne faut pas non plus confondre la paralysie avec la difficulté de marcher, dans le mal de Pott , tenant à la douleur ou à une faiblesse générale; avec de l'attention, on évitera cette méprise.

On peut aussi confondre la paralysie tenant au mal vertébral avec les paraplégies dépendant d'une autre cause, spécialement avec les paralysies essentielles de l'enfance. Je vous renverrai , pour ces dernières, à l'ouvrage de M. Duchenne (1) , qui aide puissamment à ce diagnostic souvent difficile.

(i) De rélectrisation localisée et de son application à la physiologie y à la pathologie et à la thérapeutique» Paris, 1855.

On peut enfio rencontrer de grindes diffioaltéa à diftingaer la compression de la nK)elle par le mal vertébral des antres compresaiotts , de celles qui sont produites par i'anévrysme de Taorle , par une tumeur osseose de nature syphilitique, un carcinome ou des tobercules, des acéphalocystes développés dans le canal racbidien.

§ y. TRAITEMENT DU MAL YERTÊBRAL.

Vers la fin du siècle dernier, dans la même année, en 1779 , parurent denx opuscules, qui traitaient du mal vertébral. Les auteurs de ces dissertations s'ignoraient l'un l'autre ; ils écrivaient au même moment, l'un à Londres, l'autre à Rouen. L'un jouissait d'ane des plus hautes positions chirurgicales de l'Europe et du monde entier; l'autre était un modeste chirurgien de l'ancienne capitale de la Normandie, de beaucoup inférieur d'ailleurs» par l'âge comme par la renommée, à celui qui fut le premier maître de Hnnter.

Dans l'un de ces opuscules , on lisait :

« Je publie un détail du bon succès qui a suivi la méthode particulière de traiter une maladie qttô totu les efforts de Vart

iCant encore pu guérir Le motif qui m'a fait publier cet

ouvrage est le désir de perdre le moins de temps possible à indiquer les moyena de secours pour un mal qui a résisté à tous

les remèdes avant que celui-ci fût connu Les patients de

tout âge que j'ai traités au commencement de la maladie ont tous été guéris. >

Dans l'autre ouvrage, on lisait :

« Une maladie aussi grave, dira peut être quelqu'un, est audessus des ressources de Fart et des efforts de la nature; gardonssons de prononcer aussi légèrement, et d'assigner à celle-ci des bornes qu'elle ne s'est pas prescrites; elle nous offre des caries de

vertèbres dorsales guéries par ses seuls bienfaits Serait -il

étonnant que la nature, après s'être servie du pus pour dissoudre les pièces osseuses, le rappelât dans les voies générales de la circulation 7.... Quant aux os primitivement affectés, ils ne sont pas plutôt débarrassés de ces débris, qu'ils commencent à reprendre de la solidité, et si plusieurs vertèbres, par exemple, ont participé aux désordres, elles forment entre elles une masse commune d'ossification qui termine cette grande euration qui, comme l'on

Toit , doit être V ouvrait de la nature , du temps et du repos. »

Lequel de ces deux textes est le plas conforme à nos connaissances actuelles? Lequel décèle l'observateur profond et attentif , l'interprète judicieux , exact des procédés curatifs de l'organisme malade? Lequel, en un mot, est d'un vrai médecin, uniquement attaché à pénétrer les mystères de la nature pour y puiser les véritables ressources de l'art? Lequel, au contraire, semble émané d'un de ces guérisseurs plus ou moins convaincus de la toute-puissance de- leurs remèdes, mais voulant surtout imposer cette conviction à leurs semblables?

Ne croiriez-vous pas que l'obscur chirurgien normand doit avoir écrit les phrases que j'ai citées en premier lieu , et que Téminent professeur de la Grande-Bretagne est l'auteur des autres?

Non, on l'a déjà deviné, c'est justement le contraire. Le premier passage , cousu d'assertions fausses ou hasardées , est de l'illustre Pott (1) ; le second , de David (2) , le modeste chirurgien rouennais, qui n'a pas même songé à écrire ex professa sur la carie vertébrale ; l'ouvrage où il en parle est une simple dissertation sur les effets du mouvement et du repos.

Cependant qu'est-il advenu ?

La renommée l'a emporté sur la vérité. Les illusions ou les vanteries de Pott ont été traduites dans toutes les langues.. Sàméthodef qui n'était autre que celle des Arabes et de leurs successeurs immédiats, celle que M. Â. Séverin avait déjà tenté de faire revivre, sa prétendue méthode a régné jusqu'à nos jours, elle règne encore après soixante-seize ansi Et le livre de David?... Le livre de David est resté enfoui dans la poussière des bibliothèques, d'où je l'ai tiré par hasard. Personne ne l'a lu, bien peu du moins. Mon savant maître, Boyer, ne l'avait pas lu lorsqu'il écrivait que : « Pott n'a pas seulement décrit le premier avec exactitude cette maladie , il a encore ta gloire d'en avoir indiqué le traitement. » L'érudit Palletta,

(i) Pott, Remarks on that kind ofpalsy ofthe lower limbsj etc. London, 1779, in-S». — Traduit dans ses Œuvres chirurgicales. Paris, 1792, 3 voL in-8o.

(S) David, Dissertation sur les effets du momement et du repos dans Us maladies chhrurgieaUs. Paris, 1779, in-12.

TRAITEMEIfT DU MAL VERTÉBRAL. 45

de Milan, ne l'avait pas lu, quand il a reproduit et adopté les idées de Pott dans son excellente dissertation snr la cyphose paralytique (1).

C'est à peine si nos derniers maîtres, les Dupuytren, les Roux, les Maijolin , les Gloquet , ont commencé à soulever le voile jeté par l'ombre de Pott sur les grandes vérités exprimées par l'hum- Me chirurgien normand.

Un traitement banal, disait Auguste Bérard dans une leçon clinique sur le mal vertébral, un traitement banal est en usage depuis Pott; il consiste dans l'application de cautères antour de la gibbosité. Après douze ans, on peut répéter cette phrase. Quels que soient les symptômes, le degré de la lésion, que le malade soit jeune ou vieux, homme ou femme, faible ou robuste, la méthode est invariable : des cautères, et toujours des cautères; il semble que la conduite du médecin soit stéréotypée d'avance.

Ce n'est pas ce plan de traitement que nous vous tracerons. Nous reviendrons à David, à l'observation de la nature; c'est à cette source précieuse que l'art puise ses meilleures inspirations.

Nous distinguerons trois cas dans le mal vertébral , au point de vue du traitement. Dans le premier, il n'y a ni paralysie, ni abcès; dans le second, il y a seulement de la paralysie; dans le troisième, il existe des abcès visibles, ordinairement sans paralysie. Je n'aurai en vue que les abcès extérieurs visibles, toutes les fois que je vous parlerai d'abcès par congestion ; je me suis expliqué plus haut sur l'existence presque constante des foyers cachés.

Les trois formes de mal vertébral que je viens d'indiquer sont regardées par presque tous les auteurs comme constamment mortelles. Cependant nous voyons beaucoup de malades guérir. Il faut bien remarquer que plusieurs causes de mort sont liées au mal vertébral, mais ne lui sont pourtant pas inhérentes. L'on meurt par diatbèse tuberculeuse : des enfants bien portants sont enlevés par des tubercules du cerveau ; des adultes deviennent phthisiques. On peut aussi mourir par épuisement ; la terminaison funeste est bien causée ici par le mal vertébral , mais c'est un peu la faute de la constitution : la maladie survient chez des sujets trop faibles pour

(i) Sulla ci/osi paralitica, dans ses Adversaria ckirurg. prima,

Ui supporter; en sorte qu'elle est moifis mortelle par eile^^même* qu'en raison des circonstances dans lesquelles elle se développe. Des lésions consécutives, telles que des escarres , des hydropisies, Tanasarque, emportent quelquefois les malades. Des maladies fébriles, pneumonie, rougeoie, variole, survenant dans le cours d'un mal vertébral, enlèvent plus facilement les malades, parce qu'ils sont affaiblis. La maladie des vertèbres tue donc moins souvent par elle-même qu'on ne le dit généralement

Entrons dans le détail des trois cas que nous avons établis, et voyons quels moyens thérapeutiques il convient de leur opposer.

P' CAS : Absence de paralysie et d'abcès par congestion. — Cet état peut durer de longues années. Il faudrait, pour arrêter la maladie osseuse , favoriser l'évolution des phases curatives de la lésion qui existe, ostéite, carie, nécrose, tubercules, et empêcher l'extension du mal. Il n'existe pas de spécifiques qui permettent d'atteindre sûrement ce double but. Les spécifiques sont rares en médecine; nous sommes trop heureux quand nous en avons à notre disposition.

Nous ne connaissons aucun moyen d'arrêter sûrement les progrès de la maladie vertébrale; ils s'arrêtent cependant; mais la nature fait le plus souvent à elle seule les frais de la guérison; il ne faut pas attribuer exclusivement à la thérapeutique la limitation du mal, puisque nous la voyons survenir naturellement.

Ainsi, cette première catégorie de cas peut non- seulement rester stationnaire , mais encore guérir par elle-même, après avoir causé ime déformation énorme de l'épine.

En faisant tous ses efforts pour borner la lésion , on remplit en même temps une deuxième indication; on prévient l'abcès et la paralysie. Je ne connais pas de moyen constamment efficace d'obtenir ce dernier résultat. On croit généralement que les cautères sont ce moyen ; l'observation d'un grand nombre de malades m'a fourni la preuve du contraire. Deux séries de malades étant données, si dans l'une on emploie les cautères et non dans l'autre , on trouve, en dernière analyse, dans ces deux catégories, autant de cas dans lesquels il est survenu des abcès, de la paralysie, autant

de cas dans lesquels les malades ont succombé. Telle est mon opinion , fondée sur l'ensemble des faits qui me

iont pF(q[)re8 «t des faits pofaiiés qui sont à ma connaissance. Je ne doute pas qu'elle ne soit l'expression générale de la yérité, bien que je ne puisse fournir 1 cet égard de démonstration complète ^ n'ayant pu, tous le comprenez aisément, compulser la pratique de tons mes confrères.

Les deux exemples que je mets sous vos yeux sont relatifs à la catégorie de cas dont je parle. Ce premier enfant est depuis deux ans à l'bôpitaL II s'est passé à son égard une chose assez piquante : cet enfant a eu un abcès de la cuisse qui n'était pas, je crofe» lié à la lésion des vertèbres. Gomme il appartenait à une salle de scrofùleux , où les malades ont Thabitude de se lever avant l'arrivée du chef de service, on a méconnu pendant deux années l'affection vertébrale; aucun traitement local n'a été dirigé contre elle. Cet en* font s'est promené, a joué comme les autres, et n'a reçu que le traitement général antiscrofuleux. Il n'est survenu ni abcès ni paralysie. Il est évident que ce malade n'est pas entièrement guéri ^ puisqu'il éprouve encore des douleurs lombaires dans le renversemeaai da tronc; je vous le présente toutefois comme exemple d'une affection qui, quoique abandonnée à elle*même, a suivi une marche assez heureuse.

Ce sec(md malade est encore plus curieux ; il habite un village âoigné, et a été atteint, il y a huit ans, des premiers symptômes d'un mal de Pott. On a d'abord fixé une latte dans la région dorsale pour la redresser; mais l'éclisse, devenant douloureuse, a été bientôt abandonnée. Des médecins consultés se bornèrent à prescrire l'huile de toie de morue, dont l'enfant consomma plusieurs bouteilles. La m^ nous a raconté que le malade marchait primitive-^ ment en appuyant les mains sur les genoux, que les douleurs trèsvives qu'il éprouvait d'abord ont ensuite dispara ; jamais il n'est survenu d'abcès, de paralysie. C'est là certainement une terminai^ son heureuse. Aujourd'hui , je crois l'enfant complètement guérii Il conserve toutefois une gibbosité considérable, qui serait sans doute moindre si l'art était intervenu.

Est-ce à dire, en effet, qu'il ne faille rien lEure chez les malades de cette première catégorie? Non, assurément. Sans parler des nouveaux remèdes dont vous-mêmes pourrez doter l'avenir, ott peut, dans l'état actuel de la science, tenter avec fruit l'emploi de divers moyens pour aider la nature dans son travail de limitatimi et

de réparation, pour empêcher une fâcheuse difformité et améliorer l'état général. En un mot, on agit ici dans 1* unique but de placer les sujets ou de les maintenir dans les meilleures conditions possibles pour l'accomplissement du travail naturel de la guérison. Ce qu'on peut faire se rapporte à deux points : l"* soigner l'état général; 2"* soigner l'état local

Sous le rapport de l'état général , il y a des diathèses qui peuvent empêcher ou retarder la guérison : telle est la diathèse syphilitique. Si vous avez pu en découvrir les signes, opposez-lui un traitement convenable; vous guérirez du même coup Tafi^tion vertébrale.

Dans nos hôpitaux d'enfants, la diathèse scrofuleuse est celle qui domine : la médication antiscrofuleuse , excitante, l'iode, le fer, le quinquina, l'huile de foie de morue, sont donc indiqués. Il importe surtout de soutemr les forces digestives à l'aide des médicaments employés généralement dans ce but.

On a proposé le phosphate, le carbonate de chaux , qui devaient hâter la consolidation des os, en leur fournissant un de leurs éléments constitutifs. Les résultats n'ont pas répondu aux espérances qu'on avait conçues de l'efficacité de ces agents.

Un Anglais, Jarrold, a aussi vanté contre le mal vertébral l'extrait de jusquiame^ et il a cité des guérisons qui prouvent, une fois de plus , le pouvoir de la nature ; car il serait difficile de dire de quelle manière peut agir ce médicament, et de quelle utilité il peut être contre la maladie des vertèbres.

On stimule les fonctions de la respiration , de la circulation , de la nutrition , en employant les bains sulfureux, les bains salés, les bains de mer.

Vous trouverez un adjuvant puissant dans les eaux minérales. Le travail de limitation s'opérera d'autant mieux, que vous améliorerez davantage l'état général.

Les frictions sont encore un bon moyen. Antoine Dubois prescrivait avec avantage les frictions avec le Uniment ammoniacal camphré le long de l'épine dorsale.

L'hygiène vous offrira les plus grandes ressources. Je ne vous énumère pas les conditions dans lesquelles doivent être placés les malades; l'air de la campagne, de la mer, leur sera surtout favorable.

L'exercice soulèye une question délicate. Faat-il faire marcher les sujets atteints de mal vertébral? Le repos a été regardé, à une époque, comme le grand moyen de guérir cette maladie; on en a £nt une méthode de traitement qui vaut bien la méthode de Pott. David a reporté les faits les plus curîeux de guérisons obtenues par ce moyen. Vous trouverez dans son ouvrage un éloge mérité du repos dans les maladies chirurgicales, et en particulier dans le mal Tertéted. D'autres sont venus depuis qui ont fait du repos, vous disais-je, une méthode curalive. Baynton a écrit un livre sur ce sujet. Il fait remarquer que les malades de Pott étaient constamment couchés , en sorte qu'il est permis d'attribuer à l'immobilité une large part dans les guérisons que ce dernier a citées. Earle, élève de Pott et partisan de sa méthode, n'a pas nié l'influence du repos chez les malades guéris par son maître. Je n'adopte pas entièremrat, toutefois, les opinions de Baynton ; le repos absolu étiole les enfants, altère les fonctions. Baudelocque laissait courir et jouer les petits malades. D'un autre côté, Nichet a attribué à la station verticale la destruction de plusieurs vertèbres, qui se produit par les progrès de la maladie. C'est là sans doute une opinion exagérée ; mais on ne peut nier que le poids des parties supérieures du corps n'augmente la courbure de l'épine; il est donc important de combiner, dans une proportion convenable, l'exercice et le repos. Il tant assez d'exercice pour stimuler les fonctions digestives, assez peu pour ne pas augmenter la courbure.

On a fait également de l'emploi des moyeqs mécaniques la base d'une métlM)de de traitement. On ne voyait que dans la courbure racfaidienne la cause de paralysie , et l'on disait : redressons l'incurvation du tronc, remédions à la semi-luxation des vertèbres , la paralysie cessera ; de là l'emploi des corsets à tuteurs. Camper s'est montré partisan ardent de cette méthode. Auran , qui écrivait en 1772 , rapporte les observations les plus curieuses de guérisons du mal vertébral obtenues par la position horizontale et l'usage d'un corset compresseur. Malgré cela , aussitôt que Pott se fut élevé avec raison contre l'opinion qui attribue uniquement la paralysie aux courbures de l'épine, un concert unanime de réprobation se fit entendre contre les appareils mécaniques. Cependant Béclard a communiqué à la Société d'instruction médicale un fait dans lequel on voit qu'on enfant qui no pouvait faire usage de ses membres

BOUVIBR. 4

inférieurs marchait facilement à l'aide d*ane ceinture. C'est sans doute en faisant cesser la douleur qu'on obtenait ce résultat

Vous voyez qu'il y a quelque chose à prendre dans cette méthode; il y a aussi quelque chose à laisser. Il faut suivre les indications i A Tenfant est trop jeune oti trop délicat , de manière qu'on puisse redouter les effets de la compression du thorax , si l'état de station n'augmente pas sensiblement la courbure, n'enq>loyez pas le corset, qui pourra, au ccmtraire, être très*utile dans les circonstances opposées.

On a fait plus, dans ces dernières années, au point de vue mécanique. Depuis vingt-dnq ans que l'orthopédie est en faveur, après avoir été créée par Andry dans le siècle dernier, on a cherché à redresser les courbures produites par le mal vertébral. Pour juger de la valeur de ces tentatives , il faut voir les fûts. Harrisson a écrit un volume sur le redressement de ces courbures (1). Il a employé un vieux procédé , qui consiste à faire coucher le malade sur le ventre et à exercer des pressions sur la colonne pour affaisser la gibbosité. On applique ensuite des bandelettes de sparadrap pour maintenir cet affaissement Son ouvrage contient des gravures qui montrent, en effet , la bosse très-affaissée ; malheureusement on ne peut leur accorder la même confiance qu'à la vue des malades euxmêmes. Sur le continent , On a moins bien réussi. J'ai moi-même tenté le redressement de plusieurs courbures semblables; un seul cas m'a satisfait II s'agissait d'une jeune fille atteinte de gibbosité lombaire, sans abcès ni paralysie. Des pressions modérées sur l'épine , des exercices gymnastiques , les corsets, la position horizontale accompagnée d'une légère extension mécanique, fur^if les moyens employés. Ces deux bustes en plâtre représentent l'état de la colonne avant et après le traitement; il y a en réellement amélioration. M. Ferdinand Martin a fait paiement connaître plusieurs cas, dans lesquels il s'est bien trouvé de l'application de l'orthopédie au traitement du mal vertébral. D'un autre côté, David pbça chez un jeune homme un simple traversin sous la gibbosité. Ce malade, animé d'un grand désir de guérir, dissimula ses douleurs. Lorsqu'on s'en aperçut , il n'était plus temps; la maladie atait fait

(1) Patholoffkal and pracHcal observaHons on spinal dUeases. don, 1827.

des progrès; le malade soccomba. Je ne crois pas qn'ii faille, à Texemple de David, accuser exclasivement le traversin d'une terminaison qui s'explique mieux par l'évolution naturelle de la maladie.

En résumé, je suis disposé à proscrire, pour le plus grand nombre des cas, les moyens mécaniques dans la position iiorizontale , chez les sujets atteints du mal vertébral. Si ces moyens sont emjdoyés dans les premières périodes du mal , ils peuvent causer des distensions fâcheuses , et aggraver les accidents; appliqués plus tard, ils rencontrent dans le cal commençant une rédstance qu*il serait dangereux ou inutile de vouloir surmonter. J'admets, au contraire, les supports dans la station verticale et dans la marche. Je proscris d'une manière absolue les exercices gymnastiques , qui exercent des tiraillements sur le pmnt du rachis malade et peuvent i^graver la lésion. Au surplus , si l'on voulait recourir à l'orthopédrâ dans un cas pareil, on se guiderait d'après l'observation attentive des effets produits , et Ton ne courrait aucun risque en s*arrêtant, dans les efforts de redressement, aux moindres sensations douloureuses ressenties par les malades.

(1) Nous avons suj^sé trois cas différents dans le mal de Potl, au point de vue du traitement : dans le premier, il n'y a ni paralysie ni abcès; dans le second, il existe de la paralysie; dans le trœsitaie, on voit des abcès, ordinairement sans paralysie. Je ne parie pas de ces abcès qui sont bornés à la surface des vertèbres aiaiades , et qu'on a appelés assez exactement sesùles , mais bien des Téritables abcès par congestion , des abcès migrateurs.

Nous avons terminé l'histoire du traitement pour le premier cas, en ce qoi concerne la lésion vertébrale proprement dite; ce traite^ ment s'aj^lique également aux deux autres cas, puisqu'il faut traiter la maladie osseuse en même temps que les accidents dont elle s'accompagne.

Yoos avez vu que je ne partage pas rq>inion qoi règne encore de nos jours sur l'etEk^acité des cautères dans le mal vertébral de Pott; ils ne mettent pas à l'abri des abcès ni de la paralysie. Je vous ai ùlt voir, ea outre, que la guérison des cas où la maladie

<1) Sixième kçon, 22 juin 1855.

ne se complique pas de ces deux accidents a souvent lieu sans l'emploi de ce moyen. Il me reste à compléter ce que j'ai dit à cet égard.

Quand une erreur persiste des siècles, elle renferme sans ancnii doute un coin de vérité : elle ne subsisterait pas aussi longtemps sans cette condition de durée. Cette remarque est entièrement applicable à la méthode curative du chirurgien anglais; elle nous explique comment celte méthode a pu vivre soixanie-seize ans, comment elle est parvenue jusqu'à nous. D'où vient donc l'erreur de Pott et des médecins qui l'ont imité? £lle provient de ce que les cautères jouissent d'une efiScacité réelle contre certains symptômes dominants de l'affection vertébrale.

Nichet a pratiqué trente autopsies dont il a tracé le tableau ; il est arrivé à cette conclusion : que la maladie est le plus ordinairement de nature tuberculeuse , que , par conséquent , les cautères sont impuissants à guérir la lésion , bien qu'ils soient utiles contre quelques-uns de ses symptômes.

Parmi ces symptômes , le premier est la douleur. Dans beaucoup de cas, cette douleur se calme après une application de cautères. C'est là un des motifs qu'on fait valoir pour prouver leur eSQcacité dans le mal de Pott. Ce fait n'a pas la valeur qu'on lui prête : la douleur peut cesser, en effet , et cependant la maladie n'en continue pas moins ses ravages. Mais le grand argument contre l'emploi constant des cautères /c'est qu'on enlève la douleur par des moyens beaucoup moins pénibles pour les malades que les cautérisatiotts profondes. Le premier de ces moyens , c'est le temps ; la doulenr disparaît souvent par la marche spontanée de la maladie; le second, c'est le repos ; le troisième, enfin, est la révulsion extérieure, mais plus douce que celle qu'exercent les cautères.

Les moyens révulsifs doux dont je parle en ce moment , vous les connaissez tous : ce sont les sinapismes promenés le long de la colonne vertébrale, l'emplâtre stibié, les frictions avec l'huile de croton , les ventouses sèches laissées en place jusqu'à vésication. Sur ces deux malades, nous employons un autre révulsif, la teinture d'iode. Vous avez pu juger par vous-mêmes des effets de cet agent; il produit d'abord un léger érytbème, puis un soulèvement et une desquamation de l'épidermc , et enfin une vive irritation de la peau sans suppuration, si l'on réitère dans le même endroit les

applications du caostiqae. Le repos, quelques baios ont suffi pour calmer la douleur chez ces autres enfants, dont plusieurs tous ont été déjà présentés. Il y a encore un moyen révulsif que je ne dois pas omettre; ce sont les Tésicatoires volants. Appliquez-en successivement plusieurs autour de la gibbosité , vous calmerez ainsi les doalenrs.

Si, de nos jours, on a encore fréquemment recours aux cautérisadons profondes, il y a cependant dans leur emploi un progrès que je constate avec plaisir. Pott voulait de larges ulcérations , entretenues longtemps à l'aide de plusieurs pois placés simultanément dans la plaie. Aujourd'hui^ les cautères sont superficiels; on n'y met plus de corps étrangers, et on évité de les entretenir. Les moxas ont été préférés par d'autres ^chirurgiens ; on pourrait y avoir recours, ainsi qu'aux cautères volants dont je viens de parler, chez les malades vigoureux , et seulement lorsque les autres agents révulsifs moins pénibles auraient été sans résultat Les raies de feu sont dans le même cas ; je leur préfère toutefois la cautérisation pointiUée superficielle avec un stylet plus ou moins chauffé à la lampe, l'allumette de Gondret, la pommade ammoniacale et autres moyens semblables.

On a encore employé les caustiques liquides, les acides concentrés. La cautérisation produite par ce moyen ne m'a pas paru préférable aux précédentes; elle ne produit pas , d'ailleurs, des plaies moins profondes que les cautères ordinaires. Il y a cependant une manière d'employer les acides que je dois vous faire connaître : c'est sous forme de liniment; leur action est alors amoindrie par le mélange des huiles. Neuf parties d'huile , une partie d'acide sulfurique , forment le liniment de Brodie , qu'on emploie en frictions sur les points douloureux. Ce liniment agit à la manière de la teinture d'iode. Je lui préfère toutefois cette dernière , parce qu'elle sèdie rapidement, et qu'il est plus facile de limiter son action.

IP CAS : MAL VERTÉBRAL AVEC PARALYSIE. — Quelle est la

marche spontanée de la paralysie produite par le mal vertébral? Abandonnée à elle-même, elle peut guérir ; je vais vous en montrer deux exemples :

Voici une jeune fille de 12 ans, atteinte d'une gibbosité énorme , et chez laquelle la paralysie a débuté il y a deux ans. J'ai employé

une foule de moyens : Tentouses, Tésicatoires » créosote; j'ai vm des sinapismei , et j'ai donné le seigle ergoté à l'inténear. Tous ces remèdes ont échoué; j'allais essayer la strychnine , quand une pleurésie intense se déclare. En peu de jours Tépanchement devient si conadéraUe, que nous nous sommes demandé un instant si là thoracentèse ne devait pas être pratiquée. Cependant la malade guérit sans cette opération. La convalescence fut longue ; plusieurs mois s'écoulèrent sans amener un changement notable dans l'état de la motilité, lorsqu'au mois de janvier dernier la malade put faire quelques petits mouvements ; l'amélioration continua » et l'enfant parvint successivement à marcher et à courir. Elle a conservé seulement un léger degré de rétraction des muscles du mollet.

L'autre enfant , avant d'entrer à l'hôpital , fut traité par les cautères. Malgré cette révulsion énergique , les jambes s'affaiblirent « la paralysie augmenta et devint complète. L'amélioration ne se fit sentir que longtemps après la cicatrisation des plaies du dos » en sorte qu'elle ne peut être attribuée à l'action du remède; c'est un cas de guérison spontanée. L'enfant n'a point eu d'abcès.

Tous voyez la marche favorable de l'affection abandonnée à ellemême chez ces malades. Que pensez-vous maintenant des cas où Ton a mis quarante cautères dans l'espace d'une année? Ne pourrait-on pas dire que la destruction du derme a été superflue dans ces cas, que la maladie a guéri spontanément? Assurément, cette opinion pourrait être soutenue.

Disons cependant que l'on a vu parfois l'application des cautères ou des moxas être promptement suivie d'une grande amélioration; j'admets qu'ils ont eu une action réellement efficace dans ces cas.

Mais si les cautères sont utiles chez quelques malades , ils ne sont pas indispensables. La guérison peut être obtenue par les révulsifs plus doux déjà mentionnés ; et lorsqu'elle survient après l'application des cautères, on est en droit de supposer qu'elle aurait souvent pu avoir lieu sans eux. Je le répète , ne les employez qu'après les moyens révulsifs d'une énergie moindre.

La paralysie dépendant du mal vertébral présente, dans sa marche, des irrégularités qui la différencient des autres paralysies. C'est qu'en effet les causes qui la produisent sont, en général, mobiles et passagères: c'est un engorgement des méninges, une compression produite par des esquilles , du pus » des tnberculesi etc»

TRAmaiIENT DU MAL VERTÉBRAL. U

Les amélioratians momentanées qm surfieniient dans ee cts ne ddvent pas être attriboées aux moyens thénrpeotiqaes.

Une aaire cause influe sur la mardie de la paralysie* On ne toii pas, en général, survenir ce symptôme quand il existe un abcès par congestion ; et, quand là paralysie existait déjà , eHe diminue ordinairement ou disparaît dès qne Tabcès Tient à se former. U y a 5 comme je l'ai dit » une sorte d'antagonisme entre ces deux jlbé'» nomènes. Il est probable que lorsque le retour des moufemenls GOittdde avec Papparition d'im abcès , c'est parce que le pus , en s'élolgnant du canal vertébral , fait cesser la compression qui était exercée sur la moelle , soit par ce liquide lui-m$me , soit par les séquestres |. les fragments de matière tubercideuse « etc. , qu'il entrsdne avec luL

Chez un enflant actuellement soumis à notre observation et atteint pour la troisième fois de paralysie dépendant de mal vertébral, tous les moyens avaient écboué, lorsqu'un abcès parut sur le côté du cou ; à dater de ce moment , la paralysie , qui était complet^, a diminué, et aujourd'hui l'enfant peut se tenir debout et marche avec facilité.

Aussitôt qu'une amélioration se fait remarquer dans l'état des mouvanents, on peut souvent cesser tout traitement C'est qu'en tfet l'expérience a appris , et M. Duchenne (de Boulogne) Ta imprimé dans un de ses derniers ouvrages, que, lorsque la paralysie a reçu, pour ainsi ctire, un coup de fouet, qu'elle commence à diminuer, l'amélioration peut continuer d'elle-même, sans l'emploi d'aucune médication.

Les moyens que je viens d'indiquer ne sont pas les seuls auxquels on ait eu recours pour combattre le symptôme qui nous occupe. Nods lisons dans Desault qu'un paralysé a été guéri par l'émétique donné en lavage; M. Duchenne (de Boulogne) a fait connaître un fait de guérison par l'électricité; quelques malades ont été rétablis par la noix vomique comlnnée avec l'^ectHcité (Ollivier), les bains de mer, les eaux minérales. Du temps de Pott , on avait déjà cité des exemples de guérisons obtenues par l'emploi de ces eaux.

De tous ces moyens^ aucun n'a toujours réussi; aucun n'a été sans succès. Que résulte* t*il de ce fait? C'est qu'il faut connaître tous ces moyens pour y recourir à l'occasion successivement, lorsque les premiers aunmt échoué.

Comme exemple de l'application des précq)te8 que je viens de poser et desxésultats qu'elle procure, je i^ce sous ?os ^eox on enfant de huit ans, nonuné Morin , atteint de mal Tertébral siégeant au bas de la région cervicale, et ayant éprouvé à trois.rq>ri8es, depuis un an , une paralysie des membres supérieurs et inférioirs. Les deux premières attaques ont cédé graduellement à l'emploi suc^ cessif des cautérisations épidermiques, des sinapismes et autres révulsife superficiels, sans cautères. J'ai cité plus haut ce qui est arrivé à la suite de la troisième atteinte, dans laquelle le rétablisse* ment a coïncidé avec le développement d'un abcès cervicaL

Une fille de cinq ans, encore dans nos salles « offre un cas analogue au précédent, tant par le siège de l'affection osseuse que par celui de la paralysie. Celle-ci est en voie de guérison; les seuls moyens employés ont été les sinapismes et les applications de teinture d'iode.

Deux autres malades de la même salle , affectées de mal vertébral dorsal et de paraplégie, sont traitées par le seigle ergoté ; le résultat a été complètement nul sur l'une d'elles; les mouvements commencent à reparaître chez l'autre.

IIP CAS : MAL VERTÉBRAL AVEC ABCÈS PAR CONGESTION. — NoUS

avons peu de ressources certaines contre ce symptdme; la marche en est plus grave que ceUe de la paralysie.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès par congestion se terminent quelquefois d'une manière heureuse ; ils peuvent guérir sans s'oavrîr. Le petit livre de David contient la première observation connue de guérison spontanée ; l'abcès volumineux que portait une jeune filie a guéri sans traitement. Depuis, un cas analogue observé par Dupuytren a été consigné dans ses leçons orales : trois ans après la disparition du foyer par congestion , le malade saccomba. (ki fit l'autopsie et l'on trouva l'abcès réduit à une poche d'un très-petit volume, et ne contenant qu'une matière grasse très-consistante. On trouve encore dans la science quelques £dts épars d'une terminaison semblable.

Dans la première période des abcès migrateurs , la guérison spon-^ tanée est probablement plus fréquente qu'on ne le croit généralement. C'est un fait capital , d'oà découle clairement cette indication thérapeutique , qu'il faut toujours tenter la résorption du pus.

TiUn:£M£NT DU MAL VERTÉBRAL. 57

Le plus soofent les abcès augmentent de Tolume , s'étendent, fusent dans différentes directions» et finissent par s'ouvrir. Presque toujours alors surviennent des accidents terribles. Il est ordinaire de Toir des enfants, des adultes, dont Tabcès volumineux troublait à peine la santé, éprouver, aussitôt qu'il a été ouvert , de la fièvre , des douleurs vives, une inflammation étendue, s'affaiblir graduellement et même mourir. En même temps le pus s'altère; inodore dans le principe » il devient plus tard d'une extrême fétidité. Quelques malades échappent à ces accidents primitifs; beaucoup y succombent.

La mort peut être causée par les accidents secondaires, c'est-àdire par l'intensité des douleurs, la fièvre, l'abondance de la sup^ puration , le marasme.

Malgré ces causes d'épuisement , on voit encore survenir des guérisons spontanées. David rapporte l'histoire d'un malade dont l'abcès s'était ouvert; la suppuration fut de longue durée, mais finit par se tarir. Trois ans après , le malade est emporté par une péripneumonie, et David constate, à l'autopsie^ l'existence d'une cicatrice solide à la place du trajet fistaleux, et l'effacement complet du foyer. Je puis vous montrer un exemple d'une guérison semblable survenue chez l'un de nos enfants. Vous voyez cette cicatrice enfoncée , qui indique l'existence d'une ancienne fistule. L'enfant a en dans ce point un abcès volumineux, qui s'est ouvert spontanément Au bout d'un temps assez long, la suppuration s'est tarie; la guérison a eu lieu. Plusieurs mois après, un second abcès s'est développé à la partie antérieure de la cuisse. Cet abcès est isolé; nous n'avons pas trouvé qu'il communiquât avec la fosse iliaque ou l'intérieur du bassin. C'est probablement un de ces abcès dont parle Abernethy, et qui résultent d'une sécrétion de pus dans le tissu cellulaire qui contenait autrefois l'abcès migrateur ; peut-être aussi y a-t-il eu anciennement communication de la poche avec la colonne Tertébrale, puis scission par l'oblitération du canal inter* médiaire.

Bien que nous n'ayons eu en vue jusqu'à présent que la marche des abcès par congestion, nous avons déjà recueilli beaucoup d'indications précieuses pour leur traitement. Deux méthodes curatives nous sont révélées par l'observation de la nature : l'une doit tendre à fidre résorber le pus , l'antre à l'évacuer.

A. Méthode éC absorption. — Faire résorber le pas! C'est assurément on résultat bien désirable, puisque les troubles fonctionnels sont nuls tant que Pabcès reste fermé. Aussi doit-ott ton-* jours tenter cette méthode. Diminuer et tarir la suppuration, activer l'absorption à l'intérieur du foyer, tels sont les deux moyens de faire dii^rattrè là collection purulente.

l** Di/minuôT {'abondance de ta suppuration» — - La mem* brane du kyste d'unç part, l'affection osseuse de l'autre, sont ks deux sources de la sécrétion du pus. Pour la diminuer, nous n'avons pas de moyen plus direct que de traiter l'affection vertébrale. Je ne pourrai donc que répéter ici ce que j'ai dit des moyens qui ^'adressent à cette affection elle-même, en parlant du preniier cas, c'està-dire du mal vertébral non compliqué d'abcès ni de paralysie. La plupart des praticiens mettent leur confiance, en pareil cas, dans l'emploi des révulsifs, et particulièrement des cautères ou des moxas. Cependant Boyer^ grand partisan des cautères , convient qu'il ne font que tourmenter le malade en pure perte , quand il existe un abcès par congestion. Que peut, en effet, la suppuration extérieure contre celle des os? Nous ne sonmies plus au temps où l'on croyait à l'utilité d'un écoulement d'humeur contre la maladie profonde des os. La stimulation extérieure est ici le principal , sinon le seul mode d'action des révulsifs, et c'est le cas de répéter avec StoU : Stimutus, non suppuratio prodesU Lorsque l'affection est tuberculeuse , cas le plus ordinaire parmi nos enfants , il ^t évident que les révulsifs extérieurs ne peuvent guère modifier la suppuration. Nous comprenons toutefois que , lorsque la marche de la maladie donne des inquiétudes sérieuses malgré le repos, le traitement interne et les ressources de l'hygiène, on ait recours aux révulaifis, à défaut de moyens plus efficaces, pour tarir la source du pus, mais alors on commencera du moins par les révulsifs les plus doux , tels que les vésicatoires, etc. , et si l'on emploie les cautérisations profondes, on en suivra attentivement les effets, afin de prévenir les inconvénients souvent fâcheux qu'ils entraînent, surtout dans l'enfance, relativement à l'état général des sujets.

Je puis appuyer ici le jugement que je porte relativement à l'em- (doi des cautères dans les différentes espèces et dans toutes les périodes du mal vertébral , sur le témoignage d'un compatriote de

TRAITEIiraT DU MAL VERTÉKIAL. 69

P«tt loi-infime , do docteur ArmstroDg» de Sunderland. Ce médecin a rapporté, en 1813» iToir en l'occasion d'obaerrer beanconp de maladies de l'épine dorsale, avec on sans paralysie, t Le plus grand nombre des sujets, dit^il, ont guéri sans l'emploi d'ezutoires, et le pen qui ont été traités d'après la méthode de Pott n'ont pas recouvré plus tôt leur santé» et ne sont pas restés moins difformes que ceux qui se sont rétablis par les seuls efforts de b nature. » Le même auteur ajoute plus loin : « Pour ne parler que de mon ob* servation personnelle, durant l'espace de neuf ans, je n'ai jamais tu les caustiques être d'un avantage positif et non équivoque. » Enfin Ârmstroi^ termine son mémoire par ces paroles : « Je suis tellement convaincu de leur inefficacité, que si j'avais moi-méme un enfant attaqué de cette maladie , très-certainement je ne lui appliquerais pas de cautères. »

Les résultats de mon expérience personnelle sont pleinement d'accord avec l'opinion du médecin anglais, qui ne méritait pas, ^ mon ayis , l'air de dédain avec lequel Palletta l'a cité.

2** A cliver t* absorption. — Ici la thérapeutique est moins pauvre; les moyens dont elle dispose pour agir sur l'absorption dans d'autres cas sont applicables aux abcès par congestion. Larrey a rapporté trois cas de guérison d'abcès par résorption; Abernethy en a cité deux. Les trois premières guérisons ont été obtenues entre les mains de Larrey par les moxas. Abernethy employait des Tésicatoires dans le voisinage de la gibbosité , des vomitifs et des purgatifs. Palletta a parlé aussi de l'emploi des purgatifs.) David s'est borné à conseiller le repos. MM. Clairat et Morpurgo ont fait constater par plusieurs chirurgiens éminents de Paris la disparition d'un abcès par congestion qui avait doublé le volume de la cuisse; on avait employé les moxas et la compression; celle-ci ne fut mise en usage que lorsque le pus cessa de refluer dans le bassin ; car on comprend qu'il y aurait de l'inconvénient à comprimer un abcès fémorali si Ton ne faisait que refouler le liquide dans la fosse ilia^que.

J'ai dit que nous possédons plusieurs moyens d'activer l'absorption du pus ; ceux que je propose sont employés en médecine pour obtenir la résorption des liquides de l'hydropisie, des tumeurs ; les purgatifs, les diurétiques, l'iode. Ce dernier médicament détermine la résolution des goitres ; pourquoi ne pourrait-il pas également faire

di^raltre des abcès par coogestioD? Cette prévision peut fort bien se réaliser. On pourrait administrer à l'intérieur la teinture d'iode suivant la méthode de M. Paterson, déjà employée avec succès par M. Trousseau dans un cas de mal vertébral accompagné de paraplégie.

B. Méthode d* évacuation» — Avant d'indiquer les procédés divers de la méthode par évacuation du pus , permette2-moi de re-> chercher dans l'histoire de l'art si l'on ne rencontre pas quelque chose qui nous enseigne l'art lui-même. Vous trouvez dans Benjamin Bell, dans Ledran , que les abcès par congestion doivent être ouverts^ soit avec le bistouri, soit avec les caustiques. C'est encore , David qui, le premier, reconnaît les fnnestes effets des larges ouver tures. Il dit : « J'ai toujours vu mourir les malades dont les abcès ont été ouverts avec l'instrument tranchant ; il faut s'abstenb: d'ouvrir ces abcès. » Ailleurs pourtant il ajoute qu'il ne les ouvrirait qu'avec un trocart. Ainsi deux méthodes de traitement sont indiquées déjà dans les écrits de David, qui noas ont appris tant de choses.

Abemethy fit connaître un peu plus tard sa méthode d'évacuation. Il faut, dit-il, ouvrir l'abcès par une raison qui , au premier abord, semble paradoxale , pour qu'il reste fermé.

Âbernethy établit en principe qu'il ne faut pas attendre l'ouverture spontanée de l'abcès , afin d'empêcher cette ouverture de rester permanente. Il attribue des effets funestes à l'entrée de l'air ^ et prescrit des soins minutieux pour les prévenir, ainsi que pour obtenir la (NTompte occlusion de la petite plaie. Son procédé consiste à glisser obliquement l'instrument dans la paroi de l'abcès de tnanière à piquer la peau et la membrane du kyste en deux endroits difiEérents; on presse ensuite le foyer de manière à obtenir un jet continu; on fait au besoin tousser le malade pour favoriser la sortie du pus. Après l'évacuation complète de ce liquide , on ferme aussitôt l'ouverture avec un emplâtre adhésif. « Un abcès traité de cette manière, dit Abernethy, est aussi exempt d'inflammation qu'il l'était avant d'être ponctionné. » En effet, Abernethy attribue à l'introduction de l'air dans l'abcès l'inflammation du foyer et l'alté^ ration du pus. Ce sont là encore les idées actuelles. Le chirurgien anglais ne s'est pas borné à des aperçus théoriques ; il a produit des faits de guérison à l'appui de sa méthode. Je vous fais longuement cet exposé , parce que les travaux d' Abernethy sont peu connus en firance. Ce grand chirurgien ne s'est pas vanté de ses succès; il dit

TRAITEMjElfT DU MAL V£RTÉBRAL. 61

modestement qne sa méthode a échoné plasiears fois ; que , malgré les ayantages qn*elle présente, les abcès par congestion restent une maladie fort grave.

La méthode d'Abemethy devint générale à l'étranger. A l'époque où il écrivait, on avait peu de communications avec l'Angleterre : aussi son procédé fut-il quelque temps ignoré en France. Boyer inventa de nouveau , au commencement du siècle , la méthode d'Abernethy. Au lieu du trocart ou de la lancette à abcès^ il se servait du bistouri; il recommande bien que les deux ouvertures ne soient pas parallèles. Sa pratique ne fnt pas aussi heureuse que celle du chirurgien de Londres; il n'obtint pas de guérison , et retarda seulement l'époque de la mort

La marche de l'abcès n'est pas totqours la même après l'emploi de cette méthode. La collection peut se reproduire plusieurs fois en diminuant d'abondance, et finir par disparaître ; ou bien l'ouverture reste fistuleuse; l'inflammation peut s'emparer du foyer et s'accompagner des accidents généraux les plus graves.

Larrey, avec une antre méthode, obtint paiement quelques guérisons. L'abcès, percé de part en part avec un fer rouge, était traversé par un séton ; trois malades ont été guéris par ce moyen.

On a obtenu pendant plusieurs années, en France, peu de succès par la méthode de Boyer. Parmi les chirurgiens, les uns revinrent à la méthode des incisions larges et directes; d'antres, à celle de David , qui abandonnait la maladie à elle-même. M. Bégin (1) a ouvert largement des abcès par congestion , sans se préoccuper de l'entrée de l'air dans le foyer, et a guéri deux malades.

Quelques médecins cherchèrent à perfectionner la méthode dite de Boyer, en y ajoutant l'aspiration du pus d'après une idée déjà mise en pratique par M. A. Petit, qui appliquait une ventouse sur l'ouverture pour aspirer le pus. On connaît deux instruments en forme de pompe plus ou moins compliqués, imaginés dans ce but Dans l'un , qui appartient à Pelletan , le corps de l'instrument renferme une hme tranchante, au moyen de laquelle on ouvre l'abcès avant de faire le vide.

On en était là lorsque, vers 1841 , la méthode d'Abernethy fut

(1) Mémoire sur routerture des colkcHons purulentes et autres développées dans r abdomen (Journal univ. hebdomadaire de médecine, Paris, 1830 , t. I« p. 417).

inventée pour la troisième ibis, sous le nom de méthode êouê" cutanée» On se servit d'un trocart dont k canule était munie d'un robinet et pouvait se visser à une seringue avec laqudle le pus était retiré.

C'est le seul perfectionnement qu'ait reçu la méthode d' Abernetby vers Fépoque indiquée; mais on y a ajouté l'annonce pompeuse de résultats merveilleux. La mort, disait-on, avait été jusqu'ici la règle; elle allait devenir l'exception. C'est là une exagération d^Iorable dont les annales de l'art nous fournissent plus d'un exemple* Il est avéré aujourd'hui que la méthode d'Abemethy a été bien jugée par son auteur, qu'elle sauve plus de malades que les autres, mais non le plus grand nombre. Cette méthode a même encore été repoussée dans ces derniers temps. M. le docteur Michel, professeur à la (acuité de médecine de Strasbourg (1), revient, à l'exemple de M. Payan(d'Aix), aux incisions directes, au moins pour la plupart descas.

Après cet exposé, je dois vous indiquer ce que je vousjconseilie de faire, ce que je fais moi-même. J'éprouve quelque embarras à poser ici des règles formelles. ]> science marche, et la question n'est pas assez complètement résolue à mes yeux pour que je sois assuré de lui donner la même solution d'ici à quelques années. Une nouvelle méthode curative a surgi; c'est celle des injections iodées. Déjà indiquée par Lugol, elle a été reprise et perfectionnée de nos jours par U. Boinet; elle s'est annoncée avec les mêmes prétentions que le traitement de Pott, et que la méthode d'évacuation dite sous-cutanée. Je crains bien qu'elle ne reçoive de l'expérience le même démenti. Vous savez en quoi elle consiste: le pus est évacué avec les précaptions ordinaires , puis une certaine quantité de teintiure d'iode est portée dans la poche « dontron cherche à enflammer les parois , pour eu déterminer l'adhésion. Cette méthode a des inconvénients ; mais elle a aussi des avantages. £Ue est encore à l'étude. Les résultats obtenus jusqu'à ce jour permettent toutefois de la placer dès à présent sur la même ligne que les autres méthodes.

Je termine en vous^ montrant trois malades; ils me conduinmt à

(1) Son intéressant travail, destiné à être publié dans les Mémoires de la Société de chirurgie, m'a fourni des renseignements précieux, dont je me plais à reconnaître ici la source.

VOUS exprimer le fond de ma pensée sur le traitement par évacuatkm des abcès par congestion.

Cette fille a un abcès par congestion ilio^£émoral depuis trois ans; je puis même dire qu'elle en a deux» car une seconde collection volumineuse existe dans la fosse iliaque du côté gauche. Vélàî igénéral est excellent Ce bit vient I Tappui de ce que je vous disais plus haut, que l'abcès , tant qn'il n'est pas ouvert, n'altère pas l'état fonctionnel On n'a encore rien tenté pour la guMsoD de l'abcès de la cuisse. M. Guersant se propose de fake ici une application de la méthode de M. Boinet, de pratiquer une ponction et une injection iodée.

¥oid un autre malade qui n'est pas dans les mêmes conditions. L'aboès vv^omineux de la cuisse remonte jusque dans la fosse iliaque. A l'époque où j'ai reçu ce malade , venant du service de M. Blacfae , son corps était amaigri ; il toussait souvent , avait de la diarrbée. Aujourd'hui il a pris de l'embonpoint , n'a plus ni diarrhée ni toux. L'abcès a été traité dans le but d'en obtenir la résorptioo ; j'ai (ait des applications nombreuses de révulsifs stisHter-nrifues; la tumeur n'augmente pas» ne devient pas sous-cutanée. Je ne crois pas qu'il faille renoncer à l'espoir de la voir se réduire peu à peu, d'autant plus qu'on diverticule, qui s'était présenté dans l'antre membre, a déjà disparu. Si la résorption n'a pas Ueo , si l'abcès devient plus superficiel , qu'il menace de s'ouvrir, je pratiquerai une ponction sous-cutanée suivant la méthode d'Abernetby (1).

Yoici un dernier malade. Ce pauvre enfant est presque dans le fflarasme; il vient d'éprouver des privations nombreuses, a été soumis à l'action de causes débilitantes qui l'ont épuisé. U porte un abcès dorso-lombaire ; nous avons assez rarement l'occasion d'observer cette variété, moins grave que les abcès cruraux. La flexion permanente de la cpisse me fait penser que la collection a un pro* longement dans le ventre. L'abcès est rouge , chaud, douloureux ; il est évident qu'il ne tardera pas à s'ouvrir. Que faire dans cette circonstance? Abernetby a dit avec raison que, dans un cas pareil, les révulsifs peuvent agir comme excitants, et augmenter la sécré-

(i) Cet abcès a été complètement résorbé depuis, comme je Tai dit ailleurs (Arch, de tnéd,<, ianvier 1856, Obs. d'Em. Goizet) ; mais un nouvel abcès s'est formé au bout de huit mois (juillet 1S57).

lion do pus ; nous nous en abstiendrons. Ce que nous pouTons faire , c*est une petite ponction oblique qui préviendra i'oaTertore directe et fistaleuse qui se produit dans la marche natareHe de la maladie.

(i) J'arrive à Fexamen des questions principales relatifes à TouTerture des abcès par congestion.

Premier point. — Faut-il ouvrir ces abcès de bonne heure? Je réponds : non , en général. On né doit ouvrir de bonne heure que dans des circmistances exceptionnelles , lorsque les abcès produisent des accidents graves par la compression qu'ils exercent sur les organes voisins ; tels sont les abcès rétropharyngiens, qui (cessent sur le pharynx et le larynx et en gênent les fonctions ^ ou ceux qui sont sur le point de s'ouvrir dans une cavité séreuse , le péritoine ou la plèvre. Ces cas sont rares. Gomment doit-on pratiquer l'ouverture dans ces circonstances? On ouvrira de manière à produire un écoulement rapide du pus ; on fera , à l'aide du bistouri, une incision suflBsamment large, sans se préoccuper de l'entrée de l'air, qui n'a pas toujours des conséquences aussi funestes qu'on le croit généralement encore de nos jours; ^important est de faire sortir le pus rapidement.

Dans les autres cas, il ne faut pas ouvrir de bonne heure ; l'époque où l'on doit le faire est d'aiUeurs subordonnée à des considérations particulières à chaque cas. Il y a des inconvénients à attendre; il y en a également à donner trop tôt issue au pus. Lies inconvénients auxquels on est exposé en différant d'ouvrir sont les clapiers, les diverticules, qui se forment dans l'abcès, le trajet plus long qu'il décrit , par conséquent l'étendue plus grande de la membrane pyogénique et des parties affectées. Un autre inconvénioit consiste dans l'ouverture possible de l'abcès dans les cikvités principales du corps, dans la poitrme, l'abdomen, l'intestin, la vessie, etc.

Tels sont les deux grands inconvénients qui résultent d'une ouverture trop tardive des foyers par congestion; mais il en est d'autres prenant leur source dans l'état général des sujets, dans la douleur vive que cause le foyer.

(i) Septième leçon , 29 juin 1855.

D*oii aalre côté, il y a aussi inconvénient à ouvrir trop tôt, parce qu'on n*est jamais sûr de limiter l'inflammation et de se rendre maître des accidents consécutils. On peut avancer de cette manière la mort des malades.

Ainsi TOUS êtes placés dans une alternative souvent embarrassante. Il faut peser toutes les circonstances de l'état des malades , balance les chances bonnes et mauvaises de l'ouverture, et vous diriger d'après le résultat de cet examen.

Je Toas ai montré par des exemples rapplication de ces règles.

Deuxilme point, — L'opération étant décidée, comment doiton y procéder? La méthode préférable est celle d'Abernethy, soit seule , soit combinée avec l'aspiration. Les avantages de l'incision oblique sous-cutanée pure et simple sont de présenter une ouverture suffisante pour l'issue du pus, des flocons; cette ouverture se ferme mieux que celle qu'on fait avec un trocart à dimensions ^ales. La plaie est moins sujette à s'enflammer, elle se cicatrise plus vite. Quand on emploie le trocart en y joignant l'aspiration , on a Favantage de pouvoir pratiquer l'ouverture ^de la peau plus Ipia de celle du kyste; on est alors moins exposé à l'entrée de l'air dans le foyer. Toutefois quelques millimètres de plus ou de moins n'ont pas une grande influence sur les suites de l'opération. Il y a cet autre avantage dans la ponction avec le trocart suivie d'aiq>iration , qu'on est plus sûr d'évacuer la totalité du pus. Quand les tissus sont épais, le trocart expose moins à l'infiltration du pus dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le bistouri convient mieux quand les téguments sont amincis.

Il y a donc, vous le voyez, de bonnes raisons pour employer le procédé d'Abernethy; il y en a d'autres également bonnes pour recourir an trocart Dans tous les cas , le trajet décrit par l'instrument dans la paroi de l'abcès doit être oblique, de manière à former une double valvule qui devient paroi du canal d'une part , de l'autre, paroi du kyste; les pressions exercées en sens inverse par l'atmosphère et le liquide du foyer maintiennent le trajet fermé. C'est ce qni a fait donner depuis longtemps, à l'étranger, le nom de méthode vaivtUaire, valvular method, au mode d'évacuation inventé par Abernethy.

Lorsque, après plusieurs ouvertures successives, l'abcès s'est

reconstitué, il faut le traiter de nouveau et en tenter encore la résorption. Abernetby a eu recours, dans ce but^ I rélectrlcité; il produisait des secousses à l'aide d'une bouteille de Leyde appliquée sur Tabcès; il a obtenu par ce moyen plusieurs gnérisons.

Lorsque l'ouverture spontanée ou artificielle des abcès reste fistulense, c'est le cas de recourir aux injections iodées. Les auteurs de cette méthode vont plus loin : ils veulent qu'on ouvre de bonne heure l'abcès, et qu'on pratique de suite une injection. Je rejette en général cette manière d'agir, qui n'est pas justifiée par on nombre de faits suflBsant, Gomme je vous Tai déjà dit, cette méthode est à l'étude ; l'avenir fera connaître ce qu'on doit en attendre.

L'indication des injections iodées, que je regarde comme incertaine quand on vient d'ouvrir l'abcès, devient plus positive lorsqu'il s'est formé une fistule. L'iode remplit alors plusieurs indications : il prévient la putridité du pus, en facilite l'écoulement, agit sur les parois du foyer, et en amène le resserrement L*iode, an reste , n'est pas le seul agent qui fasse perdre au pus sa putridité ; l'eau pure ou créosotée, l'eau chlorurée, la lui enlèvent tout aussi bien.

J'ajoute que la putridité du pus n'est pas toujours consécotive seulement à l'ouverture du foyer. J'ai observé récemment, su^ un des malades de mes salles, l'ouverture spontanée d'un abcès dont le pus offrait une extrême fétidité au moment de sa sortie. L'état général de cet enfant s'est mainienu bon depuis cette époque ; il n'a pas de diarrhée , n'éprouve jplus de douleurs. De plus, la quantité du pus et sa fétidité diminuent chaque jour. Ici donc il est bien évident que l'altération primitive du produit morbide n^eeH pas due à l'introduction de l'air dans le foyer.

Le voisinage des cavités muqueuses et les inflammations gangreneuses survenues dans l'intérieur de l'abcès sont les deux seules causes connues de putridité du pus, avant que l'abcès communique au dehors. La première cause est peu probable chez l'enfant dont je viens de parler ; je crois plutôt à l'existence d'un point gangreneux des parois de l'abcès.

On sait que l'^lat fistuleux des abcès par congestion se prolonge en général assez longtemps. S'il n'existe point alors de symptômes d'altération du pus, de pyohémie ou d'inflammation du foyer, l'office de l'art se borne à favoriser l'écoulement du pus et le resser-

remeat des parois da kyste , à vider les clapiers qui pourraient se iJMrmer, et à soutenir les forces du sujet.

Abenutliy a bit connaître un effet consécutif spédal des abcès par congestion » consistât dans la fcrmation de collections puruiCTtes entièrement séparées de Fancien trajet et de la source prn mitife du pus. Ce sont aknrs de simples abcès froids que Ton peut traiteft à Texemple du chirurgien anglais, par les larges incisions, le séton , les injections irritantes, etc.

Je termine ici ce que j'avais à vous dire sur le mal vertébral ; moo intention n'a pas été de vous donner une description complète de cette maladie; j'ai voulu seulement appeler votre attention sur les points cliniques les plus pratiques. J'aurai atteint le but que je me sois proposé, si j'ai pu faire ressortir devant vous l'influence des effims de la nature pour réparer les désordres causés dans le racbis , et la large part qu'dle prend à la guérison des malades. Ces coonussances sont d'autant plus importantes à acquérir qu'on y puise des indications précieuses pour le traitement.

Relativement aux médicaments internes qu'on peut employer dans le mal va-tébral , j'ai fait une omission que je veux réparer avant d'abandonner ce sujet

L'étiolc^e dmt être toujours consultée dans raffiection verte*» h^le* J'ai déjà dit qoe si l'on trouvait une diathèse syphilitique , on pouvait , en donnant le mercure , remédier aux accidents de la maladie et à la maladie elle-même. C'est dans cette même circonstance» ainsi que dans la diathèse scrofuieuse, que M. Chrétien (de Mcmtpdlier) a vanté les préparations d'or, qui ont été également conseillées à Paris par M. Legrand ; je ne sache pas que ce médi-^ cament se soit montré supérieur à aucun de ceux qu'on a opposés directement à l'affection des vertèbres; néanmoins il £siut tenir compte des cas de guérison consignés dans les ouvrages des pra* ticiens que je viens de nommer.

Je drài encore vous dire un mpt de la méthode de Bampfield , inventée en Angleterre sous le nom de Protie system, £lie consiste à faire coucher les malades en pronation, dans le but d'empè^ cher une incurvation antérieure trop grande de l'épine dorsale. La position horizontale est en effet une chose utile , et que je conseille; mais je ne cr(HS pas aux merveilleux résultats du Prone êyêUm.

Avant de passer à un autre sujet, je mets sous yqs yeoi une pièce provenant d'une jeune fille de 7 ans, morte dans nos salles la semaine dernière. Sa maladie était une affection vertébrale dont vous voyez ici les traces. Cette enfant n'avait présenté ni abcès ni paralysie. Elle a succombé à une phtbisie pulmonaire ; le poumon gauche était infiltré de noyaux tuberculeux , dont quelques-ans déjà ramollis. Les bronches ont été trouvées remplies de pus provenant probablement de la fonte des tubercules.

La lésion a détruit presque entièrement deux vertèbres» les 10* et 11* dorsales; il en restait seulement les arcs et les apophyses épineuses , qui ont été enlevées pour mettre à nu la modle é[N* nière. La maladie s'étend plus loin : les 9* et 12* vertèbres dorsales sont réduites de volume et converties en coins osseux dont la base est postérieure. Cette altération est causée par des tubercules. Ce produit existait dans le corps de la 8* vertèbre dorsale à Tétat d'infiltration caractérisée par la présence, dans un point circonscrit du tissu spongieux, d'une matière jaune, compacte, justement comparée par plusieurs chirurgiens au mastic des vitriers.

Ce que cette colonne présente de plus curieux , c'est un dépôt tuberculeux situé à la partie postérieure des corps des deux premières vertèbres lombaires; la dure- mère, très-amincie, est soulevée et perforée en un point, et le tubercule s'est propagé par cette ouverture à l'un des nerfs de la queue de cheval. Deux côtes, la dixième et la onzième , n'ont plus d'articulation postérieure.

Les symptômes ont présenté ceci de remarquable, qu'ils ont été réduits en quelque sorte à un seul, indépendamment des déformations qui sont communes à toutes les maladies de ce genre : c'était une vive douleur abdominale qui arrachait des cris à la malade quand on l'asseyait ou quand on fléchissait sa colonne; plus tard, elle ne pouvait même plus s'asseoir. Si l'enfant eût pu rendre compte de ses sensations, elle aurait sans doute décrit une douleur sous forme de ceinture, ressentie à la base du thorax. Cette douleur et une oppression habituelle chez cette enfant s'expliquent facilement par la compression des nerfs et la gêne des mouvements du diaphragme, résultant du rétrécissement des cavités splanchniqoes*

Plus d'un enseignement peut être déduit de la connaissance de ce fait : V la confirmation de cette vérité sur laquelle j'ai déjà insisté , à savoir, qu'il y a des destructions très-étendues du rachis

sans zbcès ni paralysie; 2^ ce cas est également une démonstration de cette antre vérité , que la maladie est rarement mortelle par elle-même. Ici la malade a succombé à l'affection du poumon; elle a passé par tous les d^és du marasme; elle a été Yéritabiement lente à mourir.

Eucore un mot de la lésion osseuse chez cette malade. Il n'y a pas ramollissement des corps fcrtébraux; les débris des vertèbres De sont altérés qu'à leur surface. Leur tissu , à une certaine pro-« fondeur» est plus dense qu'il ne l'est dans l'ostéite.