TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

Étiologie : adolescence ; haute taille, station longtemps prolongée ; professions. — Relations avec le rachitisme, avec le rhumatisme. — Pathogénie : théorie musculaire ; — théorie mécanique. — Travaux allemands (Hüter, Henke, Meyer (de Zurich), Lorenz (de Vienne), serattachant tous à la théorie mécanique. — Traitement : Traitement orthopédique, résection, immobilisation, appareils. — Ostéotomie; résection astragalo-scaphoïdienne (Ogston); ablation du scaphoïde* de l’astragale, etc. — Deux observations où ont été faites avec succès,, une fois l’opération d’Ogston, une autre fois l’ablation du scaphoïde-

Le malade que je vous présente ici, et que je vais opérer dans quelques instants devant vous offre un type bien net de l’affection décrite sous le nom de pied plat valgus douloureux . 11 est âgé de dix-sept ans, et exerce la profession de garçon marchand de vins. Il nous raconte qu’il y a sept ans et demie environ, il a éprouvé dans les jambes des douleurs qui ont persisté pendant un mois. Modérée pendant les premiers temps, la douleur disparaissait quand le malade était au repos; au bout d’une dizaine de jours, elle devint très vive et continue. Un médecin consulté prescrivit des bains sulfureux, et la souffrance disparut complètement. Quelle était la nature de ces douleurs de jambe? il nous est assez difficile de le dire. Peut-être étaient-ce de simplesdouleurs de croissance. Quoi qu’il en soit, il ne semble pas qu’il y ait de relation à établir entre cette affection douloureuse des membres inférieurs et la déformation

HISTOIRE CLINIQUE

actuelle dont le malade est porteur. En effet, c’est seulement au mois de mai 1887, sans aucune cause appréciable, que ce jeune homme a constaté que ses deux pieds se déviaient en dehors. Néanmoins il put continuer à travailler. Mais peu à peu il s’aperçut que la force de ses membres inférieurs diminuait ; la déviation du pied en dehors le gênait beaucoup pendant la marche ; aussi se décida-t-il à entrer à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Proust, où il resta quatre mois. On lui fit d’abord l’application de gouttières plâtrées qu’il garda pendant deux mois ; puis on y substitua des appareils silicatés ; et, quand le malade quitta le service, on lui donna une paire de souliers orthopédiques, munis d’une semelle convexe et de tuteurs latéraux, avec lesquels la marche devint facile. Au mois de février dernier, les souliers étaient usés, le malade dut renoncer à leur usage. A partir de ce moment, il remarqua que les pieds avaient tendance à revenir h leur position vicieuse ; il continua néanmoins à travailler ; mais les douleurs devenant de plus en plus fortes, il dut entrer de nouveau à l’hôpital ; et, le 11 septembre, il fut admis dans notre service.

La difformité est absolument la même sur chacun des deux pieds. La voûte plantaire est toul-à-fait effacée; le pied est lui-même tellement déjeté en dehors que l’axe de la jambe, représenté par la crête du libia, et prolongé par en bas, vient passer à 5 centimètres au moins en dedans de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. A la partie interne du pied, on voit se dessiner sous la peau trois saillies osseuses volumineuses ; la plus élevée est la malléole interne ; au-dessous et en avant d’elle, se trouve une seconde saillie osseuse extrêmement prononcée, qui répond à la tête de l’astragale, enfin plus bas et plus en avant, la tubérosité du scaphoïde

dessine une troisième saillie moins considérable. Tandis que le bord interne du pied est abaissé, son bord externe est relevé, et la pointe de la malléole externe vient appuyer sur la face externe du calcanéum. Les muscles de la région jambière antérieure, tibial antérieur et extenseur commun des orteils ; de même que ceux de la région externe (péroniers latéraux) sont contracturés, et dessinent, à travers la peau autant de cordes saillantes. La pression éveille des douleurs au niveau du côté interne de la région plantaire, dans le point répondant à l’articulation astragalo-scaphoïdienne. Sous l’influence de la fatigue, un autre point douloureux se montre au-dessous de la malléole externe. Du reste, le malade ne peut supporter une station longtemps prolongée. Toute tentative de réduction de la difformité est rendue impossible par la résistance insurmontable que présentent les tendons des muscles contracturés.

A la description précédente, vous reconnaissez tous les caractères de l’affection à laquelle on donne généralement le nom de 'pied plat valgus douloureux , dénomination complexe dans laquelle sont résumés les traits principaux de la maladie, savoir l’affaissement de la voûte plantaire, la déviation du pied en dehors donnant naissance au valgus, enfin l’existence des douleurs. Nous avons à nous demander quel rôle joue chacun de ces éléments dans la production de la lésion. Ce n’est certes pas l’affaissement de la voûte plantaire qui détermine à lui seul la production des accidents. Il est en effet des gens chez lesquels, en vertu d’une disposition congénitale, le pied a toujours été plat, sans qu’ils en éprouvent la moindre incommodité. Vous savez qu’à la naissance, la voûte plantaire n'existe pas encore, pas plus qu’on ne constate à ce moment les courbures qui caractérisent

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

chez l’adulte la configuration de la colonne vertébrale; ou du moins, ces courbures sont tellement légères qu’on a pu mettre en doute la réalité de leur existence. C’est seulement lorsque l’enfant commence à marcher que, sous l’influence de la contraction des muscles plantaires qui interviennent pour fournir au pied des points d’appui solides, on voit se former peu à peu la voûte qui caractérise la forme normale du pied à l’état adulte. Or, je le répète, vous verrez de temps en temps, au nombre des malades de nos hôpitaux par exemple, des gens chez lesquels le pied est toujours resté plat, et qui cependant n’en ont jamais éprouvé de gêne, qui sont, en dépit de ce vice de conformation spécial, d’excellents marcheurs.

L’absence de développement de la voûte plantaire n’est pas, du reste, une simple particularité individuelle; c’est, comme l’ont démontré les statistiques établies d’après les résultats des conseils de révision, un véritable caractère de race. C’est ainsi que le plus grand nombre des pieds plats ont été rencontrés dans tes régions du nord, de l’est et de l’ouest de la France, tandis que, dans le centre et dans le midi, ce même vice de conformation devient beaucoup plus rare. M. Le Fori insiste sur ce fait que nombre d’habitants des campagnes dont le pied n’a jamais été soutenu par une chaussure convenable, qui même ont l’habitude de marcher pieds nus, sont atteints de pieds plats, et n’en sont pas moins pour cela capables de fournir de longues courses. 11 y a donc une distinction absolue à établir entre le pied plat congénital et le valgus pied plat douloureux, dont l’étude nous occupe en ce moment. Si vous interrogez les malades qui sont atteints de cette déformation des pieds accompagnée de douleurs, vous apprenez que, chez certains d’entre eux, le pied a toujours été plat, et, qu’à un moment donné, la souffrance

s’est surajoutée à cette conformation vicieuse des pieds ; tandis que, chez d’autres, et l’effondrement des pieds et l’apparition des douleurs, sont survenus accidentellement. Ce qui, du reste, contribue à démontrer que, chez ces derniers malades, il s’agit bien d’une affection accidentelle, et non d’un vice de conformation congénital, c’est que, chez eux, l’un des deux pieds présente une voûte régulièrement conformée, tandis que, dans l’autre pied, l’affaissement de la voûte plantaire s’accompagne de douleurs. Chez d’autres malades, au contraire, les deux pieds sont également plats. Dès lors, il est bien difficile de dire,, en l’absence de commémoratifs suffisants, s’il s’agit d’une affection accidentelle ou congénitale. Il est également bien digne de remarque que, chez un même malade, dont les deux pieds sont également plats, l’un est quelquefois le siège de douleurs, tandis que l’autre est absolument indolent.

De tout ce que nous venons de dire, il résulte qu’une distinction absolue doit être établie entre le pied plat congénital et celui qui se montre plus ou moins longtemps après la naissance, et auquel convient la dénomination de pied plat acquis. Si vous consultez les travau x des chirurgiens allemands qui, dans ces dernières années, se sont beaucoup occupés de la question, vous verrez que, dans l’étude du pied plat acquis, ils établissent meme une différence entre cette difformité, quand elle survient chez les jeunes enfants de cinq à sept ans, par exemple, ou bien quand elle se montre chez les adolescents, de quinze à vingt ans. C’est ainsi que la question est envisagée par Hueter (1) et aussi par Schreiber, dans son récent Traité dy Orthopédie (2).

(1) Hueter’s Grundriss der chirurgie. Lritte Auflage , Band II, 4 und 5 abtheilung, p. 313.

(2) Schreiber, kllgemeine und specielle orthopàdische chirurgie, 1885,

ÉTIOLOGIE ET PA.THOGÉN1E. oll

Le pied plat qui se développe dans l’enfance est attribuable au rachitisme, de même que le genu valgum qui se montre à cette même période de la vie. Du reste, de l’aveu de tous les auteurs, il y a une relation évidente à établir entre les différentes déformations imputables au rachitisme et le pied plat. Fréquemment on rencontre, chez un même sujet, le genu valgum et le pied plat; dans la discussion qui s’est produite l’année dernière au Congrès delà British medical Association (1), Ogston et Parker ont rangé le pied plat parmi les difformités auxquelles peut donner naissance le rachitisme. Roth (2) signale aussi la coïncidence fréquente entre le pied plat d’une part, le genu valgum et la scoliose, d’autre part. Sur trois cas de scoliose, dit-il, il en est deux dans lesquels les malades souffrent en même temps de pied plat.

Plus tard on voit se développer le pied plat valgus douloureux chez les adolescents, vers l’âge de seize, dixhuit ou vingt ans. Ce sont souvent des jeunes gens de faille élevée, dont le développement musculaire laisse à •désirer, qui sont atteints de celte infirmité. En oulre, la profession a une influence manifeste ; ce sont, en effet, les professions qui obligent les malades à se tenir constamment debout, comme celle de garçon de café, garçon marchand devins, celles de domestiques, de repasseuses chez la femme, qui fournissent le plus grand nombre de valgus pied plat douloureux. Les professions dans lesquelles les malades sont obligés de porter des fardeaux sont aussi des causes occasionnelles fréquentes, parce qu’ici au poids du corps vient s’ajouter pendant la marche

(1) A Discussio?i on Rickets, In the section of Diseases of Children at the annual Meeting of the Brit. med. Assoc. Glasgow, 1888.

(2) Roth, New York med. Record , 17 mars 1888, p. 289.

la surcharge produite par les fardeaux que les malades sontobligés de soulever.

Une circonstance étiologique qui mérite d’être mise tout spécialement en relief, c’est le rhumatisme. Rien n’est plus fréquent, en effet, que de trouver le rhumatisme dans les antécédents des malades atteints de valgus pied plat douloureux. Si nous consultons à cet égard nos observations, nous voyons que quatre de nos malades avaient eu, avant leur difformité, une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire. L’un d’eux, jeune homme de dixhuit ans, exerçant la profession de garçon marchand de vins, avait eu, un an avant son entrée à l’hôpital, une première attaque de rhumatisme pour laquelle il avait été soigné à la Charité dans le service de M. Desnos. Le rhumatisme portait alors principalement sur le genou droit. Quelques mois plus tard, une nouvelle attaque de rhumatisme était survenue, se faisant sentir surtout cette fois sur le genou gauche, sur les articulations du cou-depied et des doigts. Au moment où nous avons observé ce jeune homme, il portait, au niveau des articulations des premières avec les deuxièmes phalanges, des nodosités, dénotant la tendance à l’arthrite déformante. Chez lui, l’on constatait, en même temps qu’un double pied plat valgus douloureux, l’existence d’un certain degré degenu valgum, surtout marqué à gauche, et déterminant un écartement de 3à4 centimètres entre les deux malléoles internes. Le malade disait avoir toujours eu les pieds plats ; il s’agissait donc d’un double pied plat congénital, devenu douloureux seulement depuis ses altaques de rhumatisme articulaire. Lorsque le malade était debout, on constatait que le pied était porté dans une abduction forcée, et fixe dans cette position vicieuse. Sur son bord interne se montraient les saillies osseuses dessinées par la

RHUMATISME COMME ÉTIOLOGIE.

tête de l’astragale et la tubérosité du scaphoïde. Sous la peau se voyaient les cordes formées par les tendons de l’extenseur commun des orteils et des péroniers latéraux. Il fallait déployer une certaine force pour vaincre la contracture, et remettre le pied dans une attitude normale; et pendant ce redressement, l’on percevait des craquements articulaires.

Une seconde malade, femme de vingt-cinq ans, exerçant la profession de domestique, que j’ai observée à Saint- Antoine en 1884, avait eu, à l’âge de dix-huit ans, une attaque de rhumatisme aigu généralisé. Deux mois avant son entrée à l’hôpital, elle avait quitté la Suisse pour venir à Paris, où elle s’était placée comme domestique chez un boulanger, ce qui l’obligeait à faire de nombreuses courses pour porter le pain. Le soir, elle était souvent très fatiguée. En outre, on la mit à coucher près d’un mur fraîchement fait, et, par conséquent, assez humide. Au bout de quinze jours de service, elle ressentit des douleurs dans le pied droit, douleurs sourdes, plus vives le matin et pendant la marche, dont le maximum répondait au côté interne du pied, au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne .

Un troisième malade que vous avez pu observer dans notre service il y a quelque temps avait eu, un an auparavant, des douleurs dans les membres inférieurs, après avoir été exposé à plusieurs reprises au froid et à l’humidité. Ces douleurs se localisèrent au niveau du genou droit et de l’articulation tibio-tarsienne gauche. Il fut conduit à Lariboisière, où on lui appliqua sur le genou droit un vésicatoire. Rentré chez lui, il garda le repos pendant deux mois; au bout de ce temps, il voulut recommencer à travailler, mais il dut bientôt s’arrêter; et peu à peu se montrèrent sur le pied gauche tous les signes

Kirmisson. — Leçons. 33

caractéristiques du valgus pied plat douloureux. Enfin un quatrième malade que je vais bientôt soumettre à votre examen, et dont je vous rapporterai avec détails l’histoire, à propos du traitement, a vu aussi son affection précédée du développement d’un rhumatisme articulaire. Les faits que je viens de vous signaler me paraissent donc démontrer d’une façon non douteuse, qu’il est une place à faire au rhumatisme articulaire dans l’étiologie du pied plat valgus douloureux.

Pour en revenir à cette forme de l’affection qui se montre chez les jeunes gens, sous l’influence de l’excès de fatigue que causent les efforts, la marche et une station trop longtemps prolongée, les auteurs allemands l’opposent, sous le nom de pied plat statique, au pied plat rachitique , qui se montre chez les enfants. Mais, nous l’avons déjà dit, le pied plat, quelle que soit son origine, est bien loin de constituer à lui seul l’affection que nous étudions en ce moment; il n’en est même qu’un des éléments. Il s’y joint, en effet, une déviation persistante du pied en dehors, en pronation forcée, comme disent les Allemands, ou en valgus, suivant la dénomination que nous avons coutume d’employer; et c’est à celte déviation que sont dues les difficultés dé la marche et les douleurs qui constituent les traits caractéristiques de l’affection, et lui valent la dénomination complexe de valgus pied plat douloureux. L’attitude du pied chez ces malades est analogue à celle que nous avons précédemment décrite chez ceux qui ont eu une fracture de Dupuytren vicieusement consolidée. Le pied en totalité est déjeté en dehors de l’axe de la jambe, qui vient passer au côté interne du gros orteil. Il repose sur le sol par toute l’étendue de sa face plantaire, son bord externe est relevé; le bord interne affaissé présente de haut en bas trois saillies

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

osseuses répondant à la malléole interne, à la tête de l’astragale et à la tubérosité du scaphoïde.

La marche et la station prolongée réveillent chez les malades des douleurs qui siègent au niveau des articulations du tarse, et spécialement de l’articulation astragaloscaphoïdienne. Un autre point douloureux existe parfois au-dessous de la malléole externe, là où la malléole péronière vient appuyer sur la face externe du calcanéum. La douleur causée par la position vicieuse des articulations et le tiraillement des ligaments détermine une contraction réflexe des muscles, qui perpétue et aggrave les lésions osseuses et articulaires. Au début, cette contracture musculaire n’est que passagère ; mais plus tard, elle devient permanente, et même définitive. Gosselin, qui a fort bien étudié l’affection au point de vue clinique, lui décrit trois degrés : 1° un premier degré dans lequel les contractures musculaires disparaissent par le repos; 2° dans le second degré, c’est seulement pendant le sommeil chloroformique qu’on arrive à triompher de l’obstacle formé par les muscles contracturés; 3° enfin, dans le troisième degré, à la contracture a fait suite la rétraction musculaire qui maintient d’une manière invincible la difformité.

Le point le plus difficile dans l’étude du pied plat valgus douloureux, c’est celui qui a trait à la pathogénie de l’affection. Si vous voulez vous rendre compte de l’état de la question en France jusque dans ces dernières années, vous pouvez vous reporter à la discussion qui s’est produite à cet égard, en 1884, à la Société de chirurgie (1). La première théorie peut être dite théorie musculaire , mais le rôle des muscles a été diversement compris sui-

(1) Bull. etMém. Soc. de chir ., 1884, p. 29 et suivantes.

vant les auteurs. Les uns ont pensé, avec Bonnet et Jules Guérin, qu’il s’agissait d’une contracture primitive des muscles; cette opinion a été tout d’abord partagée par Nélaton, qui comparait l’affection à la crampe douloureuse des écrivains et lui donnait le nom de crampe du pied ; mais plus tard, il se rangea à la manière de voir de Duchenne (de Boulogne) qui incriminait, comme source des accidents, Y impotence fonctionnelle du muscle long péronier latéral. D’après lui, c’est le tendon de ce muscle qui, croisant obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans la plante du pied, sous-tendla voûte plantaire et maintient sa concavité. Chez certains sujets faibles, soumis à une station ou à une marche prolongée, le muscle long péronier latéral deviendrait incapable de remplir ce rôle de soutien de la voûte plantaire. Il y aurait en un mot une véritable impotence fonctionnelle du long péronier latéral, et par suite un effondrement de la voûte plantaire. D’après Duchenne (de Boulogne), on pourrait s’assurer de cette impotence fonctionnelle du long péronier latéral, en appuyant sur l’extrémité antérieure du premier métatarsien que le muscle doit abaisser, de manière à maintenir la concavité de la voûte plantaire. Le caractère de l’impotence fonctionnelle du long péronier latéral serait que, dans cette expérience, le métatarsien ne saurait résister à la pression exercée sur lui et se laisserait refouler en haut. Or, si vous répétez cet examen, comme nous l’avons fait nous-même, sur bon nombre de pieds plats valgus douloureux, vous pourrez constater que le premier métatarsien résiste parfaitement aux pressions exercées sur son extrémité antérieure. 11 est donc permis d’affirmer que bon nombre des malades atteints de pied plat valgus douloureux n’offrent pas les signes de l’impotence fonctionnelle du long péronier latéral. Une