ABCÈS DU TIBIA

pital Broussais. A la suite d’un coup de pied reçu sur la jambe gauche, ce jeune homme vit se développer lentement, sourdement, sans aucune réaction fébrile, un gonflement de la face interne du tibia. Lorsqu’il se présenta à nous, ce gonflement osseux était le seul signe apparent; il n’y avait ni gonflement, ni œdème, ni rougeur des parties molles. Le diagnostic d’abcès intra-osseux de nature tuberculeuse fut fait d’après les mêmes symptômes qui nous conduisent au diagnostic chez notre malade actuel, savoir, douleur localisée à la pression et à la percussion sur la face interne du tibia, élévation considérable de la température locale. La trépanation vint vérifier l’exactitude du diagnostic, et mit à nu une cavité suppurante qui ne mesurait pas moins de 7 centimètres de longueur sur 3 centimètres de largeur, et dont la face interne était tapissée d’une fausse membrane tout à fait identique à celle des abcès froids. La cavité fut tamponnée à l’iodoforme, et le petit malade guérit sans le moindre incident. Il est venu se présenter à nous ces jours derniers, et vous avez pu vérifier la cicatrisation complète de sa plaie. J’ajoute que cet enfant avait des antécédents héréditaires tuberculeux, et que lui-même présentait quelques symptômes d’induration au sommet des poumons.

Mais ici, il n’existe aucune cause diathésique à laquelle puisse être rapporté l’abcès osseux du tibia; les antécédents personnels et héréditaires de notre malade sont tout à fait nuis ; il ne porte aucune trace de tuberculose, ni de syphilis. Avant d’être atteint de sa fracture de jambe, il n’avait jamais eu d’affection osseuse. Il s’agit donc bien manifestement chez lui d’une ostéomyélite traumatique, revêtant actuellement la forme d’abcès intra-osseux du tibia.

38 OSTÉOMYÉLITE TRAUMATIQUE PROLONGÉE.

L’ostéomyélite traumatique a surtout été décrite dans trois circonstances différentes : 1° à la suite des amputations des membres; 2° à la suite des plaies par armes à feu ; 3° comme conséquence des fractures compliquées.

A ces diverses variétés se rapportent les travaux de Th. Valette, de Roux, de Eug. Bœckel, de Gosselin; mais on s’est occupé surtout de l’ostéomyélite survenant immédiatement après le traumatisme. Cette redoutable complication des affections traumatiques des os a longuement attiré l’attention des chirurgiens, à cause des graves accidents septicémiques auxquels elle donnait lieu, avant que la méthode antiseptique ne nous eût permis d’en prévenir le développement. On s’est beaucoup moins occupé des accidents d’ostéite qui surviennent parfois longtemps après le traumatisme, et qui en sont les suites éloignées. Et cependant ces accidents méritent une description spéciale. A côté de l’ostéomyélite prolongée, conséquence de l’ostéite de développement, il y a lieu de réserver une place à X ostéomyélite traumatique prolongée . Notre malade actuel, qui nous offre un exemple frappant de cette dernière variété > nous fournira l’occasion d’esquisser à grands traits l’évolution de cette ostéomyélite traumatique prolongée.

Si, du reste, une description générale nous a fait défaut jusqu’à ce jour, ce n’est pas que les faits ne soient connus depuis longtemps. Depuis bien des années déjà* on a signalé les accidents inflammatoires à longue échéance, se montrant à la suite des traumatismes osseux par coups de feu. Gerdy, par exemple, cite une récidive survenue en 1832, à la suite d’accidents ostéomyélitiques datant de 1792.

En 1872, M. Eug. Bœckel a publié le fait d’un volumineux abcès du tibia observé par lui sur un malade

amputé de la jambe six mois auparavant. Puzey (1) a fait connaître l’histoire d’un abcès de l’humérus développé à peu de distance au-dessus de l’extrémité du moignon chez un homme amputé du bras vingt-deux ans auparavant.

En 1885, le professeur Verneuil (2) a appelé l’attention du Congrès de chirurgie sur les cas de cette nature. Les deux faits suivants provenant de son service ont été rapportés par son chef de laboratoire, M. Nepveu. Dans l’un, il s’agit d’un homme de trente-trois ans qui, blessé pendant la Commune en 1871, eut une fracture comminutive de l’humérus à la partie moyenne. La suppuration continua jusqu’en 1874, mais à partir de cette époque, la guérison parut complète, jusqu’en décembre 1884, époque à laquelle des accidents inflammatoires se montrèrent. M. Verneuil ouvrit un abcès, contenant un pus excessivement fétide, et par la trépanation, il fit sortir de l’os lui-même un pus semblable. Chez le second malade, un coup de feu reçu en 1870, avait déterminé une fracture compliquée du péroné, qui fut bientôt guérie. Or, chez lui, comme chez le malade précédent, des phénomènes inflammatoires se montrèrent, en décembre 1884, du côté du membre inférieur. M. Verneuil dut pratiquer des incisions qui donnèrent issue, comme dans le premier cas, à un pus extrêmement fétide, et qui permirent l’extraction d’une petite esquille. Voihà donc deux blessés qui, treize et quatorze ans après leur traumatisme, ont présenté des phénomènes inflammatoires ayant pour point de départ le foyer traumatique ancien. Mais ce qu’il y a de particulièrement intéressant,

(1) Puzey, Lancet , 1878.

(2) Nepveu, Pathogénie des abcès fétides des membres (Congrès français de chirurgie, 1885, p. 96).

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c’est que le pus de ces abcès fétides examiné par M. Nepveu renfermait un très grand nombre de streptocoques. MM. Verneuil et Nepveu admettent que ces micro-organismes introduits dans les tissus au moment de la blessure, y sont restés à l’état latent pendant une longue suite d’années, jusqu’à ce que, sous l’influence d’une cause quelconque, un traumatisme léger par exemple, ils révèlent leur présence par l’éclosion de nouveaux phénomènes inflammatoires.

Le professeur Lannelongue (de Bordeaux) (1) rapporte un fait qui doit prendre place également dans l’histoire de l’ostéomyélite traumatique prolongée. Il s’agit d’un homme de quarante-six ans, qui, à l’âge de vingt ans, avait reçu sur la partie antéro-supérieure du tibia gauche un coup de pied de cheval qui brisa l’os. Cette fracture se consolida, après élimination de plusieurs esquilles, et, au bout de trois mois, le malade était en état de reprendre ses travaux. Or, pendant vingt-six ans, cet homme ne cessa pas de jouir d’une santé excellente. C’est seulement au bout de ce long espace de temps qu’un coup de pied sans fracture vint réveiller le foyer inflammatoire ancien, en y déterminant de la suppuration, et, comme suite, la production d’une fistule. L’examen du malade permettait de reconnaître, en même temps qu’une hyperostose du tibia, l’existence d’un séquestre.

Je puis ajouter aux faits précédents un cas fort démonstratif également observé par moi, en 1887, à l’hôpital Laënnec. 11 a trait à un homme de trente-trois ans, qui, en 1870, reçut à Sedan un éclat d’obus à la jambe gauche. Il n’eut point de fracture, et put continuer à

(1) Lannelongue, Leçons de clinique chirurgicale , p. 25.

marcher pendant trois ou quatre jours. Prisonnier de guerre à Stettin, il fut soigné par les chirurgiens allemands, qui pratiquèrent sur le membre malade plusieurs incisions. Il y eut ensuite élimination de quelques esquilles, et la guérison fut assez satisfaisante pour que le malade, rentré en France, pût reprendre son service militaire et le continuer jusqu’en 1874. C’est seulement au bout de dix-sept ans, en 1887, que la jambe malade, au point blessé, devint le siège de douleurs qui obligèrent cet homme à entrer à l’hôpital. Lorsque nous le vîmes, il présentait un gonflement notable du membre, de l’œdème et des douleurs qui rendaient la marche impossible. Comme chez notre malade actuel, nous fîmes le diagnostic d’abcès intra-osseux du tibia, et d’après les mêmes symptômes, savoir, une douleur très vive et Irès nettement localisée à la pression et à la percussion en un point circonscrit du tibia; une augmentation de volume de l’os, et une élévation de la température locale, qui ne mesurait pas moins de quatre degrés, au niveau du siège maximum des douleurs. Une couronne de trépan appliquée en ce point amena l’évacuation d’une petite quantité de pus, et procura, du même coup, la vérification du diagnostic et la guérison.

Si je ne craignais de trop multiplier les exemples, je vous rappellerais encore ce malade qui nous a été adressé par le professeur G. Sée, porteur d’un abcès sous-périostique à la partie supérieure de l’humérus gauche. Actuellement âgé de trente-quatre ans, cet homme a été victime, en 1870, d’un grave accident. Pris dans le volant d’une machine, il a eu une fracture compliquée d’une vaste plaie au quart supérieur de l’humérus. Au bout de trois mois, il quittait l’hôpital complètement guéri ; mais, quelques jours après, il y eut réouverture

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de la plaie, et l’on dut pratiquer l'extraction de plusieurs esquilles. Depuis lors, il n’y eut plus d’accidents, et c’est seulement cette année, c’est-à-dire dix-neuf ans après le traumatisme, qu’un nouvel abcès vient se former au niveau du foyer de la fracture ancienne. Ouvert par nous, ce foyer a donné issue à un pus fétide, mais nous n’avons trouvé ni séquestre, ni corps étranger; et la guérison s’est faite très simplement.

Je n’insiste pas; les faits précédents sont plus que suffisants pour vous démontrer que l’ostéomyélite traumatique est susceptible de donner naissance à des accidents à longue portée, à lointaine échéance, qui, se montrant parfois plusieurs années après le traumatisme initial, méritent bien véritablement le nom d’ ostéomyélite traumatique prolongée , par analogie avec ce qu’on observe à la suite de l’ostéite de développement. Succédant à des fractures compliquées de plaie, à des coups de feu, ou même à des traumatismes chirurgicaux, tels qu’une amputation, cette ostéomyélite traumatique prolongée est susceptible de revêtir les diverses formes que l’on observe à la suite de l’ostéite de développement, abcès sous-périostiques présentant parfois les caractères d’abcès fétides, séquestres renfermés dans des cavités osseuses suppurantes, hyperostoses, enfin abcès intraosseux. Les exemples multipliés que j’ai réunis dans cette leçon vous ont offert des types de chacune des variétés précédentes.

L’existence de cette ostéomyélite traumatique prolongée est intéressante à connaître, en vue du pronostic des traumatismes osseux lui-même. Il n’est pas indifférent de savoir qu’un blessé atteint d’un coup de feu qui a broyé les os, qu’un malade présentant une fracture compliquée, sont exposés à voir se développer de nou-

veaux accidents inflammatoires dans un foyer traumatique en apparence complètement éteint depuis de longues années. De même, lorsque ces accidents consécutifs se montrent, il faut que le chirurgien, à l’examen duquel est soumis le malade, puisse faire remonter l’inflammation qu’il a sous les yeux à sa véritable cause, c’est-à-dire au traumatisme subi longtemps auparavant.

Mais il est un point dans cette question qui présente encore un plus grand intérêt, c’est celui qui est relatif à la pathogénie. Si vous parcourez les observations que je viens de vous rapporter, vous verrez que tous les malades qui en sont l’objet ont été atteints immédiatement après le traumatisme d’une suppuration de plus ou moins longue durée. La chose est vraie pour ce blessé de Sedan opéré par moi, en 1887, àl’hôpitalLaennec; elle l’est encore pour le jeune homme qui nous a été adressé par M. G. Sée, et qui avait eu autrefois une fracture comminutive de l’humérus. Enfin, le malade qui est le point de départ de cette leçon avait eu, à la suite de sa fracture de jambe, des accidents de suppuration qui avaient nécessité l’usage du drainage. Or, si l’on fait jouer, avec MM. Yerneuil et Nepveu, dans les accidents éloignés de l’ostéomyélite traumatique, un rôle aux micro-organismes enkystés pour ainsi dire depuis de longues années dans les tissus, il est évident que les suppurations primitives ont, à ce point de vue, une grande importance. C’est à leur faveur que se produisent les nécroses étendues et les séquestres, qui restent parfois pendant très longtemps enkystés; c’est grâce à elles que pullulent les micro-organismes, qui deviendront plus tard le point de départ de nouvelles suppurations. Empêcher ou du moins modérer le développement de ces suppurations osseuses primitives, ce sera bien évidem-

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ment, dans une certaine mesure, s’opposer au développement des accidents inflammatoires secondaires. De sorte que l’antisepsie qui a déjà tant fait pour enrayer l’ostéomyélite traumatique primitive et les terribles accidents septicémiques auxquels elle donnait naissance, est appelée à combattre du même coup le développement de l’ostéomyélite traumatique prolongée. Nul doute, en effet, que si l’on parvient à empêcher l’éclosion de la suppuration après les traumatismes osseux, on s’opposera par là même à la formation de séquestres et de foyers chroniques d’ostéite, on mettra obstacle au dépôt dans l’intérieur des tissus de ces colonies microbiennes, qui peuvent, à un moment donné, réveiller les phénomènes inflammatoires. Curatrice pour les lésions, immédiates, l’antisepsie aura donc en même temps pour l’avenir une action prophylactique des plus heureuses.

Mais quand les lésions de l’ostéomyélite traumatique prolongée sont constituées et qu’elles se révèlent à nous par quelqu’un de leurs symptômes, abcès sous-périostique, nécrose, abcès des os, force est bien de les combattre. Nous n’insisterons pas toutefois sur le côté thérapeutique de la question; nous n’aurions rien à en dire de spécial et qui ne soit applicable en même temps à l’ostéomyélite spontanée dont nous avons déjà parlé. Ici encore, comme dans cette dernière affection, on incisera largement les abcès sous-périostiques, on pratiquera l’ablation des séquestres, on ouvrira par la trépanation les abcès intra-osseux. L’évidement et le drainage du canal médullaire trouveront leur application, comme dans le cas d’ostéite de développement.

N. B. — Le malade qui fait l’objet de cette leçon peut être cité comme exemple à propos de la thérapeutique

TRAITEMENT

de l’ostéomyélite traumatique. Chez lui, nous avons appliqué une couronne de trépan sur chacun des deux points où la douleur particulièrement vive nous avait fait diagnostiquer l’existence d’abcès intra-osseux. Immédiatement le pus s’est écoulé au dehors en assez grande abondance, et nous avons pu constater ici ce fait, qui a été noté dans un certain nombre d’abcès des os, à savoir l’existence de battements synchrones au pouls communiqués au liquide purulent par les battements des artères du canal médullaire. Un drain traversant la cavité médullaire réunit l’une à l’autre les deux ouvertures créées par le trépan. Peu à peu, les plaies se comblèrent par bourgeonnement, le drain fut supprimé, et le malade put quitter l’Hôtel-Dieu avec une cicatrisation complète et entièrement débarrassé de ses douleurs. Nous avions tout lieu de le croire guéri d’une manière définitive, lorsque, le 25 octobre 1889, il se présenta de nouveau à l’hôpital, souffrant de l’extrémité inférieure du tibia. L’examen nous montra que les plaies nécessitées par notre première trépanation étaient restées parfaitement cicatrisées. 11 n’y avait du reste, dans ce point, ni gonflement, ni douleur. Mais, au niveau du tiers inférieur de l’os, à cinq centimètres environ au-dessus de la malléole interne, on constatait l’existence d’une tuméfaction de la face interne du tibia. La percussion en ce point réveillait une violente douleur. En présence de ces phénomènes, je proposai au malade une nouvelle trépanation, qui fut acceptée avec empressement.

Le 30 octobre, je plaçai, sur le point culminant de la tuméfaction, une couronne de trépan. Je pénétrai dans un tissu extrêmement dense, sans rencontrer le canal médullaire, complètement oblitéré par une production osseuse de nouvelle formation. Prolongeant en bas

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l’incision des parties molles, j’arrivai sur un tissu osseux raréfié et très vascularisé ; deux autres couronnes de trépan placées en ce point me conduisirent dans une cavité osseuse remplie de fongosités. Les plaies furent laissées ouvertes et pansées avec la gaze iodoformée ; le malade fut immédiatement soulagé à la suite de notre intervention et ne présenta pas le plus léger accident. Ce fait est particulièrement instructif en ce qu’il démontre la ténacité de l’ostéomyélite traumatique, quand le canal médullaire, dans toute son étendue, a été infecté. Cependant ce canal étant complètement oblitéré vers sa partie moyenne par une production osseuse, il est permis d’espérer que de nouvelles suppurations ne se montreront pas dans son épaisseur et que, celte fois, la guérison sera définitive.