DIFFICULTÉ DE RÉDUCTION DE CERTAINES FRACTURES

déplacement se reproduisit deux ou trois fois sous nos yeux pendant les tentatives de réduction. Enfin le membre placé dans une bonne attitude fut déposé dans une gouttière plâtrée. Mais, à deux reprises différentes, la difformité se reproduisit dans l’appareil, et nous fûmes obligés d’en placer un nouveau. Sur ces entrefaites, le malade fut pris de ces accidents de congestion pulmonaire si fréquents chez les vieillards, et succomba. A l’autopsie, nous pûmes constater une fracture très oblique du péroné, remontant à 6 centimètres au-dessus de la malléole externe. Une esquille détachée de cette fracture était restée adhérente au tibia. Sur la face supérieure de l’astragale se voyait une érosion qui marquait la place occupée par le bord postérieur du plateau tibial dévié en avant. Enfin, le ligament latéral interne était rompu en totalité.

A quoi tient cette irréductibilité, ou, tout au moins, cette difficulté extrême de réduction, que l’on rencontre dans certaines fractures du péroné? 11 faut sans doute l’attribuer tout d’abord à la déchirure étendue de l’appareil ligamenteux, qui permet aux différentes pièces osseuses constituant l’articulation tibio-tarsienne de glisser les unes sur les autres avec la plus grande facilité. 11 faut l’attribuer aussi à l’action musculaire qui oppose quelquefois une difficulté insurmontable à la réduction. Enfin il est une disposition spéciale de ces fractures sur laquelle M. Verneuil a depuis longtemps déjà appelé l’attention, et qui a été rencontrée par plusieurs chirurgiens; je veux parler de l'existence d’un troisième fragment, ou pièce intermédiaire au tibia et au péroné, qui, par ses rapports anormaux, peut constituer un obstacle invincible à la réduction. 11 s’agit d’un fragment irrégulier arraché du plateau tibial, et resté adhérent au péroné.

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Quoi qu’il en soit, si l’on rencontre des difficultés considérables dans la réduction, il ne faut pas hésiter à recourir à l’emploi du chloroforme ; au besoin même, on pratiquera la section sous-cutanée du tendon d’Achille. Enfin, si malgré ces divers moyens, la réduction ne pouvait être obtenue, c’est la question de la résection immédiate qui se poserait aux chirurgiens. La solution de cette question dépend de l’âge et de l’état de la santé générale du malade, aussi bien que de l’intensité de la déformation. Dans tous les cas, si la fracture irréductible est compliquée de plaie, il n’y a plus d’hésitation à avoir; la résection immédiate s’impose, et, bien conduite, cette opéralion donne de brillants succès.

Telles sont, Messieurs, les règles qui me paraissent devoir être adoptées dans le traitement des fractures du péroné compliquées d’arrachement de la malléole interne, ou fracl lires de Dupuytren. Mais lorsqu’on a sous les yeux une fracture ancienne vicieusement consolidée, que la déformation soit imputable à une négligence dans l’application de l’appareil, ou qu’elle soit la conséquence de ces difficultés spéciales de réduction sur lesquelles nous avons insisté, quelle conduite faut-il tenir? Ici encore, c’est à la résection quil faut avoir recours. Abandonnés à eux-mêmes, en effet, les malades sont exposés à voir des ulcérations continuelles se produire au niveau de la saillie anormale constituée par la malléole interne; en outre, la marche est excessivement pénible ; à chaque instant, des tiraillements ligamenteux se produisent, entretenant du gonflement et de la douleur dans l’articulation tibio-tarsienne. La plupart de ces malades ne peuvent pas quitter leurs béquilles; il en est qui marchent le genou fléchi sur un pilon, d’autres enfin sont tellement découragés par cet état de gêne et

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de souffrances continuelles qu’ils viennent nous demander l’amputalion.

C’est justement le cas d’une malade qui se trouve actuellement dans nos salles, et que je vais opérer aujourd’hui devant vous. C’est une femme de cinquantesix ans qui est venue nous consulter, le 17 mai dernier, pour une difformité considérable du pied droit. Elle raconte qu’il y a cinq ans bientôt, le 28 juin 1884, elle est tombée d’un mur d’une hauteur de 4 mètres, sur lequel elle était montée pour cueillir des figues.

Elle perdit tout d’abord connaissance; revenue à elle, elle se trouva assise sur. son pied droit qui lui causait de violentes douleurs. Le pied était fortement dévié en dehors; en même temps il avait subi une rotation telle que sa pointe formait à peu près un angle droit avec sa direction normale. Par une large plaie transversale, existant au niveau de la malléole interne, le tibia faisait issue au dehors, dans une étendue de 3 centimètres environ.

Le médecin appelé remit le pied dans sa direction normale sur la jambe, et vint panser la malade trois fois par jour, et cela, pendant sept mois. C’est au bout de ce temps seulement qu’on se décida à faire l’application d’un appareil plâtré, malgré la persistance d’une petite fistule du côté de la malléole interne. Cet appareil ne put être supporté; au bout de quinze jours, il fut supprimé. La suppuration continuait toujours; elle nécessita des contre-ouvertures, dont on voit encore aujourd’hui la trace à la partie inférieure de la jambe. A quinze reprises différentes, on dut enlever des esquilles au niveau de la malléole interne, et les plaies ne furent complètement cicatrisées qu’en juillet 1885, c’est-à-dire après plus d’un an.

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C’est alors seulement que la malade commença à se lever; dans le courant de la même année, elle vint à Paris. Pendant deux ans, elle n’a fait que quelques pas dans sa chambre. Actuellement, elle se sert de béquilles, et marche encore avec une extrême difficulté. Il lui est impossible de poser la plante du pied à terre. Elle appuie seulement sur le bord interne de l’organe y au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Mais bientôt une fatigue extrême et de violentes douleurs l’obligent à s’arrêter.

La déformation du pied, à l’heure actuelle, est absolument typique de ce qui existe dans les cas semblables; elle est tout à fait identique à ce que vous pouvez constater sur ces moules que je vous présente, et qui ont été pris sur des malades opérés par moi précédemment.

L’arliculation tibio-tarsienne présente au plus haut point la déformation dite en baïonnette, caractérisée par ce fait que le pied en totalité est porté en dehors de la jambe, à laquelle il est relié par l’articulation tibio-tarsienne. En effet, l’axe de la jambe représenté par la crête du tibia, au lieu de venir répondre au deuxième orteil, comme à l’état normal, passe en dedans de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Outre l’abduction, le pied a subi aussi un mouvement de rotation, qui porte sa plante en dehors. Il est dans une position moyenne entre la flexion et l’extension complète ; l’articulation tibio-tarsienne ne possède aucuns mouvements. Au côté externe du membre, se voit une forte dépression répondant au trait de fracture du péroné ; c’est le coup de hache de Dupuytren. En dedans, une saillie considérable formée par la malléole interne, est recouverte par une peau mince, et qui est le siège de fréquentes ulcérations. La mensuration comparée

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des deux membres inférieurs donne les résultats suivants : Le membre inférieur a subi un raccourcissement de 3 centimètres environ. La circonférence de la jambe, au niveau de l’articulation malade, mesure 28 centimètres, tandis qu’on ne trouve que 24 centimètres pour le côté opposé. Il y a donc une hyperostose qui fournit une augmentation de circonférence de 4 centimètres. J’ajoute que l’état général de la malade a été étudié avec soin ; tous les viscères ont été examinés ; rien, chez elle, ne s’oppose à une intervention chirurgicale.

Le fait précédent est éminemment intéressant et instructif ; aucune observation ne saurait mieux vous démontrer les conséquences graves auxquelles peuvent donner lieu les fractures compliquées de l’articulai ion tibio-tarsienne. Nous devons, à propos de cette malade, envisager deux ordres de considérations, et nous demander : 1° ce qu’on aurait pu faire au moment même de la fracture pour éviter des suites aussi fâcheuses; 2° ce qu’il convient de faire actuellement pour parer à la difformité existante.

Grâce aux développements dans lesquels nous sommes entrés précédemment, nous pouvons être brefs pour la solution de la première question. Le mieux eût été de pratiquer la résection primitive ; de cette manière, on eût aisément débarrassé la plaie des nombreuses esquilles et des corps étrangers qu’elle pouvait renfermer; on eût pratiqué une désinfection soigneuse, et par là même, on eût évité à la malade cette interminable suppuration, qui s’est prolongée pendant plus d’une année. Un autre avantage de cette conduite, c’eût été d’obtenir une réduction aisée et complète de tout déplacement, et d’épargner ainsi à cette femme l’infirmité qui, depuis cinq ans déjà, lui cause des souffrances conlinuelles.

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Mais il est inutile de s’attarder aujourd’hui à exprimer des regrets superflus. Cetle malade souffre; il nous faut tâcher de la soulager. Ses douleurs sont si vives, la gêne que lui cause son infirmité est si grande qu’elle est venue nous demander l’amputation de la jambe; mais heureusement nous avons mieux à faire pour elle, et déjà j’ai eu l’occasion de vous dire que la résection tibio-tarsienne appliquée aux lésions traumatiques de cette jointure était l’un des plus beaux succès de la chirurgie conservatrice. C’est donc la résection que nous pratiquerons chez notre malade.

Cetle résection dite anaplasiique (Yerneuil) ou encore orthopédique est aujourd’hui définitivement entrée dans la pratique chirurgicale, et il en a été publié un (rès grand nombre d’exemples.

Je dois vous signaler ici quelques points qui ont trait au manuel opératoire. Le premier est celui qui est relatif à la conservation de la malléole externe. C’est en effet un sérieux inconvénient de la résection que de supprimer les deux malléoles, et de diminuer ainsi beaucoup la solidité de la future articulation. Si l’on pouvait tout au moins conserver la malléole péronière qui, dans ces cas, a gardé ses rapports avec l’astragale, on affaiblirait beaucoup moins la mortaise tibio-péronière. Cette idée paraît avoir été réalisée pour la première fois, en 1874, par le professeur Richet sur un malade de son service. Après avoir réséqué le tibia, il se contenta de fracturer le péroné (1). Quelques années plus tard, M. Polaillon (2) imagina un procédé destiné à fournir le même résultat. Il commence par réséquer 1 centimètre

(1) Voir thèse de Echeverria sur la résection tibio -tarsienne dans les luxations compliquées ; doct. Paris, 1874.

(2) Bull. Acad, de médecine} 20 septembre 1881.

MANUEL OPERATOIRE.

et demi à 2 centimètres de la diaphyse péronière, en conservant la malléole externe, qui reste dans ses rapports normaux avec l’astragale et le calcanéum ; puis il pratique la résection d’une étendue variable du tibia, et fait la réduction de la difformité. De son côté, M. Démons (de Bordeaux) a fait connaître à l’Académie (1) qu’il avait eu recours au même procédé. Depuis lors, ces chirurgiens ont eu de nombreux imitateurs.

Un autre point du manuel opératoire dans la résection tibio-tarsienne orthopédique est celui qui a trait à la section des tendons péroniers. Ce point a été étudié d’une manière spéciale par M. Yerneuil (2). Ce chirurgien fait observer que, dans les luxations compliquées du cou-de-pied, le plus souvent un des groupes musculaires entourant l’arliculalion est déchiré; il en résulte que le groupe musculaire antagoniste dont l’action n’est plus contrebalancée attire le pied de son côté, et tend à produire une déviation secondaire. Ce sont le plus souvent les péroniers latéraux qui produisent un pareil résultat; aussi M. Yerneuil conseille-t-il, dans ce cas, de pratiquer la section des tendons restés sains, afin qu’ils ne puissent entraîner le membre dans une altitude vicieuse. Ce conseil est surtout applicable aux résections primitives, pratiquées dans les luxations compliquées de plaie ; dans les résections secondaires, il a moins d’importance; et d’ailleurs, il est à remarquer que, grâce à l’antisepsie, une immobilisation rigoureuse peut être obtenue après l’opération. La suppuration étant nulle, on n’a pas à enlever l’appareil pour faire de nouveaux

(1) Bull. Acad, de mcd.f 22 septembre 1881, Rapport de M. Pobiillon.

(2) üu manuel opératoire de certaines résections {Soc. de chir ., 23 novembre 1878).

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pansements, et par là, les déformations secondaires sont beaucoup moins à craindre.

Ainsi donc, dans l’immense majorité des cas, le manuel opératoire des résections tibio-tarsiennes orthopédiques peut être ramené aux trois temps suivants :

1° Résection de 1 ou 2 centimètres du péroné avec conservation de la malléole externe ;

2° Dégagement de l’extrémité inférieure du tibia et luxation du pied en dehors ;

3° Résection du tibia et réduction de la difformité.

Cinq fois déjà, j’ai eu l’occasion de pratiquer de semblables opérations. La première fois, en 1884, sur un malade du service de M. Yerneuil, j’eus le tort de faire une simple section, et non une résection du péroné. La marche de la plaie fut parfaitement aseptique; il n’y eut jamais une goutte de pus, jamais la moindre ascension de température; mais mon opération avait été insuffisante, et le malade conserva, après sa guérison, une certaine déviation du pied en dehors. J’avais perdu de vue ce malade, lorsqu’il est venu se représenter à moi, cette année même, cinq ans après la première opération. 11 m’apprit que peu à peu, et malgré le port d’un appareil orthopédique, la déviation du pied sur la jambe s’était accentuée ; et de fait, quand nous vîmes pour la seconde fois ce malade, la difformité était à peu près aussi prononcée qu’avant la première opération. La marche était extrêmement difficile, à tel point que le malade était tout disposé à se soumettre à une seconde intervention chirurgicale pour sortir de cette pénible situation. Je lui ai pratiqué une seconde résection tibio-tarsienne, en ayant soin cette fois de faire l’excision d’une quantité suffisante, 3 centimètres environ, du péroné. L’opération a été extrêmement laborieuse, tant à cause des adhérences existant