TRENTE-SIXIÈME LEÇON

DE L’ARTHRODÈSE

Paralysie infantile de la jambe droite. — Indication de l’arthrodèse. — Définition de l’opération ; travaux récents sur la question. — Discussion des indications; manuel opératoire. — Résultat fourni par l’arthrodèse dans le cas actuel.

Une jeune fille entrée dans notre service pour une infirmité du membre inférieur droit, et que je vais tout à l’heure opérer devant vous, me fournit l’occasion de vous parler d’une opération qui n’a guère encore été pratiquée parmi nous, je veux parler de l’arlhrodèse, imaginée en 1878, par le professeur Albert (de Vienne). Actuellement âgée de seize ans, cette jeune fille a encore ses parents qui sont bien portants; ses deux frères et ses deux sœurs jouissent également d’une bonne santé. Elle-même est venue au monde bien conformée. D’après les renseignements fournis par ses parents, elle a eu, à l’âge de dix mois, une contracture, une véritable torsion du bras droit. Actuellement, il ne reste plus de traces apparentes de cette lésion, et l’on ne constate pas de différence appréciable entre les deux bras. Quelques mois après, la jambe droite s’est prise à son tour; la malade raconte qu’elle a été très sérieusement malade à cette époque. Nul doute qu’il ne se soit agi alors d’une paralysie infantile.

A l’âge de huit ans, elle a été présentée par ses parents à M. de Saint-Germain, qui lui donna un appareil ortho-

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pédique remontant jusqu’au-dessus du genou, qu’elle renouvela à plusieurs reprises, et porta jusqu’à l’âge de quatorze ans. A ce moment, l’appareil étant usé, elle ne le renouvela plus; au bout de six mois, elle commença à souffrir pendant la marche; cependant elle n’eut pas recours à un nouvel appareil, parce que, nous dil-elle, elle en éprouvait trop de gêne. En effet, aujourd’hui encore, nous constatons, aux côtés externe et interne de la jambe, au niveau et au-dessus des malléoles, [des traces des ulcérations produites par le frottement de l’appareil. Les muscles de la jambe ont subi une atrophie très manifeste, ce dont on juge en comparant le mollet de la jambe malade à celui du côté opposé. La peau du membre paralysé est de couleur violacée, elle se recouvre aisément de sueur, pendant les mouvements imprimés au pied pour l’exploration; la température est notablement abaissée ; ce sont là autant de troubles trophiques liés à la lésion spinale qui caractérise, comme vous le savez, cette affection. La vitalité de ces membres est, en effet, amoindrie; sous l’influence du froid, de pressions continues, ils deviennent aisément le siège d’ulcérations difficiles à cicatriser. C’est là un point sur lequel a particulièrement insisté M. Nepveu, en se fondant sur des faits observés par lui dans le service de M. Verneuil.

Le pied a subi un arrêt de développement qui se traduit par une diminution dans tousses diamètres. 11 est à la fois plus court et moins large que celui du côté opposé. L’arrêt de croissance a été surtout marqué sur le quatrième orteil, qui est en retrait par rapport aux orteils voisins. Lorsque l’on examine la malade au lit, on ne note, du côté du pied, rien de spécial, en dehors de cette atrophie sur laquelle je viens d’insister; il n’y a, notamment, pas d’attitude vicieuse. Mais dès que cette

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jeune fille se tient debout, et surtout quand elle commence à marcher, on est frappé de la déviation considérable que présente le pied. La voûte plantaire complètement affaissée, une saillie volumineuse se forme

sur le bord interne de l’organe, qui est fortement dévié en valgus^ (voyez fig. 39). La malade marche avec une extrême difficulté, et elle est bientôt obligée de chercher un appu

Bien que l’attitude prise pendant la marche soit celle du pied bot valgus, il est cependant facile de s’assurer que celte jeune fille n’a point, à proprement parler r de pied bot. Ce qui caractérise, en effet, cette classe de difformités, c’est une altitude vicieuse, fixe et permanente, du pied sur la jambe. Or, ici rien de semblable, comme on le voit, en pratiquant l’examen de la malade couchée. Si l’on prend à pleine main l’extrémité inférieure de la jambe et qu’on lui imprime des mouvements saccadés en divers sens, on voit le pied ballotté, inerte, comme un organe qui n’est plus soutenu par des ligaments solides et des muscles actifs. Telle est, en effet, la distinction à établir entre le pied bot paralytique et le pied ballant que nous avons sous les yeux : dans le pied bot paralytique, comme j’ai eu déjà l’occasion de vous le dire, certains groupes musculaires étant paralysés, les muscles antagonistes entraînent le pied de leur côté. Étant donnée, par exemple, une paralysie des

G. Devy

Fig. 39.

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adducteurs, les abducteurs entraînent le pied en dehors, et donnent naissance au valgus. Dans le pied ballant, au contraire, tous les groupes musculaires sont frappés de paralysie; le pied n’est plus relié à la partie inférieure de la jambe que par les ligaments, qui, eux-mêmes relâchés, lui permettent de se mouvoir librement en tous sens. Pendant la marche, sous l’influence de la surcharge produite par le poids du corps, le pied se laisse dévier en dehors; d’où l’atlitude du valgus observée chez notre malade. Nous pouvons dès lors nous rendre aisément compte des inconvénients déterminés chez elle par le port d’un appareil orthopédique. La déviation du pied en dehors se produisant sous l’appareil, en dépit des tiges d’acier rigides placées sur ses parties latérales, la malléole interne devenue saillante en dedans vient appuyer contre le montant vertical interne, et la pression longtemps continuée en ce point y détermine des ulcérations douloureuses.

Depuis un mois environ que cette jeune fille est entrée dans notre service, nous avons, à plusieurs reprises, étudié son état. Il ne s’est nullement modifié sous l’influence du repos; les muscles complètement paralysés ne répondent pas à l’excitation électrique. De ce côté, il n’y a donc rien à espérer, et le choix que nous ayons à faire pour l’institution du traitement doit porter entre un appareil analogue à celui que la malade a déjà eu, et une opération ayant pour but de lutter contre la tendance du pied à la déviation en dehors. Confiant dans les résultats opératoires fournis par la méthode antiseptique chez une jeune fille bien portante, nous avons proposé à cette malade une intervention chirurgicale qui a été acceptée par ses parents et par elle-même, et que vous allez me voir pratiquer tout à l’heure devant vous. Ainsi que je

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vous l’ai déjà dit, cette intervention sera l’opération à laquelle le professeur Albert a donné le nom d’arthrodèse. Dérivée des mots apGpov, articulation, et &=<*>, fixer, la dénomination d’arthrodèse s’applique à une opération qui a pour but de provoquer la soudure au moyen d’une ankylosé osseuse de deux surfaces articulaires. D’après un travail récent de Zinsmeister (1), la première opération d’Albert, faite le 10 juillet 1878, a porté sur les deux articulations du genou d’une jeune fille atteinte de paralysie essentielle des extrémités. L’exemple d’Albert a été imité par Winiwarter pour le genou, par Wolff pour l’articulation scapulo-humérale; Lesser et Rydigier ont appliqué la même opération au pied varus paralytique. Zinsmeister nous donne,, dans son travail, le résultat de la pratique d’Albert. Les malades opérés sont au nombre de dix, ayant subi ensemble quatorze opérations d’arthrodèse, dont cinq ont porté sur le genou, et neuf sur l’articulation tibio-tarsienne. Les résultats, nous dit l’auteur, ont toujours été satisfaisants, et la durée du traitement a été de six semaines environ.

Un travail plus récent d’Euringer (2) porte à soixantehuit le nombre des opérations d’arthrodèse pratiquées sur cinquante malades. De ce nombre, vingt-deux opérations ont porté sur l'articulation- tibio-tarsienne, seize sur le genou, vingt-six sur la hanche, et quatre sur l’articulation de l’épaule. La plupart de ces faits (36) avaient trait à la paralysie infantile. Les résultats ont été le plus souvent favorables, en ce sens que l’ankylose a été obtenue, et que les malades ont guéri avec un membre solide, les dispensant du port d’un appareil.

(1) Zinsmeister, Uber die operative Bchandlung paralytischer Gelenke (. Arthrodèse ) {Deutsche Zeitschrift für chir ., Band XXVI, p. 498).

(2) H. Euringer, Ein Beitrag zur Arthrodesis paralytischer Gelenke {Münsch. med. Wochens., 1889, n® 6).