OPÉRATIONS SUR LE SQUELETTE DU PIED

à la cure du valgus pied plat douloureux ont tous porté sur le bord interne du pied ; la plupart d’entre eux s’exercent sur l’astragale. C’est ainsi que Bennet a conseillé l’excision cunéiforme de l’astragale ; Stokes, la résection de cet os, Yogt enfin, l’extirpation de l’astragale. Ogston, en 1884, a proposé l’enchevillement de l’articulation astragalo-scaplioïdienne. Au moment où il a fait connaître son opération, cet auteur y avait déjà eu recours 17 fois avec succès.

D’autres auteurs, au lieu de faire porter leurs opérations sur l’astragale ou sur l’articulation astragaloscaphoïdienne, se sont adressés au scaphoïde. De ce nombre sont M. Richard Davy et Golding-Bird. M. Richard Davy (1) reproche à l’opération d’Ogston d’être compliquée. De plus, l’opération portant sur l’astragale, il craint qu’on intéresse l’articulation tibio-tarsienne qu’il faut absolument ménager. L’ablation du scaphoïde lui semble beaucoup plus facile et beaucoup plus sûre. Chez deux jeunes gens de dix-sept et de quatorze ans, il a eu recours à cette dernière opération. Des douleurs très vives ressenties par les malades ont été supprimées, et la marche est redevenue facile, sans que, toutefois, la conformation normale du pied ait été rétablie. — De son côté, M. Golding-Bird (2) conseille aussi l’ablation du scaphoïde, à laquelle il a eu quatre fois recours depuis 1878. Les malades avaient de douze à dix-sept ans. Deux fois, le scaphoïde seul a été enlevé ; dans deux autres cas, on y a joint l’extirpation de la tête de l’astragale. Dans tous les cas, le résultat a été satisfaisant ; tous les malades ont été débarrassés de leurs douleurs ; mais une

(1) Richard Davy, On Excision of ilie s caphoïd bone for the relief of confirmed fiat fool ( The Lancet , 6 avril 1889).

(2) Golding-Bird, Operations on the tarsus in confirmed fiat foot ( The Lancet, 6 avril 1889).

fois seulement la voûte plantaire a été rétablie. C’est dans un cas où l’auteur avait joint, à l’ablation du scaphoïde, la section sous-cutanée de tout le tarse. Aussi M. Golding-Bird est-il d’avis de combiner l’ablation du scaphoïde à la section complète de tout le tarse, afin de pouvoir en même temps supprimer les douleurs et restituer à la voûte plantaire sa forme normale. Il réserve d’ailleurs l’opération pour les cas où les douleurs ne cèdent pas aux autres moyens.

Pour ma part, j’ai eu l’occasion de recourir une fois à l’extirpation du scaphoïde chez un malade auquel j’ai déjà fait allusion à propos de l’importance du rhumatisme dans l’étiologie du pied plat, et dont je vais actuellement vous retracer l’histoire. Ce jeune homme, âgé de dix-sept ans au moment où il s’est présenté à l’Hôtel- Dieu, a eu dans son enfance de nombreuses manifestations scrofuleuses. Il y a deux ans, il a eu la variole, et, en même temps, il a présenté pendant trois semaines des douleurs dans toutes les articulations. Six semaines avant son entrée à l’hôpital, il a eu encore une nouvelle attaque de rhumatisme. Circonstance importante, depuis l’âge de douze ans, ce malade est employé dans une filature où il travaille constamment debout.

C’est après sa première attaque de rhumatisme, il y a environ un an et demi, qu’il a commencé à souffrir du pied droit. Le pied a gonflé, et est devenu très douloureux; au bout de quatre mois, la marche était impossible. A ce moment, le malade est entré à l’hôpital de Rouen, où noire collègue, M. Duménil, lui a fait l’application d’un appareil plâtré qui est resté en place pendant un mois et demi ; on a praliqué ensuite pendant quinze jours l’éleclrisation des péroniers latéraux. Au bout de ce temps, notre malade a pu reprendre son travail ; mais

ABLATION DU SCAPHOÏDE.

les douleurs n’ont pas tardé à reparaître, malgré l’usage d’un soulier orthopédique avec tuteur latéral interne qui lui avait été fourni. Venu à Paris, il entre, le 22 janvier dernier, à l’hôpital Laënnec, où on le soumet pendant quinze jours à une nouvelle immobilisation au moyen d’un appareil plat ré, mais avec aussi peu de succès que la première fois. C’est dans ces conditions que ce jeune homme est entré dans notre service à l’Hôtel- Dieu, le 18 mars 1889.

A son entrée, l’on pouvait constater chez lui un affaissement total de la voûte plantaire. Le pied était complètement déjeté en dehors, de sorte que l’axe de la jambe venait tomber en dedans du gros orteil (voyez lig. 35). Au lieu d’une légère concavité, le bord interne du pied présente une convexité, sur laquelle on reconnaît, par la vue et par le toucher, trois saillies osseuses, appartenant à la malléole interne, à l’astragale et au scaphoïde. Il existe une douleur marquée au niveau de ces saillies osseuses, surtout au niveau du scaphoïde. Il est possible de repousser de bas en haut la tubérosité de ce dernier os, en produisant de la douleur et des craquements. Les mouvements de torsion du pied suivant l’axe antéro-postérieur, mouvements se passant surtout au niveau de l’articulation médio-tarsienne, sont à la fois très limités et

douloureux. Pendant l’exploration, on voit se dessiner sous la peau les tendons des muscles contracturés, surtout ceux du jambier antérieur et de l’extenseur commun des orteils. Une autre circonstance souvent constatée en pareil cas et qu’on retrouve chez notre malade, c’est une sudation exagérée du pied pendant l’examen.

En un mot, nous avions sous les yeux tous les caractères habituels du valgus pied plat douloureux. Bien que le traitement classique de cette affection par la réduction forcée de la difformité et l’immobilisation, eût échoué déjà à deux reprises, il nous sembla cependant nécessaire de nous assurer tout d’abord de ce que pourrait faire cetle méthode de traitement. Nous eûmes donc recours, le 4 avril, à la chloroformisation, et, le malade étant endormi, nous pûmes obtenir sans difficulté la réduction de la difformité. Nous appliquâmes ensuite une gouttière plâtrée qui fut laissée en place pendant 58 jours. Pendant tout le temps que le malade fut soumis au repos complet dans cet appareil^ il resta exempt de douleurs. Mais à peine la gouttière fut-elle enlevée, que le pied se dévia de nouveau en valgus, et que le malade recommença à souffrir. En présence de cet échec bien constaté du traitement habituel, appliqué par mes collègues d’abord y puis par moi -même, il devenait nécessaire de recourir à une opération sanglante, pour obtenir la réduction de la difformité et la cessation des douleurs. Séduit parla lecture des observations de M. Richard Davy et Golding- Bird, pensant, comme eux, que l’ablation du scaphoïde constituait une opération plus simple que l’enchevillement de l’articulation astragalo-scaphoïdienne, je me décidai à recourir à l’opération conseillée par les deux chirurgiens anglais.

Le malade fut opéré le 4 juillet : une incision de

ABLATION DU SCAPHOÏDE.

5 centimètres de longueur environ, ayant son milieu au niveau de la tubérosité du scaphoïde, fut pratiquée sur le bord interne du pied. Nous arrivâmes rapidement sur les parties osseuses ; mais celles-ci sont tellement déformées que nous avons peine à reconnaître le scaphoïde; nous nous demandons pendant un instant si nous ne sommes pas au niveau du premier cunéiforme; mais en prolongeant en arrière la dissection, nous arrivons sur l’interligne astragalo-scaphoïdienne, et nous nous assurons facilement que l’os auquel nous avons affaire est bien réellement le scaphoïde. Nous suivons exactement ses contours avec le bistouri, et nous réussissons à l’isoler de ses connexions, soit avec l’astragale, soit avec les cunéiformes. Le scaphoïde, isolé de la sorte, est mobile; mais il tient encore dans la profondeur au moyen du ligament en Y. Nous le saisissons avec un davier, et nous cherchons à F extraire ; mais, dans ce mouvement, la partie la plus reculée de l’os se brise, et reste adhérente dans la profondeur de la plaie. Le fragment ainsi détaché est facilement extrait avec la gouge à main. Le pied est porté dans une adduction forcée, et maintenu en place au moyen d’une gouttière plâtrée. La plaie opératoire est laissée ouverte, et pansée avec la gaze iodoformée.

Les suites de cette intervention chirurgicale furent des plus simples. A aucun moment, le malade n’a souffert, il n’a point eu de fièvre, et la température ne s’est jamais élevée au-dessus de 37°, 2. La plaie s’est peu à peu comblée par granulation, avec une suppuration extrêmement modérée. Le 24 juillet, le pansement a été fait pour la première fois ; la gouttière plâtrée qui avait été tachée par le sang a été remplacée. A partir de ce moment, le pansement a été trois fois renouvelé; enfin,

le 19 septembre, l’appareil plâtré était définitivement supprimé, et le 24, le malade commençait à marcher. Bien que le temps écoulé depuis l’opération ne soit pas encore suffisant pour permettre de se prononcer d’une manière définitive sur le résultat obtenu, tout donne à

penser cependant que ce résultat sera des plus satisfaisants.

En effet, comme vous pouvez en juger par ce moule, le pied a repris aujourd’hui ses rapports normaux par rapport à la jambe. Sans doute, l’affaissement de la voûte plantaire persiste; mais le malade peut marcher sans douleur pendant toute la journée (voyez fig. 36).

Chez le malade que nous avons aujourd’hui sous les yeux, la déformation est tellement considérable que nous sommes décidés à recourir d’emblée à une intervention sanglante. Mais chez lui, la déformation subie par la tète astragalienne est si grande, la saillie formée par cet os sur le bord interne du pied est si considérable, qu’il ne pourrait suffire de praliquer l’ablation du scaphoïde. Il faudra de toute nécessité recourir à la résection de la tête astragalienne pour obtenir la réduction delà difformité. Aussi suis-je décidé à pratiquer chez ce jeune homme l’opération d’Ogston, c’est-à-dire l’enchevillement de l’articulation astragaloscaphoïdienne.

Fig. 36.

OPÉRATION D’OGSTON.

N. B. — A la suite de cette leçon, l’opération d’Ogston a été pratiquée chez ce malade. La guérison a eu lieu par première intention, et le malade est sorti de l hôpi-

tal, avec un rétablissement complet de la forme du pied, comme on en pourra juger en jetant les yeux sur les figures ci-dessus qui représentent l’état du malade avant et après l’opération (voyez fi g. 37, 38).

Kirmisson. — Leçons.