DE LA COXALGIE (SUITE) — DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Diagnostic avec la sciatique; avec l’ostéite du grand trochanter; avec la coxalgie hystérique ; avec la sacro-coxalgie et la péri-arthrite coxo-fémorale. — Traitement; immobilisation dans une bonne position. — Extension continue dans la position verticale (appareils portatifs), et dans le décubitus dorsal. — Traitement des abcès; injections d’éther iodoformé, larges incisions, drainage; trépanation de la fosse iliaque externe. — Abcès de la fosse iliaque interne communiquant avec l’articulation, ouvert par la résection de la tête fémorale.

Au début, la coxalgie peut être confondue avec toutes les affections douloureuses de la région ; mais elle l’est surtout avec la névralgie sciatique. Comme je vous l’ai dit, ce sont les douleurs qui ouvrent la scène. Elles naissent sur des points différents, soit au niveau du genou, soit à la partie postérieure de l’articulation de la hanche, points qui, vous le savez, sont particulièrement sensibles dans la névralgie. Aussi n’est-il pas rare de voir se présenter à nous des coxalgiques ayant subi les traitements dirigés d’ordinaire contre la sciatique. Je vous ai déjà exposé l’observation de ce jeune homme de notre service qui, pendant son service militaire, fut considéré tout d’abord comme atteint de sciatique, et traité par l’antipypyrine. lien a été de meme pour ce jeune blanchisseur qui, avant d’entrer dans nos salles, est resté pendant quatre mois dans un service de médecine où il a été soigné, sans succès d’ailleurs, par les injections sous-culanées d’antipyrine.

DIAGNOSTIC

Aujourd’hui que le chlorure de mélhyle fait, à lui seul, les plus grands frais du traitement de la sciatique, vous rencontrerez souvent des malades atteints d’arthrite coxo-fém orale, et portant sur le trajet du grand nerf sciatique, les traces de l’application de cette méthode. Un examen attentif vous permettra de constater que la douleur n’est pas le seul élément, et qu’il existe en même temps des troubles articulaires qui vous mettront rapidement sur la voie.

Le diagnostic est quelquefois plus difficile à faire, tout à fait au début de l’aifection, avec Y ostéite du grand trochanter , et, à ce propos, je vous rappelerai l’histoire d’un jeune homme que j’ai traité, en 1887, à l’hôpital Laënnec. Il accusait seulement des douleurs qui, partant du grand trochanter, s’irradiaient à la région externe de la cuisse. L’articulation interrogée se montrait complètement indolore; il n’y avait pas la moindre limitation des mouvements; aussi avions-nous des doutes sur la véritable nature de l’affection. Amélioré par le repos, ce jeune homme quitta l’hôpital; lorsqu’il y revint au bout de quelque temps, la déformation caractéristique de la coxalgie s’était produite ; il ne pouvait malheureusement y avoir de doute sur la réalité de l’existence d’une coxalgie.

L’ensemble symptomatique auquel on donne le nom de coxalgie hystérique peut aussi, dans certaines circonstances, en imposer pour une coxalgie véritable. Mais il suffit de se rappeler que la coxalgie hystérique ne se montre que chez des sujets (des femmes le plus souvent) atteints de nervosisme. En cas de doute, l’anesthésie chloroformique, en faisant cesser la contracture musculaire, permettra de reconnaître l’absence de toute lésion articulaire.

Kirmisson. — Leçons.

DE LA COXALGIE

Enfin, je vous signalerai encore la sacro-coxalgie et la péri- arthrite coxo- fémorale, qui ont pu être confondues avec la maladie que nous étudions. Pour la première, l’hésitation n’est généralement pas de longue durée ; on arrive facilement, par un examen méthodique, à localiser les altérations osseuses sur le bassin lui-même, et à reconnaître l’intégrité de l’articulation coxo-fémorale. Quant à la seconde, elle mérite de nous arrêter un peu plus longtemps. Vous savez que, sous ce nom de périarthrite, on décrit les altérations de la bourse séreuse rélro-trochantérienne, interposée entre l’extrémité supérieure du fémur et le tendon du grand fessier. Par son siège, par ses usages, aussi bien que par ses rapports avec l’articulation coxo-fémorale, cette bourse séreuse est l’analogue de celle qui existe entrel’articulation de l’épaule et le muscle deltoïde, et dont les lésions ont été décrites par M. Duplay sous le nom de péri-arthrite scapulohumérale. L’inflammation de cette bourse rétro-trochantérienne peut donner naissance à des symptômes qui ressemblent tellement à ceux de la coxalgie que le diagnostic présente parfois les plus sérieuses difficultés.

Comme exemple de péri-arthrite coxo-fémorale, je vous rappelle cet homme de vingt-huit ans, très vigousement constitué, qui était couché dernièrement au n° 1 1 de notre salle Saint-Landry. Il était entré dans notre service ponr une fistule existant à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche. Depuis sept à huit ans, il éprouvait des douleurs dans cette région, sans pouvoir assigner comme cause au début de son affection, ni traumatisme, ni aucun état morbide antérieur. En juillet 1888, il éprouva une légère amélioration, produite dans son état par l’usage des bains thermo-résineux ; mais bientôt il se forma une tumeur qui, en s’abcédant

DIAGNOSTIC

au mois de novembre de la même année, devint le point de départ de la fistule actuelle.

Nous trouvâmes, en examinant le malade à son entrée, au-dessous du grand trochanter, une collection purulente assez étendue, se prolongeant surtout en avant et en bas. Au-dessus de ce point, il existait une tuméfaction mal circonscrite, sans changement de couleur à la peau. Du côté du grand trochanter augmenté de volume, la pression était manifestement douloureuse. Les mouvements spontanés étaient limités, et ne se produisaient pas sans causer au malade une certaine souffrance. Mais l’examen attentif de l’articulation permettait de reconnaître qu’elle était absolument saine. On pouvait, en effet, avec quelques précautions, imprimer à la cuisse ses mouvements normaux sur le bassin, en particulier, le mouvement d’abduction. Le choc sur le talon, pas plus que la pression directe exercée d’avant en arrière sur l’articulation, n’étaient douloureux. Notre premier mouvement, après avoir tout de suite éliminé la coxalgie, fut de songer à une ostéite du grand trochanter; mais les incisions et les débridements du foyer pratiqués sous le chloroforme, nous montrèrent que nous avions affaire aune périarthrite coxo-fémorale suppurée, qui, dureste, arriva à une complète guérison. Mais si, chez notre malade, les diverses circonstances du fait rendaient le diagnostic assez facile enlre la coxalgie et la périarthrite coxo-fémorale, il est certains malades chez lesquels la limitation des mouvements, la persistance d’attitudes vicieuses, le siège des douleurs, sont de nature à causer au chirurgien un réel embarras.

Pour ce qui est du traitement, il convient de proclamer lout d’abord que c’est à Bonnet (de Lyon) que revient l’honneur d’avoir formulé le premier les principes de

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X immobilisation et du redressement dans une bonne position. Au début de l’affection, l’immobilisation seule peut suffire ; elle s’obtient, soit au moyen de la gouttière de Bonnet que je n’ai pas besoin de vous décrire, soit, à moins de frais, à l’aide des appareils inamovibles, plâtrés ou silicatés. Mais les malades nous arrivent rarement à cette première période de la maladie ; le plus souvent, lorsqu’ils viennent nous consulter, ils présentent déjà une attitude vicieuse, flexion combinée à l’abduction et à la rotation en dehors, ou bien à l’adduction et à la rotation en dedans, qu’il faut absolument corriger au moyen du redressement. Les deux procédés de cette méthode sont applicables ici : Le redressement lent et graduel, qui n’est justiciable que de lésions très peu avancées, et le redressement brusque pratiqué avec l’aide de la chloroformisation, qui est applicable dans V immense majorité des cas.

A côté de l’immobilisation, combinée, au besoin, au redressement, il est une autre méthode qui, depuis une dizaine d’années surtout, s’est beaucoup généralisée; je Veux parler de X extension continue , appliquée au traitement de la coxalgie. Cette méthode n’est pas nouvelle; bien loin de là, elle a été proposée, dès 1835, par Le Sauvage (de Caen). Mais elle a été surtout employée en Amérique, depuis les travaux de Davis (1855), de Bauer, de Sayre, etc. Aussi est-elle connue sous le nom de méthode américaine . Mais il est à remarquer que, dans la méthode américaine, l’extension est obtenue au moyen d’appareils qui permettent la marche et la station. Ces appareils sont portatifs, et analogues à celui du professeur Le Fort, dont vous trouverez la description dans les Bulletins delà Société de chirurgie, pour l’année 1865.

En Allemagne, la méthode a été renouvelée par Volk-

TRAITEMENT

mann (de Halle) qui a publié sur ce sujel un mémoire important en 1868; Billroth, Czerny, Eug. Bœckel ont également conseillé l’emploi de l’extension dans le traitement de la coxalgie. Vous trouverez, du reste, l’historique de cette question bien fait dans un article des Archives de médecine paru en 1878, et dû à la plume de notre collègue, M. Ch. Monod. Je n’y insiste donc pas; mais je dois vous faire remarquer que l’extension, telle qu’elle est conseillée par les auteurs précédents, diffère essentiellement de la méthode américaine. Il ne s’agit plus, en effet, de l’extension obtenue au moyen d’appareils rendant possibles la marche et la station; mais bien de l’extension combinée avec l’immobilisation au lit. Du reste, il est intéressant de voir les changements qui se produisent à cet égard dans l’esprit des chirurgiens américains eux-mêmes. Ils reviennent aujourd’hui à l’immobilisation au lit, telle qu’elle a toujours été conseillée en France depuis les travaux de Bonnet. Dans un récent article (1), le Dr John Bidlon revient à la méthode française, et note même que la méthode américaine a eu pour conséquence de rendre beaucoup plus souvent la résection nécessaire. Gibney (2) proteste aussi contre cette idée que l’immobilisation d’une articulation conduit à l’ankylose, et s’élève contre les appareils américains, qui ne soutiennent pas assez l’articulation. L’expérimentation est, du reste, d’accord sur ces différents points avec la clinique; en 1888, en effet, le Dr Lovett (3) (de Boston) a communiqué au Congrès de Y American Orthopœdic Association les résultats de ses recherches qui

(1) John Ridlon, Rest in The treatment of chrome joint Disease ( The medical record , 15 septembre 1888).

(2) V. P. Gibney, The New York med. Journal, 27 octobre 1888.

(3) Dr Lovett (de Boston), Transactions of the American Orthopœdic Association, vol I, p. 193.

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prouvent que, pendant la marche, la hanche d’un enfant bien portant, sur le membre inférieur duquel on a exercé l’extension au moyen d’un poids de quatre livres, peut encore décrire un arc de 35°. Yient-on à doubler le poids et à appliquer, par conséquent, un poids de huit livres, la hanche peut encore décrire un arc de 15°. Il est donc démontré par là que l’extension continue ne suffît pas par elle-même à réaliser une immobilisation complète, et qu’il est absolument nécessaire d’en combiner l’emploi avec le repos au lit. De cette façon, le membre se maintient dans une bonne attitude, l’inflammation articulaire s’apaise, et, point très important, les douleurs se calment. Je ne discuterai pas devant vous la question de savoir si cette extension produit ou non l’écartement des surfaces articulaires, ou si c’est en triomphant de la contracture musculaire qu’elle produit tous ses effets. M. Lannelongue (1) a communiqué à la Société de chirurgie le récit d’expériences d’où il conclut qu’il y a bien réellement un écartement produit entre les surfaces articulaires malades. Quelle que soit d’ailleurs la théorie adoptée, les faits n’en persistent pas moins, et ils démontrent l’excellence des résultats.

L’extension continue se pratique à l’aide de bandelettes adhésives prenant point d’appui sur tout le membre inférieur. Dans les leçons que M. Lannelongue (2) a consacrées à l’étude de la coxalgie sous le nom de coxotuberculose , vous trouverez l’indication d’un appareil qu’il a fail construire, et qui, applicable chez les enfants, réalise à la fois l’extension et la contre-extension. Chez l’adulte, on peut employer également dans ce but lagout-

(1) Note clinique sur les effets de la méthode de traction 'par les poids ( extension continue ), sur les articulations malades, etc. ( Bul . et mém. de la Soc. de cliir ., 13 janvier 1886, p. 31).

(2) Coxotuberculose , Paris, 1886, p. 168.

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tière d’Hennequin dont nous avons l’habitude de nous servir pour appliquer l’extension au traitement des fractures de cuisse. Plusieurs de nos coxalgiques ont été traités par ce procédé, et vous avez pu voir que les résultats ont été des plus satisfaisants. L’application de cet appareil au traitement de la coxalgie avait du reste été conseillée par son inventeur lui-même (1). Il a l’avanlage de limiter l’extension au segment de membre sur lequel elle doit porter, c’est-à-dire à la cuisse, et de ne pas exercer une traction inutile sur l’articulation du genou. Enfin l’extension continue peut s’exercer, non seulement sur le membre malade, mais aussi, comme l’a conseillé Volkmann, sur le membre sain, de façon à redresser le bassin, à combattre son inclinaison du coté malade, et, par suite, l’apparence d’allongement du membre qui en est la conséquence. Plusieurs fois j’ai eu recours utilement à l’extension continue appliquée d’après ce procédé. Vous m’avez vu notamment m’en servir chez ce jeune blanchisseur de dix-huit ans, couché au n° 7 de la salle Saint-Landry. Chez lui, la flexion légère de la cuisse se combinait avec un abaissement du bassin du côlé malade donnant naissance à un allongement apparent. Dans le but de combattre cette attitude vicieuse, j’ai appliqué l’extension, non pas sur le membre malade, mais bien du côté sain, et j’ai pu réussir ainsi à obtenir complètement le redressement.

Le traitement applicable aux abcès n’est pas le même dans tous les cas. Si la lésion est à son début, il suffit d’évacuer le pus, et de faire dans la poche une injection d’éiher iodoformé. Cette pratique donne souvent d’excellents résultats. Mais, quand le malade se présente à

(I) Archives de médecine , 1869.

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nous avec des abcès multiples, tout prêts d’ulcérer la

peau, ou bien avec des fistules faisant communiquer le

foyer avec l’extérieur, il ne faut pas hésiter à débrider

largement les collections purulentes, à les désinfecter,

et à en pratiquer, au besoin, le drainage. Les collections

purulentes qui se forment du côté de la fosse iliaque

interne sont particulièrement difficiles à atteindre et à

traiter. Pour assurer le libre écoulement du pus, on

pourra se trouver conduit à recourir à la trépanation de

la fosse iliaque. C’est un moyen que j’ai employé avec le

plus grand avantage chez un malade que j’ai opéré

l’année dernière à l’hôpital Broussais, et que vous pouvez

voir actuellement couché, dans notre salle Saint-Jean. /

Au moment où je le vis, au mois de juillet 1888, il présentait, outre une fistule, à la partie supérieure et interne de la cuisse, un volumineux abcès remplissant toute la fosse iliaque droite. Il était pâle, amaigri, affaibli par des poussées fébriles quotidiennes ; en un mot, son état ne paraissait laisser que bien peu d’espoir. Néanmoins je résolus de tenter l’ouverture de ce vaste abcès de la fosse iliaque qui paraissait sur le point de se rompre. Après avoir pratiqué une incision au-dessus de l’arcade de Fallope, je pus faire pénétrer dans la fosse iliaque interne une sonde cannelée, qui y disparut tout entière. Je constatai que l’os était dénudé jusqu’au voisinage de la crête iliaque elle-même; je résolus dès lors de pratiquer, au moyen d’une trépanation de la fosse iliaque, une contre-ouverture à la partie postérieure de la poche, de manière à assurer l’écoulement facile du pus. L’opération ne présenta aucune difficulté. Après avoir enlevé une rondelle osseuse de 2 centimètres de diamètre environ, il me fut possible de faire sortir par l’orifice de la trépanation un trocart courbe qui me servit à mettre

TRAITEMENT

en place un drain volumineux. Les résultats de celte intervention furent des plus satisfaisants. Grâce aux injections antiseptiques pratiquées dans la poche, la fièvre ne tarda pas à tomber, la suppuration diminua peu à peu, et l’état du malade s’améliora si bien qu’opéré le 29 juillet, il commençait, le 11 septembre, à marcher avec des béquilles. En l’examinant aujourd’hui, envoyant son embonpoint, son teint prospère, vous aurez peine h vous figurer l’état grave par lequel il a passé et les dangers qu’il a courus. La suppuration est actuellement presque nulle; nous laissons seulement par précaution un fil de soie dans le trajet fistuleux.

Je puis encore vous citer une observation curieuse dans laquelle je dus également passer au travers de l’os iliaque pour drainer un abcès de la fosse iliaque interne. Mais, cette fois, je dus pratiquer en même temps la résection de la tête fémorale. Il s’agit de cette femme qui est actuellement couchée au n° 1 de la salle Notre-Dame. C’est une cuisinière, âgée aujourd’hui de trente-deux ans, et qui est entrée, le 16 mai 1887, à Necker, dans le service du professeur Le Fort. Comme particularités de son histoire, elle paraît avoir eu une pleurésie à l’âge de vingt ans, sans que nous puissions toutefois l’affirmer. A vingt-quatre ans, elle fait une fièvre typhoïde, puis elle devient sujette à la toux pendant la mauvaise saison. En 1885, il y a par conséquent quatre ans, cette femme ressentit des douleurs assez vives dans le genou gauche. Puis, progressivement l’articulation de la hanche fut prise, et après dix-huit mois de traitement, elle se décida à entrer à Lariboisière, où elle subit d’abord des pulvérisations de chlorure de méthyle. Elle fut ensuite envoyée dans un service de chirurgie, où son membre inférieur gauche fut immobilisé dans un appareil sili-

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caté. Elle resta trois mois dans cet hôpital, et dut subir l’incision d’un abcès formé dans la région du pli de l’aine du même côté. Envoyée au Yésinet, -elle y passa trois semaines, puis elle çntra dans le service de M. Le Fort. A ce moment, une fistule s’était établie au niveau du siège primitif de l’abcès, et, par cette fistule, le stylet pénétrait dans la fosse iliaque.

Le trajet fut dilaté, des lavages furent pratiqués dans la cavité purulente, et le membre soumis à l’extension continue au moyen d’un poids de 2 kilogrammes. Peu à peu la région du grand trochanter s’enflamma, l’os tuméfié fut le point de départ d’une nouvelle suppuration, qui fut ouverte à ce niveau. La malade s’affaiblissait graduellement, et, quand je la vis, elle était pâle, amaigrie, sujette à des accès de fièvre violents, et atteinte parfois d’une diarrhée très tenace. Devant la gravité de ces accidents, je dus intervenir, et je pratiquai, le 11 août 1887, la résection de la hanche malade.

Cette opération ne présenta aucune difficulté spéciale. La tête fémorale élant enlevée, je pus explorer avec le doigt la cavité cotyloïde; j’y constatai la présence d’un séquestre qui n’était autre que l’arrière-fond de la cavité cotyloïde nécrosé. 11 existait dès lors, grâce à la perforation de l’acétabulum, une communication facile entre l’abcès de la fosse iliaque et le foyer delà résection. Je la mis à profit pour l’établissement d’un drain volumineux qui, passant à travers l’arrière-fond de la cavité cotyloïde, sortait d’une part au niveau du pli de l’aine, au-dessus de l’arcade de Fallope, d’autre part par la plaie de résection. Les suites de cette opération ne présentèrent rien de particulier du côté de la région malade ; mais une légère hémoptysie, et des signes non douteux de tuberculisation du sommet du poumon

TRAITEMENT

gauche nécessitèrent des applications réitérées de pointes de feu, qui amenèrent en peu de temps une très grande amélioration. Le 6 septembre, la malade allait beaucoup mieux; la suppuration avait diminué, et, depuis cette époque, l’état de son articulation s’est considérablement transformé. Son état général seul s’oppose à une guérison complète; elle est, en effet, comme je vous l’ai déjà dit, très fortement albuminurique. Mais aujourd’hui, elle ne porte plus qu’un drain filiforme dans l’ancien trajet, et la suppuration est presque nulle. Le membre est dans une attitude excellente, parfaitement parallèle à celui du côté opposé, le raccourcissement ne dépasse pas 4 centimètres, et la malade marche facilement grâce à un soulier à semelle élevée.

Il ne faudrait pas conclure des bons effets obtenus par la résection dans ce cas particulier, que cette méthode de traitement doive être souvent mise en usage. Bien au contraire, la résection, dans la coxalgie, est une opération dont les indications se posent rarement. Elle ne doit jamais être primitive, et ne trouve sa place que lorsque la guérison par tout autre moyen est devenue impossible. J’aurai du reste l’occasion, dans une prochaine leçon, de vous en parler plus longuement.

En terminant, je vous rappelle que l’ankylose dans une bonne attitude est le seul but qu’on ait à se proposer dans le plus grand nombre des coxalgies, et notamment dans la coxo-tuberculose. Le rétablissement des mouvements ne doit être tenté et n’a des chances d’être obtenu sans accident, que dans les arthrites de la hanche de nature rhumatismale.