INDICATIONS OPÉRATOIRES

Dans la coxalgie double, l’opération que j’étudie en ce moment devant vous, a été déjà exécutée à l’étranger, Dans la Lancette anglaise de 1880 (l).vous trouverez une observation de Croft, dans laquelle l’état de la malade fut amélioré par une ostéotomie sous-trocliantérienne du fémur gauche, et la rupture des adhérences du côté droit. Dans Y American Journal de 1883 (2), H.-R.Wharton rapporte le cas d’une petite bile de huit ans sur laquelle, à quelques semaines d’intervalle, il fit deux ostéotomies. Le résultat de ces deux opérations fut bon, et la petite malade put quitter l’hôpital, marchant facilement à l’aide d’une bottine à talon élevé pour le pied droit. Mais les choses ne se sont pas toujours passées aussi simplement, et Bryant (3) nous donne, dans la Lancet de 1877, l’observation d’un jeune homme de dix-septans, auquel il fit une ostéotomie sous-lrochantérienne des deux côtés, et qui mourut de pyohémie le trente-septième jour après l’opération. Ce sont là des malheurs qui pouvaient arriver à une époque où l’antisepsie n’était pas ce qu’elle est aujourd'hui, mais qui ne sont plus à redouter à l’heure actuelle.

L’ostéotomie est donc parfaitement indiquée dans le cas de coxalgie double ; mais faut-il la faire linéaire ou cunéiforme? Il ne me paraît pas nécessaire, dans l’espèce, d’enlever un coin de la diaphyse fémorale, et on peut se borner à faire une section linéaire du fémur, section qui permet facilement de redresser le membre. Mais une autre question, peut-être encore plus intéressante que les autres, se pose : Les deux articulations coxo-fémorales sont atteintes; les deux cuisses sont dans une

(1) The Lancet, 1880, p. 697.

(2) American Journal of med. sciences , 1883, t. LXXXVI, p. 101.

(3) The Lancet, 1877, t. II, p. 917.

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mauvaise position : doit-on faire comme Wharton, et pratiquer une double ostéotomie, ou bien avoir recours à une opération différente sur chacun des côtés?

La solution de ce problème est assez délicate pour que je doive l’étudier devant vous. Je commencerai par vous dire que je n’ai pas de parti pris, et que je me conduirai pour la seconde intervention suivant les résultats obtenus par la première. C’est là vous montrer tout d’abord que je ne suis pas partisan des deux opérations pratiquées dans la même séance. Le sujet peut être trop affaibli pour lui faire subir ce double traumatisme (c’est le cas de notre petite malade); puis, l’avantage d’opérer en deux temps, c’est de pouvoir modifier sa conduite suivant les circonstances et les conditions à réaliser.

Volkmann, dans le travail que je vous citais tout à l’heure, se préoccupe de la situation dans laquelle se trouve un opéré auquel on a pratiqué une ostéotomie double, et qui est en même temps porteur d’une ankylosé des deux articulations coxo-fémorales. Il est bien évident qu’une fois les fémurs consolidés et les membres inférieurs placés dans une bonne attitude, la station debout sera facile ; mais la marche sera rendue impossible ou, du moins, très difficile.

D’autre part, il est bien certain que la résection, qui conserve les mouvements dans l’articulation coxo-fémorale, retire à cette articulation beaucoup de sa solidité, et qu’un malade, réséqué ainsi des deux côtés, pourrait être dans l’impossibilité de maintenir son tronc d’aplomb sur ses deux membres inférieurs. Aussi Volkmann conseille-t-il de pratiquer, d’un côté une ostéotomie, et de l’autre une résection. C’est ce qu’il a fait chez son malade, homme de vingt-deux ans, présentant des difformités mulliples des membres inférieurs, suite derhuma-

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tismes. C’est ce qui avait été fait déjà par Langenbeck, dans un cas publié par le Dr Mordhorst; il s’agissait d’une ankylosé double pour laquelle Langenbeck fît à droite la résection ; trois semaines plus tard, il pratiqua, sur le côté gauche, une ostéotomie. Or, il est dit dans l’observation que le résultat obtenu par l’ostéotomie fut supérieur (1).

Dans une communication faite cette année même à l’Académie de médecine (2), M. Ollier envisage à son tour la question, et la résout dans le même sens que Volkmann et Langenbeck. Il conseille, comme eux, la résection de la hanche sur l’un des côtés, et, de l’autre, une ostéotomie.

Vous voyez, Messieurs, combien ces questions sont complexes, quand on cherche à les approfondir. Pour en revenir à notre petite malade, ce n’est qu’après avoir pesé le pour et le contre, que je me suis décidé à pratiquer chez elle une première ostéotomie.

Cette opération a été pratiquée le 12 février 1889, sur le côté droit. L’incision linéaire du fémur avec les ciseaux de Mac Eveil a été facilement menée jusqu’au moment où, saisissant l’os avec les mains, j’ai pu le briser sans effort. La plaie cutanée a été réunie, et j’ai appliqué une gouttière plâtrée antérieure, embrassant d’une part le bassin, d’autre part la face antérieure de la cuisse, et maintenant le membre dans la rectitude. D’abord la plaie opératoire marcha très bien; mais les pansemements furent rendus fréquents et difficiles, à cause de la malpropreté et de l’indocilité de notre petite malade, qui souillait constamment son lit par ses urines et ses matières fécales. L’antisepsie étant rendue illu-

(1) Archiv fur klin. Chir ., 1884, Band XXXI, Heft III.

(2) Voyez Bulletin médical, 15 mai 1889

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soire par ces circonstances, des accidents fébriles ne tardèrent pas à se produire, provoqués par la suppuration abondante de l’articulation de la hanche du côté opposé, et par la formation d’un nouvel abcès à la région interne et supérieure de la cuisse droite. Le 11 mars; je dus inciser et drainer les différents abcès et trajets fistuleux qui s’étaient formés ; sous l'influence de cette intervention, la fièvre tomba peu à peu. Le 14 mars, la température était normale. Des lavages phéniqués firent diminuer la suppuration, à ce point que, le 29 mars, je pus songera supprimer tous les drains introduits du côté droit. A gauche, l’amélioration s’est fait aussi graduellement sentir, et, le 20 mai, l’observation nous montre une malade dont l’état général est bien meilleur. Le 23 mai, la consolidation delà cuisse droite étant absolument complèle, nous fûmes en mesure d’entreprendre une nouvelle opération sur le côté gauche.

Cette opération fut encore une ostéotomie. Si je choisis ce dernier mode opératoire, malgré la connaissance du travail de Yolkmann que j’ai cité précédemment, c’est que je jugeais plus grave la résection de la hanche pour cette enfant chez laquelle nous ne pouvions compter sur une antisepsie rigoureuse. Il me semblait en outre que l’ostéotomie fournirait ici un résultat orthopédique supérieur à celui de la résection. En effet, chez un enfant de onze ans, la résection ne va pas sans entraîner un raccourcissement ultérieur considérable, du fait de la suppression du cartilage épiphysaire supérieur du fémur. Je sais bien que M. Ollier, dans une récente communication à l’Académie des sciences (1), vient, au moyen de la clinique et de l’expérimentation,

(1) Ac. des sciences, séance du 7 mai 1889; voyez Bul. médical y 12 mai 1889.

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de montrer que, dans ces cas, le cartilage de conjugaison restant compensait par sa suractivité le préjudice causé par la perte de l’autre ; mais si grande que soit cette activité, elle n’est jamais suffisante pour arriver à donner à l’os la longueur qu’il devrait avoir à l’état normal. D’autre part, l’examen de la hanche opérée, aujourd’hui que la solution de continuité résultant de l’ostéotomie est consolidée, nous a permis de constater qu’il existe quelques mouvements dans l’articulation coxo-fémorale droite, mouvements qui sont d’un bon augure, et qui, par une gymnastique méthodique, ne pourront qu’augmenter. Dans la gauche également, l’ankylose est loin d’être complète; nous n’avons donc pas à redouter l’inconvénient très grave résultant de la soudure des deux articulations coxo-fémorales, et il est permis d’espérer qu’une fois les membres remis en bonne position par rapport au bassin, la quantité de mouvements restant dans les deux articulations coxo-fémorales sera suffisante pour rendre la marche possible.

La seconde ostéotomie a été pratiquée, comme nous l’avons déjà dit, le 23 mai. Après la section du fémur, nous aperçûmes une nappe de pus provenant de l’abcès situé à la face interne du fémur, et s’échappant par l’incision osseuse; des fongosités se voyaient à la base du grand trochanter. Nous nous trouvions donc dans les conditions d’une fracture compliquée de plaie; force nous fut de renoncer à la suture et de pratiquer le drainage au moyen d’un tube de caoutchouc, dont l’une des extrémités sortait par la plaie opératoire, tandis que l’autre faisait issue par l’ouverture de l’abcès située au côté interne du membre. La cuisse put être placée dans la rectitude, et dans un parallélisme parfait avec celle du côté opposé. Les deux membres inférieurs fu-

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rent maintenus dans une bonne situation à l’aide d’une double gouttière plâtrée antérieure embrassant le bassin etla moitié inférieure de l’abdomen jusqu’à l’ombilic, et descendant d’autre part jusqu’à mi-jambe.

Les suites de cette seconde intervention furent favorables. Voici, du reste, la fin de l’observation : la malade est pansée trois fois par semaine. Le 10 juin, la suppuration est encore assez abondante du côté gauche ; mais elle est presque complètement tarie à droite.

Le 17 juin, le pus reparaît à droite, en même temps qu’il diminue du côté gauche.

Le 19 juillet, un drain placé au côté interne de la cuisse droite est enlevé, et, à partir de ce moment, l’amélioration s’accentue de jour en jour.

Le 9 septembre, on enlève le dernier drain restant au niveau de l’articulation coxo-fémorale du côté droit, et, le 23, la malade se lève pour la première fois dans un fauteuil.

Le 25 du même mois, la marche est possible à l’aide de béquilles, et le 7 octobre, le dernier drain du côté gauche est supprimé. La malade se promène dans la salle, et son état général est excellent. Enfin, à la date du 1er novembre, on constate une mobilité assez étendue dans les deux articulations de la hanche. Les pas, dont l’intervalle était très petit il va un mois, sont maintenant beaucoup plus faciles et beaucoup plus longs. Il n’y a que de légers mouvements d’oscillation du bassin; la malade marche presque toute la journée. La station assise est possible, et les plaies sont complètement cicatrisées. La petite malade est dans une rectitude parfaite.