SEPTIÈME LEÇON

Prédominance des lésions au côté externe de la jointure, au niveau de l’articulation radio-cubitale supérieure. — Nécessité d’explorer la synoviale à la partie postérieure de l’articulation. — Traitement : immobilisation dans la flexion à angle droit et la demi-pronation. — Résection du coude, avec résection temporaire et suture de l’olécrâne.

Plusieurs des malades actuellement couchés dans notre service sont atteints d’arthrite chronique de l’articulation du coude, et vont me donner l’occasion de continuer devant vous l’étude clinique des maladies articulaires.

G’est d’abord un homme de trente-huit ans, valet de chambre, devant lequel vous m’avez vu souvent m’arrêter au n° 20 de la salle Saint-Landry, tl n’est souffrant que depuis le mois de septembre dernier, époque à laquelle il ressentit, sans cause appréciable, sans avoir subi le moindre traumatisme, de la gêne dans les mouvements du coude gauche. En octobre, les douleurs apparurent, et, avec elles, un gonflement qui rendit bientôt les mouvements impossibles, et obligea le malade à se faire soigner. On pratiqua des pointes de feu; un appareil silicaté fut mis en placé; mais le gonflement ayant beaucoup augmenté, l’appareil dut être enlevé au bout de deux jours, de sorte qu’il ne produisit aucun résultat utile.

Le coude avait, à ce moment, à peu près doublé de volume. Il présentait une coloration violacée, et la moindre pression y occasionnait d’atroces douleurs. Cependant le gonflement disparut peu à peu, et, au bout d’un mois, il n’en resta pour ainsi dire plus de traces. Mais le malade continuait à souffrir; aussi alla-t-il àBeaujon consulter M. Labbé, qui lui prescrivit des badigeonnages à la teinture d’iode et des pointes de feu, tout cela sans résultat.

Au moment de son entrée à l’Hôtel-Dieu, le 1er février 1889, où il nous fut adressé par le Dr Bouilly, le membre supérieur gauche était dans la demi-flexion associée à la demi-pronation. L’avant-bras forme avec le bras un angle de 145° à 150°. L’articulation présente un gonflement manifeste, surtout apparent au niveau du bord externe de l’olécrane. La palpation éveille peu de douleurs, sauf sur les parties latérales de l’olécrane, et principalement (fait intéressant à noter) au niveau de la cupule du radius. C’est aussi dans les mêmes points que l’empâtement est le plus considérable, et qu’on perçoit le plus facilement la sensation des fongosités qui distendent la synoviale. Les saillies osseuses de la région ne sont pas déformées. Les mouvements sont conservés; la flexion et l’extension sont possibles, mais douloureuses et un peu limitées. La pronation et la supination s’exécutent facilement. Les douleurs spontanées sont presque nulles; les muscles du bras sont très atrophiés; il existe même une légère atrophie des muscles de l’avant-bras.

L’état général est peu satisfaisant, et les poumons sont loin d’être sains. Il existe de la submatité aux deux sommets. La respiration y est soufflante, l’expiration prolongée. On perçoit même des craquements au sommet droit.

Dans ses antécédents personnels, cet homme possède une particularité intéressante, sur laquelle j’ai déjà attiré votre attention. Il a eu, en 1883, deux pleurésies du côté gauche. Depuis cette époque, il s’enrhume tous les hivers; il tousse; il a beaucoup maigri; il transpire et a de la fièvre chaque nuit, sans avoir jamais présenté cependant d’hémoptysie. Ses antécédents héréditaires ne nous fournissent aucun renseignement valable. Il aurait seulement, dit-il, perdu une sœur de la poitrine.

Comme vous le voyez, nous avons affaire à un homme manifestement tuberculeux, et qui porte à l’articulation du coude une lésion sous la dépendance de cette terrible diathèse. Le début de la maladie sans cause apparente, sa marche lente et insidieuse, les symptômes relatés dans l’observation que je viens de vous exposer, me permettent d’affirmer sans réserve le diagnostic de tuberculose articulaire. Cette arthrite d’une nature spéciale présente, quand elle envahit l’articulation du coude, des particularités sur lesquelles on n’a peut-être pas assez attiré l’attention, malgré la fréquence des cas qui sont journellement soumis à notre examen.

Tout d’abord les lésions anatomiqnes peuvent se rencontrer sur toutes les parties constituantes de l’articulation, sur l’olécrane, sur la tête du cubitus et sur celle du radius, sur l’extrémité inférieure de l’humérus; mais il est intéressant de noter que c’est surtout au côté externe de l’article qu’apparaissent les premiers symptômes, que c’est au niveau de l’articulation radiocubitale que se développent en plus grande abondance les fongosités.

La première observation que je viens de vous retracer en offre un exemple frappant, et nous rencontrons ce

caractère chez les autres malades de notre service atteints de la même affection.

Je vous rappellerai, à cette occasion, l’histoire d’un jeune homme de vingt-cinq ans, couché au n° 1 de la salle Saint-Landry, chez lequel le début de l’affection remontait à l’âge de cinq ans, et qui vint, il y a quelque temps, nous trouver, parce que son arthrite s’était réveillée sous l’influence d’un traumatisme. Il avait eu, à neuf ans, une péritonite, et à dix-sept ans, une bronchite à la suite de laquelle il n’a pas cessé de tousser. Il portait le bras dans la demi-flexion ; et une ankylosé incomplète de l’articulation du coude ne lui permettait que des mouvements limités d’extension et de flexion.

Quand nous l’examinâmes, il présentait, au niveau de l’épicondyle, une ulcération, trace d’un abcès à peine guéri. Toute la région était tuméfiée, mais principalement au côté externe, au niveau des articulations de la cupule radiale, point où les fongosités étaient de beaucoup les plus apparentes, et la pression la plus douloureuse.

Je vous citerai encore cet homme de soixante-cinq ans, couché au n° 27 de la salle Saint-Landry. Chez lui aussi, c’est au côté externe de l’olécrâne, au niveau de l’articulation radio-cubitale supérieure, que les lésions se sont montrées tout d’abord; c’est là qù’elles ont aujourd’hui leur plus grand développement. Il en est de même pour l’articulation du coude d’une jeune fille de seize ans devant laquelle je vous ai plusieurs fois arrêtés au n° 12 (bis) de la salle Notre-Dame, et sur laquelle nous reviendrons à propos du traitement, car elle est sortie de l’hôpital presque complètement guérie. Chez elle, la maladie était tout à fait à son début, et le côté externe

de l’articulalion paraissait seul envahi, puisque de ce côté seulement existaient le gonflement et les douleurs. Enfin, nous avons encore dans la même salle une jeune fille de dix-huit ans, atteinte de kératite, d’arthrite du genou et du coude, du côté gauche, syndrome qui ne laisse pas de doutes sur la nature tuberculeuse des lésions. Or, chez elle, comme chez les malades précédents, vous pourrez constater la localisation dés lésions au côté externe de l’articulation du coude. 11 existe, en effet, au niveau de la partie postérieure de l’articulation radiocubitale, un empâtement oblong, ovalaire, donnant la sensation mollasse des fongosités. Au côté interne, au contraire, on ne constate rien d’anormal entre l’épitrochlée et l’olécrane.

Nous pouvons donc conclure de toutes ces observations, qu’il y a, dans l’arthrite du coude, une prédilection marquée des lésions pour le côté externe de la jointure. C’est là une particularité dont nous devons chercher à nous rendre compte, et qui ne semble pas avoir frappé jusqu’ici l’attention des observateurs. Bonnet (de Lyon), qu’il faut toujours consulter en fait de maladies articulaires, n’en fait pas mention. Vous en chercheriez vainement l’indication, soit dans le Traité classique de Follin et Duplay, soit dans l’article du Dictionnaire encyclopédique. Cependant au cours même des résections et dans les autopsies qui ont été pratiquées, on a pu se rendre un compte exact des altérations du squelette, et de la prédilection avec laquelle les lésions se portaient sur tel ou tel point de l’articulation. Kônig, dans son Traité de la tuberculose des os et des articulations , note que, sur 52 cas de résection du coude ou d’évidements para-articulaires, il a trouvé comme siège de la lésion .; le cubitus, 22 fois; l’humérus, 17 fois, et le

radius, seulement 13 fois. De son côlé, M. Ollier (1) est arrivé à des résultats tout à fait analogues. « Notre expérience nous a appris, dit-il, que les lésions du cubitus étaient beaucoup plus fréquentes et plus avancées que celles des autres os. C’est surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, en dehors , au niveau de V articulation radio-cubitale supérieure , ou en dedans, que se trouvent les érosions osseuses et les amas de fongosités.

« Après le cubitus, c’est l’humérus qui est le plus souvent atteint, ou du moins qui paraît avoir été envahi primitivement : 31 fois, contre 76 lésions cubitales primitives.

« Le radius est plus rarement le siège de l’altération primitive, bien que, a priori, on pût soupçonner le contraire à cause de la douleur autour delà tête de cet os. »

Ainsi donc, M. Ollier a été frappé, comme nous, de la fréquence des douleurs au côté externe de la jointure, au niveau de la tête radiale. D’autre part, les résultats de M. Ollier, aussi bien que les chiffres de Kônig que nous avons précédemment rapportés, s’accordent à nous démontrer la fréquence plus grande des lésions sur l’extrémité supérieure du cubitus. Il semble donc, au premier abord, qu’il y ait une contradiction entre les résultats fournis par l’examen clinique des malades et ceux que donne l’anatomie pathologique. Mais si l’on veut bien y réfléchir, on comprendra aisément que cette contradiction n’est qu’apparente. Du fait que les lésions ont leur maximum au côté externe de l’olécrane, il n’en résulte pas, en effet, qu’elles sont produites par une altération primitive du radius; elles peuvent tout aussi bien dépendre d’une affection du cubitus. Or, M. Ollier

(1) Traité des résections, t. II, p. 239.

note expressément la fréquence des lésions sur les côtés de la grande cavité sigmoïde de cet os, soit en dedans, soit en dehors, au niveau de l’articulation radio-cubitale supérieure.

Il ne nous semble pas très difficile de donner la raison de cette localisation des lésions au côté externe de la jointure, au niveau de l’articulation radio-cubitale supérieure, sur laquelle nous insistons d’une façon toute spéciale en ce moment. Cette articulation constitue, en effet, un centre important de mouvements ; elle participe à la fois à la flexion et à l’extension de l’avant-bras, et aussi aux mouvements de pronation et de supination. Du reste, la pronation et la supination sont certainement plus fréquentes chez les gens qui exercent une profession manuelle que l’extension et la flexion. Or, dans ces mouvements, c’est la petite cavité sigmoïde du cubitus qui supporte le plus grand travail; car, sa surface articulaire étant beaucoup plus petite que celle du radius destinée à s’y mouvoir, les frottements s’y multiplient et y déterminent un point de moindre résistance. Nous retrouvons ici une fois de plus l’application de ce grand principe qui dit qu’au maximum de pressions et d’efforts correspond le maximum des lésions.

Je vous dirai tout à l’heure comment et pourquoi j’ai pratiqué la résection du coude chez notre premier malade; mais, dès maintenant, je tiens à vous signaler que l’opération nous a montré une cupule radiale absolument saine, et le maximum des lésions siégeant au niveau de la petite cavité sigmoïde et de la crête mousse qui la sépare de la grande cavité du même nom.

Ces quelques considérations vous désignent les parties sur lesquelles devra porter spécialement votre exploration : d’abord sur le côté externe de l’olécrane,

puis sur son côté interne. Vous devrez faire un examen attentif des parties profondes, et aussi des parties superficielles ; car, si les os sont souvent atteints les premiers, la tuberculisation peut aussi commencer par la synoviale. Or, rappelez-vous la disposition de cette synoviale, telle qu’elle nous est révélée par les injections solidifîables poussées dans sa cavité. Bridée sur les côtés par les for! s ligaments latéraux de l'articulation, la synoviale ne saurait se laisser distendre dans ce sens. Elle sé développe donc en avant et en arrière de l’article ; mais, à la partie antérieure, elle nous est cachée par l’épaisseur des muscles de la région ; c’est donc seulement en arrière, sur les parties latérales de l’olécrane, que nous pouvons l’explorer aisément. C’est là que les liquides épanchés dans son intérieur et lés fongosités la distendent sous la forme de deux gros bourrelets facilement appréciables à travers les téguments.

Il est encore d’autres symptômes importants sur lesquels je dois appeler votre attention. Tout d’abord vous avez dû être frappés par l’attitude du membre, toujours la même chez nos différents malades. Le bras est en effet fixé dans la demi- flexion sur l’avant-bras qui, lui, se maintient dans la pronation forcée. La pronation se laisse assez aisément corriger ; mais les mouvements de flexion et surtout d’extension sont limités et ne peuvent s’exercer que dans une partie de leur étendue. La cause en est dans un certain degré de contracture dés muscles, confracturé dont on peut facilement se rendre compte en examinant le biceps et le long supinàteüi* tendus comme des cordes au côté antérieur et externe de la région. A la contracture se joint l’Atrophie dés muscles qui, disséminée sur tous les segments du mèftï-

ARTHRITES TUBERCULEUSES. 109

bre, porte surtout sur les muscles du bras, biceps et triceps brachial. Cette attitude doit être corrigée; car, comme l’a établi Bonnet, elle offre le grave inconvénient de prédisposer à la luxation de la tête du radius en arrière, luxation rendue facile par les altérations qui siègent du côté du squelette et de l’appareil ligamenteux. Vous pouvez du reste vous rendre compte aisément du degré de destruction de l’appareil ligamenteux par la recherche des mouvements anormaux de latéralité.

Tous les cas que je viens de vous retracer se rapportent à la forme tuberculeuse; le temps et les faits cliniques me manquent pour vous montrer et vous faire comparer entre elles les autres formes d’arthrites que l’on peut rencontrer à l’articulation du coude, et que nous aurons l’occasion de passer en revue à propos du genou. Le rhumatisme, la blennorrhagie, comme la tuberculose, peuvent envahir le coude; l’arthrite syphilitique même y a été observée, bien qu’exceptionnellement. Quant à l’âge des malades, si l’arthrite tuberculeuse du coude, comme d’ailleurs celle des autres articulations, est surtout l’apanage de la jeunesse et de l’âge mûr, on peut la rencontrer même chez les vieillards. Vous remarquerez qu’un des faits que je viens de vous rapporter à trait à un homme de soixante-cinq ans. J’ai même eu, il y a quelques années, l’occasion de recueillir, à la Salpêtrière, une observation d’arthrite tuberculeuse du coude chez une vieille femme de soixante-dix-huit ans. La mort étant survenue sous l’influence de complications pulmonaires, nous avons pu constater dans l’épaisseur de la synoviale articulaire des nodules tuberculeux caractéristiques; l’examen histpjogique nous a même permis de reconnaître l’exis-

tence de bacilles tuberculeux. Dans les deux plèvres existaient des épanchements séreux assez abondants; on trouvait, en outre, quelques granulations tuberculeuses disséminées au sommet du poumon droit et à la base du poumon gauche. Ces granulations volumineuses, dont quelques-unes avaient l’apparence fibreuse, semblaient de date fort ancienne. Il est donc infiniment probable, sinon certain, que, chez cette malade, les manifestations tuberculeuses du côté du coude s’étaient produites secondairement.

Du reste, ainsi que je vous l’ai déjà fait remarquer à propos de l’articulation de l’épaule, les manifestations articulaires de la tuberculose peuvent être primitives, ou ne se montrer que secondairement, alors que les poumons sont depuis plus ou moins longtemps envahis. Si nous passons en revue à cet égard les quatre malades qui sont actuellement dans nos salles, nous trouvons que la jeune fille de la salle Notre-Dame est la seule chez laquelle la percussion et l’auscultation ne nous permettent de constater rien d’anormal du côté du poumon. Nous sommes donc autorisés à envisager chez elle l’arthrite du coude comme la première manifestation de la tuberculose. Chez nos trois autres malades, il existe des lésions' pulmonaires manifestes. En particulier, le malade qui fait le sujet principal de cette leçon a eu, en 1883, deux pleurésies; le vieillard de la petite salle Saint-Landry a eu, lui aussi, une pleurésie, en 1886. Ces observations viennent s’ajouter à celles que je vous ai déjà citées précédemment, et démontrent une fois de plus les relations évidentes qui existent entre la tuberculisation des membranes séreuses et celle des cavités synoviales.

Le pronostic ne nous arrêtera pas longtemps. Il est

TRAITEMENT

toujours fâcheux en ce qui touche les fonctions du membre. Nous avons à craindre l’ankylose, ou du moins, une certaine gêne des mouvements. En outre, dans les arthrites tuberculeuses, le pronostic est même grave pour la vie, puisque les malades sont toujours sous le coup d’une généralisation. Toutes choses égales d’ailleurs, le pronostic dépend, dans chaque cas particulier, de la marche envahissante ou régressive des altérations articulaires.

Quant au traitement, il varie suivant l’âge et l’étendue des lésions. Le chirurgien se trouve en face de deux lignes de conduite à suivre : l’intervention sanglante ou la non-intervention. Cette dernière est la règle dans toutes les lésions qui ne sont encore qu’à leur début. Alors on est en droit d’attendre d’excellents résultats des méthodes dont je vous parlais dans notre dernière leçon. Parmi elles l’immobilisation de la jointure occupe le premier rang, et au coude, en particulier, vous en verrez souvent les bons effets. L’articulation humérocubitale peut être maintenue dans le repos le plus complet à l’aide d’un appareil bien appliqué. Le bras et l’avant-bras offrent de puissants leviers sur lesquels le plâtre peut se mouler, et, une fois qu’ils sont enfermés dans une gouttière rigide, les mouvements du coude sont absolument supprimés. On trouve donc ici des conditions beaucoup plus avantageuses que celles qu’on peut réaliser à l’épaule. Si, à cette immobilisation, on joint l’emploi des révulsifs et surtout une compression ouatée bien faite, on est frappé du changement qui, sous l’influence de cette médication, s’opère du côté de l’articulation. Pour vous en donner la preuve, je n’ai qu’à vous lire un passage de l’observation de cette jeune fille de seize ans, couchée au n° 12 (bis) de la salle Notre-

Dame, et dont je vous ai déjà parlé. Entrée le 25 mars 1889, je l’ai revue le 1er juillet. Elle avait gardé son appareil deux mois et vingt jours. Son état, quand elle revint nous voir, était tellement satisfaisant qu’on pouvait la considérer comme tout à fait guérie. Le coude n’était plus gonflé ; tous les mouvements de l’articulation étaient possibles et se faisaient aussi librement qu’avant la maladie. 11 en sera de même pour l’autre jeune fille atteinte en même temps de kératite et d’arthrite du genou, car vingt jours d’immobilité et de compression ont déjà suffi pour amener chez elle une amélioration qui nous fait présager une prochaine guérison.

Il est une règle dont il ne faut jamais se départir dans l’application de l’appareil : elle consiste à placer le coude dans la flexion à angle droit, jointe à une demipronation. C’est, comme vous le savez, la position qui permet la plus grande somme des mouvements nécessaires. Et comme, tout en cherchant la restitution ad integrum de l’articulation, on n’est pas toujours sûr de l’obtenir, comme on est souvent heureux même de voir certaines arthrites, et précisément les arthrites tuberculeuses, se terminer par l’ankylose, il faut donner au membre la position dans laquelle il peut rendre au malade les plus utiles services. C’est, du reste, la position la plus favorable au repos de l’articulation; celle qui supprime le mieux les douleurs, et qui, par suite, est le plus capable de combattre l’inflammation.

Mais il est des cas dans lesquels, en dépit de tous les moyens dont je viens de vous parler, l’affection présente une marche envahissante : la suppuration est imminente, ou s’est déjà produite. Il faut alors intervenir chirurgicalement. Et même, dans ces cas, vous devrez

TRAITEMENT. 113

vous inspirer de l’état de la lésion, de l’histoire du malade et des symptômes observés pour décider si votre traitement ne sera que palliatif, ou s’il sera radical.

Chez bien des sujets, en effet, l’extirpation totale des parties malades par la résection est contre-indiquée.

Quand les lésions tuberculeuses du poumon sont très avancées, qu’il y a de la fièvre, des sueurs nocturnes, quand le malade est âgé, vous ne pouvez rien espérer de l’opération totale, et vous vous exposez même à de grands déboires en la tentant. Aussi, dans ces cas, je me borne à ouvrir les abcès articulaires et à les drainer; je détruis par la cautérisation les fongosités. De cette façon, on peut, grâce à l’antisepsie, arriver à l’ankylose, seul succès qu’il soit permis d’espérer. C’est cette conduite que j’ai tenue chez l’homme de soixante-cinq ans dont je vous ai parlé au commencement de cette leçon. Depuis les incisions et le drainage, son état s’est amélioré ; il ne souffre plus, et paraît maintenant en bonne voie.

Quand le sujet est plus jeune, lorsque les lésions sont moins avancées, il faut, bien entendu, pratiquer la résection. Cette opération a gagné depuis longtemps sa cause; elle donne d’excellents résultats, et, comme elle est devenue classique et que ses règles sont exposées partout, je ne m’attarderai pas à vous les retracer. Pour ma part, je l’ai pratiquée plusieurs fois et, notamment chez un homme que vous avez pu voir dernièrement dans le service, et qui venait se montrer à moi sept ans après l’opération. D’un tempérament scrofuleux se manifestant par des cicatrices caractéristiques à la région cervicale, il était atteint, le 22 août 1882, lorsque je remplaçais le professeur Le Fort dans ce même hôpital, d’une arthrite du coude droit, avec gonflement de toute la région, tuméfaction des extrémités osseuses, et immobi-

Kirmisson. — Leçons. 8

li Lé complète de l’articulation. Il portait, en outre, des fistules, dont l’une conduisait le stylet sur le trajet du nerf cubital au-dessus de l’épitrochlée, et dont l’autre siégeait au niveau de la tête du radius, de sorte que les mouvements de pronation et de supination déplaçaient la sonde introduite dans sa cavité. Je pratiquai la résection du coude le 31 août, et trouvai les cartilages détruits ou érodés et la synoviale bourrée de fongosités. Malgré la gravité de ces lésions, cet homme guérit parfaitement ; depuis son opération, il a considérablement engraissé. 11 est actuellement dans un état de santé florissant et paraît défier toute nouvelle atteinte de la tuberculose. Le résultat local est malheureusement moins satisfaisant ; malgré nos conseils, cet homme avait quitté beaucoup trop tôt l’hôpital ; le traitement consécutif n’a pas été bien dirigé. Aussi a-t-il guéri avec une articulation trop lâche, permettant des mouvements étendus de latéralité. Néanmoins le membre malade possède beaucoup de force et rend â cet homme d’excellents services.

Quelque imparfait que soit le résultat dans ce cas particulier, on ne peut malheureusement pas toujours compter sur une issue aussi favorable. Trop souvent les lésions tuberculeuses préexistant du côté du poumon continuent leur évolution, et entraînent la mort en dépit de la suppression des lésions articulaires. C’est ce qui est arrivé chez un homme de vingt-sept ans auquel je pratiquai, en 1883, la résection du coude gauche, à l’hôpital Saint-Louis. Des hémoptysies très graves se montrèrent, les lésions pulmonaires firent d’épouvantables progrès, et la mort survint par cette cause trois mois environ après la résection.

Il est bien à craindre que le résultat ne soit guère plus favorable chez le malade dont je vous ai parlé au

TRAITEMENT

début de cette leçon, ce valet de chambre qui nous a été adressé par notre amiM. Bouilly. Mais, chez lui, l’intervention m’a été commandée par les douleurs incessantes, parla marche envahissante des lésions, et par l’affaiblissement toujours croissant du patient. Dans ce cas particulier, l’augmentation du gonflement et des douleurs jointe à l’apparition de la fièvre nous avait fait porter le diagnostic d’arthrite suppurée, diagnostic qui a été vérifié pendant l’opération.

Si je vous parle, à propos de ce malade, de la résection en elle-même, c’est qu’elle a été faite suivant un procédé qui diffère de ceux qu’on emploie d’ordinaire. Une incision longitudinale a été faite au niveau de la cloison intermusculaire externe, et, s’arrondissant par en bas, est venue croiser perpendiculairement la base de l’olécrane. J’ai pu ainsi mettre à nu cette apophyse et, à l’aide du ciseau de Mac Ewen, j’ai séparé le crochet olécranien du corps du cubitus. J’ai formé ainsi un grand lambeau comprenant le triceps resté adhérent à l’olécrane, et qui, relevé par en haut, m’a permis de mettre largement à nu la face postérieure de l’articulation. La résection terminée, j’ai réuni par une rangée de sutures au catgut fin les lèvres de mon incision musculo-aponévrotique ; puis, à l’aide d’un point de suture au fd d’argent, j’ai fait la suture osseuse de l’olécrane avec la surface de section du cubitus. Aujourd’hui où la méthode antiseplique nous permet de réaliser aisément la suture des os, et où les fils métalliques employés pour cette suture peuvent être impunément laissés dans la profondeur des tissus, ce procédé opératoire me semble devoir être logiquement conseillé. Rassure, en effet, la conservation de l’insertion inférieure du triceps et le bon fonctionnemnnt ultérieur de ce muscle.

Ce procédé n’a pas, d’ailleurs, la prétention d’être nouveau, puisqu’il a été conseillé ou mis en pratique par Park, Dupuytren et Maisonneuve. Y. Bruns l’employait encore en 1862, et vous trouverez dans le Traité des résections d’Ollier (1) des indications qui vous permettront de lire les résultats d’observations de ce genre pratiquées, en 1880, par Vôlker et Trendelenburg, et, en 1883, par Mosetig-Moorhof. Plus récemment encore, j’en ai trouvé un exemple intéressant rapporté par Pickering dans la Lancet (2). Il est relatif à une jeune fille de quinze ans, qui, opérée par le même procédé que vous m’avez vu employer, conservait encore, sans aucun accident, et cela plus de six mois après l’opération, son fil d’argent reliant les deux os l’un à l’autre, comme dans les sutures de la rotule. L’auteur fait remarquer que cette jeune fille possédait une plus grande force dans les mouvements d’extension que dans ceux de flexion, ce qui prouve bien que la réunion de l’olécrane au cubitus était parfaite.

(Chez notre malade, les suites opératoires ont été satisfaisantes. Une suppuration modérée s’est produite par les drains qui avaient été laissés en place ; et lorsque le malade nous a quittés, sur sa demande, deux mois et demi après l’opération, la cicatrisation était presque complète. Malheureusement la tuberculose pulmonaire avait fait chez lui de rapides progrès ; de violents accès de fièvre se montraient de temps en temps ; le malade était de plus en plus émacié, et il est fort probable qu’il n’a pas pu tirer grand bénéfice de noire intervention).

(1) Ollier, Traité des résections , t. II, p. 212.

(2) Pickering, Excision of the elbow joint with Suture of thc Olecranon to the Lower Endof the ( ulna The Lancet, 2 octobre 1886, p. 628).