PROCÉDÉ DE PHELPS

montrer seulement combien la méthode s’était généralisée dans ces dernières années. En France, jusqu’ici du moins, cette méthode ne paraît guère avoir attiré l’attention des chirurgiens, et je ne connais pas de fait qui ait été publié à son appui. Cependant elle mérite d’être prise en sérieuse considération, et elle me paraît appelée à rendre les plus grands services dans le traitement du pied bot.

Le principe de la méthode consiste, vous vous en souvenez, à pratiquer la section à ciel ouvert de toutes les parties molles qui s’opposent au redressement. Pour cela, le chirurgien fait, sur le bord interne du pied, une incision verticale au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne. Cette incision s’avance assez sur la face dorsale du pied pour permettre la section du tendon du jambier antérieur; d’autre part, elle empiète sur le tiers interne de la face plantaire. Elle intéresse non seulement la peau et le tissu cellulaire sous-culané, mais aussi l’aponévrose plantaire, les fibres des muscles destinés au gros orteil, les tendons des jambiers antérieur et postérieur, et ne s’arrête qu’au niveau des os et des articulations. Des tentatives de redressement sont faites à ce moment; si elles réussissent, l’opération n’est pas poussée plus loin. Si, au contraire, la difformité ne peut être vaincue à l’aide des sections précédentes, le chirurgien n’hésite pas à sectionner les ligaments et à entrer à plein tranchant dans l’articulation astragalo-scaphoïdienne. Enfin il est des cas de déformations très prononcées ou invétérées, dans lesquels les sections des parties molles demeurent insuffisantes, et où il est nécessaire d’vjoindre, soit la section du col de l’astragale, soit une résection cunéiforme au côté externe du larse. Ces interventions osseuses doivent en pareil cas compléter l’opération.

DU PIED BOT

C’est précisément l’avantage de l’opération de Phelps de permettre au chirurgien de voir exactement ce qu’il fait; de lui permettre de sectionner tous les obstacles au redressement, et de ne s’arrêter que lorsqu’ils sont tous détruits. On n’agit pas à l’aveugle comme dans la méthode sous-cutanée; mais on sait où l’on va et ce que l’on fait; on ne fait, ni trop, ni trop peu, et l’on ne pratique que les sacrifices nécessaires. Dans le cas où il existe un équinisme très marqué, opposant une résistance invincible au redressement, l’opération de Phelps doit être complétée par la ténotomie du tendon d’Achille.

Aussitôt l’opération terminée, le pied est mis dans une bonne position ; le redressement s’obtient au moyen de l’écartement qui se produit entre les lèvres de l’incision pratiquée sur le bord interne du pied. Cet écartement mesure jusqu’à 2 ou 3 centimètres, suivant les cas. La plaie est tamponnée mollement avec la gaze iodoformée, et recouverte d’un pansement antiseptique. Une gouttière plâtrée maintient le pied dans la bonne attitude où il a été placé. Le premier appareil peut parfaitement être laissé en place pendant trois semaines; la plaie se comble peu à peu par bourgeonnement, et de nouveaux appareils plâtrés sont appliqués jusqu’à la cicatrisation complète. A la longue la cicatrice s’assouplit, se laisse distendre et devient parfaitement mobile sur les parties profondes. Le traitement doit être complété par le massage pratiqué régulièrement chaque jour, et par le port d’un appareil orthopédique, destiné à assurer le résultat obtenu.

Sept fois jusqu’ici j’ai eu l’occasion de pratiquer l’opération de Phelps ; ces sept opérations ont été faites sur quatre malades; car trois d’entre eux étaient atteints d’une difformité portant à la fois sur les deux pieds. Je

n’ai jamais observé la moindre complication opératoire, et les résultats ont été très satisfaisants. Je vous demande la permission de vous rapporter avec quelques détails les observations de mes malades. Comme il s’agit ici d’une opération nouvelle, qui n’a pas fait encore parmi nous ses preuves, il importe que les faits soient exposés d’une manière complète, pour permettre à chacun de se faire une conviction bien établie.

Voici d’abord un jeune garçon, âgé de quatre ans, qui portait un double pied bot varus équin congénital extrêmement prononcé, et qui, au moment où il nous a été présenté, n’avait subi encore aucun traitement. La déformation était plus accusée à droite. De ce côté, le pied était fléchi à angle droit sur la face interne de la j ambe ; il y avai t un enroulement extrêmement marqué du bord interne du ,

Fig. 26.

pied; et, lorsqu’on

cherchait à le détruire, on sentait se tendre, au côté interne et à la plante du pied, une corde résistante formée par la peau, l’aponévrose et les ligaments ; le tendon d’Achille rétracté s’opposait aussi à la réduction de la difformité. La tête de l’astragale faisait au côté externe de la face dorsale une saillie considérable. Enfin, on constatait, au côté externe du pied, l’existence de trois

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bourses séreuses dues à la pression pendant la marche; le pied reposait, en effet, sur le sol par son bord externe et par la face dorsale, la face plantaire étant complètement renversée en dedans. De ces trois bourses séreuses, l’une siégeait au sommet de la malléole péronière, une autre au niveau de la tête de l’astragale, et la dernière sur le bord antéro-externe du pied. Vous avez, du reste, une excellente idée de la déformation, en examinant le moule de ce pied qui a été pris avant l’opération (voy. fig. 26). A gauche, la déformation était un peu moins prononcée; au lieu de former avec la face interne de la jambe un angle droit, le pied représentait ici avec la jambe un angle obtus ; à part cela, les traits essentiels de la difformité étaient absolument les mêmes que du côté droit. Pendant la marche, la différence existant entre le degré de difformité des deux pieds s’accentuait encore davantage. A gauche, le talon arrivait à toucher le sol, et le malade appuyait en partie sur la face plantaire ; tandis qu’à droite, le talon restait élevé à 2 centimètres au-dessus du sol, le bord externe du pied seul servait de point d’appui, le bord interne était dirigé directement en haut, la face plantaire regardait en dedans, et la face dorsale en dehors.

L’opération a été pratiquée le 2 juin 1889, et elle a été faite sur les deux pieds dans une même séance. A droite, l’opération de Phelps a été complétée par la ténotomie du tendon d’Achille; à gauche, l’opération de Phelps a été suffisante pour assurer le redressement. Les plaies ont été pansées àl’iodoforme, et les membres redressés ont été immobilisés dans des gouttières plâtrées.

Le 19 juillet, les appareils ont été enlevés pour la première fois) on a pu constater que le redressement se

maintenait et que les plaies étaient en bonne voie de cicatrisation, celle du côté gauche plus avancée que celle du côté droit. De nouvelles gouttières plâtrées ont été appliquées le 5 août, et enlevées le 26 août. A cette date, on constate que la cicatrisation des plaies opératoires est complète ; le redressement ne laisse rien à désirer, le malade marche sans aucun soutien, et il appuie sur le sol par toute l’étendue de la face plantaire (voy. fig. 27).

Chez le second malade dont je vais maintenant vous présenter l’histoire, l’intervention offre encore plus 0

d’intérêt, en ce que déjà

cet enfant avait subi un traitement consistant en la section du tendon d’Achille faite à l’âge de six mois, et le port continu d’un appareil muni de deux tuteurs latéraux. Or, malgré l’usage de cet appareil constamment surveillé par la mère et par le chirurgien, la difformité n’a fait que progresser, et lorsque l’enfant nous a été présenté, à l’âge de quatre ans, cette difformité était excessivement prononcée. Le pied offrait tous les caractères du pied bot varus équin. 11 y avait un enroulement très considérable, se traduisant par l’existence d’un angle rentrant sur le bord interne, au niveau de l’articulation médio-tarsienne. L’astragale formait, sur la face dorsale du pied, une saillie considérable, au niveau

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de laquelle une bourse séreuse s’était développée. L’épaississement marqué de la peau, en ce point, traduisait les pressions répétées de l’appareil. Si l’on cherchait à détruire l’enroulement du pied, on sentait se tendre sous

forme de bride toutes les parties molles au côté interne ; la peau elle-même participait à la rétraction.

Bien que le tendon d’Achille eût été sectionné six mois après la naissance, il était encore le siège d’une rétraction manifeste qui produisait l’équinisme, traduisant sa présence par une élévation du talon de 3 centimètres environ au-dessus du sol pendant la marche (vov.

fïg. 28).

Le petit malade a été opéré le 7 mars 1889. Je fis d’abord la ténotomie du tendon d’Achille, après quoi je cherchai à opérer le redressement forcé pour bien m’assurer si une opération sanglante était, oui ou non, nécessaire; mes tentatives de redressement étant demeurées sans résultat, je pratiquai l’opération de Phelps. Aussitôt que les tendons et les ligaments eurent été sectionnés, il me fut possible de placer le pied dans une bonne position sur la jambe ; le pansement fut fait, comme dans le cas précédent, à l’aide de ta gaze iodoformée; et le membre immobilisé dans une gouttière plâtrée.

Celle-ci fut enlevée le 18 mars, parce qu’elle avait été

traversée par le sang ; de nouveaux appareils furent appliqués à plusieurs reprises jusqu’au 31 mai. A ce moment, la plaie opératoire était complètement cicatrisée, et le pied dans une rectitude parfaite. La gouttière plâtrée a été définitivement supprimée, et remplacée par une bottine munie de deux tuteurs latéraux. Le petit malade marche facilement, et appuie sur le sol par toute la face plantaire. Il reste seulement un léger degré d’équinisme. On constate aussi chez lui un peu de genu valgum et de l’atrophie des muscles du mollet (voy. fîg. 29).

Chez les deux derniers malades dont il me reste à vous parler, la difformité atteignait les deux pieds, et elle était extrêmement prononcée. Mais ce qui augmente encore l’intérêt de ces deux observations, c’est que, chez les deux petits malades, on avait eu recours antérieurement à la ténotomie du tendon d’Achille, et à l’extirpation de l’astragale, sans arriver à réduire la difformité. Chez tous les deux, l’opération de Phelps nous a fourni un excellent résultat.

Le premier de ces deux enfants, Victor G est

actuellement âgé de six ans. Il est né avec un double pied bot varus équin ; à l’âge de huit mois, on le porta à l’hôpital Trousseau, où il subit la ténotomie des tendons d’Achille ; mais le traitement consécutif fut négligé, et le résultat fut tout à fait nul. A quinze mois, une nouvelle

Kirmisson. — Leçons. 31

Fig. 29.

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ténotomie des tendons d’Achille fut pratiquée, mais cette fois encore, grâce à la négligence de la mère, le traitement consécutif ne fut point suivi, et la difformité ne tarda pas à récidiver. C’est qu’en effet, messieurs, la ténotomie n’est autre chose qu’un moyen adjuvant, incapable d’assurer, à elle seule, la guérison. Le traitement

Fig. 30.

consécutif représenté par les frictions excitantes sur les membres, le massage, le port d’appareils contentifs et de redressement, ne doit jamais être négligé, si l’on veut obtenir un bon résultat. Au fur et à mesure que l’enfant avança en âge, la difformité ne fit que s’accroître, et, comme vous en pouvez juger par ces moules (voy. fig. 30), elle était extrêmement considérable, lorsque l'enfant

fut apporté par sa mère à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. le professeur Richet.

Le 2 mai 1888, il subit la ténotomie du tendon d’Achille sur le pied droit, puis l’ablation de l’astragale, et enfin la section de la partie antérieure du calcanéum. La réduction fut complète à ce moment, dit l’observation ; mais il survint des accidents de suppuration ; bref, la cicatrisation se fit dans une position vicieuse. Au mois de septembre de la même année, une opération sembla-

ble fut pratiquée sur le pied gauche; mais ici on se borna à l’extirpation de l’astragale; le résultat fut encore moins satisfaisant que la première fois. De sorte qu’au mois de novembre, lorsque je pris la direction du service, l’attitude vicieuse était encore très prononcée sur les deux pieds ; sans doute une légère amélioration avait été obtenue, à droite surtout, mais elle était trop peu marquée pour rendre possible la marche et la station (voy. fig. 31). A droite, l’équinisme avait été complètement détruit, mais il existait encore un varus très prononcé et un enroulement du bord interne du pied, mar-

Fig. 31

DU PIED BOT

qué par la présence d’un sillon profond, au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

A gauche, le pied était dans un varus extrêmement marqué, formant avec la face interne de la jambe un angle droit; la face plantaire était tournée en dedans et en arrière ; la face dorsale presque verticale était devenue antérieure. Le bord interne du pied présentait un angle très prononcé au niveau du scaphoïde ; sur le bord externe servant à la station, se voyait une large bourse séreuse devenue fîstuleuse. De plus, sur chacun des deux pieds, la face dorsale externe présentait une cicatrice et une dépression profonde, traces des opérations d’ablation de l’astragale pratiquées antérieurement. Enfin la cicatrisation de la plaie opératoire n’était pas encore complète sur le pied gauche. Je fus donc obligé d’attendre une entière guérison avant d’intervenir. Ce fut seulement le 19 février 1889, que j’intervins sur le pied gauche, le plus déformé. Malgré la section à ciel ouvert de toutes les parties molles, y compris les ligaments sur le bord interne du pied, je fus dans l’impossibilité d’obtenir le redressement complet. Force me fut donc de joindre à l’opération de Phelps une tarsectomie cunéiforme sur le bord externe du pied. J’enlevai là un coin osseux répondant au cuboïde, à la parlie antérieure du calcanéum et aux cunéiformes. Il me fut alors très facile de mettre le pied dans une bonne attitude. Je ne fis point de sutures ; la position du pied suffit à amener le rapprochement des lèvres de la plaie externe. Quant à la plaie interne, elle était au contraire largement béante; elle fut tamponnée à la gaze iodoformée, et le membre fut placé dans une gouttière plâtrée. La guérison se fit par granulation des plaies sans trace de réaction générale, ni de suppuration. Le pansement fut

renouvelé trois fois :1e 1 er mars, le 1 9 mars et le 1 3 avril ; le résultat définitif fut excellent.

Rassuré dès lors sur la bénignité de l’opération, j’entrepris, le 2 mai, le redressement du pied droit; ici, l’opération de Phelps se montra suffisante, et je n’eus pas besoin de recourir à une résection osseuse. Les suites

Fig. 32.

opératoires furent encore d’une extrême simplicité ; l’enfant n’eut pour ainsi dire pas de douleurs; point de suppuration. La gouttière plâtrée fut renouvelée deux fois, le 5 juin et le 5 juillet. Enfin, depuis la fin du mois de juillet, on fait à l’enfant du massage. La réduction se maintient bien; la marche est possible, à l’aide de bottines pourvues de montants latéraux pour soutenir l’articulation tibio-tarsienne. Le résultat est pleinement

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satisfaisant ; à droite cependant, il existe encore un léger degré d’adduction (voy. fig. 32).

La dernière observation dont il me reste à vous entretenir est pour ainsi dire calquée sur la précédente; je pourrai donc être plus bref à son sujet. Elle a trait à un jeune enfant de trois ans, atteint également d’un double

Fig. 33.

pied bot varus équin d’origine congénitale. Six mois après la naissance, il a subi la ténotomie des deux tendons d’Achille, puis l’application d’un appareil. Mais chez lui, comme chez nos autres malades, la difformité n’a fait qu’augmenter avec l’âge ; aussi sa mère l’a-t-elle conduit l’année dernière à l’hôpital Trousseau, où on lui a pratiqué l’ablation des deux astragales. Cette double

opération a été le point de départ d’une suppuration extrêmement abondante, qui, à un moment même, a mis, paraît-il, les jours du petit malade en danger; quant au redressement, il a été tout à fait nul. En effet, au moment où le petit malade est entré dans nos salles, le 10 mai dernier, il présentait encore tous les caractères d’un double pied bot varus équin extrêmement prononcé (voy. fig. 33). Chez lui, comme chez le petit malade de l'observation précédente, sur la face dorsale externe de chacun des deux pieds, se voyait une cicatrice déprimée, trace de l’incision nécessitée par l’extirpation de l’astragale. Les pieds étaient en adduction marquée, formant avec la face interne de la jambe un angle droit; en outre, il existait sur le bord interne de chacun des deux pieds une torsion ou enroulement, surtout prononcée à droite et caractérisée par la présence d’un pli profond au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne. Sur chacun des deux pieds, j’ai pratiqué l’opération de Phelps, complétée par la section du tendon d’Achille. L’opération a été faite sur le pied ganche, le 14 mai ; et sur le pied droit, le 20 juin. Je n’ai rien à dire des suites opératoires qui ont été absolument simples. Les appareils plâtrés ont été renouvelés trois fois, le 5 juin, le 3 et le 31 juillet. A la date du 18 août, la cicatrisation des plaies opératoires était complète, les appareils étaient définitivement laissés de côté; à partir de ce moment, on commença à faire chaque jour un massage méthodique. La réduction de la difformité ne laisse rien à désirer (voy. fig. 34).

En un mot, chez tous nos opérés, l’opération ellemême et ses suites ont été absolument exemptes de complications: à peine de douleurs, absence absolue de fièvre et de suppuration. Sous ce rapport, nous sommes

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parfaitement d’accord avec les chirurgiens qui ont publié des faits à l’appui de cette méthode. Comme eux aussi, nous avons obtenu les résultats les plus favorables au point de vue de la réduction. Nous avons déjà fait remarquer que nos deux dernières opérations étaient particulièrement intéressantes, en ce que l’opération de Phelps

avait réussi, là où l’ablation de l’astragale avait échoué. Nous trouvons, dans le travail de Büngner, un fait semblable tiré de la clinique de Volkmann. Le cas le plus intéressant que nous ayons observé, dit l’auteur, est celui d’un enfant de cinq ans, qui déjà avait subi, le 12 juin 1883, la ténotomie des deux tendons d’Achille, et, le 30 mai 1885, l’ablation des deux astragales, tout cela sans résultat. Le 2 décembre 1887, l’opération de Phelps

fut pratiquée sur les deux pieds, et, à la suite de cette opération, on fut étonné de la facilité avec laquelle fut obtenu le redressement. C’est à peine si un court traitement orthopédique fut nécessaire, pour consolider le résultat. Du reste, ajoute Büngner, dans plusieurs autres cas où la section isolée du tendon d’Achille s’était montrée insuffisante, l’opération de Phelps a réussi facilement à rétablir la forme et les fonctions du membre.

Nous en avons dit assez, croyons-nous, pour démontrer à la fois la bénignité de l’opération de Phelps, et son efficacité. Que si maintenant nous cherchons à résumer les principes que nous nous sommes efforcés de faire prévaloir dans le traitement du pied bot, nous pourrons les exposer de la façon suivante :

A moins de contre-indications formelles : débilité trop grande de l’enfant, mauvaises conditions hygiéniques et de nutrition, le traitement du pied bot congénital doit être entrepris aussitôt que possible après la naissance. Le massage, les manipulations lentes et répétées constituent, à cet âge, le traitement par excellence. Un appareil immobilisateur pourra être employé pour assurer le résultat acquis dans l’intervalle des séances. Si ces moyens de douceur ne suffisent pas, à eux seuls, à procurer le redressement, il faut avoir recours à la ténotomie ; mais on ne doit pas oublier que la ténotomie, de même que le port d’appareils, ne saurait être regardée comme l’élément essentiel du traitement. Elle n’est qu’un adjuvant, et doit être suivie d’un traitement consécutif, dont le massage et les manipulations longtemps continuées sont encore les premiers éléments. Faute de se rappeler ces principes, on aura des récidives; et les exemples que je vous ai cités vous montrent combien elles sont fréquentes. Le redressement immédiat du

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membre après la section tendineuse augmente beaucoup la valeur de la ténotomie. Le redressement brusque sous le chloroforme est aussi un moyen qui rendra de précieux services; s’il se montre insuffisant, la méthode de Phelps vient encore élargir beaucoup notre champ d’action. Grâce à elle, on réussira rapidement et sans faire courir au malade de dangers, dans des cas où le redressement était jusqu’ici impossible, ou du moins nécessitait un traitement orthopédique long et difficile, dont les résultats définitifs étaient souvent bien aléatoires. Grâce à cet ensemble de moyens, redressement immédiat après la ténotomie, redressement brusque sous le chloroforme, section à ciel ouvert des parties molles par la méthode de Phelps, les différentes opérations sur les os, tarsotomie, tarsectomie, ablation de l’astragale, ne seront plus que des procédés d’exception, applicables seulement à des difformités extrêmement prononcées, ou, chez l’adulte, à des pieds bots invétérés.