HUITIÈME LEÇON

DE LA COXALGIE

Goxalgies traumatiques, rhumatismales , tuberculeuses ; relations de ces dernières avec la pleurésie. — Douleur du genou souvent due à des lésions concomitantes de cette jointure. — Abcès de la fosse iliaque communiquant avec l’articulation, grâce à une perforation de la cavité cotyloïde, ouvert par la résection. — Altérations viscérales dans les cas de suppuration prolongée ; dégénérescence graisseuse du foie et des reins ; albuminurie.

En ce moment, nous avons dans notre service réunis sept malades atteints de coxalgie. L’occasion me semble favorable pour vous entretenir de cette affection qui, par sa fréquence et par sa gravité, aussi bien que par la multiplicité des problèmes pratiques auxquels elle donne lieu, mérite de vous être bien connue. Mais avant de vous entretenir de nos différents malades, il est nécessaire que nous précisions tout d’abord ce que nous entendons par ce mot de coxalgie , diversement interprété par les différents chirurgiens.

Pour nous, la coxalgie est l’arthrite chronique de l’articulation coxo-fémorale caractérisée par la limitation des mouvements, l’attitude vicieuse de la hanche, la tendance à la production d’abcès et de luxations spontanées du fémur.

On a voulu faire de cette dénomination de coxalgie l’expression synonyme d’arthrite tuberculeuse de l’articulation coxo-fémorale. M. Lannelongue lui a même

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substitué la dénomination de coxo-tuberculose (1). Mais il est à remarquer, au point de vue clinique, que toutes les arthrites chroniques de la hanche, tuberculeuses, rhumatismales ou autres, peuvent donner naissance aux mêmes symptômes. Il y a même lieu de faire une place parmi les coxalgies aux arthrites causées par une ostéite juxta-épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur. On comprend, en effet, que l’épiphyse fémorale, étant contenue tout entière dans l’intérieur de l’articulation, puisse, pendant la période de croissance, s’enflammer et déterminer des lésions de l’articulation, se manifestant par le cortège des symptômes qui accompagnent d’ordinaire l’arthrite coxo-fémorale. Il faut toutefois distraire de cette étude les cas d’ostéomyélite improprement décrits sous le nom de coxalgies suraiguës, qui entraînent la mort en quelques jours, avec des phénomènes typhoïdes, de la fièvre et de la suppuration. Mais, à côté de ces cas aigus, il en est d’autres à marche’chronique dont la symptomatologie se confond avec celle de l’arthrite tuberculeuse. Dans ces conditions, it nous semble préférable, aupointdevueclinique, de réunir, sansnousoccuper de la nature de la lésion, sous le nom de coxalgie , toutes les arthrites chroniques de l’articulation coxo-fémorale, qui donnent naissance au même ensemble de symptômes.

Examinons, au point de vue de l’étiologie, les sept malades qui sont actuellement réunis dans notre service. Sur ces sept malades, nous comptons quatre hommes et trois femmes. Vous voyez par là qu’il n’y a pas une prédominance bien marquée de l’un des sexes sur l’autre; ce qui concorde, du reste, avec les notions étiologiques déjà acquises sur ce sujet.

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, Leçons faites à la Faculté de médecine. Paris, 1886.

ÉTIOLOGIE.

Sous le rapport de l’âge, nos malades se répartissent de la façon suivante : l’un d’eux est âgé de onze ans, un autre en a quatorze, un troisième dix-sept; puis viennent vingt-deux, vingt-trois, trente-un et quarante-six ans. Ces chiffres sont d’accord avec ce que nous apprend la pathologie, à savoir que la coxalgie est surtout une maladie des enfants; fréquente encore dans l’adolescence, elle devient rare dans l’âge adulte.

Une seule articulation est en général atteinte, et les exemples de lésions bilatérales sont très peu nombreux. Nous avons cependant une petite fille de onze ans, sur fliistoire de laquelle je me propose de revenir dans une prochaine leçon, et qui présente une coxalgie double.

Un point des plus intéressants est l’étude de la cause qui détermine la lésion. Autrefois on était porté à croire que les traumatismes entraient pour la plus grande part dans l’origine de la maladie, et il est, en effet, bien rare de rencontrer un coxalgique qui ne puisse, sans la moindre peine, attribuer l’éclosion de son mal à une de ces innombrables contusions, qui font pour ainsi dire partie de la vie de chaque jour. Larrey défendait cette doctrine aujourd’hui encore acceptée par certains chii urgiens américains ou anglais. C’est ainsi que Sayre de New-York a toujours professé cette opinion ; etdernièrement encore, en 1885, M. Wheelhouse, dans le British medical Journal (1), a émis cet avis que bon nombre de coxalgies sont dues à des traumatismes plutôt qu’à des causes constitutionnelles. En’ France, au contraire, le fait d'un coup reçu, d’une chute ayant porté sur la hanche, n’est considéré que comme l’occasion choisie par un état général pour se manifester. Nous allons

(1) Wheelhouse (Leeds), On the Surgery of the Epiphyses ( Brilishmed . Journal, 7 mars 1885).

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trouver la preuve de cette assertion en interrogeant nos malades. Un seul d’entre eux, cet homme âgé de quarante-six ans, couché au n° 7 de la salle Saint-Jean, accuse un traumatisme assez important pour être rappelé. Il est tombé sur la hanche il y a deux ans. Chez tous les autres, l’état général doit être seul incriminé. C’est ainsi que chez la femme couchée au n° 1 de la salle Notre-Dame, et chez un jeune garçon qui occupe le n° 17 de la salle Saint- Jean, nous rencontrons des signes non douteux de tuberculose pulmonaire. Chez une petite fdle de onze ans, nous constatons la trace d’abcès multiples, qui, malgré l’absence de signes du côté des poumons, nous font craindre l’influence de la même diathèse. De même pour un autre malade que je vous ai montré au n° 7 de la salle Saint-Landry, et qui porte un abcès à la partie supérieure et externe de la cuissse. Enfin, nous trouvons encore ici ce que je vous ai déjà signalé dans nos précédentes leçons, c’est la coïncidence d’une pleurésie avec une affection articulaire. Je vous ai dit combien cette circonstance pouvait éclairer le diagnostic à propos de la nature tuberculeuse de l’arthrite. Il s’agit d’un nommé B..., âgé de vingt-trois ans, terrassier de profession, entré dans notre service le 21 novembre 1888. Étant soldat, en 1887, il eut des douleurs du genou bientôt suivies de douleurs dans la hanche droite. Soigné d’abord pour une sciatique à l’hôpital militaire d’Alger, il entra bientôt dans le service chirurgical, où il fut traité par le redressement brusque et l’extension continue. Plus tard il fut réformé, et s’est présenté à nous incomplètement guéri, avec un raccourcissement apparent du membre inférieur droit placé dans une abduction légère et dans la rotation en dehors. Il existe, en outre, de la douleur à

ÉTIOLOGIE.

la pression, une augmentation de volume du grand trochanter, en un mot, des signes non équivoques de coxalgie. Or, en 1886, c’est-à-dire un an avant le début de son affection de la hanche, il avait eu une pleurésie du même côté, pleurésie non douteuse, car le malade se rappelle avoir été traité par les vésicatoires et les ponctions aspiratrices. Je peux joindre à cette observation celle d’un autre coxalgique que j’ai soigné, en 1888, à l’hôpital Broussais. Il s’agit d’un homme de quarante-six ans, exerçant la profession de cordier, et présentant une arthrite coxo -fémorale, qui se manifestait par les signes suivants : douleurs à la pression, flexion de la cuisse sur le bassin, ensellure lombaire et abaissement du pli fessier. Cet homme avait perdu sa mère, morte à quarante-huit ans de tuberculose pulmonaire. A son entrée à l’hôpital, il n’avait aucun symptôme du côté du poumon ; mais il se souvenait parfaitement avoir été atteint, en 1861 et en 1867, de fluxion de poitrine, maladie ayant duré chaque fois environ cinq semaines, et qui, par les signes qu’il nous a exposés, par le fait de sa répétition, nous paraît bien ne devoir être autre chose qu’une pleurésie.

Enfin, pour terminer l’histoire de nos malades, je vous dirai que deux d’entre eux ont des antécédents rhumatismaux bien avérés. C’est d’abord une fille de vingt-deux ans qui, avant l’apparition de sa coxalgie, avait eu des douleurs dans les autres articulations, et, notamment, dans l’épaule. Il en est de même de cet homme qui attribue l’origine de son affection à un traumatisme, mais qui, auparavant, avait eu de nombreuses attaques de rhumatisme.

Les symptômes delà coxalgie ont, comme vous le savez, Messieurs, une importance considérable; mais je ne puis que les esquisser devant vous. Vous rencontre-

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rez, du reste, chez tous nos malades, les signes qui sont retracés dans vos livres de pathologie chirurgicale. Ce qui rend difficile l’étude clinique de cette affection, c’est la grande profondeur à laquelle est située l’articulation coxo-fémorale. Il est impossible d’examiner directement la tête fémorale el la synoviale, de manière à se rendre comple de la présence d’un épanchement séreux, de fongosités, de déformations osseuses. Nous ne pouvons juger de l’état de l’arliculation, dans un grand nombre de cas, que par les symptômes fonctionnels.

Ce sont les douleurs qui apparaissent les premières, au niveau de l’ariiculaiion elle-même, ou à distance. Et je fais allusion ici à cette fameuse douleur du genou, qui se rencontre très souvent, et que nous n’avons pourtant pu découvrir que chez deux de nos malades. Chez le jeune homme de dix-sept ans, qui est couché dans la salle Saint-Jean, la maladie a commencé à l’âge de neuf ans par des douleurs dans le genou; de même, chez le nommé B..., c’est aussi par les douleurs du genou que l’affection s’est déclarée, pendant qu’il faisait son service militaire. Je n’ai pas à rechercher avec vous les causes variables de cetle irradiation douloureuse; mais rappelez-vous qu’elle est souvent causée, comme l’ont dit Malgaigne (1) et Bonnet (2), par de véritables lésions siégeant dans le genou. Je n’en veux pour preuve que les deux malades dont je viens de parler, dont l’un a encore un peu d’hydarthrose du genou, et dont l’autre présente, en outre, un épaississementmarqué de la synoviale. Quant aux douleurs provoquées, n’oubliez pas de les reconnaître, et par la pression directe, en percutant le grand trochanter, et par la pression à dis-

(1) Journal de chirurgie , 1843.

(2) Traité des maladies des articulations .

SYMPTOMES

tance, en imprimanl de petits chocs au niveau de la plante du pied.

La claudication ne tarde pas, non plus, à se montrer; et, chez les enfants, c’est souvent elle qui attire tout d’abord l’attenlion des parents. Je vous rappelle en passant qu’une claudication très légère peut se traduire à l’oreille par ce que Marjolin appelait le signe du maquignon, c’est-à-dire le bruit fourni par les oscillations inégales des membres inférieurs sur le sol. Enfin, viennent les attitudes spéciales, qui constituent, avec les abcès symptomatiques et les luxations spontanées, les signes fondamentaux de la coxalgie. Mais ce n’est pas ici le lieu de vous exposer tout ce qui a trait à la mensuration, que vous m’avez vu si souvent pratiquer au lit des malades ; vous trouverez toutes ces notions dans vos livres de pathologie. Je laisse donc de côté tout ce qui a trait à l’allongement et au raccourcissement, soit réel, soit apparent, des membres inférieurs.

Quant à l’attitude du membre malade, il reste très exceptionnellement dans l’extension; le plus souvent il existe de la flexion; rarement de la flexion directe. Elle est ordinairement associée avec l’abduction et la rotation en dehors, ou bien avec l’adduction et la rotation en dedans. Étudiés au point de vue des attitudes, nos malades actuels nous donnent les résultats suivants : Chez tous, il y a eu de la flexion. Chez le n° 7 de la salle Saint-Landry, la flexion était combinée à l’allongement apparent, tandis qne le malade couché au n° 13 de la même salle présentait un raccourcissement apparent, en même temps que de l’abduction et de la rotation en dehors, ce qui est exceptionnel.

Chez les malades, n° 4 salle Notre-Dame, et n° 17 salle Saint-Jean, atteints de coxalgies anciennes suppurées,

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la flexion coïncide avec une adduction et une rotation en dedans très marquées. Du reste, comme vous le savez, il est de règle de voir la position du membre se modifier pendant le cours de la maladie. A l’abduction et à la rotation en dehors font place l’adduction combinée à la rotation en dedans. Il est souvent assez difficile de se rendre compte de ce changement d’attitude, à cause de la longue durée de la maladie, et de l’impossibilité où l’on se trouve de suivre le malade pendant un temps suffisant. Du reste, ce n’est pas là une phase nécessaire dans le développement de la coxalgie, et l’on a pu voir des malades qui présentaient dès le début l’adduction combinée à la rotation en dedans. Quoi qu’il en soit, les causes de ce changement classique d’attitude sont à chercher, soit dans les destructions osseuses et ligamenteuses, soit dans les modifications qui se produisent du côté des muscles. De très bonne heure les muscles fessiers sont frappés d’atrophie; plus tard, ils sont véritablement parésiés. Dès lors, les muscles antagonistes, les adducteurs, deviennent prépondérants, et ils entraînent le membre dans le sens de leur action; par leur contracture, ils maintiennent la cuisse dans une position forcée d’adduction et de rotation en dedans. C’est là un point sur lequel a beaucoup insisté, et avec juste raison, M. Verneuil, au point de vue de la pathogénie des luxations pathologiques, qui, comme vous le savez, se produisent presque toujours dans la fosse iliaque externe, grâce à une position forcée d’adduction. Du reste, nos malades actuels ne nous apprennent rien sur cette succession des attitudes pathologiques dans le cours de la coxalgie ; aussi n’y insisterons-nous pas.

Pour peu que la maladie se prolonge, on voit se former des abcès. La suppuration est, on peut le dire,

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la règle dans la coxalgie tuberculeuse : Les malades que nous avons actuellement sous les yeux en sont la preuve ; cinq d’entre eux, sur sept, nous présentent en effet des abcès. Les deux seuls qui en soient exempts sont ceux chez lesquels l’étude des antécédents nous conduit à considérer l’affection comme de nature rhumatismale. Ces abcès se produisent, soit à la partie supérieure de la cuisse, soit à la région fessière, ou même dans l’intérieur de la fosse iliaque. La malade qui est couchée au n° 1 de notre salle des femmes nous fournit un exemple intéressant d’un de ces abcès de la fosse iliaque. Elle était atteinte d’une coxalgie suppurée du côté gauche avec fistule à la cuisse, versant une quantité considérable de pus. La fièvre était violente, la suppuration extrêmement fétide; des symptômes permettaient de reconnaître l’existence de lésions tuberculeuses du côté du poumon. Il était évident que, si la malade était abandonnée à elle-même, la mort ne tarderait pas à survenir, soit sous l’intluence des lésions pulmonaires, soit par les progrès de la septicémie. Je pratiquai donc, au mois d’août 1887, la résection de la hanche gauche. Après avoir enlevé l’extrémité supérieure du fémur, il me fut possible d’introduire mon doigt dans la cavité cotyloïde. J’y reconnus l’existence d’un séquestre mobile qui fut facilement extrait. Ce séquestre n’était autre chose que l’arrière fond de la cavité cotyloïde elle-même, frappée de nécrose. Par l’orifice ainsi créé, je pus introduire un long trocart courbe qui vint faire saillie au-dessus de l’arcade de Fallope, et me permit d’établir en ce point une contre-ouverture. Un drain passant par l’arrière-fond de la cavité cotyloïde vint ensuite réunir la contre-ouverture iliaque à la plaie de résection, et permit l’évacuation facile du pus contenu dans le bassin.

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Les résultats de cette intervention ont été très avantageux; non pas que la malade soit complètement guérie, puisqu’elle présente encore des altérations viscérales fort graves, comme je vous le dirai dans un instant. Mais du moins peut-elle aisément marcher à l’aide d’une bottine à talon élevé; elle conserve encore un drain de très petit calibre dans son trajet fistuleux, et la suppuration est extrêmement minime.

Ce qu’il y a de particulièrement fâcheux dans les cas où la suppuration se prolonge ainsi pendant un temps considérable, c’est la production des altérations viscérales. Non seulement la tuberculose pulmonaire fait des progrès incessants, mais des dégénérences graisseuse ou amyloïde se produisent du côté du foie et des reins. Vous en avez un exemple chez ce petit jeune homme de la salle Saint-Jean, atteint, depuis l'âge de neuf ans, d’une coxalgie du côté droit. Agé aujourd’hui de dixsept ans, il n’en paraît pas plus de treize à quatorze, tant il est peu développé. Sa cuisse droite est dans une position extrêmement vicieuse, où la flexion est combinée à une adduction et à une rotation en dedans des plus prononcées. La tête est luxée dans la fosse iliaque externe; la région fessière et la partie supérieure de la cuisse sont traversées en tous sens par de nombreux trajets fistuleux. C’est là sans doute une situation fort grave; mais ce qui est plus grave encore, c’est que l’examen des viscères nous démontre une hypertrophie très considérable du foie. Cet organe, d’un volume énorme, dépasse de deux travers de doigt au moins le rebord des côtes. 11 a subi la dégénérescence graisseuse, complication habituelle des suppurations prolongées. Cette circonstance, jointe à la présence des signes qui décèlent une induration du côté du sommet des pou-

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mons, me conduit à rejeter toute idée d’intervention opératoire. Et quel que soit le triste avenir réservé à cet enfant, je préfère abandonner son membre dans la position très vicieuse où il est placé, plutôt que de m’exposer à hâter la mort du malade par une opération chirurgicale.

De même encore, la malade couchée au n° 1 de la salle Notre-Dame, celle à laquelle j’ai pratiqué la résection de la hanche et dont je viens de vous raconter l’histoire, est un exemple frappant des dégénérescences viscérales qu’amène à sa suite la coxalgie suppurée. Chez elle, sans doute, les lésions tuberculeuses du côté des poumons, constatées au moment de l’opération, existent encore. Elles ont même progressé; mais ce ne sont pas elles qui nous causent pour le moment les plus graves inquiétudes. Il existe, en effet, simultanément chez cette femme une albuminurie extrêmement abondante qui détermine parfois de l’œdème, et peut devenir, à brève échéance, l’occasion des plus graves accidents.