CARACTÈRES CLINIQUES

de ces sillons, participe à la rétraction des tissus fibreux, et elle s’ajoute aux obstacles qui s’opposent à la réduction. Nous en avons un exemple chez un petit enfant atteint d’un double pied bot varus équin, qui nous a été présenté à la consultation quinze jours après sa naissance. On constate chez lui cette dépression verticale existant sur le bord interne et sur la face plantaire du pied, à l’union de la première avec la deuxième rangée du tarse. La peau, au niveau de ce pli, est épaissie, adhérente dans la profondeur, et ne se laisse pas soulever. Si l’on saisit le pied par les orleils et qu'on cherche à réduire la difformité, le pli culané s’efface ; mais la peau blanchit à ce niveau, sa dureté augmente. On sent manifestement qu’elle oppose par sa rétraction une résistance à la réduction de la difformité. C’est là une circonstance dont il faut se rendre compte, lorsqu’on cherche à apprécier les obstacles au redressement.

Les différents degrés de la difformité constituent autant de distinctions utiles à faire pour le pronostic et pour le traitement. Dans certains cas, le pied est tellement infléchi en dedans sur la jambe qu’il fqrme avec elle un angle aigu; dans des cas moindres, la déviation représente un angle droit; enfin, dans des déformations plus légères, l’adduction du pied ne dépasse pas l’angle obtus. Mais ce qui est plus important encore à considérer que le degré d’adduction, c’est l’enroulement plus ou moins marqué du bord interne de l’organe. Il est en effet beaucoup plus difficile de lutter contre l’enroulement du bord interne du pied que contre l’équinisme et contre l’adduction. On peut encore distinguer les pieds bots d’une autre manière : ceux qui se laissent aisément réduire par les manipulations, et ceux qui résistent à tout effort fait avec les mains ; évidemment les premiers guérissent

DU PIED BOT CONGÉNITAL

mieux et à moins de frais que les seconds. Mais la réduction est quelquefois indépendante de la forme vicieuse du pied; il est des pieds très difformes qui cèdent facilement aux moyens de douceur ; il en est d’autres chez lesquels la difformité apparente est beaucoup moins prononcée, qui cependant résistent aux efforts manuels, et ne peuvent être redressés qu’au prix d’une opération.

Chez le petit enfant qui nous a été présenté à la consultation, l’enroulement du pied élait très marqué, et le bord externe tenait la place de la plante; mais, avec un effort modéré, on pouvait lui donner l’attitude normale, et tout fait espérer que, chez lui, les manipulations suffiront à procurer la guérison ; car le résultat obtenu depuis une quinzaine de jours est déjà très appréciable.

A quelle époque faut-il commencer le traitement? Tout le monde est d’accord pour proclamer la nécessité d’agir le plus tôt possible après la naissance. A la vérité, il faut cependant que l’enfant soit dans de bonnes conditions hygiéniques et alimentaires, en bonne santé, qu’il prenne bien le sein, etc.

Si la réduction est facile, on adoplera le redressement manuel. En saisissant fortement le talon de la main gauche et l’avant-pied de la main droite, on s’efforce, à l’aide de secousses répétées, de ramener le pied et les articulations dans leur état normal et de rendre à celles-ci leur souplesse. Après chaque séance, il est bon de placer le pied dans un appareil de maintien, qui permette de conserver le terrain gagné, et de n’en pas perdre dans l’intervalle d’une séance à l’autre. On peut répéter les séances chaque jour, ou bien seulement tous les deux ou trois jours, suivant les douleurs provoquées et les phénomènes qui se passent du côté du pied après chaque séance. Je me sers habituellement de l’appareil en gutla-percha

TRAITEMENT

conseillé déjà par* Giraldès, de préférence à l’appareil plâtré, parce qu’il est plus souple, moins dur, et qu’il expose moins aux eschares, toujours à redouter pour la peau si délicate des enfants. De plus, il a l’avantage de ne pas se laisser ramollir par l’urine, comme les gouttières plâtrées. Dans le cas présent, le terrain gagné, comme nous l’avons déjà dit, est très appréciable, car l’enroulement n’existe plus; il reste seulement encore un peu d’adduction. Vous m’avez vu mettre en œuvre le même mode de traitement chez trois autres petits malades, et chez tous, le résultat obienu a été très avantageux. Ce traitement ne demande du reste que du soin et beaucoup de patience dans son application.

Si la réduction ne se produit pas facilement au moyen de manipulations pratiquées avec des efforts modérés, il faut avoir recours alors à la ténotomie. Cette opération, grâce à la chirurgie antiseplique, présente maintenant, plus que jamais, très peu de dangers, et peut être pratiquée même chez de très jeunes enfants.

Mais la ténotomie ne suffit pas à elle seule ; il ne manque pas de pieds bols invétérés, constatés chez des adultes, et qui ont été ténotomisés pendant l’enfance. Il faut bien se persuader de ce fait, que la ténotomie n’est qu’un adjuvant dans le traitement du pied bot. C’est pour s’être borné à la section du tendon d’Achille, et avoir abandonné l’enfant à lui-même après celle petite opération, que l’on obtient si souvent des récidives. Chose bien intéressante, des quatre malades chez lesquels j’ai dû pratiquer des opérations complexes pour des pieds bots invétérés, il en est trois chez lesquels la section du tendon d’Achille avait été pratiquée dans les mois qui ont suivi la naissance. Chez l’un d’eux même, cette ténotomie du tendon d’Achille a été pratiquée à deux reprises différentes; mais grâce à

DU PIED BOT CONGÉNITAL

l’incurie des parents qui ont négligé’ complètement le traitement consécutif, ces interventions n’ont donné aucun résultat. Qu’on ait donc pratiqué ou non la ténotomie, il faut, dès que la réduction est obtenue, dès que le pied possède une bonne forme, le soumettre à un traitement orthopédique consécutif, qui comprend : '

1° Le maintien de la correction obtenue au moyen d’appareils bien connus (sabot de Venel, bottine de Scarpa, etc.) qui consistent principalement en une semelle articulée sur des tiges jambières, et qu’on peut placer à différents angles sur celles-ci, et d’une manière progressive, jusqu’à ce qu’on aitatteint une correction supérieure à celle que l’on désire conserver.

2° Des manipulations, des massages, destinés à assurer la souplesse désarticulations et de leurs ligaments.

Ces manipulations, ces massages consécutifs sont absolument indispensables à la conservation du résultat obtenu. C’est un tort de penser que le port d’un appareil est suffisant. Nous voyons souvent des malades qui, malgré la ténotomie et le port de différents appareils, arrivent à l’âge adulte avec une difformité. Une surveillance et des soins continuels sont indispensables; il faut pendant longtemps, plusieurs mois, des années même, suivant la rapidité delà croissance et la force de l’enfant, continuer les manipulations et le massage des articulations.

Dans des cas très graves, dans les cas anciens (pieds bots invétérés), ces divers moyens (manipulations, ténotomie, redressement lent par les appareils), ne suffisent plus pour obtenir le redressement. Il faut alors avoir recours au redressement brusque sous le chloroforme, qui a été conseillé par plusieurs chirurgiens, et entre autres par M. Delore (de Lyon). Cet auteur a présenté en 1885, aupremier Congrès français de chirurgie, des mou-